Behandling av dyscirculatory encefalopati

Målet med behandlingen av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens - stabilisering, suspension destruktiv process hjärnischemi, bromsa fortskridandet, aktivering sanogenetic kompensationsmekanismer funktion, förebyggande av både primär och återkommande stroke, grundläggande bakgrund terapi av sjukdomar och relaterade somatiska processer.

Obligatorisk behandling anses vara akut (eller förvärrad) kronisk sjukdom, eftersom fenomenen kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens på denna bakgrund ökar signifikant. De, i kombination med dismetabolisk och hypoxisk encefalopati, börjar dominera den kliniska bilden, vilket leder till felaktig diagnos, icke-kärninläggning och otillräcklig behandling.

Indikationer för sjukhusvistelse

Kronisk brist på cerebral cirkulation anses inte som en indikation för sjukhusvistelse, om dess kurs inte är komplicerad av utveckling av stroke eller allvarlig somatisk patologi. Dessutom kan sjukhusvistelse av patienter med kognitiva störningar, deras borttagning från den vanliga situationen bara förvärra sjukdomsförloppet. Behandling av patienter med kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens är anförtrotts till den utomstående och polikliniska tjänsten; Om cerebrovaskulär sjukdom har nått stadium III av cirkulatorisk encefalopati, krävs hemvård.

Drogbehandling av dyscirculatory encefalopati

Valet av läkemedel beror på de huvudsakliga riktlinjerna för terapi som noteras ovan.

Den viktigaste behandlingen av kronisk cerebrovaskulär insufficiens överväga 2 grundläggande terapiområden - normalisering av cerebral perfusion genom att verka på olika nivåer i det kardiovaskulära systemet (systemisk, regional, mikrocirkulations) och effekten på blodplätts hemostas. Båda dessa riktningar, samtidigt som de optimerar cerebralt blodflöde, uppfyller samtidigt den neuroprotektiva funktionen.

Grundläggande etiopathogenetisk behandling, som påverkar den huvudsakliga patologiska processen, innebär först och främst adekvat behandling av arteriell hypertension och ateroskleros.

[1], [2]

Hypotensiv terapi

En signifikant roll i förebyggande och stabilisering av manifestationer av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens är hänförlig till upprätthållandet av adekvat blodtryck. I litteraturen finns det bevis på den positiva effekten av en normalisering av blodtrycket för att återuppta adekvat svar på den vaskulära väggen i blodgaser, hyper- och hypokapni (metabolisk reglering av blodkärl) som påverkar optimering av cerebralt blodflöde. Retention av blodtryck i en nivå av 150-140 / 80 mmHg. Förhindrar tillväxten av psykiska och motoriska störningar hos patienter med kronisk brist på cerebral cirkulation. Under de senaste åren, visar det att antihypertensiva medel besitter neuroprotektiva egenskaper, dvs konserverade skydda neuroner från sekundär degenerativ skador som lider efter en stroke och / eller under kronisk cerebral ischemi. Vidare kan adekvat antihypertensiv terapi förhindra utvecklingen av primär och upprepad akut sjukdom i hjärncirkulationen, vars bakgrund ofta blir kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens.

Det är viktigt att tidig debut av antihypertensiv terapi, före utvecklingen av uttrycket "lakunär tillstånd", som bestämmer separationen av de cerebrala strukturer och utvecklingen av de viktigaste neurologiska syndrom vaskulär encefalopati. När du tilldelar blodtryckssänkande läkemedel bör undvika plötsliga blodtrycksförändringar eftersom utvecklingen av kronisk cerebral cirkulationssvikt minskade cerebral auto mekanismer, som redan i stor utsträckning kommer att bero på system hemodynamik. I detta fall kommer autogeguleringskurvan att ändras mot högre systoliskt blodtryck och arteriell hypotension (<110 mm Hg) - negativt påverka cerebralt blodflöde. I detta avseende bör det föreskrivna läkemedlet på ett adekvat sätt kontrollera det systemiska trycket.

I närvarande utvecklas och införas i klinisk praxis ett stort antal blodtryckssänkande läkemedel, gör det möjligt att ge en blodtrycksövervakning från olika farmakologiska grupper. Men uppgifter om den viktiga roll som renin-angiotensin-aldosteron-systemet för att utveckla hjärt-kärlsjukdom, liksom innehållet kommunikationen av angiotensin II i det centrala nervsystemet med volymen av hjärnvävnad ischemi tillåter hittills vid behandling av högt blodtryck hos patienter med cerebrovaskulär sjukdom att ge företräde till droger, som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Dessa inkluderar 2 farmakologiska grupper - angiotensinkonverterande enzymhämmare och angiotensin II-receptorantagonister.

Såsom ACE-hämmare och angiotensin II-receptorantagonister har inte bara anti-hypertensive, men också organo verkan, skyddar alla målorgan som lider av arteriell hypertension, inklusive hjärnan. I studier PROGRESS (tilldelning av ACE-inhibitor perindopril), Moses och OSCAR (användning av angiotensin II-receptorantagonist, Eprosartan) visade cerebroprotektiva roll antihypertensiv behandling. Särskilt är det nödvändigt att betona en förbättring av kognitiva funktioner i bakgrunden av dessa läkemedel, med tanke på att kognitiv försämring i varierande grad är närvarande i alla patienter med kronisk cerebrovaskulär insufficiens och är de dominerande och mest dramatiska handikappande faktorer i allvarliga stadier av vaskulär encefalopati.

Enligt litteraturen, är det inte uteslutet effekten av angiotensin II-receptorantagonister på de degenerativa processer som sker i hjärnan, i synnerhet Alzheimers sjukdom, vilket i hög grad förlänger den neuroprotektiva roll av dessa läkemedel. Det är känt att de senaste åren, de flesta typer av demens, särskilt i ålderdom, betraktas som kombinerade vaskulära degenerativa kognitiva störningar. Notera också förväntas antidepressiva effekten av angiotensin II-receptorantagonister, vilket är av stor betydelse för behandling av patienter med kronisk cerebral cirkulationssvikt, som ofta utvecklar affektiva störningar.

Vidare är det viktigt att de angiotensinomvandlande enzyminhibitorer indikeras hos patienter med symtom på hjärtsvikt, nefritiska komplikationer av diabetes, och angiotensin II-receptorantagonister kan utöva angioproteguoe, hjärtskyddande och renoprotective effekter.

Antihypertensiv effekt hos dessa grupper av läkemedel ökar när de kombineras med andra antihypertensiva medel, oftare med diuretika (hydroklortiazid, indapamid). Speciellt visat är tillsatsen av diuretika vid behandling av äldre kvinnor.

Lipidsänkande terapi (behandling av ateroskleros)

Patienter med aterosklerotiska kärlskador i hjärnan och dyslipidemi förutom diet begränsning av animaliska och vegetabiliska fetter primära användningen är lämpligt att tilldela hypolipidemiska medel, i synnerhet statiner (atorvastatin, simvastatin, etc.), vilka har terapeutisk och profylaktisk effekt. Effektivare är intaget av dessa läkemedel i de tidiga stadierna av cirkulatorisk encefalopati. Visat sin förmåga att minska kolesterol, förbättra endotelfunktion, minskar blodets viskositet, för att stoppa utvecklingen av ateroskleros i artärerna i huvudet och bålen av kranskärlen i hjärtat, har en antioxidant effekt, sakta ansamling i hjärnan av beta-amyloid.

Antiaggregant terapi

Det är känt att ischemiska störningar åtföljs av aktivering av blodplätts-vaskulärenheten av hemostas, vilken bestämmer det obligatoriska receptet av antiplatelet medel vid behandling av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens. För närvarande är den mest väl studerade och beprövade effekten av acetylsalicylsyra. Applicera huvudsakligen enteriska lösliga former i en dos av 75-100 mg (1 mg / kg) dagligen. Vid behov tillsätts andra antiplateletmedel (dipyridamol, klopidogrel, tiklopidin) till behandlingen. Förskrivningen av denna grupp av läkemedel har en preventiv effekt: det minskar risken för hjärtinfarkt, ischemisk stroke, perifer vaskulär trombos med 20-25%.

Ett antal studier har visat att endast grundläggande terapi (antihypertensiv, antiaggregant) inte alltid räcker för att förhindra framkallning av vaskulär encefalopati. I samband med detta förutom den konstanta upptagningen av ovanstående grupper av läkemedel ordineras patienten kursbehandling med antioxidant, metaboliska, nootropa och vasoaktiva medel.

[3], [4], [5], [6]

Antioxidantbehandling

Eftersom den kroniska cerebrala cirkulationsinsufficiensen fortskrider, sker en ökande minskning av skyddande sanogenetiska mekanismer, inklusive plasma-antioxidantegenskaper. I detta avseende anses användning av antioxidanter, såsom vitamin E, askorbinsyra, etylmetylhydroxipyridinsuccinat, actovegin, anses vara patogenetiskt motiverad. Etylmetylmerkaptopyridinsuccinat (mexidol) vid kronisk cerebral ischemi kan användas i tablettform. Den initiala dosen är 125 mg (en tablett) 2 gånger om dagen med en gradvis ökning av dosen till 5-10 mg / kg per dag (den maximala dagsdosen är 600-800 mg). Läkemedlet används i 4-6 veckor, dosen minskar gradvis över 2-3 dagar.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Användning av kombinerade läkemedel

Med tanke på den mångfald av de patogena mekanismer som ligger bakom kronisk cerebrovaskulär insufficiens, andra än de ovan angivna basiska terapipatienter utse organ normaliserar blod reologi, mikrocirkulation, venöst utflöde åstad antioxidant, angioproteguoe, neuroskyddande och neurotrofa åtgärder. Att utesluta polyfarmaci föredrages beredningar som tillhandahåller den kombinerade verkan av en balanserad kombination av läkemedel som utesluter möjligheten att inkompatibilitet medikamenter. För närvarande har ett ganska stort antal sådana droger utvecklats.

Nedan är de vanligaste läkemedlen som har en kombinerad effekt, doser och appliceringsfrekvens:

• Ginkgo biloba löv extrakt (40-80 mg 3 gånger om dagen);
• vinpocetin (5-10 mg 3 gånger om dagen);
• dihydroergocryptin + koffein (4 mg två gånger dagligen);
• hexobendin etamivan + + etofillin (1 tablett innehåller 20 mg hexobendin, etamivan 50 mg, 60 mg etofillina) eller en forte tablett, vari halten av de två första produkterna i 2 gånger (med 3 gånger per dag);
• piracetam + cinnarizin (400 mg niracetam och 25 mg cinnarizin, 1-2 kapslar 3 gånger per dag);
• vinpocetin + piracetam (5 mg vinpocetin och 400 mg piracetam, en kapsel 3 gånger om dagen);
• pentoxifyllin (100 mg 3 gånger dagligen eller 400 mg 1 till 3 gånger om dagen);
• trimetylhydraziniumpropionat (500-1000 mg en gång om dagen);
• nicergolin (5-10 mg 3 gånger om dagen).

Dessa läkemedel ordineras kurser i 2-3 månader 2 gånger om året och alternerar dem för individuellt urval.

Effektiviteten hos de flesta läkemedel som påverkar blodflödet och hjärnmetabolism manifesteras hos patienter med tidigt, dvs stadium I och II dyscirculatory encephalopathy. Deras användning i de svårare stadierna av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens (i tredje etappen av cirkulationsencefalopati) kan ge en positiv effekt men det är mycket svagare.

Trots det faktum att alla har de ovan beskrivna egenskaperna, kan vi sluta vid vissa selektiviteter av deras handling, vilket kan göra skillnad i valet av läkemedlet med hänsyn till de avslöjade kliniska manifestationerna.

• Ginkgo biloba blad extrakt ökar processerna för vestibulär kompensation, förbättrar kortsiktigt minne, rumslig orientering, eliminerar beteendestörningar och har också en mild antidepressiv effekt.
• Dihydroergocryptin + koffein verkar primärt på nivån av mikrocirkulationen, förbättrar blodflödet, trofévävnaden och deras resistens mot hypoxi och ischemi. Läkemedlet bidrar till att förbättra syn, hörsel, normalisering av perifer (arteriell och venös) cirkulation, minskad yrsel, buller i öronen.
• Geckobedin + etamivan + etofillin förbättrar koncentrationen av uppmärksamhet, hjärnans integrerade aktivitet, normaliserar psykomotoriska och kognitiva funktioner, inklusive minne, tänkande och arbetsförmåga. Det är lämpligt att långsamt öka dosen av detta läkemedel, särskilt hos äldre patienter. Behandlingen börjar med 1/2 tablett om dagen, vilket ökar dosen med 1/2 tablett varannan dag, vilket ger upp till 1 tablett 3 gånger om dagen. Läkemedlet är kontraindicerat vid epileptiskt syndrom och ökat intrakraniellt tryck.

Metabolisk terapi

För närvarande finns ett stort antal droger som kan påverka neurons metabolism. Dessa är beredningar av både animaliskt och kemiskt ursprung, som har en neurotrofisk verkan, kemiska analoger av endogena biologiskt aktiva substanser, medel som påverkar cerebrala neurotransmittorsystem, nootropics etc.

Neurotrofisk verkan innehas av sådana läkemedel som cerebrolysin och polypeptider av hjärnbarken (polypeptidcocktails av animaliskt ursprung). Det bör noteras att för att förbättra minnet och uppmärksamheten hos patienter med kognitiva störningar på grund av vaskulär cerebral patologi bör du ange en ganska stor dos:

• Cerebrolysin - 10-30 ml intravenöst dropp, per kurs - 20-30 infusioner;
• polypeptider i hjärnbarken (cortexin) - 10 mg intramuskulärt, för kursen - 10-30 injektioner.

Inhemska preparat glycin och semax är kemiska analoger av endogena biologiskt aktiva substanser. Förutom deras huvudsakliga effekt (förbättring av metabolismen) kan glycin producera mildt lugnande och semax - en spännande effekt som bör beaktas vid val av läkemedel för en viss patient. Glycin är en icke-essentiell aminosyra som påverkar det glutamatergiska systemet. Tilldela läkemedlet i en dos av 200 mg (2 tabletter) 3 gånger om dagen, kursen är 2-3 månader. Semax är en syntetisk analog av adrenokortikotrop hormon, dess 0,1% lösning injiceras 2-3 droppar i varje nasal passage 3 gånger om dagen, kursen är 1-2 veckor.

Konceptet "nootropa läkemedel" förenar olika läkemedel som kan leda till förbättringar i hjärnans integrationsaktivitet, vilket har en positiv effekt på minnes- och inlärningsprocesser. Pyracetam, en av huvudrepresentanterna för denna grupp, har endast dessa effekter när stora doser är föreskrivna (12-36 g / dag). Man bör komma ihåg att användningen av sådana doser av äldre personer kan åtföljas av psykomotorisk agitation, irritabilitet, sömnstörningar, samt framkalla en försämring av kranskärlssjukdom och utvecklingen av epileptiska anfall.

Symtomatisk behandling av dyscirculatory encefalopati

Med utvecklingen av syndromet av vaskulär demens eller den blandade bakgrundsterapi amplifiera medel som påverkar stora signalsubstansutbytessystem i hjärnan (kolinerga, glutamaterga, dopaminerga). Applicerade kolinesterashämmare - galantamin av 8-24 mg / dag, rivastigmin 6-12 mg / dag, modulatorer av glutamat NMDA-receptorantagonister (memantin av 10-30 mg / dag) agonist D2 / D3 dopaminreceptorer med a2-noradrenergisk aktivitet Piribédil på 50-100 mg / dag. Den sista av dessa läkemedel är effektivare i de tidiga stadierna av cirkulatorisk encefalopati. Det är viktigt att, tillsammans med förbättringar i kognitiv funktion alla dessa läkemedel kan bromsa utvecklingen av affektiva störningar, som kan vara resistenta mot traditionella antidepressiva, samt minska svårighetsgraden av beteendestörningar. För att uppnå effekten av droger ska ta minst 3 månader. Du kan kombinera dessa verktyg, ersätta varandra. Om resultatet är positivt kan du ta en effektiv medicin eller droger länge.

Yrsel förvärrar signifikant patienternas livskvalitet. Sådana av de ovan nämnda läkemedlen, såsom vinpocetin, dihydroergocryptin + koffein, ginkgo biloba blad extrakt, kan eliminera eller minska graden av uttryck av vertigo. Om de är ineffektiva rekommenderar otoneurologer att ta betagistin 8-16 mg 3 gånger om dagen i 2 veckor. Läkemedlet, tillsammans med en minskning av varaktighet och intensitet av yrsel, minskar allvarligheten av vegetativa störningar och buller och förbättrar också samordning av rörelse och balans.

Särskild behandling kan krävas när patienter utvecklar affektiva sjukdomar (neurotiska, oroliga, depressiva). I sådana situationer används antidepressiva medel som inte har antikolinerg verkan (amitriptylin och dess analoger) samt intermittenta kurser av lugnande medel eller små doser bensodiazepiner.

Det bör noteras att behandlingsenheten för grupper enligt läkemedlets huvudsakliga patogenetiska mekanism är ganska villkorlig. För en bredare bekantskap med ett särskilt farmakologiskt medel finns det specialiserade kataloger, uppgiften för denna handbok är att bestämma anvisningarna i behandlingen.

Kirurgisk behandling av cirkulatorisk encefalopati

I den ocklusala stenosionsskadorna hos huvudkaraktererna i huvudet är det lämpligt att ta upp frågan om kirurgisk avlägsnande av vaskulär obstruktion. Rekonstruktiv kirurgi utförs ofta på de inre halspulsåderna. Denna karotid endarterektomi, karotidbyrå. Indikationer för deras innehav anses hemodynamiskt signifikant stenos (överlappning mer än 70% av diametern hos kärlet) eller spröd plack, som kan bryta sig loss från microthrombuses orsakar tromboembolism små cerebrala kärl.

Ungefärliga arbetsoförmåga

Funktionshinder hos patienter beror på scenen av dyscirculatory encephalopathy.

• I det första skedet kan patienterna arbeta. Om tillfällig funktionshinder uppstår är det vanligen orsakad av sammankomstiga sjukdomar.
• II-scenen av cirkulatorisk encefalopati motsvarar II-III-gruppen av funktionshinder. Men många patienter fortsätta att driva sin tillfälliga funktionshinder kan orsakas av samtidig sjukdom, och en ökning av de fenomen av kronisk cerebrovaskulär insufficiens (en process sker ofta i nivåer).
• Patienter med fas III av cirkulatorisk encefalopati är inaktiverade (detta steg motsvarar I-II-gruppen av funktionshinder).

[13]

Ytterligare förvaltning

Patienter med kronisk brist på cerebral cirkulation behöver konstant bakgrundsterapi. Basen för denna behandling är medel, korrigering av blodtryck och antiaggreganta läkemedel. Om nödvändigt föreskriva ämnen som eliminerar andra riskfaktorer för utveckling och progression av kronisk cerebral ischemi.

Av stor vikt är exponering för icke-läkemedel. Dessa inkluderar en adekvat intellektuell och fysisk belastning, genomförbart deltagande i det sociala livet. Med frontal dysbasi med sjukdomar med inledande av promenader, tjusning, hotet av fall, speciell gymnastik är effektiv. Reduktion av ataxi, yrsel, posturell instabilitet främjas genom stabilometrisk träning, baserat på principen om biofeedback. I affektiva störningar används rationell psykoterapi.

Information till patienter

Patienterna bör följa läkarens rekommendationer för både konstant och kursmedicinering, övervaka blodtryck och kroppsvikt, sluta röka, följ en kaloridiet, äta matrika med vitaminer.

Det är nödvändigt att utöva fritidsgymnastik, använda speciella gymnastiska övningar för att behålla muskuloskeletets funktioner (ryggrad, leder) att gå.

Det rekommenderas att använda kompensationstekniker för att eliminera minnesstörningar, registrera nödvändig information, göra en daglig plan. Du bör stödja intellektuell aktivitet (läsa, memorera dikter, prata i telefon med vänner och släktingar, titta på tv, lyssna på musik eller lyssna på intressanta radioprogram).

Det är nödvändigt att utföra alla möjliga inhemska uppgifter, försöka så länge som möjligt för att leda ett självständigt sätt att leva, hålla motorns verksamhet med försiktighetsåtgärder för att undvika att falla, vid behov använda ytterligare hjälpmedel.

Man bör komma ihåg att graden av kognitiv försämring ökar signifikant vid äldre, efter ett fall, och når demlighetsgraden av demens. För att förhindra fall är det nödvändigt att eliminera riskfaktorer för deras förekomst:

• ta bort de mattor som patienten kan tveka till;
• använd bekvämt skräddarsydda skor
• om nödvändigt, omorganisera möblerna;
• Fäst handräcken och specialhandtag, särskilt på toaletten och badrummet.
• Duschen borde tas i sittande läge.

Utsikterna

Prognosen beror på scenen av vaskulär encefalopati. Av samma steg kan uppskattas graden av sjukdomsprogression och effektiviteten i behandlingen. De viktigaste negativa faktorer - uttalas kognitiv nedsättning, ofta löper parallellt med ökningen av förekomsten av episoder och risken för skador som traumatisk hjärnskada och kotfrakturer (särskilt höft), som skapar ytterligare hälsoproblem och sociala problem.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]