Vanligt missfall: orsaker

Genetiska, anatomiska, endokrina, immunologiska och infektiösa faktorer utmärks i strukturen av vanliga graviditetsförluster. Om du utesluter alla ovanstående skäl kvarstår en grupp patienter, ursprunget till ett vanligt missfall där det verkar oklart (idiopatisk missfall). Enligt C. Coulam et al. (1996), är 80% av idiopatiska missfall orsakade av okända immunförsvar.

Det finns inga övertygande bevis som indikerar endometrios som orsak till vanligt missfall och att medicinsk eller kirurgisk behandling av endometrios minskar frekvensen av vanligt missfall.

Enligt de existerande datum begrepp, förutom genetiska och delvis infektiösa orsaker som leder till onormal fliken embryo, är förverkligandet av den skadliga effekten av andra faktorer (anatomiska, endokrina, immunologiska) för att skapa en ogynnsam bakgrund till utvecklingen av genetiskt fullständig ovum, som leder till utarmning av den reservkapacitet korion och stopp utveckling (embryogenes). Kritiska perioder i I trimestern av graviditeten erkänner 6-8 veckor (den död av embryot) och 10 till 12 veckor (utdrivning av ägget).

[1]

Genetiska orsaker till vanligt missfall

Genetiska faktorer i strukturen av orsakerna till vanligt missfall är 3-6%. I sporadisk abort i I trimestern aborter ca 50% har en kromosomavvikelse. De flesta av dem (95%) är förändringar i antalet kromosomer - monosomi (förlusten av en enda kromosom), trisomi (närvaron av en extra kromosom) som är resultatet av fel i meios och polyploidi (ökning i kompositionen av kromosomerna i den kompletta haploida set) som uppstår när ett befruktat ägg med två och mer spermier. I sporadiska aborter träffade oftast trisomy - 60% av alla mutationer (mestadels på kromosom 16 samt 13, 18, 21, 22), är den näst högsta frekvensen Turners syndrom (kromosom 45 X0) - 20% kvar 15% faller på andelen polyploidi (särskilt triploidi).

I fallet med abort i antalet kromosomer i studien av föräldrarnas karyotyper detekteras inte de flesta patologierna och sannolikheten för fosterets kromosomala sjukdom under efterföljande graviditet är 1%. Däremot observeras strukturella förändringar i kromosomerna (intra- och interkromosomala) i 3-6% av fallen vid studier av abort hos par med vanligt missfall. I studien av föräldrarnas karyotyp, i 7% av fallen, återfinns balanserade kromosomarrangemang. Oftast, i vilken ett segment av en kromosom är detta ömsesidiga transloka det andra segmentet i stället för icke-homologa kromosomer samt mosaicism av könskromosomer, kromosominversion och detektering i form av ringar. I fallet med sådana omlagringar i en av paret under meios komplicerade processer parning och separation av kromosomer, vilket resulterar i en förlust (deletion) eller fördubbling (duplicering) kromosomregioner i könsceller. Som ett resultat är det så kallade obalanserade kromosomala omarrangemang, där embryot inte heller är livskraftigt eller tjänar som bärare av svår kromosomal patologi. Sannolikheten för ett barn med obalanserade kromosomala abnormiteter i närvaro av en av föräldrarna i en karyotyp av balanserade kromosomomläggningar är 1-15%. Skillnader i data är relaterade till omstruktureringen, storleken på de berörda segmenten, bärarens kön, familjehistoria.

diagnostik

Historia

• Ärftliga sjukdomar bland familjemedlemmar.
• Förekomsten av medfödda anomalier i familjen.
• Födelsen av barn med mental retardation.
• Närvaro hos gifta par och släktingar till infertilitet och / eller missfall av okänt ursprung.
• Förekomsten av oklara fall av perinatal dödlighet.

Särskilda forskningsmetoder

• Studien av karyotyp av föräldrar är speciellt visad som gifta par vid födelsen av en nyfödd med missbildningar utöver missfallets historia, liksom med vanligt abort av graviditet i tidiga skeden.
• Cytogenetisk analys av abort i fall av dödsfall eller nyföddödlighet.

Indikationer för samråd med andra specialister

Om föräldrarna bestämmer förändringarna i karyotypen behövs ett samråd med en genetiker för att bedöma risken för ett barns födelse med patologi eller, om nödvändigt, för att lösa frågan om donation av ägg eller spermier.

Ytterligare hantering av patienten

I närvaro av paret onormal karyotyp även en förälder rekommenderas att utföra fosterdiagnostik under graviditeten - moderkaksprov eller fostervattensprov - på grund av den höga risken för avvikelser hos fostret.

Anatomiska orsaker till vanligt missfall

Till de anatomiska orsakerna till vanligt missfall är:

• medfödda missbildningar av livmodern (fullständig fördubbling av livmodern, bicorne, sadeln, enhårig livmodern, partiell eller full intrauterin partition);
• förvärvade anatomiska defekter
• intrauterin synechia (Ashermans syndrom);
• livmoderns submukösa myom;
• ismisk-cervikal insufficiens.

Förekomsten av anatomiska abnormiteter hos patienter med vanligt missfall varierar mellan 10-16%. Förekomsten av uterin missbildning, i vilken den möjliga missfall (men inte sterilitet), i förhållande till alla missbildningar av livmodern är som följer: två horn livmodern - 37%, sadelformad livmoder - 15%, intrauterin septum - 22%, en fullständig dubblering av livmodern - 11% , unicorn livmoder - 4,4%.

Diagnos av vanligt missfall

Historia

I livmoderns anatomiska patologi är sena graviditetsavbrott och för tidiga födelser uppmärksammat, men tidig uppsägning av graviditeten är möjlig med implantering på intrauterin partition eller nära den myomatiska noden.

För ischemisk-cervikal insufficiens pathognomonic tecken är spontan avslutning av graviditeten under andra trimestern eller tidig förlossning förekommer relativt snabbt och smärtfritt.

När livmodern missbildningar måste vara uppmärksamma instruktionerna på den medicinska historien om urinvägarna patologi (ofta i samband med missbildningar i livmodern) och arten av bildandet av menstruationsfunktion (indikation Hematometra när den fungerar rudimentär horn i livmodern).

Särskilda undersökningsmetoder

• För närvarande är diagnos utförs hysterosalpingografi, vilket gör det möjligt att studera formen på livmoderhålan, avslöja närvaron av submukös fibroider, adhesioner, septum, atakzhe bestämma permeabiliteten i äggledarna. Med syftet med diagnostik av livmoderpatologi är det rationellt att genomföra hysterosalpingografi under intermenstruering och ägglossning, d.v.s. I den första fasen av menstruationscykeln efter avslutad blodig urladdning (7-9: e dagen av cykeln). För diagnosen ischemisk-cervikal insufficiens utförs studien i den andra fasen av menstruationscykeln (18-20 dagar) för att bestämma tillståndet i livmoderhalsens inre hals. Innan hysterosalpingografi utförs, bör inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen uteslutas eller behandlas.
• Hysteroskopi de senaste åren har blivit utbredd och har blivit guldstandard för diagnos av intrauterin patologi. På grund av den högre kostnaden jämfört med hysterosalpingografi används metoden dock för kvinnor med indikation på förekomsten av en intrauterin patologi enligt preliminära data från ultraljud (ultraljud). När hysteroskopi möjligt att undersöka livmodern, till endometrial patologi bestämma karaktär och med nödvändig utrustning (resektoskopet) för att hålla skonsamma kirurgi - borttagning av sammanväxningar, submukös myom nod, endometrial polyp. Vid avlägsnande av intrauterin partition ges preferensen till hysteroresektoskopi med laparoskopisk kontroll, vilket förhindrar möjligheten att perforera livmoderväggen.
• Ultraljud utförs i den första fasen av menstruationscykeln, vilket gör att den förmodade diagnosen av submukösa myom, intrauterina adhesioner, och i den andra fasen av cykeln - att identifiera en intrauterin septum och två horn livmodern. Denna metod är särskilt viktig i de tidiga skeden av graviditeten, när dess känslighet vid diagnosen av dessa tillstånd är 100% och specificitet - 80%. Utan graviditeten kräver diagnosen ytterligare bekräftelse med andra metoder.
• Utländska författare tyder fördel sonogisterografii (transvaginalt ultraljud med användning av en omvandlare med preliminär införande i uterus av 0,9% natriumkloridlösning) före hysterosalpingografi, eftersom det medger en differentialdiagnos mellan skiljeväggen och intrauterin bicornuate livmodern. Sonogetherografi kan inte bara studera formen av livmoderhålan, men bestämmer också konfigurationen av botten av livmoderkroppen. I vårt land har denna metod inte använts i stor utsträckning.
• I vissa svåra fall för att verifiera diagnos med hjälp av MRT av bäckenorganen. Metoden gör det möjligt att erhålla värdefull information om de anomalier i livmodern, åtföljd av en atypisk fördelning av organen i bäckenet. MRI är viktigt i närvaro av rudimentära livmoderhorn för att lösa frågan om det bör utgå. Behovet av att avlägsna rudimentära livmoderhornet uppstår vid kommunikationen med rör och äggstockarna att förhindra bildandet och utvecklingen av det ägget. Avbrytande av graviditet hos anatomiska livmodern anomalier kan bero på en misslyckad implantering av ägget (för intrauterin septum nära submukös nod fibroids), otillräckligt utvecklad vaskularisering och mottagning endometrial nära rumsligt förhållande till livmoderhålan (t ex hålrum deformation nod fibroids) ofta samtidig ICN och hormonella störningar.

Behandling av vanligt missfall av graviditet

Kirurgisk behandling

I närvaro av en intrauterin septum är submukösa noder av myom och synechia den kirurgiska behandlingen med hysteroresektoskopi effektivast. Frekvensen av efterföljande missfall i denna grupp av kvinnor efter behandling är 10% jämfört med 90% före operation. När man jämför resultaten metroplasty föras vid laparotomi och transcervikal hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) erhållet resultat som indikerar mindre traumatisk och effektivare hysteroresectoscopy; Andelen graviditeter som resulterade i födelse av leva barn var 68% respektive 86%.

Kirurgisk avlägsnande av intrauterin partition, synechia, liksom submukösa noder av myom leder till eliminering av missfall i 70-80% av fallen. Det har dock ingen effekt hos kvinnor med livmoderns utvecklingsstörning som har en historia av normalt arbete med efterföljande upprepade missfall. Förmodligen är den anatomiska faktorn i sådana fall inte den främsta orsaken och det är nödvändigt att leta efter andra orsaker till missfall.

Det är bevisat att bukmetaplasti är förknippad med en signifikant risk för postoperativ infertilitet och förbättrar inte prognosen för efterföljande graviditet. Därför föredras hysteroskopi och laparoskopiska operationer.

Medicinering

Effektiviteten av en spiral av höga doser av östrogendroger, den Foley-kateter in i livmoderhålan efter borttagningsoperationer synekier, intrauterin septum är inte bevisat. Det rekommenderas att planera graviditet inte tidigare än 3 månader efter operationen. För att förbättra endometriumtillväxten utförs cyklisk hormonbehandling för 3 menstruationscykler [14]. Inom 3 månader under de första 14 dagarna av cykeln ändamåls mottagning beredning innehållande 2 mg 17-beta-estradiol under de närmaste 14 dagarna - 2 mg 17-beta-östradiol och 20 mg dydrogesteron (10 mg dydrogesteron komposition kombinerad beredning plus 10 mg dydrogesteron i en separat tablettform).

Ytterligare hantering av patienten

Funktioner i graviditeten med dubbelhårig livmoder eller fördubbling av livmodern (när det finns 2 kaviteter i livmodern):

• I de tidiga stadierna av graviditeten uppstår blödning ofta från ett "tomt" horn eller livmoderhålighet på grund av en uttalad deciduell reaktion; taktik bör vara konservativ samtidigt och bestå i användningen av spasmolytiska och hemostatiska medel;
• hot om att graviditeten upphör vid olika tillfällen
• utveckling av istmiko-cervikal insufficiens;
• retardation av intrauterin utveckling av fostret på grund av placentainsufficiens.

I de tidiga skedena av graviditeten när blödnings lämplig bädd och polupostelny lägen tilldelnings hemostatiska, spasmolytiska och sederande läkemedel, progestiner terapi (dydrogesteron med en daglig dos av från 20 till 40 mg) till 16-18 graviditetsveckor.

[2], [3], [4], [5]

Endokrina orsaker till vanligt missfall

Enligt olika författare är de endokrina orsakerna till missfall mellan 8 och 20%. De viktigaste av dem är brist på lutealfasen (NLF), hypersekretion av LH, sköldkörtelns dysfunktion, diabetes mellitus.

Allvarlig sköldkörtelsjukdom eller diabetes kan leda till upprepade aborter av graviditet. Men med kompenserad diabetes mellitus skiljer sig risken för vanliga missfall inte från befolkningen.

Samtidigt kräver den höga incidensen av hypotyroidism i befolkningen screening med en mätning av TSH-nivån. Hos patienter med vanligt missfall ses lutealfasinsufficiens i 20-60% av fallen och ultraljuds tecken på polycystiska äggstockar - i 44-56%. Enligt litteraturen är effekten av enskilda hormonella störningar vid bildandet av symptomkomplexet av ett vanligt missfall fortfarande kontroversiellt. Studier M. Ogasawara et al. (1997) fann ingen signifikant skillnad i förekomsten av aborter i närvaro av NLF och utan den patienter med två eller flera missfall tidigt i historien av uteslutandet av autoimmun, infektiöst och anatomiska skäl.

Insufficiens av den gula kroppens funktion kan vara resultatet av ett antal ogynnsamma faktorer:

• störningar av utsöndring av FSH och LH i den första fasen av menstruationscykeln;
• tidigt eller omvänt, för sent topp av LH-överskott;
• hypoöstrogenism som en följd av defekta follikulogeneza.Vse dessa stater är inte föremål för korrigering progestin ersättningsterapi läkemedel i postovulatory period. Prospektiva studier genomförts L. Regan et al., Ökade Pokazalidostovernoe frekvens av aborter hos patienter med hypersekretion av LH på dag 8 av menstruationscykeln än kvinnor med normala nivåer av LH i blodet (65% och 12% av missfall, respektive). Den skadliga effekten av olägligt LH-tillströmningen förknippas med för tidig återupptagande av den andra meiotiska delningen omogna ägg och ägglossning, samt induktion av produktionen av androgener teka-celler tillsammans med mottagning av ett brott under påverkan proge endometrial insufficiens. Däremot preliminär reduktion av pre-ovulatoriska LH GnRH-agonister utan ytterligare åtgärder som syftar till att förlänga den efterföljande graviditet inte ge den förväntade minskningen missfall priser.

Guldstandarden för diagnos av NLP är den histologiska undersökningen av materialet som erhållits från endometrialbiopsi i cykelns andra fas under 2 menstruationscykler.

Diagnos av andra orsaker till oregelbunden dysfunktion, såsom hyperprolactinemi, hypothyroidism, funktionellt överskott av androgener (ovarie eller binjur) bör åtföljas av utnämning av lämplig behandling.

diagnostik

Anamnes och fysisk undersökning

• Anamnes. Faktorer som behöver uppmärksamma: slutet menarche, oregelbunden menstruation cykler (oligomenorré, amenorré, plötslig viktökning, viktminskning, infertilitet, återkommande missfall i de tidiga skedena).
• Undersökning: kroppsegenskaper, höjd, kroppsvikt, hirsutism, svårighetsgrad av sekundära sexuella egenskaper, närvaro av striae, undersökning av bröstkörtlarna för galaktorré.
• Test av funktionell diagnostik: mätning av rektal temperatur under 3 menstruationscykler.

Särskilda forskningsmetoder

• Hormonal forskning:
  • i den första fasen av menstruationscykeln (7-8: e dagen) - bestämning av innehållet i FSH, LH, prolactin, TSH, testosteron, 17-hydroxiprogesteron (17-OP), DHEAS;
  • I den andra fasen av menstruationscykeln (21-22 dagar) - bestämning av progesterons innehåll (normativa indikatorer på progesteronnivåerna är mycket varierande, metoden kan inte appliceras utan att ta hänsyn till andra faktorer).
• ultraljud:
  • i den första fasen av menstruationscykeln (5-7: e dagen) - diagnos av endometriumpatologin, polycystiska äggstockar;
  • i den andra fasen av menstruationscykeln (20-21 dagar) - mätning av endometriumtjockleken (10-11 mm, korrelerar med innehållet i progesteron).
• Endometrialbiopsi för NLF-verifikation utförs 2 dagar före den förväntade menstruationen (den 26: e dagen med en 28-dagars cykel). En liknande metod används i de fall då diagnosen inte är klar. För att studera förändringar i endometrium i den så kallade "implantationsfönstret" -perioden utförs en biopsi den 6: e dagen efter ägglossningen.

Behandling

Vid diagnostisering IDLF (vid rektala temperaturkurvor varaktighet fas 2 är mindre än 11 dagar observerades stegvis ökning i temperatur, otillräcklig sekretorisk omvandling av endometrium för endometrial biopsi, en låg nivå av progesteron i serum) måste identifiera orsaken till sådana störningar.

Om NLP åtföljs av hyperprolactinemi utförs en MR-av hjärnan. En alternativ metod är kranens radiografi (den turkiska sadelns område).

Det första steget i hyperprolactinemi är eliminering av hypofysadenom som kräver kirurgisk behandling. I avsaknad av uttalade förändringar anses hyperprolactinemi betraktas som funktionell, och bromokriptin är föreskrivet för att normalisera nivån av prolaktin. Den initiala dosen av bromokriptin är 1,25 mg / dag i 2 veckor, efter kontroll av nivån av prolaktin i frånvaro av normalisering ökas dosen till 2,5 mg / dag. Med en markant ökning av nivån av prolaktin är initialdosen 2,5 mg / dag. När graviditet uppträder bör bromokriptin tas ut.

När hypothyroidism detekteras etableras karaktären hos patogenen av sköldkörteln tillsammans med endokrinologen. Under alla omständigheter visas terapi med levotyroxinnatrium dagligen, dosen väljs individuellt före normalisering av TSH-nivån. Vid graviditetens början bör behandlingen med levotyroxin natrium fortsättas. Frågan om huruvida dosen ökar i graviditetens första trimester bestäms tillsammans med endokrinologen efter att ha erhållit resultaten av hormonundersökningen (nivå av TSH, fri tyroxin).

NLF-korrigering utförs på ett av två sätt. Det första sättet är stimulering av ägglossningen, den andra vägen - substitutionsbehandling med progesteronpreparat.

Det första behandlingsalternativet: stimulering av klomifen ägglossning med citrat. Denna behandlingsmetod är baserad på det faktum att de flesta av lutealfasens störningar läggs i cykelns follikelfas. Ständigt sänkt nivå av progesteron i 2: e fasen blir en följd av störd follikulogenes i cykelns 1: a fas. Denna störning med stor framgång kommer att korrigeras av låga doser klomifencitrat i den tidiga follikulära fasen än utnämningen av progesteron i den andra fasen av cykeln.

I den första cykeln är dosen av klomifencitrat 50 mg / dag från den femte till den nionde dagen i menstruationscykeln. Effekten övervakas med rektala temperaturgrafer, mätning av progesteronnivå i den andra fasen av cykeln eller med dynamisk ultraljud. I avsaknad av tillräcklig effekt i 2: e cykeln av ägglossningsstimulering, bör dosen av klomifencitrat ökas till 100 mg / dag från den femte till den nionde dagen av cykeln. Den maximala möjliga dosen i 3: e cykeln med ägglossningsstimulering är 150 mg / dag. En sådan ökning i dosen är endast möjlig med normal tolerans av läkemedlet (frånvaron av intensiv smärta i underlivet och nedre delen av ryggen och andra tecken på ovariehyperstimulering).

Den andra behandlingsvarianten: substitutionsbehandling med progesteronpreparat, vilket bidrar till full sekretionstransformation av endometrium, vilket ger den nödvändiga effekten hos patienter med vanligt missfall av graviditet med säker ägglossning. Dessutom har det under de senaste åren fastställts att administreringen av progesteronpreparat inte bara har en hormonell men också en immunmodulerande effekt, undertryckande avstötningsreaktionerna hos immunkompetenta celler i endometrium. I synnerhet beskrivs en liknande effekt för dihydrogesteron i en dos av 20 mg / dag. I syfte att ersätta terapi används dydrogesteron i en dos på 20 mg / dag eller mikroniserad progesteron vaginalt i en dos av 200 mg / dag. Behandlingen utförs den 2: a dagen efter ägglossningen (dagen efter rektal temperaturökning) och varar 10 dagar. Vid graviditetsbehandling bör progesteron fortsätta.

Moderna studier har inte bekräftat effekten av humant korionisk gonadotropin vid behandling av vanligt missfall.

När hyperandrogenism (ovarie eller binjurehalt) hos patienter med vanligt missfall av graviditet visas drogbehandling på grund av androgenernas effekt på användningen av ägglossning och tillståndet i endometrium. Om biosyntesen av binjure androgener störs, är deras viriliserande effekt på kvinnliga foster möjlig, så steroidbehandling utförs i fosterets intresse.

[6], [7], [8]

Hyperandrogeni av äggstocksgenesen (polycystiska äggstockar)

Anamnes, resultat av fysisk och speciell undersökning

• Anamnes: senare menarche, menstruationsstörning i enlighet med typen av oligomenorré (oftare primär, mindre ofta sekundär). Graviditet uppträder sällan, som regel, avbryter spontant under första trimestern, mellan graviditeter, långa perioder med infertilitet.
• Inspektion: hirsutism, akne, striae, högkroppsmassindex (inte nödvändigtvis).
• Grafer av rektaltemperatur: anovulatoriska cykler växlar med cykler med ägglossning och NLF.
• Hormonundersökning: Högt testosteronnivå, FSH och LH-nivåer kan öka, förhållandet LH / FSH är större än 3. AU: polycystiska äggstockar.

Behandling

Icke-läkemedelsbehandling

Minskade kroppsvikt - dietterapi, motion.

Medicinering

• Orlistat i en dos av 120 mg med varje huvudmåltid. Kursens varaktighet bestäms genom att ta hänsyn till effekten och toleransen.
• Preliminär minskning av testosteronnivå med läkemedel innehållande cyproteronacetat (2 mg) och EE (35 μg) under 3 menstruationscykler.
• Annullering av preventivmedel, hormonellt stöd i cykelns andra fas (gestagenbehandling) - dydrogesteron i en dos av 20 mg / dag från den 16: e till 25: e dagen i menstruationscykeln. I frånvaro av själv-ägglossning tas nästa steg.
• Stimulering av ägglossning klomifencitrat i en initial dos på 50 mg / dag 5 till dag 9 i menstruationscykeln med samtidig behandling med progestiner (dydrogesteron 20 mg / dag från 16: e till 25: e dagen av cykeln) och dexametason (0, 5 mg).
• I frånvaro av graviditets klomifencitrat dosen ökades till 100-150 mg / dag utnämning progestogen i den andra fasen av cykeln och dexametason (0,5 mg). Man fann att, även om dexametason reducerar endast nivån på adrenala androgener, ägglossning och befruktning inträffa signifikant oftare vid behandling av klomifencitrat och dexametason än enbart användning av klomifencitrat [12].
• Genomföra 3 cykler av ägglossning stimulering, och sedan rekommendera en paus under 3 menstruationscykler med progestin stöd och ta upp frågan om operativ behandling av laparoskopi (äggstocks kil resektion, laser förångning).

Ytterligare hantering av patienten

Prenatal måste åtfölja progestin under upp till 16 veckors graviditet (dydrogesteron 20mg / dag eller mikroniserat progesteron vid en dos av 200 mg / dag), dexametason administrerades endast jag trimestern. Övervakning är nödvändig för en tidig diagnos av ischemisk-cervikal insufficiens och, om så är nödvändigt, dess kirurgiska korrigering.

Adrenal hyperandrogenism (pubertal och post-pubertalt adrenogenital syndrom)

Adrenogenital syndrom (ACS) är en ärftlig sjukdom som är förknippad med en överträdelse av syntesen av binjurskortexhormoner på grund av nederlaget för gener som är ansvariga för syntesen av ett antal enzymsystem. Sjukdomen är ärvt autosomalt-recessivt med överföringen av mutanta gener från båda föräldrarna som är friska bärare.

I 90% av fallen orsakas adrenogenitalt syndrom av mutationer i genen CYP21B, vilket leder till en överträdelse av syntesen av 21-hydroxylas.

Anamnes, resultat av fysisk och speciell undersökning

• Anamnesis: senare menarche, menstruationscykeln är något långsträckt, oligomenorré, spontan abort av graviditeter under första trimestern, kan vara infertilitet.
• Inspektion: akne, hirsutism, android typ av byggnad (breda axlar, smalt bäcken), klitorisk hypertrofi.
• Grafer av rektaltemperatur: anovulatoriska cykler växlar med cykler med ägglossning och NLF.
• Hormonal forskning: hög nivå på 17-OP, DHEAS.
• Ultraljud: äggstockarna ändras inte.

Det patognomoniska tecknet utanför graviditeten är en ökning av koncentrationen i blodplasma av 17-OP.

För närvarande utförs ett test med ACTH för att diagnostisera den latenta, icke-klassiska formen av adrenal hyperandrogenism. För detta prov används en synactin, en syntetisk polypeptid som har egenskaperna hos endogen ACTH. Stimulera i binjurarna de inledande faserna av syntesen av steroidhormoner från kolesterol.

Analys med sinaktenom (ACTH analog): n / k införes i skulder 1 ml (0,5 mg) sinaktena tidigare bestämda initiala mängden av 17-OP, och en morgonkortisol 9 prov timme plasma. Blodprovtagning utförs 9 timmar efter injektionen för att bestämma nivån på 17-OP och kortisol. Vidare beräknas bestämningsindexet ( D ) med formeln:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × kortisol / 17-OP-0,018 × kortisol / 17-OP

Om koefficienten D är mindre än eller lika med 0,069, indikerar detta att det inte finns adrenal hyperandrogenism. Med en koefficient D på mer än 0,069 bör det antas att hyperandrogenism orsakas av en störning i binjurfunktionen.

Medicinering

Grunden för behandling av hyperandrogenism på grund av brist på 21-hydroxylas är glukokortikoider, vilka används för att undertrycka överdriven utsöndring av androgener.

Ytterligare hantering av patienten

På grund av verkan av androgener virilizuyuschim moder till foster under en diagnos adrenal hyperandrogenism dexametason behandling vid en initial dos av 0,25 mg som administreras före graviditeten och fortsatt individuellt valda dosen (0,5 till 1 mg) under graviditeten. Hos kvinnor med återkommande missfall lider adrenal hyperandrogenism, avbryta behandlingen opraktisk, eftersom frekvensen av aborter i frånvaro av behandlingen når 14%, samtidigt som man fortsätter - 9%.

Med tanke på det faktum att patienter med adrenogenital syndrom kan överföra denna gen till fostret är prenatal diagnos nödvändig. I 17-18 veckors graviditet är en mammas blodprov ordinerad för att bestämma innehållet i 17-OP. Med en förhöjd nivå av hormonet i blodet bestämmer koncentrationen i fostervätskan. Om innehållet i 17-OP i fostervätskan ökas, diagnostiseras adrenogenital syndrom hos fostret. Tyvärr, vad gäller nivån på 17-OP i fostervätskan är det omöjligt att bestämma graden av svårighetsgrad av adrenogenitalt syndrom (mild eller ensam tung form). Frågan om att upprätthålla en graviditet i denna situation bestäms av föräldrarna.

Om barnets far - en gen som bärare adrenogenitalt syndrom och en familjehistoria av födelsen av barn med detta syndrom, patienten även utan adrenal hyperandrogenism fick dexametason till förmån för fostret (för att förhindra virilization av kvinnliga foster) vid en dos av 20 mikrogram / kg kroppsvikt, max 1,5 mg / dag i 2-3 receptioner efter en måltid. Vid 17-18 veckor efter beslutet om kön fostret och genuttryck adrenogenitalt syndrom (baserat på resultaten av fostervattensprov) behandling bör fortsätta fram till slutet av graviditeten, om fostret - en flicka med adrenal syndrom. Om fostret - en pojke eller en flicka, inte en bärare av genen adrenogenitalt syndrom kan dexametason avbrytas.

Om en kvinna med vanligt missfall av graviditet drabbas av binjure hyperandrogenism, utförs behandling med dexametason under hela graviditeten och återkallas endast efter födseln. På 3: e dagen efter födseln reduceras dosen av dexametason gradvis (med 0,125 mg var tredje dag) tills fullständigt tillbakadragande i postpartumperioden.

[9], [10], [11]

Hyperandrogenism av blandad genes (ovarie och binjur)

Anamnes, resultat av fysisk och speciell undersökning

• Anamnese: senare menarche, menstruationsbrist i typen oligomenorré (oftare primär, mindre ofta sekundär), amenorré, trauma, hjärnskakning i hjärnan är möjliga. Graviditet uppträder sällan, som regel, avbryter spontant under första trimestern, mellan graviditeter, långa perioder med infertilitet.
• Fysisk undersökning: hirsutism, akne, striae, acanthosis nigricans, high body mass index, arteriell hypertension.
• Grafer av rektaltemperatur: anovulatoriska cykler växlar med cykler med ägglossning och NLF.
• Hormonal undersökning: Högt testosteron, FSH och LH-nivåer kan ökas, förhållandet LH / FSH större än 3, hög nivå av DHEAS, 17-OP, kan vara hyperprolactinemi.
• Ultraljud: polycystiska äggstockar.
• Elektroencefalografi: förändringar i bioelektrisk aktivitet i hjärnan.
• Hyperinsulinemi, lipidmetabolismstörning (högt kolesterol, lågt och mycket lågdensitetslipoproteiner), minskad glukostolerans eller förhöjda blodglukosnivåer.

Behandling

Icke-läkemedelsbehandling

Minskad kroppsvikt (kalorifattig diet, fysisk aktivitet).

Medicinering

Det första steget - i närvaro av insulinresistens, rekommenderar att metformin utses i en daglig dos på 1000-1500 mg för att öka känsligheten för insulin.

Andra steget - disturbancies av menstruationscykeln och en hög nivå av testosteron visas recept med antiandrogen effekt innehållande cyproteronacetat (2 mg) och etinylestradiol (35 g) i 3 månader.

Det tredje steget är stimulering av ägglossning med efterföljande gestagen stöd (schemat beskrivs ovan) och användningen av dexametason i en daglig dos av 0,25-0,5 mg.

Med hyperprolactinemi och hypotyreoidism bör lämplig medicinsk korrektion utföras i cykler med ägglossningsstimulering. Vid graviditetstiden bör bromocriptin avbrytas, och levotyroxin fortsätter.

Med ineffektiv stimulering av ägglossningen bör frågan om utnämning av direkta inducerare av ägglossning, önskan om kirurgisk behandling av polycystiska äggstockar eller in vitro fertilisering lösas.

Ytterligare hantering av patienten

Patienter med metabolic syndrome pregnancy kompliceras ofta av hypertoni, nefropati, hyperkoagulation, och därför obligatorisk kontroll av blodtrycket, hemostasiogram tidig graviditet och korrigerings förekommande störningar (om nödvändigt), antihypertensiva medel, antiblodplättsmedel och antikoagulanter. Progestin läkemedel administreras före 16 veckors graviditet - BIT-rogesteron 20 mg / dag eller mikroniserat progesteron vid en dos av 200 mg / dag i 2 delade doser.

Alla kvinnor med hyperandrogeni utgör en riskgrupp för utveckling av ischemisk-cervikal insufficiens. Övervakning av livmoderhalsen ska utföras från den 16: e graviditetsveckan, vid behov kirurgisk korrigering av ischemisk-cervikal insufficiens.

Immunologiska orsaker till vanligt missfall

Det är nu känt att cirka 80% av alla tidigare oförklarliga fall av upprepad förlust av graviditet (efter uteslutning av genetiska, anatomiska, hormonella orsaker) är förknippade med immunförsvar. Isolera autoimmuna och alloimmuna störningar, vilket leder till ett vanligt missfall av graviditeten.

Vid autoimmuna processer är föremålet för aggression av immunsystemet vävnaderna hos moderns kropp, d.v.s. Det finns en riktning av immunsvaret mot sina egna antigener. I denna situation lider fostret igen som en följd av skador på moderens vävnader.

I alloimmuna störningar riktas en kvinnas immunsvar mot embryo / fosterantigener som erhållits från fadern och eventuellt främmande för moderns kropp.

För autoimmuna sjukdomar, den vanligaste hos patienter med vanliga missfall, bland annat förekomsten av serum-en tifosfolipidnyh, tyreostatika, nukleära autoantikroppar. Sålunda visade det sig att 31% av kvinnor med återkommande missfall graviditeter detekteras autoantikroppar mot tyreoglobulin, sköldkörtel peroxidas (thyroid mikrosomal [sköldkörtelperoxidas] autoantikroppar ); i dessa fall ökar risken för spontan missfall under graviditetens första trimester till 20%. När vanliga missfall närvaron av antinukleära antikroppar och anti-thyroid indikerar ett behov av ytterligare undersökning för identifiering och kontroll av den autoimmuna processen diagnos.

Ett allmänt erkänt autoimmunt tillstånd som leder till embryo / fostrets död är för närvarande antifosfolipid syndromet (APS).

Alloimmuna störningar

För närvarande innefattar alloimmuna processer som leder till avstötning av fostret närvaron hos makarna av en ökad (mer än 3) mängd vanliga antigener i systemet av det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet (ofta observerat i närstående äktenskap); låg nivå av blockeringsfaktorer i moderns serum; ökat innehåll av naturliga mördarceller (NK-celler CD56, CD16) i moderns endometrium och perifert blod både utanför och under graviditeten; höga koncentrationer av ett antal cytokiner i endometrium och serum, i synnerhet y-interferon, tumörnekrosfaktor a, interleukiner-1 och 2.

För närvarande är alloimmuna faktorer som leder till tidig graviditetsförlust, och sätt att korrigera ovanstående villkor, undersökta. Det finns ingen överenskommelse om terapimetoderna. Enligt vissa forskare har aktiv immunisering med donatorlymfocyter inte någon signifikant effekt, andra författare beskriver en signifikant positiv effekt med sådan immunisering och behandling med immunoglobuliner.

För närvarande är ett av immunmodulerande medel i de tidiga stadierna av graviditeten progesteron. I synnerhet har studier visat rollen av dydrogesteron i en daglig dos på 20 mg hos kvinnor med vanligt missfall under graviditetens första trimester med ökad nivå av CD56-celler i endometrium.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Genetiskt bestämd trombofili

Trombofila tillstånd under graviditet som leder till vanligt missfall inbegriper följande former av genetiskt bestämd trombofili.

• Brist på antitrombin III.
• Mutationsfaktor V (Leids mutation).
• Brist på protein C.
• Brist på protein S.
• Mutation av prothrombingenen G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

En undersökning för att identifiera sällsynta orsaker till trombofili är nödvändig i fall som har varit:

• i en familjehistoria - tromboembolism vid 40 års ålder från släktingar;
• tillförlitliga episoder av venös och / eller arteriell trombos vid en ålder av upp till 40 år;
• återkommande tromboser i patienten och nästa släkting;
• tromboemboliska komplikationer under graviditet och efter förlossning vid användning av hormonellt preventivmedel;
• upprepad förlust av graviditet, stillbirth, intrauterin tillväxt retardation, placenta avbrott;
• Tidig inledning av pre-eklampsi, HELLP-syndrom.

Smittsamma orsaker till vanligt missfall

Den smittsamma faktorns roll som orsak till vanligt missfall är nu omfattande debatt. Det är känt att med primär infektion i tidig graviditet är inkompatibelt liv med embryoskador möjligt, vilket leder till sporadiskt spontant missfall. Sannolikheten för reaktivering av infektionen under samma period med resultatet i upprepad förlust av graviditeten är emellertid försumbar. Dessutom finns inte mikroorganismer som provar ett vanligt missfall i nuläget. Nya studier har visat att i de flesta kvinnor med vanligt missfall och närvaron av kronisk endometrit, noteras prevalensen i endometrium av 2-3 eller flera arter av obligatoriska anaeroba mikroorganismer och virus.

Enligt V.M. Sidelnikova et al., I kvinnor med återkommande missfall, är graviditet diagnos kronisk endometrit histologiskt verifierad i 73,1% av fallen och 86,7% i den observerade persistens av opportunistiska patogener i endometriet, vilket, naturligtvis, kan orsaka aktivering av immunpatologiska processer . Mixed ihållande virusinfektion (herpes simplex virus, Coxsackie A, Coxsackie B enterovirus 68-71, cytomegalovirus) förekommer hos patienter med vanliga missfall betydligt oftare än hos kvinnor med normal obstetrisk historia. K. Kohut et al. (1997) visade att procentandelen av inflammatoriska förändringar i endometriet och decidual vävnad hos patienter med primär upprepade missfall är betydligt högre än hos kvinnor efter ett missfall med en historia av åtminstone en snabb leverans.

Bakteriell och viral kolonisering av endometrium blir vanligen resulterar från ett fel i immunsystemet och icke-specifika skyddande krafter av organismen (komplementsystemet, fagocytos) helt eliminera det infektiösa medlet, och på samma gång dess begränsning fördelning beror på aktiveringen av T-lymfocyter (T-hjälparceller, naturliga mördare) och makrofager. I alla ovanstående fall finns det fortfarande av mikroorganismer, kännetecknat av inblandning av en grogrund för kronisk inflammation i mononukleära fagocyter, naturliga mördarceller, T-hjälparceller, syntetisera olika cytokiner. Tydligen detta tillstånd förhindrar endometrial skapa lokal immunosuppression i preimplantatorisk tid som krävs för att bilda en skyddande barriär och förhindra avstötning av främmande halv frukt.

I detta sammanhang bör graviditet hos kvinnor med vanligt missfall vara uteslutet från diagnosen kronisk endometrit. För att etablera eller utesluta denna diagnos används endometrialbiopsi på 7-8: e dagen i menstruationscykeln med histologisk undersökning, PCR och bakteriologisk undersökning av materialet från livmoderhålan. Vid kontroll av diagnosen behandlas kronisk endometrit i enlighet med normerna för behandling av bäckens inflammatoriska sjukdom.