Fistlar i spyttkörtlarna och deras utsöndringskanaler: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Fistlar i den submandibulära spyttkörteln i fredstid är extremt sällsynta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vad orsakar fistlar i den submandibulära spyttkörteln?

Det finns fistlar i den submandibulära spyttkörteln som en följd av skottlossningar i den submandibulära regionen.

Fistlar parotideallymfknutorna körtlar och kanaler relativt ofta observeras i fredstid på grund av varbildning körteln, parotid-flegmone gummi region eller cancer nomatoznogo processen oavsiktlig skada till prostatan, även under dissektion sår och infiltrat.

Särskilt ofta finns det fistlar i parotidkörteln när hennes skottlindning är komplicerat upprepade gånger genom återfall av flegmon. En följd av långvarig behandling av ett sådant sår i körteln är epitelisering av sårkanalen, i vilken epitel av hudens ansikte och själva körteln växer. I detta fall bildas en fast epithelialiserad fistulous kurs, associerad med körteln eller dess kanal.

Symptom på fistlar i spyttkörtlarna

I närvaro av en spyttkörteln fistul klagar patienterna om en mer eller mindre intensiv spott urladdning från fisteln, speciellt under intag av sur, salt, bitter mat.

Utsöndring av salivärsektionen i magen minskar eller upphör helt.

Speciellt det bekymrar patienterna på vintern (saliv kyler huden, väger kragen). De tvingas att ha ett bandage året runt eller torka salivet med ett näsduk. På huden runt munnen på fisteln kronisk dermatit noteras.

Objektivt, i området av knappt förändrad hud detekteras en fistel, från vilken en klar, lätt klibbig vätska frigörs; ibland blandas små flingor med den.

Om den inflammatoriska processen i körteln ännu inte har avslutats har saliven en grumlig nyans.

Lokala fistlar på kinden eller i tuggområdet, ibland - bakom vinkeln på underkäken eller i den submandibulära regionen. Längden på den fistulous kursen är 10-18 mm.

Det finns fistlar av parotid spottkörteln och dess utsöndringskanal. Sårets utsöndringskanal leder till bildandet av den mest resistenta fisteln, svår att behandla.

Fistlarna i parotidkanalen kan vara fullständiga och ofullständiga. En fullständig fistel kännetecknas av fullständig utplåning av rörets perifera ände, varigenom det är omöjligt att bära (även från munnen till fisteln) även den tunnaste sonden eller mandrake med oliven på änden. Som ett resultat är allt salivet berusat utanför.

Om endast parotidkanalens vägg är skadad uppstår en ofullständig fistel, i vilken del av saliven släpps ut till huden (utanför huden) och en del till munnen. I det här fallet är det möjligt att sondra den perifera änden av kanalen och dra sondens ände in i den yttre fisteln.

För att bestämma arten av fisteln (glandulär del eller kanal, fullständig eller ofullständig) kan en av följande metoder användas.

1. Undersökning från munhålan i munstycksrörets mun eller kanalen i submandibulär körtel: om en del av saliven tränger igenom den, är fisteln ofullständig och vice versa.
2. Sondering fistulous mot mynningen av öronspottkanalen, eller genom munnen mot fisteln via tunnaste okulär sond, en polyamid garn (0,2 mm diameter) eller med en sträng-segment Balalaika fastlödda på änden av oliv tenn.
3. Kontrast sialogram av fistel och parotidkanal: Om den perifera delen av kanalen är associerad med en fistel, kommer en remsa av kontrastmedium att synas mellan dem på bilden. Om fisteln bara är associerad med en av klövarna i körteln, så är det på sialogrammet ett grenat nät av kanaler av endast denna klot.
4. Införande av en lösning av metylenblå (1-1,5 ml) i fisteln: med en ofullständig fistel kommer färgen att förekomma i munnen.
5. Tvåvägs funktionell undersökning av reflexsaliv som svar på en matirriterande (torr mat) eller subkutan injektion av 1 ml 1% pilokarpin. Med ofullständig fistel blir mängden saliv som uppsamlas i kapseln friskare på den friska sidan än på patienten. Med en komplett fistel kommer saliv på den sjuka sidan inte att gå in i kapseln alls.

Diagnos av spottkörtelnor

Om fisteln är lokaliserad framför öronet, är det nödvändigt att skilja det med en rudimentär yttre hörsel, som i regel slutar blint på ett djup av 3-5 mm; saliv från det är inte tilldelat.

Om salivkörtelns fistel lokaliseras i den nedre delen av parotid-tuggområdet, är den differentierad med den medfödda laterala fisteln hos gillslitsen. Från denna fistel kommer saliv inte heller ut.

Med hjälp av kontrastradio med de listade medfödda anomalierna saknas en koppling mellan dem och spyttkörteln.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Behandling av fistlar i spyttkörtlarna

Behandling av fistlar i spyttkörtlarna är en svår uppgift. Det stora antalet befintliga (över 60) behandlingar på grund av mångfalden av karaktär och lokalisering av sinus skrifter, liksom svårigheterna med ett antal radikala kirurgiska ingrepp på grund av den möjliga risken för skada på stammen eller grenar av ansiktsnerven.

Klassificering av behandlingen av spytkörtelnor

Grupp I - "konservativa" metoder som kan orsaka långvarig eller permanent undertryckning eller upphörande av parotidkörtelfunktionen. Dessa inkluderar:

1. Metoder som leder till destruktion av vävnad eller körtel atrofi (ökat tryck på glanden, injektion in i körtel sterila oljor, svavelsyra, alkohol, ligering av den externa karotisartären ligering centrala änden parotid duct; renggenoobluchenie körtel);
2. Metoder DC terminefunktion körtel (ushno urvridning-temporala nerven, injektion av alkohol i den tredje grenen av trigeminal nerv i det ovala hålet, avlägsnande av den övre cervikala sympatiska ganglion, en kombination av röntgenbestrålning körteln och denervering);
3. metoder för att avlägsna körteln (fullständigt eller delvis dess utryckning);
4. metoder för farmakologisk undertryckning av salivsekretion före varje måltid.

II-grupp - metoder som syftar till att avlägsna fisteln, men ger inte spridning av saliv i munnen. Dessa inkluderar:

1. metoder för mekanisk blodlös tillslutning av fistelmunnen med en guldplatta, klibbig gips; lim fistel collodion; Injektion i vävnader som omger fisteln, paraffin;
2. metoder för termiska eller kemiska effekter i fisteln passagen som leder till tillslutning av lumen i fisteln (användning av varm luft i kombination med en djup massage; moxibustion fistel diatermokoagulyatorom den brinnande nål eller kauterisation, monobromuksusnoy syra, alkohol, kristaller av silvernitrat, en kombination läkemedelsbehandlings med radioterapi, och andra. );
3. Metoder för dugg nedläggning av fisteln genom kirurgiska medel:
   • skrapning av fisteln med efterföljande applicering av den kutana suturen;
   • excision av fisteln med efterföljande applicering av en sutur på körteln, fascia och hud;
   • Avslutning av kanal- eller körteldefekten med en bit fascia med applicering av blinda sömmar över fascia och hud;
   • avlägsnande av den fistulous kursen, applicering av en påse på den skadade delen av körteln i muskuloskeletala suturen, stänga den med en fasciaflik på foten med applicering av en blind söm till huden;
   • excision av fistulär kurs och tre-lags stängning av fisteln med flappar av fascia med nedsänkta avtagbara metallsömmar;
   • pålägg av en nedsänkt påse runt fisteln och en blind söm på huden över fisteln (enligt KP Sapozhkov);
   • ligering av fisteln genom nedsänkt ligaturer:
   • dissektion av fisteln och plast med en flik med en blind söm;
   • excision av den fistulous kursen med användning av en lamellär sutur och kontra triangulära flikar av huden enligt Serre-A. A. Limberg eller plast av Burov.

III-grupp - metoder för att stänga fistlarna, för att bevara funktionen hos körteln och säkerställa utflödet av saliv i munnen.

Bland dem finns det flera undergrupper:

1. skapandet av en ny väg (kurs) för utflödet av saliv i munhålan:
   • punktera kinder med varmt järn eller trokar med att lämna ett gummirör i kanalen;
   • punktering av kinden med att lämna en silktråd i kanalen;
   • dubbel kinnspetsning med klämning av bron (från mjuka kindergarn) med en trådsling, silktråd, gummiband;
   • bildandet av en kanal i tjockleken på kindens mjuka vävnader för att tömma saliv från den yttre fisteln mot munnen och örat;
   • avlopp av kanalen genom silikatdränering, förstärkt av en lamellär söm;
   • avlopp av sårkanalen från munhålan med ett metall- eller tunngummi (nippel) rör (enligt AV Klementov);
2. återställande av integriteten hos den skadade parotidkanalen:
   • syning av ändarna av kanalen över en polyetenkateter;
   • Sömning av kanalens fragment efter fördjupning av ändarna med en sträng eller pinnar;
   • sysande delar av kanalen över silvertråden;
   • mobilisering av den perifera delen av kanalen och sy ihop med den centrala över katgutfilamentet;
   • sy ender av kanalen med en vaskulär sutur;
3. Återställande av kanalens perifera del med plast:
   • ersättning av den saknade delen av kanalen med ett segment av ansiktsvenen;
   • ersättning av den saknade delen av kanalen med ett fritt hudtransplantat av AS Yatsenko-Tiersch;
   • återställande av utflödet av saliv i munhålan genom punktering av kinden och införing i sårkanalen av ett elastiskt gummirör insvept i en epidermaltransplantat enligt Yu. I. Vernadsky;
   • ersättning av den saknade delen av kanalen med huden från kinden;
   • restaurering av den saknade delen av kanalen med trasor av olika former, skuren från slimhinnan i kinden, enligt GA Vasiliev;
4. avlägsnande av det skadade kanals centrala segmentet på innersidan av kinden genom att sy:
   • i snittet på slimhinnan i kinden;
   • genom ett skår i området av den främre magen hos den faktiska tuggmuskeln och framför kanten av underkäften;
   • i kinnens slemhinna mellan den bakre kanten av den faktiska tuggmuskeln och nedre käftens gren;
   • bildning av en trubbig väg i buccal muskeln och suturing det centrala segmentet av kanalen i spalten av denna muskel;
   • införing av den proximala änden av kanalen i kinnets slemhinna med dess preliminära uppdelning i två semilunarflikar;
5. metoder för att avlägsna fistelens mun på innersidan av kinden eller på botten av munnen:
   • transplantera den mobiliserade fistelmunnen på den inre ytan av kinden och fixera den i denna position med suturer till slemhinnan;
   • stygn i fistelmunnen med submandibulärkanalen.

[13], [14], [15]

Behandling av en ofullständig fistel i kanalen eller en enda parotidkörtel

Med denna form av fistel kan både konservativ och kirurgisk behandling användas.

Konservativa metoder

Inhibering av den sekretoriska funktion av prostata uppnås genom subkutant administrera 0,1% lösning av atropinsulfat (0,5 ml 2-3 gånger dagligen) eller oral belladonna tinktur (5-8 droppar per 30 minuter före äta). Utnämna samtidigt en sparsam kost.

Injektioner i alkoholens fistelkanal, 5% alkoholisk jod eller diatermokoagulering av den fistulous kursen. Som ett resultat, dör epitel kanal runt fisteln utvecklar aseptisk inflammation och därmed sammansmält hans vägg. Cauterization av kanalkanalen bör kombineras med administrering av atropin eller tinktur av belladonna.

Cauterization av fisteln. Slutet på den tunna ögonsonden, insvept med bomull, fuktas i 30% av silvernitratlösningen och injiceras i fisteln 2-3 gånger under en session och upprepar dem varannan dag i en vecka. Om fisteln är mycket smal och sonden inte kan sättas in i den, värm sondens spets över alkoholen och fördunka den i en pinne av silvernitrat. Därefter appliceras en sutursöm runt den aponeurotiska munen på fisteln, genom en håltråd (nr 7 eller nr 8). Sedan sprutas den heta spetsen av sonden belagd med ett tunt lager silver (en gång) i kanalen. En tunn trådelektrod av det diatermiska koagulanten sätts in i fisteln så djupt som möjligt och elströmmen slås på i 2-3 sekunder.

Kirurgisk metod KP Sapozhkova

Enligt infiltrationsanestesi 0,5% p-rom novokain eller trimekain göra ovalt snitt hud runt munnen av fisteln införs i den till en tunn-buktad sond, och styrd av den, isoleras fistel till det maximala djupet, då den fistulous otpreparovannye vävnaden dissekeras tillsammans med en oval hud visp , bildad när den dissekeras i början av operationen.

Returera från kanterna av den formade avlången upp och ner 2-3 cm, gör snittet av huden till aponeurosen.

Med brant krökta nålen genom ett cirkulärt snitt utförs (purse string) silkessutur (№7 eller №8) runt mynningen av aponeurotic fistlar och tätt knutna, lindade ovanpå varandra i dränk catgut suturer, hud - blinda sömmar ven (ljus linje). För nedsänkning och tobakspungsuturer suturer kan användas lång nerassasyvayushiysya krom catgut, såsom i fallet med varbildning silkesutur hela effekten av operationen reduceras till noll.

Behandling av en ny ofullständig fistel

Med de färskt traumatiska ofullständiga fistelkanalerna eller enskilda lobuler i körteln kan två metoder av AA Limberg (1938) eller Serre-A-metoden rekommenderas. A. Limberg-Burov:

1. Om fisteln ingår i relativt små ärr, och det sänder ut lite saliv, använder det enklaste alternativet: excision av ärret med Svishchev naturligtvis mobilisering av sårkanterna, införandet av en plast svets och konventionella knutna suturer på huden; I nedre delen av såret, lämna ett icke-sydd område för tillfälligt dränering av saliv.
2. Om swish sitter under örsnibben i ett stort ärr där du kan inte enkelt flytta motverka trekantiga fläckar utskurna sektionen ärr med fistel liknar en triangel. Den resulterande sårytan är täckt med en hud blandad med Burov-metoden; I hörnet av såret lämnas ett mellanrum för utflödet av saliv.
3. När fistlar lokalisering i omfattande ärr sin kanal ut med ärrvävnad, som bildas av två motstående triangulära flik av huden vid 45 °, medan de undre avsnittet sår lämnar ett litet gap för tillfällig utflöde av saliv /

Således genom en operation med metoden enligt AA Limberg eller Serre-A. A. Limberg biologiska tenderar att skapa sådana förhållanden som skulle främja gynnsam sårläkning: för det första, att tillhandahålla möjligheten till postoperativ temporär utflöde saliv utåt än den urkoppling förhindras (ackumulera saliv) sårytor; för det andra, ärrvävnad excision hela djupet av rörelsen hos den omgivande normala vävnaden, i synnerhet huden, för att den skadade delen körteln; För det tredje, uteslutningen i den postoperativa perioden av droger som pressar saliv.

De beskrivna metoderna är mest effektiva vid färskt traumatiska fistler, vid ett signifikant utflöde av saliv i munnen och i avsaknad av akuta inflammatoriska fenomen inom verksamhetsområdet.

Med långvariga fistlar, avslutas operationen genom att sätta ner sänkt katgut suturer och på huden - av de stubba suturerna. I den postoperativa perioden är det nödvändigt att utse medel som reducerar salivation.

Behandling av kroniska fullständiga fistlar i parotidkanalen

Med denna typ av saliv fistel, särskilt i fallet av deras läge i området för stora ärr, bör plastflödesmetoder användas för rekreation GA Vasilyev, AV Klementovu, Yu Vernadskij, SM et al halm.

Metoden för GA Vasil'ev

Enligt infiltrationsanestesi i horisontell riktning gör bågformade incisioner som gränsar till öppningen av fistel kanal respektive gå parotid kanal till den främre polen på det kirurgiska såret var belägen 1 cm anterior till den främre kanten av tuggmuskel i sig .. Dissekera vävnad bäst när den införs i fisteln och öronspottkanalen fina ögonprober.

Den centrala delen av kanalen kasseras från omgivande vävnader, skära av det intilliggande området av huden med en fistulous passage som passerar genom den.

Från sidan av munnen av den bågformade slitsen buckala slemhinnan formen lingulate klaff bredd av ca 1 cm. Basen i denna flik måste vara belägen vid den främre kanten av tuggmuskel sig ovanför linjen av tänderna fastspänning. Flikens längd beror på fistelns placering.

Mellan den främre kanten av den faktiska tuggmuskeln och fettkörteln gör kinderna en punktering (punktering) och genom den avskurna fliken tas bort till såret på kinden.

Centrala änden otpreparovannogo dissekera längs ledningen över 35 mm och suturerades därtill (tunn catgut) klaff slemhinna (P. Under epitelizirovannoy yta av klaffen är kvar en smal remsa av gummi (av handskar), vilket katgut sutureras till den buckala slemhinnan.

En defekt i slemhinnan av kinden (där utskärning av en flik av den) är tillsluten genom att närma kanterna av såret och överliggande catgut suturer så att skruvas klaffen inte var starkt åtdragna vid botten (där remsan är en gummi).

Det yttre såret suturerades i skikt tätt, och den omgivande vävnaden administreras antibiotika lösning, som är känslig för den orala mikrofloran av opererade patienter (känslighet bestämdes preoperativt).

För att förbättra den sekretoriska funktionen hos spottkörteln efter operation rekommenderas att tilldela det inre av 8-10 droppar av en 1% lösning av pilokarpin 3 gånger om dagen, före måltider under de 3 första dagarna för att producera en mild massage öronspottkörteln att frigöra den genom utsöndring.

Gummibandremsan avlägsnas efter 12-14 dagar, då en epitelcursus redan är formad runt den.

Metod A. C. Clementova

Ovala insnitt dissekerar fistel med intilliggande cikatricial vävnad. I djupet av såret punkteras en smal (ögon) skalpell i munhålan. Ett avloppsrör (nippel) sugs in i perforeringshålet.

Det yttre såret stängs genom att man flyttar mot triangulära flikar i huden.

Gummislangen fixeras i munhålan till kanterna av snittet av slemhinnan genom två silksuturer och lämnas i såret i 2 veckor. Under denna tid epiteliseras den artificiella inre fisteln, varefter röret avlägsnas.

Under de första dagarna efter operationen kan saliv ackumuleras under hudflikarna under huden under måltiden. För att förhindra detta rekommenderas att man applicerar ett tryckbandage efter operationen och utse 8-10 droppar belladonna-tinktur eller 0,1% atropinsulfat 15-20 minuter före måltid. Om salivet fortfarande ackumuleras, gör en lätt massage över servetten överlagrad på det opererade området.

Metoden för Yu. I. Vernadsky

Metoden för Yu. I. Vernadsky liknar metoden av AV Klementov. Skillnaden består för det första att en tunn epidermisk flik, limmade från buken eller patientens hand, är limad till gummiträneringsröret (lim). Samtidigt vetter den yttre (epitheliala) ytan av klaffen mot gummit. För det andra är det för detta ändamål inte en tunn nippel, men ett tjockare och styvare rör, vars inre lumen är 4-5 mm, tas. Detta säkerställer obegränsad passage av saliv i munnen och fast vidhäftning av limmytan hos den limmade huden mot röret till sårkanalpunkten. För det tredje, för att övervaka passage av saliv från körteln, avlägsnas rörets ände från munnen. För att förhindra spridning av saliv i nacken och bröstet, kan du fästa en bomullspudel i rörets ände, där salivet absorberas och från vilket det gradvis förångas.

Efter 14-16 dagar avlägsnas röret. Under den här tiden epiteliseras den nybildade kanalen, den kommer fritt att passera saliv.

Efter en sådan operation är det inte nödvändigt att förskriva läkemedel som stimulerar salivation eller tvärtom undertrycka det. Profylaktiska antibiotika (intramuskulärt) är obligatoriska.

Metoden för SM Solomenniy och medförfattare

Den skiljer sig från metoden enligt Y. Vernadskii i att istället epidermala autotransplantat används för att återställa flödet venös autograft, sytt stum stubbe med en proximal ände ENDOKRIN körtel (med användning nerassasyvayushegosya och atraumatiska suturnålar).

Behandling av färskskärda sår av parotidkanalen

Med skarpa sår av parotidkanalen kan du sya ändarna enligt Kazanjan-Converse-metoden. För att göra detta, stoppas blödning från såret, en tunn (nr 24) polyetenkateter införs genom parotidkanalens mun. Dök upp i lindade änden av katetern införes i det proximala fragmentet ductless, föra samman fragment kanal med varandra och ligerades med användning av fint silke på atraumatisk nål. Efter det är såret på ansiktet sytt lager för lager.