Hepatit A: diagnos

Diagnos av hepatit A är baserad på kliniska, epidemiologiska och laboratoriedata. Informativiteten hos dessa komponenter är inte densamma. Kliniska tecken kan hänföras till kategorin stödjande, epidemiologisk ledande, medan resultaten av laboratorieforskning är avgörande för alla skeden av sjukdomen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Laboratoriediagnos av hepatit A

Metoder för laboratoriediagnos av hepatit A är uppdelade i specifika och icke-specifika. Specifika metoder är baserade på identifieringen av patogenen, dess antigener eller antikroppar.

För detektion av hepatit A-virus vanligen använd metod immun elektronmikroskopi (lEM) och olika modifikationer därav, såväl som metoder för immunofluorescens (IF), radioimmunanalys (RIA) iimmunofermentny analys (ELISA) och andra. Antigenet av hepatit A-virus upptäcks i avföringen från patienter 7-10sut innan kliniska symptom ive början av sjukdomen, som kan användas för tidig diagnos. Men i samband med att det är svårt att upptäcka viruset och dess antigen i det praktiska arbetet, har det inte fått distribution.

För närvarande är specifik diagnos av hepatit A enbart baserad på detektion av antikroppar mot IgM-klassen (anti-HAV IgM) och IgG (anti-HAV IgG) genom radioimmunoassay eller ELISA. Båda metoderna är mycket känsliga och specifika.

Vid början av sjukdomen uppträder i blodet antikroppsklass IgM (anti-HAV IgM), börjar deras syntes Eshe före uppkomsten av kliniska symptom och ökar i akut fas av sjukdom, och sedan antikroppstitern gradvis minskar, och anti-HAV IgM försvinna från cirkulation genom 6- 8 månader från starten av sjukdomen, är anti-HAV IgM-klassen finns i alla patienter med hepatit A, huruvida eller svårighetsgraden av sjukdomen, inklusive för alla raderas, anicteric och otydliga former. Syntes av IgG-klass antikroppar (anti-HAV IgG) börjar i de senare stadierna av sjukdomen, vanligtvis efter 2-3 veckor från början av sjukdomen, deras titer ökar långsamt och når ett maximum i 5-6 minuter månad konvalescens. Det är därför diagnos av hepatit A i alla stadier av sjukdomen är endast används för att bestämma den klass av anti-HAV IgM, kan göras diagnostiska värdet av klass IgG-antikropp endast vid höjning av titer dynamik av sjukdomen.

Antikroppar mot HAV-IgG-klassen finns i blodet efter att en uppenbar eller latent hepatit A överförs oändligt, vilket gör det möjligt att utvärdera befolkningens immunostruktur, dess skydd mot hepatit A.

Nonspecifika metoder är av stor betydelse för bedömning av processaktivitet, svårighetsgrad, flödesegenskaper och prognos. Bland de många laboratorietester som föreslås för dessa ändamål är bestämningen av aktiviteten hos levercellsenzymer, parametrarna för pigmentmetabolism och leverns proteinsyntetiserande funktion avgörande.

Aktivitetsindex för hepatiska cellenzymer upptar en central plats vid all icke-specifik diagnos av viral hepatit. Resultaten av att bestämma enzymaktiviteten kan anses vara en typ av "enzymatisk punktering" i levern. Bland de många enzymtest som används i hepatology, mest allmänt bestämning av ALT-aktivitet, ACT, F-1, FA, sorbitoldehydrogenas, glutamatdehydrogenas, urokaninazy och andra.

En ökning av aktiviteten hos transferaser under den akuta perioden av typisk hepatit A observeras i 100% av fallen, i fallet med anicterfria former - i 94, med raderade former - i 80%. Aktiviteten för ALT ökar mer än ACT, därför är AST / ALT-koefficienten under den akuta perioden av hepatit A mindre än en. Aktiviteten av transferaser minskar vid återhämtning, varvid AST / ALT-koefficienten närmar sig enhet. Vid förvärmning stiger aktiviteten hos transferaser igen flera dagar före de kliniska manifestationerna av exacerbation. I långvariga former förblir aktiviteten av transferaser förhöjd under hela sjukdomsperioden.

Vid hög känslighet bör noteras transa test för dess icke-specificitet av viral hepatit. Den höga aktiviteten hos transaminaser som observeras i myokardinfarkt, hepatisk karcinom, pankreatiska sjukdomar. En liten ökning i aktivitet kan vara åtmin SARS lunginflammation, gastroenterit, infektiös mononukleos, gepatoholetsistite et al., Dock bara i viral hepatit (och hjärtinfarkt), finns det höga (tio gånger högre än det normala värdet) och stabil gipertransferazemiya.

Bland de så kallade leverspecifika enzymerna är den viktigaste F-1-FA. En ökning av aktiviteten hos detta enzym ses endast i viral hepatit och förekommer inte i andra infektionssjukdomar; Detsamma kan man säga för andra leverspecifika enzymer - Gldg, urocaninas, etc. Graden av ökning av aktiviteten hos dessa enzymer är förenlig med sjukdomens allvar - desto tyngre är sjukdommens form, ju högre är deras aktivitet.

Det bör emellertid observeras att normaliseringen av leverspecifik enzymaktivitet hos vissa patienter sker snabbare än normaliseringen av ALT-aktiviteten, vilket minskar det prognostiska värdet att bestämma aktiviteten hos leverspecifika enzymer. För att fullt ut lösa alla kliniska problem är det rationellt att använda ett komplex av enzymtest i praktiskt arbete. Bestämningen av aktiviteten hos ALT och F-1-FA kan betraktas som optimal.

Indikatorer på pigment metabolism till dess informativa innehåll sämre enzymtester, som ökning av halten av konjugerad bilirubin i blodserumet i viral hepatit observerades i relativt sena stadier av sjukdomen - vanligen i 3-5: e dagen av sjukdomen, och på anicteric former ökar i serumbilirubin allmänhet händer inte.

Som ett tidigt laboratorietest, som indikerar en överträdelse av pigmentmetabolism, kan du använda definitionen av urobilin och gallpigment i urinen.

I de tidiga stadierna av sjukdomen finns gallpigment i urinen i 80-85% av fallen. Intensiteten hos bilirubinuri ökar med ökande svårighetsgrad av sjukdomen, och i allmänhet upprepar kurvan för bilirubinuri reponeringsnivåerna av konjugerad bilirubin i blodet.

Urobilinogenovyh och urobilinovyh kroppar hos friska människor kan upptäcka mycket lite med hjälp av kvantitativa metoder. Om levern är skadad, behålls de urobilinösa kropparna inte av levercellerna och passerar in i blodet och sedan in i urinen. Urobilinuriya uppträder i de tidiga stadierna av sjukdomen, når maximalt vid första gulsot och minskar därefter. På höjden av uttalad gulsot upptäcks vanligtvis inte urobilinkroppen i urinen. Detta beror på det faktum att i den här perioden går det mesta av det konjugerade bilirubinet i blodet men går inte in i tarmarna, så antalet urobilinkroppar i tarmen minskar kraftigt.

Vid minskning av gulsot, när utsöndringen av bilirubin genom hepatocyter och gallret i gallret återställs, ökar antalet urobilinkroppar i tarmen, och de ökar igen i levern. Samtidigt förblir funktionen hos sistnämnda fortfarande försämrad, och urobilinkroppen återföljs därför in i blodet och utsöndras i urinen. Mängden urobilin i urinen ökar igen kraftigt. Kontinuerlig urobilinuri indikerar en patologisk process som kvarstår i levern.

Av indikatorerna för proteinsyntetiserande leverfunktion för diagnos av hepatit A är sedimentärt tymol-test viktigast. Med hepatit A ökar dess hastighet 3-5 gånger och i regel från sjukdoms första dagar. Eftersom sjukdomens kliniska manifestationer minskar, sänks indexen av tymoltest långsamt. Fullständig normalisering av dem hos de flesta patienter observeras inte ens vid tidpunkten för klinisk återhämtning. Med långvarig sjukdom förblir indikationer på tymolprov förhöjd under lång tid. Vid en försämring av detta prov stiger igen.

Andra sedimentprover (sulman, Veltman, etc.) med hepatit A har ingen diagnostisk betydelse.

Kliniska diagnostiska kriterier för hepatit A

Diagnos av hepatit A är typiskt baserad på en akut insjuknande med kort temperaturhöjning och förekomsten av en viss grad av berusning symptom (apati, aptitförlust, illamående, kräkningar, etc.). Redan under den här perioden upplever många patienter en känsla av tyngd i den övre högkvadranten, ökad känslighet eller smärta när man knackar på ribbans högra kant eller när palpiserar leverområdet. Språket är som regel pålagt.

Diagnos är mycket förenklad om patienter klagar sig själva på buksmärtor, och speciellt om palpation avslöjar förstorad leverstorlek och ömhet. Detta symptom kan anses vara det ledande objektiva beviset på hepatit A under pre-zheltushnom-perioden. Vid slutet av sjukdomsperiodens början, oftare 1-2 dagar före gulsotens utseende, avslöjas ett annat mycket informativt tecken - en förmörkning av urinfärgen och sedan en avfärgning av avföring.

[10], [11],

Epidemiologiska kriterier för hepatit A

En detaljerad epidemiologisk historia gör det möjligt för de flesta patienter att fastställa förekomsten av kontakt med en sjuk hepatit i familjen, laget i 2-4 veckor före förekomsten av de första tecknen på sjukdomen. Cirka en tredjedel av patienterna har ingen uppenbar kontakt, men i dessa fall kan man inte utesluta kontakt med personer som bär utbrutna eller antipyretiska former av sjukdomen, vilket kan inträffa under andra sjukdomar.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Laboratoriekrav för svårighetsgrad

Ett stort antal laboratorietester som karakteriserar leverns funktionella tillstånd har föreslagits, vilka rekommenderas för att utvärdera svårighetsgraden av sjukdomen. För praktiskt arbete är det emellertid nödvändigt att definiera en minsta uppsättning laboratorieindikatorer som för det första skulle fullt ut återspegla graden av funktionell brist på levern och för det andra skilja sig i specificitet

Detta minimi komplex vi lägger stor vikt vid fastställandet av totalt bilirubin i blodserum och fraktioner, utvärdering av protein syntetiserande funktionen hos levern primärt genom blod koagulationsfaktorer och sublimera titer, studier av enzymaktivitet med olika subcellulär lokalisering.

Bilirubin och dess fraktioner

Parametrarna för bilirubin i serum är högre, desto tyngre är sjukdomen. I mildare former av totalt bilirubin halt i den överväldigande majoritet av fallen (95%) inte överstiger 85 mol / l och ett genomsnitt av metoden enligt Jendrassik-Gleghorn 57,7 + 25,9 mmol / l, med måttliga former 80% av hastigheten för totalt bilirubin det är i området från 85 till 170 mikromol / liter i genomsnitt - 111,3 ± 47,4 pmol / l, i allvarliga former av nästan alla patienter med totalt bilirubin nivå - från 140 till 250 pmol / l. Skillnaden i dessa värden är statistiskt signifikant (T> 2 vid p 0,05).

Således motsvarar graden av hyperbilirubinemi svårighetsgraden av leverskador. Emellertid, för att bedöma allvarligheten av sjukdomen bara i termer av totalt bilirubin i serum är ofta svårt, eftersom fall av svår hepatit observerats i vilken totalt serumbilirubin nivå ej mer än 85 mol / l, och vice versa, det finns fall med överdrivet höga nivåer av totalt bilirubin ( upp till 400 μmol / l) med en måttlig lesion av leverparenchymen. I sådana patienter dominerar den kolestatiska komponenten i mekanismen för störningen av pigmentär metabolism. Det är därför särskilt viktigt att bedöma allvarlighetsgraden av virushepatit fäst okonjugerad (indirekt) bilirubin, vars halt av allvarliga former i genomsnitt ökar med 5-10 gånger i jämförelse med normen, medan endast i milda och måttliga former observer 1,5- 2 gånger dess ökning. Mer sannolikt återspeglar allvaret i sjukdomen index monoglyukuronida fraktion som bildas när ljuset som överstiger normala värden är 5 gånger, och måttlig - 10 gånger eller mer. Emellertid kan ökning i fraktionen monoglyukuronida knappast betraktas endast som en indikator på allvarlig skada av hepatocyter, som ökningen av dess ständigt observeras och kolestatisk gulsot och även mekanisk. Det är därför vid bedömningen av hur allvarlig bättre fokus på innehållet i okonjugerat bilirubin genom metoden Jendrassik-Gleghorn. Ökande okonjugerad fraktion indikerar en störning konjugering av pigmentet i levercellerna, och därför fungerar som en indikator necrobiotic gemensamma processer i levern parenkymet.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Indikatorer för leverns proteinsyntetiserande funktion

Leverns ledande roll i syntesen av proteiner visas i många studier av inhemska och utländska författare. Det visade att albumin, fibrinogen, protrombin, proconvertin och huvuddelen av de a- och y-globuliner liksom komplexa proteinkomplex (glykolipider och lipoproteiner, ceruloplasmin, transferrin, et al.) Syntetiseras huvudsakligen i hepatocyter ribosomer. Det bör noteras att bestämningen av totalt protein i serum kan användas för att bedöma allvarligheten av sjukdomen, eftersom de digitala värdena med milda, måttliga och allvarliga virala hepatocyter var inte signifikant olika hos patienter. Samma kan sägas med avseende på protein spektrum av blod, som, även om den kännetecknas av en hepatit A dysproteinemia genom att sänka nivån av albumin och ökning av globulin, men omfattningen av dessa förändringar beror lite på sjukdomens svårighetsgrad.

Ytterligare laboratorieparametrar som kännetecknar det protein-syntetiserande funktionen hos levern, det viktigaste för att bedöma allvarlighetsgraden av viral hepatit definieras som blodkoaguleringsfaktorer serum. Prothrombinhalten i serum är lägre, desto tyngre är hepatitformen. Samma sak kan sägas om fibrinogen och speciellt prokonvertin. Dessa blodkoagulationsfaktorer uteslutande syntetiseras i levern och, dessutom, deras halveringstid - från flera timmar (proconvertin) och 3 d (fibrinogen) som bestämmer en snabb och oersättliga sänkning fibrinogen och proconvertin även i milda former av viral hepatit. Minska prokonvertina nivå observeras även i de fall där sjukdomen förekommer med normala nivåer av bilirubin. Beroendet av fibrinogenet innehåll och proconvertin av sjukdomen: den cykliska slät hela deras innehåll snabbt normaliserade, motsvarar utdragen nedgång utdragna sjukdomsförlopp, som kan användas för att förutsäga.

När hepatit A i serum ökar koncentrationen av nästan alla aminosyror. Utsöndringen av de flesta aminosyror i urinen ökar också. Graden av hyperaminoacidemi och giperaminoaciduri är direkt relaterad till svårighetsgraden av sjukdomen. På höjden av kliniska manifestationer i milda former av sjukdomen det totala innehållet av aminosyror i serum överstiger kontrollvärden i genomsnitt under 2 gånger, och i den dagliga urin - 1,4 gånger, i måttlig - 3 och 1,7 gånger, och i svåra - i 4 respektive 2,2 gånger.

Läget för leverns proteinsyntetiseringsfunktion kan också indirekt bedömas av förändringen i kolloidala reaktionerna - tiol- och tymolanalyserna. Indikatorn för tymolanalys beror dock inte mycket på svårighetsgraden av leverskador och kan inte användas för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit. Större värde för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit har en sulomanalys, vars storlek i svåra former nästan alltid reduceras, medan den i milda former ligger kvar inom det normala området.

Aktivitet av enzymer med olika subcellulära lokaliseringar. Experimentet visar att när skadade hepatocyter koltetraklorid i blodet till de första cytoplasmiska enzymerna inte är relaterade till cellorganeller, - aldolas transaminas, laktat och andra substanser; med djupare skador uppstår frisättningen av enzymer som har en mitokondriell, lysosomal och annan intern cellulär lokalisering. Dessa data underlättar teoretiskt bestämningen av aktiviteten hos enzymer med olika subcellulära lokaliseringar för att utvärdera svårighetsgraden av leverskador.

Cytoplasmiska enzymer

Med ökande grad av hepatit cytoplasmiska enzym aktivitet ökar: i milda former av de sjukdomsspecifika indikatorer på lever P-FA-1 i blodet överstiger värdena i friska 11-faldigt, vid måttlig - 18, med allvarliga - 24 gånger. Aktiviteten av hepatisk LDH överstiger normen med 3, 6 respektive 8 gånger. Indexen för andra cytoplasmiska enzymer - ALT, ACT, F-1-6-FA - är emellertid mindre beroende av svårighetsgrad. So. Med en mild form ökade aktiviteten hos ALT 6 gånger, med ett genomsnitt på 6,4 och vid en tung-8-faldig. Lite korrelerar med svårighetsgraden av sjukdomen och aktiviteten hos F-1-6-FA-laktatdehydrogenas, etc.

Därför, bland många cytoplasmatiska enzymer för att bedöma allvarligheten av viral hepatit kan rekommenderas för att bestämma aktiviteten av serum leverorgan för F-1 och FA-laktat femte fraktionen, medan icke-specifik lever ALT, ACT, F- FA-1-6 och andra cytoplasmiska Enzymer kan inte rekommenderas för dessa ändamål.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Mitokondriella enzymer

Enligt uppgifterna från de flesta författare ökar aktiviteten hos mitokondria enzymer i blodserum huvudsakligen med svår leverskada.

Aktiviteten hos mitokondrieenzymer ökar hos alla patienter med viral hepatit, och ju högre det är desto tyngre är sjukdomen. Under den akuta perioden av sjukdomen hittade halva patienter med måttliga och alla patienter med gravida former i serum MDG-4, vilket inte observeras i milda former. Aktiviteten av glutamat dehydrogenas i lätta former överstiger kontrollvärdena med 5 gånger, för den medeltunga-in 9 och för tunga-i 18 gånger. Ett liknande beroende ses också i andra enzymer med mitokondriell lokalisering. Dessa data gör det möjligt att rekommendera bestämningen av aktiviteten hos mitokondrieenzymer för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit.

Lysosomala enzymer

I viral hepatit är lysosomer av hepatocyter naturligt inblandade i den patologiska processen och tiden för deras involvering motsvarar uttalade morfologiska förändringar i leverparenchymen.

Under den akuta perioden av viral hepatit ökar aktiviteten av RNAse, leucinaminopeptidas, katepsiner D och C hos alla patienter, och ju högre det är desto tyngre är leverens skada. Det inverse förhållandet observeras i katepsiner B och speciellt A, vars aktivitet med ökande svårighetsgrad av sjukdomen uppvisar en distinkt tendens att minska.

Inhibitorer av proteolys

För närvarande är kända och väl studerade proteolys inhibitorer 6: alfa 1-antitrypsin (a1-AT), a2-makroglobulin (a-MG), antitrombin III, C _II -inaktivator och-antikymotrypsin och inter-a-antitrypsin. Alla inhibitorer av proteinaser syntetiseras nästan uteslutande av levern. Detta förutbestämmer deras betydelse för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit. Bland hämmare av proteolys av de klinisk betydelse A2-MG och a1-AT. Det är känt att andelen a1-AT står för ca 90% av den totala aktiviteten av samtliga hämmare. Det hämmar aktiviteten hos trypsin, plasmin, himotrilsina, elastas och andra. Trots att andelen A2-MG står för ca 10% av all antiproteoliticheskoy aktivitet blodserum, lockar till sig uppmärksamhet kliniker, främst eftersom det hämmar inte bara trypsin, kymotrypsin, plasmin, trombin, elastas, men aktiviteten av katepsiner mest levervävnad, som binder autolys syndrom hos viral hepatit. Det antas också att a2-MG spelar rollen av regulator för koagulation och kinin system som är viktiga i patogenesen av viral hepatit.

Blodhalten av alat i lätta, måttliga och svåra former av viral hepatit ökar i proportion till svårighetsgraden av sjukdomen, medan a2-MG-nivån tvärtom minskar. Det bör emellertid observeras att skillnaderna i innehållet av dessa inhibitorer, beroende på svårighetsgraden av sjukdomen, inte alltid är tillförlitliga.

Blodlipidindex

Vid viral hepatit hos barn observeras signifikanta förändringar i lipidspektrumet av blodserum. I den akuta fasen av sjukdomen i alla former ökar triglycerider, fosfolipider, icke-förestrad fettsyra (NEFA), mono-, diglycerider, fria kolesterol. Graden av svårighetsgrad av dessa sjukdomar är direkt relaterad till svårighetsgraden av sjukdomen. Om mildare former av triglycerider, fosfolipider, mono-, diglycerider, fri kolesterol och totala lipider är ökade i genomsnitt med 50%, i måttliga och svåra former mer än 2 gånger.

Ännu mer markant ökar innehållet i NEFLC. Med ljusformer överstiger deras antal de normala parametrarna med 2-3 gånger och för tunga - 4-5 gånger. Ett annat beroende beror på kolesterolestrarnas dynamik: i ljusform är deras innehåll inom det normala området, medan det i svåra former är 40-50% lägre än normalt. Nivån av total kolesterol beror inte på sjukdomens svårighetsgrad. Med alla former av viral hepatit tenderar mängden totalt kolesterol att öka, främst på grund av tillväxten av fri fraktion. Förstärkningskoefficienten för kolesterol minskar ju mer desto tyngre är sjukdomen. Med en mild form är den i genomsnitt 0,53 ± 0,009, med en genomsnittlig - 0,49 ± 0,015, med en måttlig - 0,41 ± 0,013 (i normala - 0,69 ± 0,01).

[34], [35], [36], [37]

Vissa index av utbyte

En universell roll i den exakta utbytet av proteiner, fetter och kolhydrater hör till processerna för biologisk acetylering, vars aktivitet huvudsakligen är associerad med aktiviteten av koenzym A (CoA) och beror på leverns funktionella tillstånd. Coenzym A aktiverar organiska syror under verkan av motsvarande enzymer och bildar tillsammans med dem tioetrar - energirika föreningar som kan delta i reaktioner med de mest varierande föreningarna i cellen. Genom CoA är kolhydrat och fettmetabolism kopplad till tricarboxylsyracykeln (Krebs-cykeln). CoA deltar i syntesen av en mängd olika föreningar: kolesterol, steroidhormoner, oxidation av fria fettsyror, oxidativ dekarboxylering av pyruvat etc.

Tillståndet för organismens acetylerande förmåga kan bedömas av andelen acetylerade sulfonamider som utsöndras med 24 timmars urin efter laddning med en vit streptocid i en dos av 0,1-0,3 g per mottagning. Intensiteten av acetyleringsprocesserna av sulfonamider beror direkt på den biologiska aktiviteten hos acetyleringsprocesserna i kroppen. Följaktligen kan man bestämma procentandelen acetylerade sulfonamider indirekt att döma de cytobio-kemiska processerna som äger rum i levercellerna.

Hos friska personer är acetyleringsförmågan i genomsnitt 52,5 ± 0,93%. I viral hepatit förmåga att acetylering på höjden av sjukdomen reduceras avsevärt: den mild form - till 44 ± 1,38%, med måttlig - till 38 ± 1,25, och när svår - 3,33 till + 30,6%.

Från intermediär metabolism av andra indikatorer i samband med utvärderingen av den funktionella tillståndet i levern och, följaktligen, för att uppskatta sjukdomens svårighetsgrad förtjänar uppmärksamhet bestämning av pyrodruvsyra och mjölksyra, som är känd för att höra till huvudfläcken i processerna för upplösning och syntes av kolhydrater. Dynamiken för medelvärdena för pyruvat är omvänt relaterad till dess förmåga att acetylera sulfonamider. Med en mild form överskrider koncentrationen av fjäderull normala värden med en faktor 2 med en medelhög en 2,5 och en tung en, 4-faldig.

Således kan det sägas att den funktionella tillståndet av levern representerar olika biokemiska indikatorer, men ingen av dem är enstaka värden, den specifika aktiviteten hos levercellenzymer (F-FA-1, GlDG et al.) Överskrider de normer 5-10 gånger.

Sjukdomsförloppet är cykliskt. Varaktigheten av icteric period i genomsnitt 7-10 dagar. Normalisering av leverstorlek uppträder på 25-35: e dagen. Ungefär samtidigt utförs en fullständig återställning av dess funktionella tillstånd. Endast i 5% av patienterna tar sjukdomen lång tid.

Differentiell diagnos av hepatit A

I den pre-hektiska perioden av hepatit A diagnostiseras 70-90% av fallen felaktigt med ARVI. Diagnostiska svårigheter ligger i det faktum att i den inledande perioden av hepatit A lätt hyperemi ibland detekteras slemhinnan hos orofarynx eller nästäppa. Emellertid bör det hållas i minnet att de catarrhal fenomen (hosta, rinnande näsa) inte är karakteristisk för hepatit A, och om de inträffar, är det oftast på grund av kvarstående effekter av SARS, eller är ett resultat av det kombinerade flödet av hepatit A och akuta respiratoriska virusinfektioner. För differentialdiagnosen är sjukdomsdynamiken viktig. Hos patienter med hepatit A, när kroppstemperaturen sjunker kan symtom på berusning fortsätta. Sparade dyspeptiska besvär (illamående, kräkningar), förekommer ofta buksmärtor, ökad lever som inte är utmärkande för luftvägsvirusinfektioner.

Fel i diagnosen kan inträffa under differentiering hepatit A med enteriska infektioner, akut appendicit, helmintiska infestationer mezadenitom et al. Analys av diagnostiska fel tillförsäkrar att det finns objektiva svårigheter att endast 1-2: e dagen för debut, även när ingen specifik egenskaper som är karakteristiska för dessa sjukdomar och hepatit A. I motsats till den tarminfektion, kräkningar, hepatit A händer inte ofta, är mycket sällsynt lös avföring preicteric period, medan akut tarminfektion kännetecknas av AFL d för kräkning frekventa förekomsten av flytande avföring med patologiska föroreningar. Med objektiv undersökning uppenbaras rubbning och ömhet längs tarmen; om en hepatit A och markerad smärta är de uteslutande associerade med leverområdet.

När mask invasion, liksom hepatit A, kan vara klagomål av dålig aptit, trötthet, svaghet, buksmärtor, illamående och även kräkningar, men dessa klagomål återfinns i några veckor eller månader, medan preicteric period för hepatit A är nästan aldrig Fortsätt inte mer än 7 dagar, skålen varar i 3 -5 dagar.

Vissa patienter med hepatit A i prodromala period kan vara en hel del smärta, och de har i vissa fall tas för akut blindtarmsinflammation, akut pankreatit och andra sjukdomar i bukhålan. I hepatit A palpation av buken, vanligen smärtfria, mage mjuk, det finns smärta i levern. Spännings recti och symtom på peritoneal irritation Lager händer inte i fallet med svåra buksmärtor. Det är viktigt att beakta att smärtan i hepatit A uppstår på grund av akut lever svullnad, således alltid möjligt att detektera dess kraftig ökning och ömhet, medan för akut appendicit smärta typiskt lokaliserad i den högra höftområdet, och i akut pankreatit bestäms av smärta i projektionen av pankreas körtel. När den differentiella diagnosen av hepatit A kirurgiska sjukdomar i bukhålan är viktigt att beakta naturen av temperaturen i reaktions, pulsfrekvensen, tillståndet av tungan och i synnerhet den typ av förändringar i det perifera blodet - för hepatit A, finns det en tendens till leukopeni och lymfocytos, medan för akut appendicit, pankreatit och annan kirurgisk patologi noteras neutrofil leukocytos. Dessutom är hepatit A om ordentligt samlat historien nästan alltid möjligt att identifiera brott i delstaten patienten för ett par dagar före uppkomsten av buksmärtor - feber, dålig aptit, illamående - till skillnad från den akuta buken, där sjukdomen förekommer akut och smärta i buken tjäna som de första tecknen på sjukdomen.

Från laboratoriemetoder preicteric period är viktiga biokemiska prov och först av allt - enzymatiska tester Ökning av aktiviteten av enzymer ALT, F-1, FA och andra indikatorer observeras före uppkomsten av kliniska symptom på hepatit A, medan alla andra sjukdomar som differentialdiagnostik utförs, aktiviteten hos dessa enzymer ökar inte signifikant. Ökningen av tymol som att höja konjugerat bilirubin i serum, som skall anses vara tillförlitliga diagnostiska test i den prodromala stadiet hepatit A. För korrekt diagnos av hepatit A används för att bestämma specifika markörer av sjukdomen - detektering av serum-anti-HAV IgM blod.

I differentialdiagnos av hepatit A i ikteriska period är det viktigt att i det första steget för att svara på frågan: vilken typ av gulsot (suprarenal, lever, obstruktiv) måste ta itu med i varje enskilt fall. Isolering typ av gulsot på platsen för lokalisering av primära kränkning av pigment ämnesomsättning är mycket villkorligt, men detta tillvägagångssätt underlättar i hög grad riktad undersökning av patienten, motiverar behovet av differentierad terapi.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Superhepatic gulsot

Resultat från förstärkt hemolys av erytrocyter och bildning av överskott av okonjugerat bilirubin med förbehållet reducera den funktionella aktiviteten i levern. Denna typ inträffar när gulsot ärftlig och förvärvade hemolytiska anemier, olika förgiftningar, massiva blödningar och andra. För virushepatit ibland misstas spherocytic hemolytisk anemi, röd cell enzimopaty och andra sällsynta former av anemi orsakad av hemoglobin patologi. Fel i diagnos i dessa fall främst relaterat till underskattning av anamnestiska uppgifter indikerar familjär sjukdom, men också av felaktig tolkning och klinisk manifestation av sjukdomen. Differential diagnos bör ha i åtanke för en lång böljande lopp hemolytisk anemi från tidig ålder, och en objektiv undersökning alltid möjligt att notera en mer eller mindre allvarlig blodbrist och, viktigast av allt, en betydande ökning av storleken på mjälte; levern kan också ökas, men måttligt, är gulsot svag även under krisen. Urinen är ofta ljus eller förändringar något genom att öka antalet urobilin är bilirubin i urinen ej bestämd. I blodserumet ökar innehållet av exklusivt okonjugerat bilirubin. Andra biokemiska parametrar (enzymaktivitet, nivå av tymoltest) förändras inte. Färg av avföring i hemolytiska anemier, till skillnad från viral hepatit, mörkbrun beroende på den stora mängden sterkobilinogena. Diagnosen bekräftas genom blod hemolytisk anemi modifieringar: lägre innehåll av hemoglobin och erytrocyter microspherocytosis, och minskad retikulocytos osmotiska resistens av erytrocyter för en hypoton lösning av natriumklorid.

I typiska fall har differentialdiagnos av ärftlig anemi spherocytic med hepatit A inte utgör stora svårigheter. Svårigheter kan uppstå i de fall då långa ström hemolytisk anemi i blodet börjar öka nivåerna av konjugerat bilirubin och smärta i magen, medan i biliär eller gallblåsa på grund av alltför bilirubin kan bilda pigmentstenar, så att de kliniska symptomen på obstruktiv gulsot och calculouse kolecystit.

I hög grad kan hepatit A likna hemolytisk gulsot av autoimmun genesis, följt av hög feber, huvudvärk, mild gulsot och hyperbilirubinemi. Diagnos i dessa fall är baserad på närvaron av snabbt utvecklande anemi, inte karakteristisk för hepatit A, såväl som inkonsekvensen av mild gulsot av allvarlig förgiftning. Av laboratorieindikatorerna för autoimmun anemi, leukocytos, retikulocytos och förhöjd ESR är karakteristiska, medan parametrarna för funktionella leverprov är små förändrade. Diagnos av autoimmun hemolytisk anemi bekräftad detektering erytrocytiska antikroppar genom direkt och indirekt Coombs test och diagnos av hepatit A - närvaron av specifika antikroppar - en anti-HAV-klass IgM.

Mer sällsynt form av hemolytisk anemi, associerad med patologin för hemoglobin och erigrotsitarnoy fermentopathy kan också feldiagnosticeras som viral hepatit, som den ledande kliniska manifestationen av sjukdomen är gulsot. För att fastställa diagnosen i dessa fall krävs en särskild hematologisk studie: bestämning av arten av hemoglobin och innehållet av enzymer i erytrocyter.

Hepatisk gulsot

Hepatiska gulsot men till ursprungsmekanismen är ojämn, de kan uppstå på grund av ett brott mot fångfunktionen, konjugeringen eller utsöndringen av bilirubin av hepatiska celler. I de fall där funktionen av bilirubinupptagning störs störst, ackumuleras icke-konjugerat bilirubin i blodserumet, en bild som är karakteristisk för Gilberts syndrom; i strid med konjugeringsprocessen (glyukuronidizanii) bilirubin uppträder Crigler-Padzhara syndrom, och vid brott mot utsöndring av konjugerat bilirubin - picture Dubin-Johnson syndrom och Rotor

I den hepatiska utrymmet felaktigt oftast matas patienter med Gilberts syndrom, är möjligt svårigheten att differentialdiagnos när gulsot som en manifestation av den funktionella hyperbilirubinemi uppstår mot någon sjukdom: SARS, akuta tarminfektioner, etc. I detta fall, symtom såsom feber. Kropp, illamående. Kräkningar, före uppkomsten av gulsot, skapa en bild predzheltushnogo period av viral hepatit och hur man visar den cykliska utvecklingen av sjukdomen. Särskilt komplicerar diagnosen av närvaron av kontakt med en patient med hepatit A. För diagnostisk funktionell hyperbilirubinemi är väsentliga data om familjehistoria av gulsot karaktär. Hyperbilirubinemi har böljande kurs, varvid förstärknings gulsot perioder sammanfaller med olika stresstillstånd :. Motion, SARS, etc. Den slutliga diagnosen görs efter laboratoriestudier. I funktionell hyperbilirubinemi i serum okonjugerat bilirubin innehållet ökade, aktiviteten av hepatocellulära enzymer förblev inom normala gränser. Det är mycket svårare att fastställa korrekt diagnos i de fall då i funktions hyperbilirubinemi, tillsammans med ökade nivåer av okonjugerat bilirubin, och ökade nivåer av konjugerad fraktion. Observerade hos patienter med hyperbilirubinemi funktionell nästan halva innehållet konjugatet fraktionen ökade, men bilirubin inte översteg 25% (i viral hepatit det 3-5 gånger högre), och indikatorer på levercellenzymer (t-PA. ACT, F-1 -FA, etc.) förändrades inte signifikant.

I sällsynta fall, de objektiva svårigheter uppstår i den differentiella diagnosen av hepatit A syndrom Dubin-Johnson och Rotor, i vilket en överträdelse av pigment metabolism sker i steg utsöndring av bilirubin geiatotsitami och därför i serum, såväl som hepatit A, ökar med fördel nivån av konjugerad fraktion bilirubin, det finns mörkare urin och missfärgning av avföring. Men till skillnad från hepatit A, när dessa pigment gepatozah gulsot visas på en bakgrund av normal temperatur, är det inte åtföljs av symptom på förgiftning. Leveren är inte signifikant förstorad. Aktiviteten av leverenzym och index av tymolprov kvarstår inom normens gränser.

Angiocholecystit och angiohepatocholecystit

Ibland är det nödvändigt att differentiera hepatit A med angioholetsistitom eller angiogepatoholetsistitom i vilken kan vara slabovyrazhena ikterichnost och momentant variera urin färgning skillnad hepatit A, när angiogepatoholetsistite mest frekventa klagomål av paroxysmal eller värkande smärta i magen, i synnerhet i den högra hypochondrium, illamående, periodiskt upprepade kräkningar, dålig aptit, intolerans mot en viss typ av mat, särskilt fet. Dessa patienter ofta uppstår en lång låg feber, övergående smärta i lederna, är det ofta en tendens till förstoppning och ibland diarré visas med jämna mellanrum. Angioholetsistit kan ha en akut, kroppstemperaturen stiger, det paroxysmal kräkningar och buksmärtor. En objektiv bedömning ofta markerade flera förstorad lever, träningsvärk och spänning på palpation i övre högra kvadranten. Det kan förekomma mild ikterisk eller subikterisk sclera. Uttalade ikteriska hud med angioholetsistite och angiogepatoholetsistite inte observeras, mjälten är oftast inte påtaglig. Förändringar i urin urins färg är svaga och kortlivade. I en laboratoriestudie är nivån av bilirubin i blodet oftast inte höjas eller ökade något på grund av konjugerad fraktion. Aktiviteten hos leverspecifika enzymer kan endast öka något i enskilda patienter. I dessa sällsynta fall, särskilt viktigt att utvärdera det kliniska sjukdomsförloppet: ingen predzheltushnogo period, varaktigheten av subjektiva klagomål utan en uttalad dynamik kliniska symptom, smärta i projektionen av gallblåsa, varaktighet av feber, etc. Gallan erhålles vid duodenal intubation, är slembakterier och giardia, och ultrasonografi avslöjade tecken på inflammation: förtjockad gallblåsan vägg, stagnationsfenomen och störningar av galla evakuering. I det perifera blodet; måttlig leukocytos, neutrofili, ökad erytrocyt-sedimentationshastighet, som i kombination med den kliniska manifestationer angioholetsistita hjälper fastställa diagnosen.

Många av symptomen som är karakteristiska för hepatit A observeras vid andra infektions (yersinios, ikterogemorragichesky leptospiros, infektiös mononukleos, etc.) och icke-infektiös (akut leukemi, gallsten, levertumör, etc ..) sjukdomar.

[46], [47], [48], [49]

İersinioz

Det är särskilt svårt att skilja hepatit A från yersinios, vilket uppträder med leverskador. I dessa fall, sjukdomen, såväl som hepatit A, kan manifestera förhöjd kroppstemperatur, symptomen på förgiftning, buksmärta, en ökning i storlek av levern, mjälten, urin och fekalt ändra färg. I blodserumet vid iersinioza markant ökning av bilirubin-nivå och hög aktivitet av hepatocellulära enzymer, vilket gör dessa sjukdomar kliniskt mycket lika. Men till skillnad från hepatit A, i lever formen Yersinios observeras ofta långvarig feber i vissa patienter hudutslag förefaller punctulate hyperemiskt bakgrund mer i inguinal veck runt lederna på händer och fötter. Karakteristiska vita autographism, ibland artralgi, frekventa catarrhal fenomen, vaskulär injektion sklera, kortsiktiga frustration av en stol. Kritisk för diagnosen är laboratoriemetoder för undersökning. När Yersinios i perifert blod ständigt funnit måttlig leukocytos, neutrofili, ökad SR, och i biokemisk forskning - en relativt låg siffra tymol, som inte är typiskt för dagen av hepatit A. I sällsynta fall är möjligt differentialdiagnos endast av resultaten av en specifik studie på hepatit A och Yersinios .

Leptospiros

Ikteriska Leptospiros formen (ikterogemorragichesky leptospiros) skiljer sig från hepatit A-sommarsäsongen, snabbt insättande med en kraftig ökning av kroppstemperaturen, frossa, svår huvudvärk. Kännetecknas av muskelsmärta, särskilt i vaden och nackmuskler, svullnader och rodnad i ansiktet, vaskulär injektion sklera, hudutslag och blödningar, munsår. På höjden av berusning detekterade njurskada, manifesteras av en minskning av diures, proteinuri, hematuri, cylindruria. Gulsot i slemhinnor och hud visas oftast på 3-5: e dagen av sjukdomen, är svagt eller måttligt svår. Med tillkomsten av gulsot symptom på förgiftning är lagrade, som inte är typiskt för hepatit A. Sjukdomen karakteriseras av CNS-symptom stupor, delirium, agitation, meningeala fenomen, vilket inte är typiskt för hepatit A. I leptospiros i det perifera blodet avslöjade hög leukocytos, neutrofili, ökad erytrocyt-sedimentationshastighet kan det finnas anemi, trombocytopeni, hypoeosinophilia. När den biokemiska studien av blod ökar när halten av konjugerad och okonjugerad bilirubin fraktion, aktiviteten av hepatocellulära enzymer ökar inte abrupt indikatorer tymol ofta kvar i det normala intervallet.

Infektiös mononukleos

Infektiös mononukleos kan bara likna hepatit A om den åtföljs av utseende av gulsot. Sådana former av infektiös mononukleos är sällsynta - i 2,7% av fallen. Gulsot uppträder vid infektiös mononukleosens höjd och försvinner parallellt med försvinnandet av andra manifestationer av sjukdomen.

Utseendet på gulsot beror inte på graden av ökning av leverstorleken. Intensiteten av gulsot är vanligtvis mild och dominerar inte den kliniska bilden av sjukdomen. För infektiös mononukleos speciellt karakteristiska lesionen lymfoid ring orofarynx, ökning av cervikala lymfkörtlar, splenomegali. Stor diagnostisk betydelse är karakteristiska förändringar i det perifera blodet: leukocytos, lymfocytos, monocytos, och i synnerhet uppkomsten av ett stort antal onormala mononukleära celler. Dessa celler finns ofta för första gången av sjukdomar eller i mitten av det, och endast hos vissa patienter uppträder de efter 1-1,5 veckor. De flesta patienter med atypiska mononukleära celler kan detekteras inom 2-3 veckor från början av sjukdomen, ibland försvinner i slutet av 1: a och början 2: a veckan. I 40% av fallen finns de i blodet i en månad eller längre. I biokemiska analyser för infektiös mononukleos finns en måttlig ökning av ALT, ACT och F-1-FA aktivitet. Men till skillnad från hepatit A, och dessa förändringar är instabila slabovyrazheny mer karakteristiska höjande utsöndrings enzymer - ALT, AP, GGT och dysproteinemia fenomen. Vid tvivel används specifika undersökningsmetoder för att fastställa diagnosen.

Subhepatisk gulsot

Objektiva svårigheter kan uppstå i den differentiella diagnosen av hepatit A med obstruktiv gulsot inträffar på grund av mekanisk obstruktion till normala flödet av galla. Hindra zhelcheotgok kan tumörer hepatopancreatoduodenal zon gallgången cystor, stenar gallgången et al. Fel i diagnos i dessa fall, finns det oftast endast i de tidiga stadierna av sjukdomen och är ofta på grund av underskattning av anamnestiska data (gulsot som ett första symptom på sjukdomen i frånvaro av symptom förgiftning, paroxysmal buksmärta och intermittent typ av gulsot). Särskilt starka är det smärtor med gulsot av caliculusgenesis. Hos patienter med mekanisk gulsot av tumörsprung kan smärtsyndromet vara helt frånvarande. Differentialdiagnos i dessa fall är det svårt, särskilt om gulsot visas efter en kortsiktig ökning av kroppstemperaturen, gulsot Alla subhepatiska skilja utdragna kurs och gå vidare med en mer eller mindre allvarliga symptom på kolestas; stagnation av gulsot, klåda i huden, spår av repor. En objektiv granskning av sådana patienter kan detektera symptom Ortner, Murphy symptom Courvoisier (med malignitet) var (kolelitiasis). Graden av ökning i lever har någon differential diagnostiskt värde, men fortfarande med gulsot associerad med den neoplastiska processen, ibland märkt vi lever förstoring av asymmetrisk tuberositas och palpation. När ocklusion av den gemensamma gallgången sten smärta nästan alltid bestäms i projektionen av gallblåsan, men inte i lever kant projektion. Ökningen i mjälten är inte typisk för mekanisk gulsot.

Från data laboratorie för obstruktiv gulsot speciellt typiska hög aktivitet i serumleverenzymer utsöndras; CHF, TASSAR, GGT, 5-nukleotidas, medan aktiviteten av hepatocellulära enzymer (ALT, ACT, F-1, FA et al.) I början av sjukdomen förblir normalt eller lätt förhöjt. När obstruktiv gulsot i blodet under en lång tid främjas nästan uteslutande genom nivån av konjugerad (direkt) bilirubin, fann höga nivåer av totalt kolesterol och beta-lipoprotein, även förordningar Vdet dominansen av kolestatisk gulsot syndrom hos genes.

Förändringar i perifert blod är instabila, men med mekanisk gulsot, måttlig leukocytos, neutrofili, stabsskift; ökad ESR, som inte finns i viral hepatit.

Ofta kritisk vid diagnos av hepatit A har särskilda metoder: ultraljud, endoskopi, röntgen, scintigrafi, laparoskopi, etc, liksom de negativa resultaten av en studie på de specifika markörer för viral hepatit ..