Kirurgiska metoder för tuberkulos

Kirurgiska metoder för forskning inom fisiologi - olika invasiva manipuleringar eller "små" operationer med användning av speciella kirurgiska instrument, utrustning och diagnostisk utrustning.

Trots den stora kliniska erfarenheten av inhemska fytiatiatiker och olika diagnostiska metoder är det i vissa fall nödvändigt att tillämpa sådana undersökningsmetoder som kräver speciella förutsättningar och färdigheter hos kirurgisk personal.

Syftet med kirurgiska metoder för undersökning är att fastställa eller klargöra diagnosen tuberkulos, graden av prevalens och aktivitet i processen, förekomst eller frånvaro av komplikationer. I vissa fall kan kirurgiska undersökningsmetoder användas för att fastställa samtidiga eller konkurrerande sjukdomar.

Uppgifter för kirurgiska metoder för forskning:

• erhålla patologiskt material för cytologiska, bakteriologiska eller morfologiska studier;
• direkt undersökning och palpation (inklusive instrumental) i lungan, pleuralhålan, mediastinum, lymfkörtlar och andra organ;
• införandet av diagnostiska ämnen eller droger i hålan och fisteln.

Alla kirurgiska metoder för diagnos (med hänsyn till graden av invasivitet hos de använda metoderna och metoderna) är indelade i tre huvudgrupper: nålmetoder, "små" diagnostiska operationer och endokirurgiska ingrepp.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Acikulära metoder för tuberkulosforskning

Att nåla forskningsmetoder bära en punktering av en pleuralhålighet och en transthoracisk nålbiopsi.

Summera nålen till målet organ eller vävnad kräver en preliminär bedömning topografoanatomicheskih relation och etablera korrekt lokalisering av stickstället via stråldiagnostik metoder: polypositional genomlysning, röntgen, CT och ultraljud.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Punktering i pleurhålan

Punktering i pleuralhålan - införandet av en nål genom mjuka vävnader i bröstväggen i pleurhålan för att ta emot och avlägsna vätska eller luft.

Huvudindikationerna: exudativ eller dränerad pleurisy, empyema av pleura, intrapleural blödning, pneumothorax, hydropneumothorax.

Varje phthisiatrician måste veta hur man utför en pleural punktur. Speciell beredning av patienten är inte nödvändig. Pleural punktering utförs i patientens sittposition (om patientens tillstånd tillåter). För att expandera de mellanliggande utrymmena drar axeln upp och framåt. Manipulation utförs under lokal infiltrationsbedövning av bröstväggens hud och mjuka vävnader. Om det finns en fri vätska i pleurhålan är den klassiska platsen för punktering av bröstväggen det sjunde eller åttonde mellanrummet mellan mellanaxlarna och de scapulära linjerna. Den inkapslade vätskans punktering utförs med hänsyn till data från röntgenstudie eller ultraljud. I pneumothorax utförs punktering i de antero-överlägsen delarna av pleurhålan.

Pleural punktering utförs med standardnålar av olika längd och tjocklek. Ansluten till en spruta med en övergångskran eller ett silikonrör (för att undvika luft som kommer in i pleurhålan). Nålen passerar genom det interkostala utrymmet längs den underliggande ribbans övre kant. Under punkteringen är det önskvärt att helt avlägsna hela innehållet i pleurhålan för att uppnå täthet. För en gradvis förskjutning av mediastinala organ bör en stor mängd vätska avlägsnas långsamt. I vissa fall (purulent pleurit, intrapleuralt fortsatt blödning, brist på täthet av lungvävnader) pleural punkteringsänden thoracentesis kavitet med antiseptiska lösningar genom tvättning och dränering. Från vätskan som erhållits under punkteringen tas prov för bakteriologisk undersökning, bestämning av vätskans relativa densitet, cellkompositionen, mängden protein och glukos i sterila rör.

Den vanligaste komplikationen vid pleurala punktering är en lungpunktur med utveckling av pneumothorax eller blödning. Pneumothorax elimineras genom upprepade pleurala punkteringar, blödningen upphör vanligtvis i sig eller efter administrering av hemostatiska medel. Förebyggande underhåll av komplikationer: Noggrann definition av en punktering och en nålriktning, strikt övervakning av en punkteringsteknik.

Nålbiopsi

En vinkelbiopsi är ibland den enda metoden för att fastställa en korrekt morfologisk diagnos för lung-, pleura-, perifera och intratoraciska lymfkörtlar. För att få en biopsi används speciella nålar. Olika metoder kan användas: konventionell punktering av ytliga formationer, transbronchial, transthoracic, endosurgical approaches.

En aspirations aspirationsbiopsi är en diagnostisk manipulation, en punktering av organet eller vävnaden som undersöks, för att erhålla ett cellulärt material för cytologisk undersökning genom att aspirera den i nålens lumen.

Indikationer för nålens aspirationsbiopsi: ytligt belägna eller perifera lymfkörtlar, intratoraciska och intrapulmonala formationer. Direkt intill bröstväggen.

Punkteringen av ytliga formationer utförs med beaktande av undersöknings- och palpationsdata, vanligen utan bedövning. Använd konventionella nålar för intramuskulär injektion med en kanyl från en engångsspruta.

Med djup (i vaginopleurala eller intrapulmonala) arrangemang av patologisk utbildning utförs studien under lokalbedövning, under fluoroskopi eller CT. Använd tunna nålar 10-16 cm. Punkteringsplatsen bestäms av det kortaste avståndet till vävnadsplatsen som undersöks. I en lätt nål injiceras under en grundig inspiration, varefter patienten uppmanas att andas ytligt och inte hosta. För att förhindra obturation av dess lumen med hudens epidermis eller mjukvävnad i bröstväggen, införs nålen med dornen. Nålens position i vävnaderna övervakas med fluoroskopi eller CT. Detta gör att du kan bestämma det mest exakta och om nödvändigt ändra positionen. Mandrinet tas bort, nålen är ansluten till en spruta och aspiration av innehållet utförs. Innehållet i nålen avlägsnas till ett skummet preparatglas och ett smear prepareras för cytologisk undersökning, vilken utförs omedelbart under punktering (vid behov kan aspiration av vävnader upprepas omedelbart).

Effektiviteten av cytologisk verifiering av diagnos med nål aspirationsbiopsi är störst vid diagnos av tumörprocesser och når 97%. För icke-tumörsjukdomar är tekniken mindre effektiv, eftersom en noggrann diagnos kräver en histologisk undersökning.

Komplikationer med aspirationsbiopsier uppträder vanligen endast med transthoracic punktering. De vanligaste komplikationerna är blödning och pneumotorax. För att undvika sådana komplikationer bör man inte punktera djupt placerade radikala skador. En biopsi bör utföras så snabbt som möjligt, vilket inte tillåter en stor andningstakt under studien.

Kontraindikationer mot transthorak aspirationsbiopsi - störningar i blodkoagulering, svårt emfysem, allvarliga samtidiga kardiovaskulära sjukdomar, arteriell hypertension.

En acikulär punktering (trepanation) biopsi är en diagnostisk punktering av den patologiska enheten som studeras för att erhålla ett vävnadsmaterial för dess histologiska undersökning med hjälp av speciella nålar.

Indikationer för en nål biopsi i praktiken TB: lunga rundad bildning (utom neoplastisk natur bildandet), yta anordnad intrapulmonell infiltrat eller grupp av lesioner, kronisk återkommande pleurit oklart ursprung, tillsammans med en skarp pleural förtjockning.

Kontraindikationer liknar kontraindikationer mot aspirationsbiopsi. Transthoracic puncture biopsi utförs med hjälp av speciella biopsi nålar av olika konstruktioner. De viktigaste kraven för nålar: användbarhet, atraumatisk och säkerhet för patienten, möjligheten att erhålla ett vävnadsfragment som är tillräckligt för histologisk undersökning.

Strukturen hos de flesta biopsi nålar är densamma: de består av själva nål och stilett, med vilket materialet tas. Under manipuleringen avlägsnas styletten från nålen och vävnadsstället skärs och skärs och dras därefter tillbaka till nålens lumen. Mekanismen för att fånga och avlägsna en biopsi beror på stilettens utformning: oftare delade, krokiga och färdiga stilettor används. I vissa fall används borax, inklusive ultraljud, för att samla materialet.

Transthoracic punkteringsbiopsi är mer traumatisk än aspiration. I detta avseende är noggrannheten hos nålintaget i testvävnaden viktigt, detta styrs av strålningsdiagnostiska metoder. De mest exakta metoderna är CT och polyposiv ultraljudsskanning med hjälp av punkteringsadaptrar.

Erhållen genom nålbiopsi av vävnadsstället kan undersökas med användning av cytologisk, histologiska, bakteriologiska, immunhistokemisk och elektronmikroskopiska tekniker, kraftigt förbättrar effektiviteten och noggrannheten hos diagnosen. Verifiering av diagnosen med transthorak nålbiopsi är möjlig i 80-90% av fallen. Effektiviteten av metoden vid diagnos av maligna tumörer är högre än vid bestämning av diagnosen inflammatoriska sjukdomar.

Komplikationer i studien av mjukvävnader i bröstväggen och pleura är extremt sällsynta. Nål biopsi lung - en farlig manipulation, och i vissa fall kan kompliceras av pneumothorax, pulmonell blödning, lungsäcksinflammation, hemothorax, implantation metastaser, luftemboli.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Öppna diagnostiska operationer

Öppna diagnostiska operationer utförs vid behov biopsier av både ytligt belägna och intrathoraciska formationer. I praktiken phthisiosurgical manövrera biopsi perifera lymfkörtlar parasternal mediastinotomy, diagnostisk torakotomi med öppen lungbiopsi och pleura.

Biopsi av perifera lymfkörtlar

Biopsi av perifera lymfkörtlar indikeras i fall då tidigare utförda manipuleringar inte möjliggjorde att upprätta en diagnos, studerar oftare cervikala, axillära och inguinala lymfkörtlar. Operationen utförs under lokalbedövning eller intravenös anestesi.

Precalted (transcervikal) biopsi - kirurgiskt avlägsnande av cellulosa och lymfkörtlar på ytan av främre trappan i nacken. Snittet är 3-5 cm parallellt med nyckelbenet ovanför det. För histologisk undersökning avlägsnas vävnaden med lymfkörtlar. Komplikation: Skada på subklavian eller yttre vaginala venen, öppnar pleurhålan med utveckling av pneumotorax.

Med en biopsi av axillära lymfkörtlar utförs en snitt på 3-5 cm i armhålan. Ökade lymfkörtlar kan inte alltid lätt identifieras på grund av en signifikant mängd subkutant fett. Ta bort dem försiktigt så att de inte skadar axillärkärlen och nerverna.

Mer tillgängliga inguinal lymfkörtlar som ligger direkt under huden och kan relativt enkelt avlägsnas genom ett litet snitt.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Öppen biopsi i lungan

Öppna biopsi - ta emot en biopsi i lungan, pleura eller lymfkörtlar genom att öppna bröstkorg eller mediastinum. Metoden används i diffust och spridas lungsjukdom, lungsäcksinflammation och hilar lymfadenopati av okänt ursprung, samt i fall där den tidigare genomförda manipulation inte är möjligt att fastställa diagnosen.

Operationen utförs under anestesi från interkostala eller från parasternal åtkomst. Under operationen används konventionella kirurgiska instrument. Med en liten tvärsnitt (mini-torakotomi) för bättre undersökning och biopsi pleurahålan ligger djupt lungområden eller hilar lymfkörtlar används ibland endosurgical instrument och videoutrustning (video assisterad kirurgi). Med diffusa eller spridda lungskador utförs marginal resektion av den drabbade lungan. När pleura påverkas utförs en gipointbiopsi från flera delar av pleura. När lymfkörtlarna påverkas - lymfadenektomi av en eller flera noder i lung- och mediastinumens rot.

Fördelar med öppen biopsi: hög grad av tillförlitlighet, möjligheten att erhålla stora biopsiprover från en och flera sektioner av pleura, lung eller lymfkörtlar. Det resulterande materialet placeras i identifierade behållare och används för olika studier (morfologiska, bakteriologiska, immuniska). Efter operationen lämnas ett dräneringssilikonrör i 1-2 dagar i pleurhålan. Komplikationer av öppen biopsi liknar komplikationer av standardoperationer på lungorna (pneumotorax, hydrothorax, hemotorax, andningsfel, infektion) men är mycket mindre vanliga (mindre än 1% av fallen).

Endokirurgiska operationer

Endokirurgiska operationer används ofta vid diagnos. För deras genomförande används punkteringar eller små snitt, genom vilka lysande och optiska instrument, en tv-kamera, speciella endokirurgiska instrument införs i pleurhålan eller mediastinum. I fisiologi var det mest använda thoracoscopy (pleuroscopi) och mediastinoskopi.

[31], [32], [33]

Thoracoscopy

Thorakoskopi låter dig studera alla delar av pleurhålan och (om nödvändigt) ta en biopsi från olika delar av pleura, lunga och mediastinum.

För video-thoraxoscopy används thoracoscopes med olika vinklar, en videokamera. Belysning, bildskärm med färgbild, inspelningsutrustning, extra kirurgisk utrustning för olika terapeutiska manipuleringar.

Frånvaron av pleural fusion och lungens kollaps med 1/2 - 1/3 av volymen är de nödvändiga förutsättningarna för att utföra en videotorakoskopi. Operationen utförs ofta under anestesi med separat intubation av bronkierna och avstängning av en lunga från ventilationen. Om det finns ett styvt kvarvarande hålrum i bröstet, är det styva benet stramt komprimerat, studien utförs under lokalbedövning. Ett optiskt thoraxoskop sätts in i pleurhålan genom trokaren (thoracoport). Anslut den med en videokamera och genomföra en undersökning av pleurhålan. För genomförandet av olika kirurgiska ingrepp injiceras ytterligare 2-3 manipulativa trokare, genom vilka speciell biopsi eller nödvändig medicinsk manipulering utförs av speciella endokirurgiska instrument (separation av vidhäftningar, sanering av hålrum, avlägsnande av patologiska formationer). Den thoraxoscopiska bilden av pleuralhålan är fotograferad eller inspelad på en digital videokamera.

Videotorakoskopi används ofta vid diagnos av olika exudativa pleurier och spridda skador av lättvagt etiologi.

Med exudativ pleurisy utförs videotorakoscopi när som helst. I början av sjukdomen (upp till 2 månader) har det endast diagnostiskt värde. Vid ett senare tillfälle (2-4 månader), efter att organisationen med avsättning av fibrin exsudat, och utveckling av sammanväxningar osumkovaniya håligheter via videothoracoscopy genom sanitet pleurahålan pleurectomy partiell decortication och lunga.

Med spridda lungskador finns ingen strikt specifik bild av sjukdomen, så dessa patienter har ofta lungbiopsi. Videotorakoscopi låter dig undersöka med att öka någon "misstänkt" del av pleuralhålan och lungan. Med ytligt belägna lesioner är den mest enkla och effektiva metoden tandkottsbiopsi i lungan. Med foci i lungorna visas en kantresektion. Med hjälp av ett videotoroskop väljs lungdelen och reses med en endo-häftapparat.

Komplikationer: blödning, subkutan emfysem, långvarig frånvaro av aerostas. Frekvensen av komplikationer när den utförs av en specialist med stor erfarenhet av manipulation, överstiger inte 1%. Kontraindikationer mot videotorakoskopi: Andningsfel och utplåning av pleurhålan. Nackdelar med metoden: behovet av separat ventilation av lungorna och oförmåga att palpera lungan och andra strukturer i bröstkaviteten.

Mediastinoskopiya

Mediastinoskopi är en diagnostisk operation med en undersökning av den främre mediastinumen med ett mediastinoskop eller ett videomediastinoskop anslutet till bildskärmen.

Mediastinoskopi utförs under generell anestesi. På den främre ytan av handtaget halsen på kanten av bröstbenet är skuren hud och mjuka vävnader i halsen till den främre väggen av luftstrupen. Finger bildade tunnel pretracheal utrymme i vilken Mediastinoskopi och under visuell kontroll utförs punktering eller ta bort (paratracheal och bifurkation lymfkörtlar Fördelar video :. Tillgänglighet bilden inte bara kirurgen, men också till assistenten, förmågan (lärande, den optimal belysning och bildskärpa, förmågan att dess ökning och upprätthålla en databas. Det perfekta verktyget för mediastinoskopicheskih verksamhet bidrar till att förbättra säkerhetsoperationer.

Mediastinoskopi i fisiologi används för att klargöra orsaken till mediastinal lymfadenopati av otydlig etiologi. Ofta utförs det i sarkoidos, tuberkulos och lymfogranulomatos. Frekvensen av komplikationer med mediastinoskopi överskrider inte 1-2%. Möjlig blödning, pneumothorax, nervskada på struphuvudet.