Posterior korsbandsskador: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Skador på det bakre korsbandet (ZKS) är en av de allvarligaste skadorna på knäledets kapsel-ligamentapparat. De förekommer mycket mindre ofta än sprickor i den främre korsbandet (PKC), de står för 3-20% av alla knäledsskador.

Bakre korsbandet bristningar kan isoleras eller kombineras med andra ligamentskador och knäleds strukturer (t ex menisker, det främre korsbandet, det kollaterala ligamentet, ledkapsel, hamstring senor, ligament bågformiga). Isolerade bakre korsbandet brister står för 40% av sin skada och 3,3-6,5% av alla skador i knäleden.

[1], [2]

Vad orsakar skador på bakre korsbandet?

Flera mekanismer för skador på det bakre korsbandet har beskrivits i litteraturen. Den vanligaste - direkta skademekanismen - ett slag på den främre ytan av den proximala tredje delen av tibia, böjd vid knäleden. En sådan mekanism uppkommer oftast vid trafikolyckor (påverkan på instrumentbrädan). Skador på det bakre korsbandet började uppstå oftare under sport, speciellt i sådana sorters sport som fotboll, rugby, hockey, utförsåkning, brottning. Ovanligare mekanism bakre korsbandsskada - skador indirekt mekanism - Nedgången i knäet regionen och tvångsöverextension av ett gemensamt av skenbenet. Detta leder till en bristning av den bakre delen av den gemensamma kapseln och den bakre korsbandet. Samtidig skada på det bakre korsbandet och det främre korsbandet uppträder vanligen när kraften i traumamedlet appliceras i flera plan. Detta är rotationsmomentet för en fast fot med samtidig applicering av kraft från utsidan till insidan och från framsidan till baksidan. Trauma av detta slag är möjligt när det faller från höjd och bilolyckor. Kunskap och förståelse för mekanismerna för skador på det bakre korsbandet möjliggör en tidig diagnos av det bakre korsbandets bristning.

Symtom på en bakre korsbandskada

På grund av svårigheten att skilja skadade främre korsband och den bakre korsbandet vid diagnos av den bakre korsbandet skador ofta inte diagnostiseras som leder till utveckling av bakre instabilitet och sekundära förändringar i knäleden. I frånvaro av behandling fortskrider deformationsartrosen i knäleden i 8-36% av fallen.

Rupturerna i det bakre korsbandet kan kombineras med skador på knäledets bakre och / eller bakre kapsel-ligamentstrukturer, beroende på skadans mekanism.

I litteraturen finns det stora meningsskiljaktigheter om behandling av knäledets instabilitet. Vissa författare försöker återställa det bakre korsbandet till varje pris. Andra, med tanke på tekniska svårigheter i samband med återställande av den centrala axeln, driva aktiva och passiva plaststrukturer av knäleden, vilket ger en stabil position under abduktion eller adduktion, liksom en styrd intern eller extern rotation tibia. Metoder för rekonstruktion inkluderar plast med lokala vävnader, plast med användning av syntetiska vävnader, enkelkanal och tvåkanalmetoder, öppna och artroskopiska metoder.

Alla befintliga metoder och metoder för kirurgisk behandling av skador på knäledets bakre korsband kan delas in i intraartikulär och extraartikulär. Extra-artikulär kirurgi är baserad på begränsningen av skinnets bakre subluxation. Betydelsen av extra artikulerad stabilisering ligger i placeringen av senstrukturerna framför knäledrotationscentret, vilket skapar ett hinder för tibiens bakre subluxation vid förflyttning i leden. För närvarande används extraktiga rekonstruktioner, som en isolerad stabiliseringsmetod, sällan, ofta är de ett tillägg till intraartikulär stabilisering. Extraartikulär stabilisering är mer lämplig att spendera i avsevärd grad av en deformationsartros hos en knäled.

För att bedöma knäet tillstånd med hjälp av en klassisk undersökningsmetoder: historia, identifiera mekanismen för skada, inspektion, palpation, mätning gemensam omkrets och periartikulära delar av nedre extremiteterna för att upptäcka muskelförtvining, amplituderna hos aktiva och passiva rörelser, speciella tester som upptäcker meniskskada, ligament strukturer, instabilitet och så vidare. Av speciella ytterligare metoder för forskning, ultraljud, MR, röntgenstudie, funktionella röntgenbilder med motion används.

Klagomål

Patienternas klagomål är varierade och indikerar inte alltid en knäledets bakre instabilitet. Patienter kan klaga på:

• obehag i knäleden med ett halvböjt läge på benen, medan du klättrar och faller ner trappan, liksom går för långa sträckor;
• smärta under patella, som härrör från avböjningen av tibia bakom
• instabilitet i leden när man går på ojämn terräng
• smärta i den inre delen av leden, som är förknippad med degenerativa förändringar i leden.

Examination och fysisk undersökning

När du tittar på, var uppmärksam på gångens art, förekomsten av lameness. För all slags instabilitet i knäleden uppmärksammas axelns nedre extremitet (varus eller valgus avvikelse, återfall). Undersökningen fortsätter i patientens liggande läge för jämförelse med en hälsosam lem.

Kronisk ryggstabilitet är mycket lättare att diagnostisera än en akut ruptur av det bakre korsbandet. Det vanligaste klagomålet hos patienter vid akut skada är smärta i knäleden. Närvaron av en betydande gemensam utgjutning sällan observeras, då blod på grund fotens bakre kapslar bristning (bruten gemensam täthet) kan sprida interfascial utrymmen tibia. De flesta patienter med bristningar i det bakre korsbandet rapporterar inte en flicka vid skadan, vilket ofta höras när den främre korsbandet bryts. Ömhet och hematom i poplitealfossan bör varna klinisk läkare med avseende på att brista det bakre korsbandet. I detta fall kan stöd korrekt diagnos har en detaljerad förklaring av mekanismen för skada (till exempel en fullträff på framsidan av benet mot instrumentbrädan när bilolyckor - den mest typiska mekanism för skador). Patienter med bristning i bakre korsbandet kan röra sig oberoende av full belastning till en lem, men skenbenet lätt böjda vid knäleden, undviker drabbade hela förlängningsbenet och dess yttre rotation. Särskild uppmärksamhet vid undersökning bör betalas för blåmärken och hudskador på knäets främre yta på grund av en direkt stroke, närvaron av blåmärken i poplitealfossan. Det är viktigt att komma ihåg att frånvaron av utblåsning i leden inte utesluter allvarlig skada på knäledets kapsel-ligamentstrukturer.

Om skadorna på det bakre korsbandet kombineras med skada på andra ledband i knäleden, kommer effusionen i leden att vara mycket större. Med flera ligamentbrott är risken för skador på neurovaskulära strukturer. Särskilt ofta händer detta när skenet är förskjutet i knäleden. Cirka 50% av skaftförskjutningarna återhämtar sig spontant under trauman, så under den medicinska undersökningen detekteras de inte, vilket leder till felaktig diagnos och otillräcklig behandling. Därför är det alltid nödvändigt med noggrann övervakning av blodcirkulationen och känsligheten hos underbenen. I tvivelaktiga fall kan du utföra en Doppler-skanning av kärl i underbenet och EMG.

Test som används för att diagnostisera skador på det bakre korsbandet

Det första steget i den kliniska undersökningen av en skadad knäled är skillnaden mellan den patologiska främre och bakre skaftförskjutningen. Normalt sträcker sig vid 90 ° flexion av tibialplattan framåt från lårens kondyler med ca 10 mm. Med bakre instabilitet förskjuts tibia bakåt under tyngdkraften. Symptomen på den främre "lådan" som avslöjas från denna position kommer att vara falsk positiv, vilket kan leda till felaktig behandling av patologi och felaktig diagnos.

• Bak "lådan" test i flexion av knäet till en vinkel på 90 ° är den mest exakta test för diagnos av ruptur av bakre korsbandet. Graden av förskjutning bestäms genom att variera avståndet mellan den främre ytan av den mediala tibiala platån och mediala femoralkondylen. Platsen ligger normalt 1 cm framför lårens kondyler. Bak "lådan" klassificeras som grad I (+) med 3-5 mm offset tibiala platån med de tibiala kondyler anordnade i framsidan av låret; II grader (++) - vid 6-10 mm av den tibiala platån är i nivå med femorala kondylerna, III grad (+++) - vid 11 mm och över den tibiala platån är placerad bakom lårbenets ledhuvud.

Graden av förskjutning i sagittalriktningen utvärderas genom att böja knäleden i en vinkel på 30 °. En liten ökning av förskjutningen vid 30 ° och inte vid 90 ° flexion kan indikera skador på baksidan av det icke-laterala komplexet (ZLK). Testet på den bakre lådan är svårt att utföra under en akut tid på grund av svullnad och begränsning av knäledsböjning. Vid akut skada kan du använda Lachman-testet bakåt.

• Omvänd Lachman-test (tillbaka Lachman-test). Som med det normala Lachman-testet hålls knäleden på samma sätt vid 30 ° flexion, tibia förskjuts bakåt. Förskjutningen av tibia bakom höften indikerar brist på det bakre korsbandet.
• Trillat test - backväxling av tibia vid böjning i knäleden till en vinkel på 20 °.
• Testet av det bakre tråget (sag, Godfrey test) är en minskning av knäböjningen hos knölbenets knöl i jämförelse med den friska lemmen. För att utföra detta test ligger patienten på ryggen med böjda knä och höftled i en 90 ° vinkel. Läkaren håller foten på patienten vid fotens tår. Under gravitationens verkan förekommer ett skift av tibia.
• Aktiv prov quadriceps femoris - i flexion av knäet till en vinkel på 90 ° och fast stopp under spännings quadriceps femoris tibia subluxation lämnar positionen bakre (reduktion).
• Test av aktiv eliminering av bakre subluxation. Den studerade lemmen böjs vid knäleden i en vinkel på 15 °, med aktiv ökning av benet 2-3 cm från ytan, elimineras den bakre delluxen av skaftet i knäleden.
• Test av passiv eliminering (reduktion) av bakre subluxation av shin. I likhet med det föregående testet är den enda skillnaden att när underbenet lyfts upp bakom hälen, förflyttas den proximala sektionen av sulcus främre.
• Dynamiskt prov på bakväxelns bakväxling. Flexion i höftleden 30 ° vid små böjningsvinklar i knäleden. Med full förlängning elimineras den bakre subluxationen av tibia med ett klick.
• Symtom på den bakre "lådan" i patientens läge som ligger på magen vid 90 ° flexion i knäleden. Med en passiv bakre förskjutning av skenan sker dess bakre subluxation. Foten flyttas mot den kombinerade skada.
• Test tibia extern rotation utförs i framstupa läge för patienten vid 30 ° och 90 ^e flexion av knäet. Isolerade skador posterolateral strukturer ger maximal ökning av extern rotation vid 30 °, och associerade skador och bakre korsband ZLK öka graden av överdriven yttre rotation vid 90 ^e flexion. Rotationsgraden mäts av den vinkel som bildas av shinens mediala kant och lårbenets axel. Jämförelse med kontralaterala sidan är obligatorisk. Skillnaden på mer än 10 ^D betraktas som patologisk.

Eftersom skadorna på det bakre korsbandet sällan är isolerade måste alla patienter göra en klinisk undersökning av andra ledband i knäleden. Abdominala och adduktionstester används för att identifiera inkonsekvensen hos de liggande och ländryggsobjekten. Studien utförs i stället för fullständig förlängning av tibia och vid 30 ° flexion i knäleden. Genom graden av abduktion av tibia i sagittalplanet är det möjligt att bedöma graden av skada på kapsel-ligamentstrukturerna. Ökningen i varusavvikelsen vid 30 ° flexion i knäleden indikerar skada på peroneal-säkerhetsbindningen. En ytterligare liten ökning av varusavvikelsen med full förlängning är kompatibel med skador på båda dessa strukturer. Om det finns en stor grad av varusavvikelse med full förlängning kan det finnas en kombination av skador på ZLK, ZKS och PKS.

Diagnos av bakre korsbandskada

Radiografisk undersökning

Radiografi är den mest tillförlitliga metoden för undersökning av knäleden. Utvärdering av radiografiska bilder är mycket viktigt. Beräkningar och osteofyter i den bakre interondylarregionen indikerar inte bara kronisk skada av det bakre korsbandet, utan kan också störa kirurgisk ingrepp. Degenerativa förändringar är ofta närvarande i medial och femoral-patellär artikulering. För att bestämma den bakre förskjutningen av tibia i förhållande till lårbenet, utförs funktionella röntgenbilder med en belastning. Olika justeringar används för att flytta underbenet. Nedre extremiteterna är placerad på ett fotstöd, vinkeln för flexion av knäet till 90 °, stapeln är fast, är förskjutningen posterior tibia utförs med hjälp av speciella stavar till den maximala positionen.

Magnetic resonance imaging

Den mest informativa av icke-invasiva instrumentella undersökningsmetoder är magnetisk resonansavbildning (MRI), vilket möjliggör visualisering av knäföreningens knogl och mjukvävnad.

Noggrannheten i diagnosen med MR, enligt olika författare, är 78-82%. Med MR är brottet i det bakre korsbandet bestämt bättre än det främre korsbandet. Det främre korsbandet är ljusare än det bakre korsbandet. Fibrerna i det bakre korsbandet är parallella, och fibrerna i det främre korsbandet är vridna. Bristen på kontinuitet hos fibrerna eller deras kaotiska orientering indikerar en ligamentbrott. Det intakta bakre korsbandet definieras bakifrån som en konvex, homogen struktur med låg signalintensitet. En paus ökar signalens intensitet. Blödningszoner och ödem (med akut ruptur) ser ut som begränsade områden med ökad signalintensitet. MR är 100% informativ med fullständiga sprickor i det bakre korsbandet. Delvis sprickor och skador under ligament är svårare att känna igen. Med förlängningen av underbenet har det bakre korsbandet en liten bakre förspänning i sagittalplanet.

Ofta bredvid det bakre korsbandet är en fiberkabel som förbinder hornet på den yttre menisken med höftbenen. Detta är den främre eller bakre meniscofemorala ligamenten (Wrisberg eller Hemphrey).

MPT kan användas för att bedöma tillståndet för meniscusser, artikulära ytor och knäskarv som inte är synliga på konventionella röntgenbilder och inte kan särskiljas med beräknad tomografi. En vanlig MR är dock vanligtvis inte informativ för bedömning av CLD.

Ultraljudsundersökning

Ultraljudsundersökning möjliggör ekogena strukturer för att undersöka tillståndet av knäleden mjuk vävnad, ben- och broskytan också att minska ekogenicitet bestämma vävnadsödem, vätskeansamling i det gemensamma hålighet eller periarticular strukturer.

Den mest tillgängliga och praktiska platsen för studier av korsband är poplitealfossan. Detta är fästplatsen för ligamentens distala sektioner. Båda korsbanden på sonogrammen är synliga som hypoechoiska band i sagittalavsnittet. Det främre korsbandet undersöks bäst tvärs i poplitealfossan. En jämförande studie av den kontralaterala leden är obligatorisk.

Fullständig ligamentskada detekteras som en hypo eller anechogenös bildning på fästplatsen till lårbenet eller tibia. Partiell eller total ligamentskada uppträder som en global förtjockning av ligamentet.

Ultraljudsdiagnostik kan användas för att identifiera lesioner av korsband, knäledsmeniscusser, säkerhetsband, mjuka vävnadsstrukturer som omger knäleden.

[3], [4]

Behandling av bakre korsbandskada

I den akuta skadeperiod (2 veckor) genom att riva bort den bakre korsbandet på den inre ledhuvud lår stubbe kan refixation ligament anknytning till anatomiska platsen med hjälp av artroskopisk teknik.

I fallet med kroniska bakre instabilitet av knäleden i form av kompenserade genomfört konservativ behandling, inklusive sjukgymnastik, syftar till att stärka musklerna, vilket förhindrar den onormala posterior förskjutning av skenbenet, massage, elektrisk stimulering av quadriceps femoris.

Knäförbandets subkompenserade eller dekompenserade ryggstabilitet kan endast elimineras omedelbart. För detta ändamål utföra intraartikulär autoplastisk eller alloplastisk (till exempel lavanoplastisk) och extraartikulär (som syftar till att aktivera aktiviteten hos periartikulära muskler) stabiliserande operationer.

Separations- och idrottsskador ballet FSI 1 Dito om de skadas bakre korsbandet intraartikulär stabiliserande utföra artroskopisk operation med användning en-stråle eller två-stråle av knäskålssenan autograft.

Bakre statisk stabilisering med hjälp av en enkelstrålautograft från patellärligamentet

Denna typ av kirurgiskt ingrepp som används i patienter med lesioner av den bakre korsbandet och menisk, en av de sammanhängande ligamenten, och även i fallet anteroposteriora instabilitet (dvs enkelstegs rekonstruktion av det främre korsbandet och den bakre korsbandet).

Det första steget utförs diagnostik artroskopisk knäleden kavitet, utför alla nödvändiga manipulationer (exempelvis resektion av menisken, stubbe excision av det främre korsbandet, chondromalacia bearbetningszoner och broskdefekter, det avlägsnande av fri intra-kropp) bärs transplantat staket patellar ligament. Ytterligare bakre medial tillgång inspektera bakkant av skenbenet och befria honom från ärrvävnad. I analogi med positionen för den nativa bakre korsbandet fastställa platsen för utförsel intraossala kanal - 1-1,5 cm under den bakre kanten av skenbenet i mitten av den. I den beräknade platsen för tibialkanalen styrs nålen genom ett stereoskopiskt system. För att bestämma nålens korrekta läge utför intraoperativa röntgenbilder i sidoprojektionen.

En kanylerad borr introduceras längs styrtråden, vars storlek beror på storleken på bentransplantatblocken. För att undvika skador på neurovaskulära strukturer används en speciell försvarare.

Shinens läge vid detta ögonblick är den maximala förlängningen anteriorly.

Därefter granska lårbenets inre kondil och välj en plats för den intraosseösa kanalen, en referenspunkt är det naturliga arrangemanget av det bakre korsbandet. Styr nålen på den beräknade platsen. När den femorala kanalen är nödvändig för att upprätthålla en konstant böjningsvinkel av knät (110-120 °) för korrekt positionering och underlätta borrkanalen och minska sannolikheten för skada på brosket på den laterala femorala kondylen. En borr sätts in på nålen och den intraosösa kanalen borras.

Nästa steg i operationen är att utföra en transplantation i knäledets hålighet. Transplantationen fixeras med en interferens titan eller biorassbar skruv. Vid införandet av skruven är det nödvändigt att dra åt transplantationen så mycket som möjligt för att undvika att linda den runt skruven.

Transplantationen fixeras sedan i tibialkanalen med en interferensiell skruv när knäet böjs vid knäleden till 90 ° och maximalt avlägsnas från positionen av den bakre subluxationen. Efter fixering av transplantationen på operationsbordet utförs kontrollradiografer i direkta och laterala utsprång. Efter att operationen är slutförd är lemmen fixerad med däcket. Svängningsvinkeln på skaftet i knäleden i däcket är 20 °.

Bakre statisk stabilisering av knäleden med hjälp av ett tvåbalktransplantat

Indikation för denna operation betraktas som total instabilitet i knäet (skada på bakre korsbandet, främre korsbandet och säkerhetslederna). Användningen av ett tvåbalktransplantat för denna typ av instabilitet kan tillräckligt eliminera shinrotationen.

Vid första etappen utförs artroskopisk diagnos av knäleden och nödvändiga kirurgiska manipuleringar för samtidig intraartikulär patologi på liknande sätt. En autograft med 13 mm bredd tas från patellarbandet med två benblock från den nedre polen av patella och tuberositeten hos tibia. Sänkdelen av transplantationen och ett benblock är dissekerade i två delar.

Nästa steg i operationen (frisättning av de bakre korsbandet fästpunkter på skenbenet, den tibiala kanalen bildning) utföres på samma sätt som vid användning av enkelstråle transplantation. Fortsätt sedan till genomförandet av femoralkanalerna. Mittkanalen är lokaliserad till den anterolaterala strålen på ett avstånd av 7 mm från kanten av ledbrosket och 7 mm - från taket av den interkondylära fossa och centrumkanalen posteromedial balk - på ett avstånd av 4 mm från kanten av ledbrosket och 15 mm - från taket av den interkondylära fossa. I de planerade punkterna styra växlarna ekvivalenterna, borra kanalerna, först zadnemedialny och sedan anterolaterala. Därefter utförs ett transplantat. Den första utförs och den posteromediella fascikelen är fixerad. Därefter, vid full utsträckning av knäet tibia distala änden av transplantatet fast i skenbens kanalen. Därefter tibia i en knäled är böjd till 90 °, anterodragbalk och vid den maximala justerbara härrör från tibia subluxation positionsbestämning.

Arthroskopisk behandling av popliteala cyster (Bakercyster)

Mycket frekventa konsekvenser av intraartikulära skador och knäledsjukdomar, som väsentligt bryter mot dess funktioner och toleransen för fysisk ansträngning, är cysta som bildas i poplitealområdet. Enligt olika författare är sannolikheten för popliteala cyster i olika patologiska processer i knäleden från 4 till 20%.

Poplitealcystor, eller Baker cystor, är inte sanna cyster. Dessa är volymetriska formationer i poplitealfossan som innehåller en vätska som har ett synovialt membran och är vanligtvis förknippade med knäleden.

Ett allmänt införande under senare år av artroskopiska tekniker för diagnos och behandling av skador och sjukdomar i knäleden, samt information om de anatomiska och funktionella egenskaper hos fogen erhålles genom endoskopisk undersökning av knäleden, utgjorde grunden för en ny riktning i behandlingen av popliteal cysta. Användningen av artroskopi tillåts att bevisa att området för knävecken cystor utvecklas som en sekundär patologiska förändringar i intraartikulära strukturer mot skador och degenerativa knä ledsjukdom.

Popliteala cyster kommer från slemhinnor i knäleden - slutna kaviteter, i vissa fall isolerade, hos andra som har en kommunikation med foghålan eller med en närliggande cyste. Förekomst av nämnda substrat cystor blir drag påsar popliteal region som kommunicerar med håligheten i knäleden (i synnerhet påsar belägna mellan senor av den mediala gastrocnemius och semimembranosus muskler). En ökning av vätskevolymen i knäleds hålighet leder till ackumulering av vätska i påsen och förekomsten av poplitealcysten.

Genom att utföra artroskopi kan man avslöja en poplitealcyst. Den har formen av kapslar defekt i den bakre delen av knäet, ofta lokaliserade i dess mellansektion vid eller över det gemensamma utrymmet, har vanligtvis rundade form och dimensioner av 3 till 10 mm, åtminstone - den slitsliknande utseende defekt av kapseln till 12-15 mm.

Återställande av normala samband mellan intraartikulära strukturer i knäleden bidrar till att bota cysten. För att förhindra återkommande cystor och för att uppnå ett mer tillförlitligt resultat av behandlingen när en cysteanostomos detekteras, förutom sanering, koaguleras anastheniacystor.