Defekter och deformiteter i ansiktets och nackens hud: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Defekter och deformation av ansikte och hals hud kan vara medfödd eller förvärvad (efter skador, operationer och olika sjukdomar : leishmaniasis, lupus erythematosus, syfilis, etc).

Posttraumatisk (inklusive efterbränning) och postoperativa ärr i ansiktet är indelade i atrofisk, hypertrofisk och keloid.

Atrofiska ärr

Atrofiska ärr är plana, huden i deras område tunnas, samlas i tunna veck, inte svetsas till den underliggande fibern. Vanligtvis pigmenteras huden i ärrarnas område, vilket lockar andra människors uppmärksamhet och är därför särskilt oroliga och deprimerande patienter.

Ibland saknar den atrofiska ärr i sin centrala del och i vissa områden i periferin pigment och ännu mer märkbar.

Hypertrofiska ärr

Hypertrofiska ärr är uppdelade i hypertrofisk och keloidisk. I själva verket har hypertrofiska ärr oftast utseenden av strängar som skjuter ut över ytan av huden.

Dessa strängar är tunna rullar, täckta med vikad hud, under vilken en relativt mjuk, smärtfri bindväv är lätt att klara. Det finns sådana strängar efter brännskador, operationer, överförda smittkoppor. De lokaliseras i området av kinder, naso-labiala veck, runt munnen. Väsentliga deformiteter i ansiktet, observerade med en keloid, orsakar de inte.

Keloidärr

Keloid ärr är en typ av hypertrofa ärr. Vissa författare har rätta (med onkologisk synvinkel) betraktas som en form av keloid dermatofibroma, t. K. De skiljer särskilt uttalad hypertrofi långa trådar subkutan bindväv, vilka är belägna parallellt med eller vinkelrätt mot hudytan, resulterande bikakestrukturen vommen.

Epidermis i ärrzonen har ett normalt utseende, papillorna i huden är plana eller frånvarande.

Podsosochkovy-skiktet består av ett nätverk av bindvävsfibrer, som har ett normalt utseende, men tätt pressade mot varandra.

Unga keloider bildas av täta kollagenfibrer, som växer in i normal vävnad, ett stort antal mastceller och fibroblaster mot bakgrunden av huvudämnet.

Gamla keloider innehåller mindre basiska substanser och celler, men mer kollagenfibrer.

Keloid ärr (särskilt brännskador) orsakade ett stort område av ansiktet och halsen, vilket gör att patienterna fysiskt och psykiskt lidande, de förvränger vingar i näsan, vände läppar och ögonlock inne, vilket atresi i näsgångarna, är ansvariga för sammandragning av halsen. Patienter känner ofta klåda och smärta i området ärr, vilket kan vara ulcerat.

Mellan de enskilda Cicatricial-strängarna bildas ibland trattformade indragningar, fodrade med oförändrad hud. Här (hos män) växer hår som är svårt att skära eller raka; de traumatiserar och irriterar epidermis över ärrbildning, ibland malign.

Postleishmaniasis ärr

Postleishmaniasis ärr i ansiktet är uppdelade i plattform, deformerande, infälld, deformerande, tuberös och blandad.

[1], [2]

Klassificering av cicatricial deformiteter i nacken

Obestridliga praktiskt intresse topografiska och funktionell klassificering av ärr deformitet av halsen AG Mamonov (1967), vilket ger en tydlig bild av förlusten hudområde på framsidan och sidoytorna på halsen, liksom på graden av överträdelse av halsen rörlighet. Denna klassificering tar hänsyn till bristen på hud i två riktningar: vertikal (från hakan till båren) och horisontell (längs halsens halslinje).

I vertikal riktning:

• Jag examen. I huvudets normala läge finns ingen hudspänning. Med avlägsnandet av huvudet till baksidan visas separata strängar och spänningar av vävnaderna i den nedre delen av ansiktet. Huvudrörelserna är endast begränsade.
• II grad. I normalt läge är huvudet något lutat framåt; hakvinkeln är jämn. Det är möjligt att ta bort huvudet i normal position, men mjuka vävnader i underdelen av ansiktet sträcker sig avsevärt.
• III grad. Hakan bringas till bröstet; avlägsnandet av huvudet är obetydligt eller helt omöjligt. Mjuka vävnader i den nedre delen av ansiktet förskjuts och ärar.

Hos barn med långsiktiga kontrakturer kan uppträda deformation av underkäken, underbett, öppet bett, divergensen av de nedre framtänderna, liksom förändringar i den cervikala regionen av ryggraden (tillplattning av kotkropparna).

I horisontell riktning:

• Jag examen. En eller flera vertikalt arrangerade strängar gränsar på sidorna med frisk hud. Att ta ett ärr i ett veck, utan tvångspänning, är det möjligt att samla kanter av en frisk hud. Ärens bredd på mittkragen överstiger inte 5 cm.
• II grad. Bredden på ärret på mittlinjen är upp till 10 cm. Det är omöjligt att ta fram kanterna på huden från sidosektionerna som gränsar mot ärr.
• III grad. Hud på de främre och laterala ytorna på nacken förändras knappt. Ärrets bredd är från 10 till 20 cm och mer. Förskjutningen av frisk hud från de bakre laterala sektionerna av nacken främre i horisontell riktning är försumbar. Detta inkluderar också en sällan förekommande cirkulär lesion i halsens hud.

För att lämna ett formulär ärr hals deformationsgraden av funktionella begränsningar och anatomiska abnormiteter, är det nödvändigt att ta de mest lämpade för denna klassificering hudavfall prestanda i de vertikala och horisontella riktningarna, och beteckna dem som en fraktion (täljaren - graden hakan reduktion till bröstbenet, och nämnaren - Ärrets bredd längs linjen som omger halsen).

[3], [4]

Behandling av ärr

Behandla atrofiska ärr på följande sätt:

1. Excision av ärret, mobilisering av sårets kanter genom skärning, vilket ger dem närmare de blinda sömmen. Som ett resultat av denna operation förvandlas det amorfa atrofiska ärret till ett snyggt postoperativt linjärt ärr. Denna metod är indicerad för små ärr i området, när de har klippts kan sårets kanter sammanföras utan att orsaka ögonlock eller läpps vridning utan att deformera näsens vinge eller munnen.
2. Fri hudtransplantation på den del av såret som bildas efter det att ärret har avskärits, vilket inte kan stängas genom att mobilisera och sya kanterna.
3. Deepithelization av pigmenterade skikt av måren med hjälp av en kvarn eller grovkornig karborundumsten. Funktionen är lämplig för stora plana ärr, som inte kan avlägsnas med efterföljande ersättning med frisk hud av någon anledning. I vissa fall kan pigmenterade sektioner av ärret epiteliseras med erytemdoser av kvarts.

Om ärret har en vitaktig färg kan den "färgas" med 10% r-rumsilvernitrat (eller 3-5% kaliumpermanganat) eller utsättas för ultraviolett strålning. Efter det blir ärret mörkt och blir mindre märkbart. Behandling av vanliga hypertrofiska ärr och keloider i ansikte och nacke kan vara konservativ, kirurgisk eller kombinerad. I de ärr som bildas på sårläkningsplatsen med primärspänningen uppträder de elastiska fibrerna tidigare och i större mängd än i ärr vid sårläkningssidan med sekundär spänning. I keloidärr visas inte elastiska fibrer ännu 3-5 år efter skada.

Vilket framgår av forskning, processen för ärrbildning i ansiktet åtföljs av betydande kränkningar av histokemisk struktur ärr: ärr hos unga (2-4 månader), det finns en hög halt av sura mukopolysackarider, då deras innehåll progressivt minskas och mängden av neutrala mukopolysackarider ökar.

Syra mucopolysackarider spelar en viktig roll i bindvävets barriärfunktion, eftersom de har förmåga att neutralisera toxiner och förhindra spridning av mikroorganismer. Att reducera dem kan tydligen minska resistans för ärrvävnad mot infektion. Därför är lämpligheten för tidig plastoperation på ärr begriplig.

Å andra sidan, vilket minskar antalet sura mukopolysackarider i äldre ärr förklarar den låga effektiviteten i sådana tillämpningsfall för terapeutiska ändamål enzymberedningar (lidazy, ronidazy), som är kända för att riktat påverka de sura mukopolysackarider, vilket orsakar djupgående förändringar övervägande i hyaluronsyra.

Därför är det lämpligt att använda enzympreparat som hyaluronidas för att behandla endast de traumatiska ärr, att det inte finns mer än 6-8 månader. Detsamma gäller röntgenbehandling av keloidärr, där endast färska keloider är mest känsliga (högst 6-9 månader).

Användningen av ultraljudsbehandling (UZT) för behandling av unga ärr minskar möjligheten att deformera läpparna, kinderna, ögonlocken och nackkontraktionerna. Ultraljud absorberar rubinvävnad genom att splittra buntarna av kollagenfibrer i separata fibriller och separera dem från den amorfa cementhaltiga substansen i bindväven. För ultraljudsbehandling är ansiktet och nackens cikatrierade hud uppdelad i flera fält - vardera med ett område av 150-180 cm ²; samtidigt agera på 2 fält inom 4 minuter.

För att förbättra effektiviteten av behandlingen för UZT, är ärr smörjade med hydrokortisonsalva (bestående av 5,0 g hydrokortisonemulsion, 25,0 g vaselin och 25,0 g lanolin).

Det är möjligt att kombinera UZT med värme och mudterapi. Vid behandling av cicatricial processer efter cheiloplasty hos barn rekommenderas att området av ärr behandlas med en ultraljudsintensitet på 0,2 W / cm ² i 2-3 minuter; kurs - 12 rutiner (varannan dag) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Mjuka upp och reducera post-bränna keloid ärr ansikte och hals bidrar till bevattningsvatten av vätesulfiden, som kan utföras i ett av tre lägen (beroende på patientens allmäntillstånd, särdrag hos position och status för ärrbildning):

• regim av svag effekt (t ° vatten 38-39 ° C, tryck av jet 1-1,5 atm, procedurens varaktighet 8-10 min, kurs - 12-14 procedurer);
• måttligt läge (t ° - 38-39 ° С, tryck 1,5 atm, exponering - 10-12 min, kurs - 12-15 procedurer);
• intensiv regim (t ° - 39-40 ° C, jettryck 1,5-2,0 atm, exponering 12-15 min, kurs 15-20 procedurer).

Följaktligen utförs förfarandet med användning av en flervägsspets-irrigator eller en mjuk borste irrigator. Sådana förfaranden utförs under perioden av sanatoriumbehandling av patienter.

När man förbereder sig för operation för ärrbildning, är det nödvändigt att ta hänsyn till receptet på deras existens, såväl som kroppens individuella egenskaper och arten av fibrinoplastikprocessen.

Om en operation ska utföras för en relativt ny utveckling av ärrdeformitet i ansiktet (högst 6-8 månader), är det lämpligt att genomföra behandling med lidas (hyaluronidas) för att mjukna ärren. Särskilt effektiv är lidazoterapiya under de första 4-6 månaderna av utveckling av ärr, när deras vävnad innehåller många sura mucopolysackarider.

Framställning av keloid ärr för operation av enzymatiska preparat utförs enligt följande:

• ronidas - dagliga gasvävnader eller bomullsapplikationer på buken i 30 dagar;
• Lidazoy - 10 injektioner (under ärr) vid 64 enheter med avbrott på 1-2 dagar eller mer (beroende på reaktionen på administrering av läkemedlet).

Goda resultat ges av vakuumbehandling av ansikts- och nackör: Efter 2-3 behandlingar försvinner obehag i ärr (ömhet, spänning), de blir mjukare och deras färg närmar sig den omgivande huden mer.

Efter applicering av vakuumbehandling av ärr reduceras volymen av kirurgisk ingrepp och postoperativ läkning sker genom primärspänning, trots att de verkar inom området för ärrmodifierade vävnader. Detta beror på det faktum att vakuumbehandling förbättrar trofismen i det cikatrierade området av ansiktet eller nacken.

I närvaro av "unga" postoperativa keloid eller brinnande ärr kan en behandling av pyrogenbehandling genomföras i ordning för deras förberedelse för operation (gamla ärr kan inte botas).

Preoperativ beredning av keloidärr bör utföras särskilt kraftigt och aggressivt. Om pyrogenbehandling inte leder till de önskade resultaten, används röntgenbehandling med en total totaldos som inte överstiger 10 000 P (röntgen) eller 2600 tK / kg (millikulus per kilo). Om bestrålning med en totaldos på 8000 P (2064 tK / kg) inte gav en terapeutisk effekt, bör den avbrytas.

Det är viktigt att observera en viss exponeringsrytm (beroende på dosen). När platsen för ärrbildning i den övre ytsektionen kan begränsa det minsta antalet exponeringar (2-5) med en total dos av 4848 F (1250,7 mk / kg). Om de ärr är i mitten sektionen bör den totala strålningsdosen ökas 2175-8490 F (516-2190 mK / kg) och i den nedre sektionen och halsen - 3250-10 540 P (839-2203 mk / kg ).

Typen av operationen beror på typen av ärr (normal hypertrofisk eller keloid).

I själva verket elimineras hypertrofiska ärr på något av följande sätt:

• avskärning av ärr och närmhet av sårets kanter (med smala och lätt rörliga ärr);
• rassosredototenie-rumen (med hjälp av metoden att skära ut ett eller flera par mot-triangulära flikar av huden enligt A. A. Limberg); används i de fall där ärr orsakar förskjutning talet, hörnet av munnen, näsan, påskynda, eller i närvaro av "ockulta" våmmen, som är försumbar i vila, och när leende, skrattar och måltid blir märkbar, förvärva form av vertikala veckade strängar. Keloid ärrbildning elimineras genom excision inom frisk vävnad, otseparovki sårkanterna, imponerande catgut suturer i den subkutana vävnaden (för reduktion av spänning, leka, möjligen en viktig roll i utvecklingen av keloid-återfall) och sömmar av syntetfibrer i huden. Denna operation är möjlig i fallet när ärret är litet och det sår som bildas efter dess excision kan enkelt elimineras av angränsande vävnader. Om detta misslyckas huden defekt substitut fritt transplanterade hudtransplantation eller Filatov stammen (den senare används i omfattande ärrbildning soppa, spännande hela hennes framsida).

Tabell över beräkning av vävnadstillväxt i förhållande till dimensionerna av vinklarna av motstående triangulära flikar (enligt A. A. Limberg)

Vinkeldimensioner	30 °	45 °	60 °	75 °	90 °
30 °	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45 °	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60 °	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75 °	1,47	1,67	1,87	1,99	2,10
90 °	1,50	1,73	1,93	2,10	2,24

Eftersom fritt transplanterade hudtransplantat undergår dystrofiska och necrobiotic förändringar, och Filatov stem förskjutning som ett resultat av sönder blod och limfooobraschenie rekommenderas mättad transplantat och zon av dess transplantation syre för att skapa ett gynnsamt klimat för engraftment (syre leder till en ökning av oxidativa processer vävnader).

Komplikationer av ärrbehandling

På dagarna efter operationen är suppuration och avstötning av transplantationen eller dess nekros utan tecken på suppuration möjliga . Orsaken till suppuration kan vara bristande överensstämmelse med kraven för asepsis och antiseptika under operationen, ett utbrott av vilande infektion som nestar i ärren. Därför bör förebyggande av suppuration inkludera noggrann lokal och allmän (ökande motstånd) som utbildar patienten för operation.

Nekros av en transplantation kan orsakas av följande skäl.

• obefogad användning av lokal plast för mycket omfattande och djupa ärr (excision som leder till bildandet av en signifikant defekt som ska stängas av en fritt transplanterad flik);
• skada på klaffen under transplantation, felaktig beredning av mottagningsbädden och andra tekniska fel.

Ibland skärs den gamla (mer än ett år) keloid ut, omvandlas till ett ungt ärr och bestrålas med Bucca-strålar (har en bionegativ effekt på uniformerna i den unga vävnaden). Bestrålning utförs från 1 till 8 gånger med ett intervall på 1,5-2 månader (10-15 Gy (grå) per session). Första gången bestrålas på dagen för borttagning av stygn. Denna metod är effektiv för små keloidärr, men dess användning hindrar inte alltid återfall av keloider.

Valet av metoden för avlägsnande av ärrvävnad och konglomerat i nacken beror på hudens omfattning och djup och den underliggande vävnaden, musklerna och graden av begränsning av rörligheten i nacken.

Vid planeringen av verksamheten på halsen med användning av en hud motstående triangulära flikar måste först bestämma mängden matfett i riktning av ärret, vilket är lika med skillnaden mellan avståndet från hakan till bröstbenet hos patienten och en frisk person i samma ålder; på detta värde är det nödvändigt att få förlängning längs romens riktning. Baserat på dessa data och med Tabell. 9, är det nödvändigt att välja en sådan form av motsatta triangulära flikar, längden på skärningarna och vinklarna som kommer att ge önskad förlängning.

Om det inte finns någon vertikal förkortning av nacken, bör smala ärr som ligger horisontellt utskuras och såret bildas stängt genom att stänga kanterna. När omfattande sår bildas efter excision av breda ärr flyttade lager huden kan ökas genom ytterligare snitt i området för sårkanterna. Denna rörelse minskar behovet av hudtransplantat från avlägsna delar av kroppen.

Vissa patienter med långvariga omfattande bränn ärr i ansiktet och på halsen, som blir den främre ytan av bröstkorgen (med en vass deformation av käftarna och andra förändringar), befintliga och allmänt använda mestnoplasticheskie metoder för behandling av mjuk vävnad kan inte alltid tillämpas med framgång. I sådana fall är det möjligt att använda hud-muskeltransplantat på stjälken. Sålunda, Kolmakova AA, SA Nersesyants, GS Skulte (1988), med erfarenhet av användning av muskelkutana flikar med inneslutningar latissimus dorsi under reducerande driften av maxillofacial område, beskrivit användning av en sådan metod med positivt resultat i en patient med omfattande långa existerande post-bränna keloid ärr ansikte, hals och den främre ytan av bröstkorgen, är kombinerad med en kraftig deformation av käftarna och manövrering av hakan till bröstet.

Dessutom är det nu möjligt och fri transplantation av stora muskulocutana flikar (med användning av mikrokirurgiska metoder för att sya ändarna av de korsade blodkällorna till transplantatens kärl).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Resultat av ärrbehandling

Under förutsättning att alla regler för transplantation och postoperativ vård följs, ger behandlingen goda resultat i kosmetisk och funktionell mening.

För att sammanfatta det här avsnittet, bör det noteras att frågan om att öka användningen av Fila-Shankland stam, dess modifieringar, samt gratis hudtransplantation med omfattande defekter i ansiktet täckt i detalj i verk av Fjodor Khitrova (1984) och N. Alexandrov (1985) .