Val av patienter för levertransplantation

Levertransplantation är indicerad för patienter med irreversibel progressiv leverskada, när det inte finns några alternativa behandlingsmetoder. Patienten och hans släktingar bör vara medvetna om operationens komplexitet och vara beredda på eventuella allvarliga komplikationer i den tidiga postoperativa perioden och för livslång immunosuppressiv terapi.

Val av patienter för operation är särskilt svårt på grund av brist på donatorer. Det utförs av kommittén för urval av patienter för transplantation. På grund av tillståndets allvar är de potentiella mottagarna uppdelade i låga, måttliga och högriskgrupper. Tyvärr, eftersom operationen förväntas, kan patientens tillstånd försämras vilket leder till övergången till en högre riskgrupp. Hos patienter som hör till gruppen med låg risk (poliklinik) är resultaten av behandlingen mycket bättre och kostnaden är lägre än hos högriskpatienter som kräver intensiv behandling under väntprocessen.

I USA ökar antalet patienter som behöver levertransplantation, men antalet donatorer varierar obetydligt. Antalet patienter som ingår i väntelistan över levertransplantation överstiger nu antalet operationer som utförts under året. Patienter med låg risk kan vänta på donatororganet i 6-12 månader. En patient med fulminant leverinsufficiens (FPN) kan vänta på honom endast 4 dagar. Patienterna med de sällsynta blodgrupperna AB (III) och AB (IV), som är sällsynta i ABO-systemet, är de längsta kvar i köen. En lämplig givare för barn kan hittas extremt sällan, vilket bidrog till utvecklingen av transplantationsmetoden för den delade leveren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Potentiella mottagare för levertransplantation

I Europa revideras absoluta indikationer på levertransplantation. Huvudindikationen för operationen är cirros, inklusive primär gallcirrhosis (PBC). Oftare började operera patienter med akut och subakut leversvikt och atresi i gallvägarna, medan patienter med levercancer transplantation utförs mindre ofta.

Levercirros

Frågan om möjligheten att utföra levertransplantation bör övervägas hos alla patienter med slutstadiet av cirros. Det är svårt att fastställa optimala villkor för operationen. Hos patienter som är i döende tillstånd är chanserna för framgång minimal, och patienter som kan leda en relativt normal livsstil under en längre tid, är operation inte nödvändig.

Indikationer för operationen är en ökning av protrombintiden (PV) med mer än 5 sekunder, en minskning av albuminnivån mindre än 30 g / l och resistent mot ascitesbehandling. Indikationen blöder från åderförhöjda esofagusvenerna i frånvaro av effekten av konservativ terapi, inklusive skleroterapi. Kostnaden för levertransplantation överstiger inte signifikant kostnaden för långvarig konservativ och kirurgisk behandling av komplikationer som blödning, koma och ascites.

Operationen hos dessa patienter är förknippad med en hög risk på grund av störningar i blodkoagulationssystemet och förekomsten av portalhypertension, vilket leder till stor blodförlust. Med levercirros är operationen tekniskt mer komplicerad, särskilt när levern är liten och svår att ta bort. Överlevnad i alla former av cirros är nästan densamma.

[7], [8], [9]

Kronisk autoimmun hepatit

Levertransplantation utförs vid cirrhosstadiet, liksom med de uttryckta biverkningarna av kortikosteroidbehandling, såsom osteoporos och återkommande infektioner. Efter transplantation återkommer leversjukdomen inte (se kapitel 17).

Överlevnad bland 9966 patienter med levercirros, akut leverfel och levercancer (data från European Liver Transplant Register, 1993)

Diagnos	Årlig överlevnad,%	Tvåårig överlevnad,%	Treårig överlevnad,%
Levercirros	80	73	71
Akut leverfel	60	56	54
Levercancer	64	42	36

Sjukdomar där det kan finnas behov av levertransplantation

cirros

• kryptogen
• Autoimmunnyi
• Hepatit B (HBV-DNA-negativ)
• Hepatit D
• Hepatit C
• alkoholisk

Cholestatisk leversjukdom

• Primär gallkirros
• Atresi i gallvägarna
• Primär skleroserande kolangit
• Sekundär skleroserande kolangit
• Graft mot värdsjukdom
• Kronisk leveravstötning
• Sarcoidos av levern med kolestas syndrom
• Kroniska läkemedelsreaktioner (sällsynta)

Primärmetaboliska störningar

Fulminant leversvikt

Maligna tumörer

• Hepatocellulärt karcinom
• Epithelioid hemangiendotheliom
• hepatoblastom

Andra sjukdomar

• Badda-Chiari-syndromet
• Tarmarnas syndrom

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Transplantation för kronisk viral hepatit

Levertransplantation utförd för akut fulminant hepatit (A, B, D och E) åtföljs ej av en återinfektion av transplantatet på grund av en mycket låg nivå av viremi. Men med kronisk hepatit är transplantatet ofta benägen att reinfektera.

Hepatit B

Resultaten av levertransplantation hos patienter med kronisk hepatit B är otillfredsställande, troligen på grund av extrahepatisk replikation av viruset, särskilt i monocyter. Den årliga överlevnadsgraden är 80%, men 2 års överlevnad är endast 50-60%. Transplantation ska endast utföras när det inte finns något HBV-DNA och HBeAg i serumet. Hos HBV-positiva patienter är övergången efter transplantationsperioden vanligtvis svår, med en progressiv kurs av sjukdomen. På 2-3 år utvecklas cirros av lever eller cirros och cancer. Vid omimplantation är remission ännu kortare och snabbt ersatt av återfall och leversvikt.

I posttransplantationsperioden kan svåra fibroserande kolestatisk hepatit med ballongdystrofi hos levercellerna och matglasögonhaltiga hepatocyter utvecklas . Detta kan bero på det höga uttrycket av virala antigener i cytoplasman på bakgrund av immunodepressionen. HBV kan ibland ge en cytopatisk effekt. Försök att förhindra reinfektion av transplantatet med interferonbehandling (IFN) har till stor del misslyckats. Långvarig användning av anti-HBV-immunoglobulin minskar risken för återkommande infektion i HBV-DNA-positiva patienter, om den införs i bespechonochnom skede av operationen och sedan dagligen under en vecka, sedan varje månad för ett år, och eventuellt längre. Detta är en mycket dyr metod för förebyggande. Introduktionen av lamivudin före och efter transplantation kan förhindra reinfektion. Ganciklovir kan minska replikationen av HBV. I den transplanterade leveren kan hepatocellulärt karcinom utvecklas.

Hepatit D

Efter levertransplantation i hepatit D observeras transplantationsinfektion nästan alltid. I den transplanterade leveren kan HDV-RNA och HDAg detekteras, och i serum-HDV-RNA. Hepatit utvecklas endast med samtidig infektion eller superinfektion med HBV.

HBV är undertryckt av HDV och infektion med HDV kan minska förekomsten av hepatit B-återfall. Överlevnad efter levertransplantation hos patienter infekterade med HDV är generellt hög. Den årliga överlevnadsgraden är 76% och överlevnadsfrekvensen på två år är 71%.

Hepatit C

Terminalen av hepatit C tjänar i allt högre grad som en indikation på levertransplantation; För närvarande, i en tredjedel av patienterna, utförs operationen exakt i samband med detta tillstånd.

Praktiskt taget alla patienter efter transplantation re-infektion av donatororganet. Källan för reinfektion är värdorganismen, eftersom virusgenotypen före och efter transplantationen är liknande. Faktorer som påverkar frekvensen av återfall innefattar genotyp 1b. Sjukdomen kan överföras från en anti-HCV-positiv donator. För närvarande observeras denna infektionsväg mindre ofta i samband med screening av givare för HCV. Trots massiv blodtransfusion har sannolikheten för transfusion av HCV-positivt blod och utvecklingen av hepatit C inte ökat.

Årlig två- och treårig överlevnad hos patienter med god transplantation är hög och hos patienter med levercirros är 94, 89 och 87%.

Efter transplantation, även i frånvaro av histologiska tecken på hepatit, föreligger en 10-faldig ökning av HCV-RNA-nivån i serumet. Ofta beror processens aktivitet på mängden kortikosteroid och andra kemoterapeutiska läkemedel som administreras.

Reinfektion observeras oftare efter flera episoder av avstötning.

Hepatit av transplantationen har en annan svårighetsgrad. Vanligtvis är en mild kurs och hög överlevnad karakteristisk. Längre uppföljning tyder dock på en ökning av antalet patienter som utvecklar kronisk hepatit och cirros. Persistens av HCV kan orsaka allvarlig skada på transplantationen, särskilt med genen av lb-viruset.

Interferonbehandling ger endast en tillfällig effekt och kan öka frekvensen av transplantatavstötning. Kombinerad behandling med interferon och ribavirin verkar mer effektivt; den histologiska bilden av levervävnad förbättras och frekvensen av avstötning av donatororganet minskar.

Neonatal hepatit

Denna sjukdom med okänd etiologi åtföljs av gulsot, utvecklingen av jättecells hepatit och i sällsynta fall leverfel, som kräver levertransplantation, vilket leder till botemedel.

Alkoholhaltig leversjukdom

I västländer utgör dessa patienter majoriteten bland dem som behöver levertransplantation.

[16], [17], [18], [19], [20]

Cholestatisk leversjukdom

Terminalen av sjukdomarna i gallvägen, som vanligtvis fortsätter med lesionen av små intrahepatiska gallkanaler, är en gynnsam indikation för levertransplantation. Funktionen hos hepatocyter hålls vanligtvis under lång tid, och det är lätt att välja den optimala tiden för operationen. Samtliga patienter i levern det finns tecken på en utbredd biliär cirros, ofta i kombination med försvinnandet av gallgångarna { försvinner gallgången syndrom).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Primär gallkirros

Den årliga överlevnadsgraden efter levertransplantation överstiger 75%. Observation beskrivs när tre organ (lever, lunga och hjärta) i samband med primär gallcirrhosis och primär lunghypertension transplanterades med ett bra resultat i 7 år.

Atresi av extrahepatiska gallkanaler

Denna sjukdom är en indikation på levertransplantation hos barn i 35-67% av fallen. Resultaten av operationen är bra, och med en hög överlevnadsnivå observeras normal fysisk och psykisk utveckling.

Enligt forskare från Pittsburgh var uppföljningsperioden för 12 av 20 barn efter levertransplantation från 1 till 56 månader, varav 19% krävde omtransplantation och 37% vid olika rekonstruktiva operationer. Enligt en annan studie var den 3-åriga överlevnadsgraden i en grupp av 36 barn, vars medelålder vid levertransplantationen var 30 månader, 75%.

Den tidigare operationen av Kasai komplicerar genomförandet av transplantation och ökar antalet komplikationer.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Alajils syndrom

Levertransplantation utförs endast i fall av allvarlig sjukdom. Samtidig hjärt-kärlsjukdom kan vara en dödsorsak, så en grundlig preoperativ undersökning är nödvändig.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Primär skleroserande kolangit

Sepsis och tidigare kirurgiska ingrepp på gallkanalen gör det svårt att utföra levertransplantation. Trots detta är resultaten av transplantation bra, den årliga överlevnadshastigheten är 70% och 5 års överlevnad är 57%. Cholangiokarcinom är en komplikation som signifikant minskar livslängden. Den vanligaste dödsorsaken är tjocktarmscancer.

Histiocytos orsakad av proliferationen av Langerhans-celler står för 15-39% av fallen av skleroserande kolangit. Resultaten av levertransplantation med denna sjukdom visade sig vara bra.

Andra kolestatiska sjukdomar i terminalsteget

Transplantationen utfördes till benmärgsmottagaren, som utvecklade cirros på grund av graft-versus-host disease (GVHD). Andra sällsynta indikationer för kirurgi inkluderar sarkoidos i levern med kolestas syndrom och kroniska läkemedelsreaktioner (till exempel den toxiska effekten av aminazin).

Primärmetaboliska störningar

Den transplanterade levern bibehåller sin inneboende metaboliska aktivitet. I samband med detta utförs levertransplantation hos patienter med leverfunktionsfel, vilket leder till medfödda metaboliska störningar. Hos patienter som lider av dessa leversjukdomar ger transplantation goda resultat. Vid val av patienter ska hänsyn tas till sjukdomsprognosen och sannolikheten för att utvecklas på långvariga primära levertumörer.

Indikationer för levertransplantation vid metaboliska störningar:

1. terminalt stadium av leversjukdom eller precancerösa tillstånd,
2. signifikanta extrahepatiska manifestationer.

Den totala överlevnadstiden för observationsperioden på mer än 5,5 år är 85,9%.

Insufficiens av alfa1-antitrypsin

Detta är den vanligaste metaboliska störningen, vilket är en indikation på levertransplantation. Allvarlig leverskada observeras endast hos ett litet antal patienter, men den stora nodulära cirrosen utvecklas i cirka 15% innan den fyller 20 år. Komplikation är hepatocellulärt karcinom. Efter levertransplantation normaliseras nivån av a1-antitrypsin i plasman och lungskador stabiliseras. Svåra förändringar i lungorna är kontraindikation för operation, samtidigt med levertransplantation finns det ingen plan att transplantera lungorna.

Wilsons sjukdom

Levertransplantation bör utföras på patienter med kliniska tecken på fulminant hepatit hos unga patienter med svår lever dekompenserad cirros och frånvaro av effekten av en 3-månaders adekvat behandling penicillamin och penicillamin har effektivt behandlade patienter i fallet med tunga dekompenserad sjukdom efter avslutad behandling. Den årliga överlevnadsgraden efter levertransplantation är cirka 68%. Växlingen av koppar är normaliserad.

Neurologiska manifestationer löses med olika frekvenser

Levertransplantation vid metaboliska störningar

Slutstadiet leversjukdom eller precancerösa tillstånd

• Insufficiens av a1-antitrypsin
• Wilsons sjukdom
• tyrosinemi
• galaktosemi
• Sjukdomar av ackumulering av glykogen
• Protoporfyryya
• Hemokromatos är neonatal
• betatalassemi
• Cystisk fibros
• Bylers sjukdom

Signifikanta extrahepatiska störningar

• Primär typ I oxalaturi
• Homozygot hyperkolesterolemi
• Kriegler-Nayar syndromet
• Primära störningar i blodkoagulationssystemet (faktorer VIII, IX, protein C)
• Defekter av ureasyntescykeln
• Defekter i mitokondriella andningsvägarna
• Primär familiell amyloidos

Sjukdomar av ackumulering av glykogen

Levertransplantation utförs framgångsrikt med glykogenaser av typ I och IV; medan patienter lever till vuxenstatus.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Galaktosemi

Ett litet antal patienter med sen diagnostiserad sjukdom har progressiv utveckling av cirros vid barndomen och ung ålder. En sådan patient visar levertransplantation.

Protoporfyryya

Denna sjukdom kan leda till slutskedet av cirros, vilket är en indikation på levertransplantation. I den postoperativa perioden behålls en hög nivå av protoporfyrin i erytrocyter och i avföring, dvs sjukdomen är inte botad.

Tyrosinemi

Levertransplantation är en radikal behandlingsmetod, den bör utföras i de tidiga stadierna av sjukdomen, före utveckling av hepatocellulärt karcinom.

Neonatal hemokromatos

Neonatal hemokromatos kan snabbt leda till döden. Han är manifestationen av flera sjukdomar. Resultaten av transplantation är tvetydiga.

Beta thalassemia

Det finns en rapport om kombinerad hjärt- och levertransplantation hos en vuxen patient med homozygot beta-talassemi vid det terminala skedet av organsvikt som orsakats av överbelastning av järn.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Cystisk fibros

Levertransplantation indikeras med en övervägande leverskada. Komplikationer kan vara en infektion orsakad av Pseudomonas spp. och Aspergillus spp. Det är möjligt att förbättra lungfunktionen efter transplantation.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Bylers sjukdom

Denna familjesjukdom, som uppträder vid intrahepatisk kolestas, leder till dödsfall från cirros eller hjärtsvikt. Levertransplantation, utförd med cirros, leder till en normalisering av en lägre koncentration av apolipoprotein Al i serumet.

Oksalaturiya

Primär typ I oxalaturi, orsakad av en brist på enzymet alaninglioxalataminotransferas som finns i peroxisomer, korrigeras genom samtidig lever- och njurtransplantation. Hjärtans funktion återställs. Kanske kan levertransplantation utföras innan njurskador uppstår.

Homozygot hyperkolesterolemi

Levertransplantation leder till en minskning av serumlipidnivåerna med 80%. Vanligtvis är det också nödvändigt att utföra en hjärttransplantation eller en koronär bypass.

Kriegler-Nayar syndromet

Levertransplantation indikeras för förebyggande av neurologiska komplikationer, när serumnivået av bilirubin är mycket högt och inte kontrolleras av fototerapi.

Primära störningar i blodkoagulationssystemet

Levertransplantation utförs vid de terminala stadier av cirros, viral hepatit som verkade utfall eller C. Som ett resultat upprätthålls normala blod faktorerna VIII och IX, och hemofili A härdade. Brist på protein C korrigeras.

Brist på ureasyntescykelnzymer

Transplantation utfördes med ornitinkarbamoyltransferasbrist, eftersom ureasyntesenzymer är lokaliserade huvudsakligen i levern. Det är inte lätt att fatta beslut om behovet av levertransplantation, eftersom det i vissa sjukdomar som hör samman med en överträdelse av ureasyntescykeln kvarstår en normal livskvalitet.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Defekter i mitokondriella andningsvägarna

Dessa defekter ligger i hjärtat av leversjukdom hos nyfödda, som uppträder av hypoglykemi och hyperlactacidemi som uppstår efter intag. Levertransplantation ledde till härdning av sådana barn.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Primär familiell amyloidos

Levertransplantation utförs med obotlig polyneuropati. Graden av förbättring av neurologiska symptom efter operationen är annorlunda.

Fulminant leversvikt

Indikationerna för levertransplantation är fulminant hepatit, Wilsons sjukdom, akut fettlever av gravida kvinnor, en överdos av läkemedel (t ex paracetamol), och läkemedelsinducerad hepatit (t ex orsakad av mottagning av isoniazid och rifampicin).

Maligna tumörer

Resultaten av transplantation hos patienter med maligna levertumörer är dåliga, trots noggrann preoperativ uteslutning av extrahepatisk tumörspridning. Hos patienter med cancer är operativ mortalitet låg, men överlevnad på lång sikt är värst. Vanligtvis är dödsorsaken karcinomatos. Tumören återfinns i 60% av fallen, vilket kan bero på användningen av immunosuppressiva medel för att förhindra avstötning.

Perioperativ överlevnad är 76%, men årlig överlevnad är endast 50% och överlevnad på 2 år är 31%. Oavsett vilken typ av tumör för vilken levertransplantation utfördes är 5-års överlevnadshastighet 20,4%. Sådana resultat motiverar genomförandet av transplantation.

Hepatocellulärt karcinom

Tumörstorlek får inte överstiga 5 cm. I fallet med transplantation multifokal lesioner som produceras i närvaro av upp till tre tumörfokus storlek av inte mer än 3 cm. Vid tidpunkten för transplantation, är en viktig roll spelas av laparoskopi, förfinar sjukdomsstadiet [118]. Förekomsten av ens en mikroskopisk invasion av kärlen med en tumör ökar frekvensen av återfall och dödlighet. Preoperativ kemoterapi eller kemoembolisering kan fördröja förekomst av återfall.

Överlevnad om 2 år är 50%, medan för sjukdomar som inte är relaterade till maligna tumörer är det 83%. I detta sammanhang uppstår frågan huruvida transplantation av donatorlevern är berättigad hos patienter med maligna tumörer.

Transplantation kan vara att föredra vid resektion med tillfällig detektion av små tumörer hos en patient med kompenserad levercirros.

Fibrolamellärt karcinom

Tumören är lokaliserad i levern och cirros är frånvarande. Dessa patienter är de mest lämpliga "kandidaterna" för transplantation bland alla patienter med maligna levertumörer.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Epithelioid hemangiendotheliom

Denna tumör representeras av flera fokala lesioner av båda leverens löv, och utvecklas mot bakgrund av oförändrad parenchyma. Sjukdomsförloppet är oförutsägbart, och sannolikheten för återfall är 50%. Förekomsten av metastaser är inte kontraindikation för operation och korrelerar inte överlevnad. Levertransplantation kan vara framgångsrik.

[84], [85], [86], [87]

Hepatoblastom

Som ett resultat av transplantation lever 50% av patienterna i 24-70 månader. Dåliga prognostiska tecken är mikroskopisk invasion av kärl och anaplasi av epitel med extrahepatisk spridning.

Lever apodom

Transplantation utförs ibland som ett palliativt ingrepp även i närvaro av sekundära tumörskador.

Transplantation av komplexet i bukorganen med maligna tumörer i bukets högra övre kvadrant

De flesta organ som kommer från embryonala främre tarmar, inklusive lever, tolvfingertarm, bukspottkörtel, mag och tarmar, avlägsnas. På grund av användningen av kraftfulla immunosuppressiva celler cirkulerar donatorlymfektikulära celler utan att orsaka kliniska tecken på GVHD och blir inneboende för mottagaren; förhindrar således avslag. Transplantation av ett organkomplex är knappast motiverat, eftersom patienter vanligtvis dör av återkommande tumör.

Kolangiokarcinom

Resultaten av transplantation med denna sjukdom är otillfredsställande, eftersom tumören vanligtvis återkommer och livslängden når inte 1 år.

[88], [89], [90],

Badda-Chiari-syndromet

Trots fallen med framgångsrik levertransplantation är återkommande trombos hög, särskilt i Budd Chiari-syndromet, vilket utvecklades till följd av myeloproliferativ sjukdom.

[91], [92], [93]

Tarmarnas syndrom

Komplex transplantation av tunntarmen och leveren utförs av patienter med korttarmssyndrom med sekundärt nedsatt leverfunktion.

Levertransplantation indikeras också vid cystisk fibros med samtidig levercirros och med Niemann-Pick-sjukdom hos vuxna.