Abscesser i hjärna och ryggmärg - Behandling och prognos

Behandling av hjärn- och ryggmärgsabcesser

Behandling av hjärnabscesser kan vara konservativ och kirurgisk. Behandlingsmetoden beror främst på abscessens utvecklingsstadium, dess storlek och lokalisering.

Vid bildandet av encefalitiskt fokus (historiens varaktighet är upp till 2 veckor), såväl som vid små (<3 cm i diameter) abscesser, indikeras konservativ behandling. Empirisk antibakteriell behandling blir den vanliga taktiken. Vissa kirurger föredrar att utföra stereotaktisk biopsi för slutgiltig verifiering av diagnosen och isolering av patogenen.

Absoluta indikationer för kirurgiskt ingrepp anses vara abscesser som orsakar ökat intrakraniellt tryck och hjärnluxation, såväl som de som är belägna nära ventrikulärsystemet (ett genombrott av pus i ventrikulärsystemet blir ofta dödligt). Vid traumatiska abscesser belägna nära en främmande kropp blir kirurgiskt ingrepp också den metod man väljer, eftersom en sådan inflammatorisk process inte kan behandlas konservativt. Svampabscesser anses också vara en indikation för kirurgi, även om prognosen i denna situation är extremt ogynnsam oavsett behandlingsmetod.

Vid abscesser i vitala och djupa strukturer (hjärnstam, talamus, subkortikala kärnor) är direkt kirurgiskt ingrepp kontraindicerat. I sådana fall kan den stereotaxiska metoden väljas - punktering av abscessen och dess tömning med en enda eller upprepad (genom en kateter installerad i flera dagar) sköljning av hålrummet och administrering av antibakteriella läkemedel.

Svåra somatiska sjukdomar anses inte vara en absolut kontraindikation för kirurgiskt ingrepp, eftersom stereotaktisk kirurgi kan utföras under lokalbedövning.

För patienter i extremt allvarligt tillstånd (terminal koma) är alla kirurgiska ingrepp kontraindicerade.

Principer för läkemedelsbehandling av hjärn- och ryggmärgsabcesser

Empirisk (innan odlingsresultaten erhålls eller om det är omöjligt att identifiera patogenen) antibakteriell behandling bör täcka det maximala möjliga spektrumet av patogener. Därför används följande algoritm.

• Patienter utan traumatisk hjärnskada eller neurokirurgiskt ingrepp i anamnesen ordineras följande läkemedel samtidigt:
  • vankomycin (vuxna - 1 g 2 gånger dagligen intravenöst; barn - 15 mg/kg 3 gånger dagligen);
  • tredje generationens cefalosporin (t.ex. cefotaxim);
  • metronidazol (vuxna - 30 mg/kg per dag i 2–4 doser; barn - 10 mg/kg 3 gånger per dag).
• För patienter med posttraumatiska abscesser ersätts metronidazol med rifampicin i en dos av 9 mg per 1 kg kroppsvikt en gång dagligen oralt.
• Hos patienter med immunbrist (förutom HIV) är den mest sannolika orsaken till hjärnabscess Cryptococcus neoformans, mer sällan Aspergillus spp. eller Candida spp. I detta avseende förskrivs amfotericin B i en dos av 0,5-1,0 mg/kg per dag intravenöst eller liposomalt amfotericin B - 3 mg/kg per dag intravenöst med en gradvis ökning av dosen till 15 mg/kg per dag. Om abscessen försvinner enligt neuroavbildningsmetoder förskrivs flukonazol oralt med 400 mg/dag i upp till 10 veckor, och sedan överförs patienterna till en konstant underhållsdos på 200 mg/dag.
• Hos patienter med HIV är det mest sannolika orsakande medlet för hjärnabscess Toxoplasma gondii, så sulfadiazin med pyrimetamin används vid empirisk behandling av sådana patienter.

Om en patogenkultur erhålls ändras behandlingen med hänsyn till antibiogrammet. Om kulturen är steril fortsätter empirisk antibakteriell behandling.

Varaktigheten av intensiv antibakteriell behandling är minst 6 veckor, varefter det är lämpligt att förskriva orala antibakteriella läkemedel i ytterligare 6 veckor.

Användning av glukokortikoider leder till en minskning av svårighetsgraden och en snabbare omvänd utveckling av abscessens fibrösa kapsel, vilket är bra med adekvat antibakteriell behandling, men annars kan orsaka spridning av den inflammatoriska processen bortom det primära fokuset. Därför är förskrivning av glukokortikoider endast motiverad vid ökande ödem och hjärnluxation; i andra fall kräver frågan diskussion.

Kirurgisk behandling av abscesser i hjärnan och ryggmärgen

Den huvudsakliga metoden för behandling av de flesta intracerebrala hjärnabscesser är för närvarande enkel eller in- och utflödesdränering. Kärnan i metoden är att installera en kateter i abscesshålan, genom vilken pus evakueras och antibakteriella läkemedel administreras. Om möjligt installeras en andra kateter med mindre diameter i hålan under flera dagar, genom vilken en infusion av en tvättlösning utförs (vanligtvis används 0,9% natriumkloridlösning, effektiviteten av att tillsätta antibakteriella läkemedel till den har inte bevisats). Abscessdränering innebär obligatorisk antibakteriell behandling (först empirisk, sedan med hänsyn till den isolerade patogenens känslighet för antibiotika).

En alternativ metod är stereotaktisk aspiration av abscessinnehållet utan att installera dränering. Fördelen med denna metod är en lägre risk för sekundärinfektion och mildare krav på kvalifikationer hos sjukvårdspersonal (kontroll över in- och utflödessystemets funktion kräver särskild kunskap och noggrann uppmärksamhet). Vid användning av denna metod finns det dock i cirka 70 % av fallen behov av upprepade aspirationer.

Vid multipla abscesser dräneras först det fokus som är mest signifikant i den kliniska bilden eller farligast med tanke på komplikationer (hjärnluxation, pusgenombrott i ventrikulärsystemet etc.).

Vid subdurala abscesser eller empyem används dränage; inflödes-utflödessystemet används inte.

Operationer för total borttagning av en abscess tillsammans med kapseln, utan att öppna den senare, används för närvarande inte på grund av stort trauma. Undantag är svamp- och nokardiosabscesser (orsakade av Nocardia asteroides, mer sällan Nocardia brasiliensis) som utvecklas hos patienter med immunbrist. Radikal borttagning av abscesser i sådana situationer förbättrar överlevnaden något.

Kirurgisk behandling av epidurala abscesser är densamma som för osteomyelit.

Prognos

Prognosen för hjärnabscesser beror på många faktorer. Av stor betydelse är förmågan att bestämma patogenen och dess känslighet för antibakteriella läkemedel, vilket möjliggör riktad patogenetisk behandling. En viktig roll i sjukdomsutfallet spelas av kroppens reaktivitet, antalet abscesser, aktualiteten och tillräckligheten av behandlingsåtgärder.

Dödligheten från hjärnabscesser är cirka 10 %, invaliditetsgraden är cirka 50 %. Nästan en tredjedel av de överlevande patienterna utvecklar epileptiskt syndrom.

Subdurala empyem är prognostiskt mindre gynnsamma än hjärnabscesser, eftersom avsaknaden av purulenta fokusgränser indikerar antingen hög virulens hos patogenen eller extremt låg resistens hos patienten. Dödligheten i subdurala empyem är cirka 50 %. I svampempyem hos immunbristpatienter närmar den sig 100 %.

Epidurala abscesser och empyem har vanligtvis en gynnsam prognos. Infektion penetrerar nästan aldrig den intakta dura mater, och debridering av det osteomyelitiska fokuset gör att det epidurala empyemet kan elimineras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]