Levertransplantation: förfarande, prognos

Levertransplantation tar 2: e plats bland transplantation av fasta organ. Indikationerna är levercirros (70% av transplantationerna i USA, varav 60-70% är associerade med hepatit C). Fulminant levernekros (ca 8%); hepatocellulärt karcinom (ca 7%); Biliär atresi eller metabola sjukdomar, främst i barn (ca 3%) och andra kolestatisk (t ex primär skleroserande kolangit) och neholestaticheskie (autoimmun hepatit) störningar (ca 8%). För patienter med hepatocellulärt karcinom transplantation visas vid en tumör mindre än 5 cm eller upp till 3 tumörer mindre än 3 cm (Milano kriteriet) och vid vissa fibrolammelyarnyh tumörtyper. Hos patienter med metastaser i levern indikeras transplantation endast med neuroendokrina tumörer i frånvaro av extrahepatisk tillväxt efter avlägsnande av den primära tumören.

Absoluta kontraindikationer är ökat intrakraniellt tryck (> 40 mm Hg ..) Eller låg cerebral perfusion tryck (<60 mm Hg ..), Sepsis, eller i senare skeden av metastaserande hepatocellulära karcinom; alla dessa förhållanden leder till negativa resultat under eller efter transplantation.

Nästan alla donatororganen erhålls från givarkroppar med ett hjärtslag som passar för AB0-systemet och för leverans storlek. Varje år cirka 500 transplantationer är från levande givare, som kan leva utan rätt lob (vid transplantation av Vuxen) eller utan sido segment av den vänstra lob (vid transplantation av ett vuxet barn). Fördelarna med en levande givare för mottagaren inkluderar en kortare väntetid, en kortare period av kall ischemi för de implanterade organen och möjligheten att schemalägga transplantationstider optimalt för patientens tillstånd. Nackdelarna till donatorn är risken för dödsfall vid 1: 300 till 1: 400 (jämfört med 1: 3300 i tillfångatagandet av levande njurdonatorer) och komplikationer (särskilt läckage av galla) i 1/4 fall där en del av resektion, och någon segment resektion. Levande givare har risk för psykiskt tryck. Ett antal organ erhålls från givare som dog inte från hjärtsjukdom.

Riskfaktorer för mottagaren i samband med transplantation (från levande donatorer eller givare organ) innefattar givar ålder över 50 år; lever i lever förhöjda nivåer av leverenzymer, bilirubin, eller båda parametrarna samtidigt; långvarig vistelse i intensivvården hypotension som kräver mottagnings vasokonstriktorer; hypernatremi. Transplantation från en kvinnlig givare till en manlig mottagare ökar också risken. Men som obalansen mellan behov och resurser i levertransplantation är tillräckligt stor (och fortsätter att öka på grund av spridningen av skrumplever i samband med hepatit), alla organ från donatorer som är äldre än 50 år är mer allmänt används och med en kort kall ischemi, organ med fettinfiltration och byråer viral hepatit (för transplantatmottagare med cirros induceras av viral hepatit). Ytterligare teknik för större kroppar separations resurser omfattar hepatisk transplantat när levern är en avliden givare separeras i höger och vänster lob eller höger lob och vänstra laterala segmentet (utförd i eller ex situ) och fördelades mellan mottagarna; och domino transplantation används sällan, i vilken leverkadaverdonatorer transplanteras till en mottagare med infiltrativa sjukdomar (t ex amyloidos) och explantat-Rowan sjuka levern transplanteras till en äldre patient som kan leva med sjuka levern, men inte förväntas leva tillräckligt länge för manifestation av negativa effekter av transplantat dysfunktion.

Trots dessa innovationer dör många patienter och väntar på transplantationer. Leversparande tekniker (extrakorporeal perfusion suspensioner odlade grödor hepato-tsitov långlivade eller hepatomceller cellinjer) används i vissa centra för underhåll av livet för patienter, så länge som det inte finns någon lämplig lever eller svår dysfunktion är löst. För att optimera fördelningen av tillgängliga organ för patienter från den nationella listan beräknas prognostisk index, vilket beror på graden av kreatinin, bilirubin, MHO (för vuxna) och ålder, serum albumin, bilirubin, MHO, försämrad tillväxt (för barn). För patienter med hepatocellulärt karcinom innefattar denna parameter tumörens storlek och väntetiden (den ökar med varje komponentökning). Patienter med högre index har högre risk att dö, och de har fördelar med att erhålla organ från givare motsvarande vikt och ABO-system.

[1], [2]

Förfarande för levertransplantation

Leveren av givarkroppar avlägsnas efter laparotomiundersökning av bukhålan, vilket bekräftar frånvaron av sjukdomar i bukhålorganen, vilket kan störa transplantationen. Levande donatorer utför fraktionerad eller segmentell resektion. Den implanterade leveren perfuseras och förvaras i en kall konserveringslösning inte mer än 24 timmar före transplantation; med ökande lagringstid ökar incidensen av transplantatfel och skador på gallsystemet hos den ischemiska typen.

Hepatektomi hos mottagaren är den mest traumatiska delen av proceduren, eftersom den ofta utförs hos patienter med portalhypertension och blodproppssyndrom. Förlusten av blod under operation kan vara mer än 100 enheter, men användningen av cellbevarande utrustning och autotransfusionsteknik kan minska allogena transfusionsbehov till 10-15 enheter. Efter hepatektomi anastomos bildas mellan suprahepatic hålvenen "ände mot sida" (Förfarande «piggy-back») transplantatdonatorn och mottagaren nedre hålvenen efter typ. En anastomos bildas sedan mellan portörerna hos givaren och mottagaren, leverarterierna och gallkanalerna. Med hjälp av denna teknik är det inte nödvändigt att använda en konstgjord cirkulationsanordning för att rikta portalt venöst blod i det systemiska venösa blodflödet. Den heterotopiska läget av levern säkerställer närvaron av en "extra" lever och hjälper till att undvika vissa tekniska svårigheter, men resultaten är otillfredsställande, så den här tekniken ligger i experimentell utvecklingsfas.

Priserna på immunosuppressiv terapi kan variera. På transplantationsdagen tilldelas vanligen monoklonala antikroppar av IL-2-receptorn med kalcineurinhämmare (cyklosporin eller tacro-limus), mykofenolatmofetil och glukokortikoider. Med undantag för mottagare med autoimmun hepatit minskar dosen av glukokortikoider inom några veckor och oftast slutar deras mottagning efter 3 till 4 månader. I jämförelse med transplantationen av andra fasta organ kräver levertransplantation utnämning av de lägsta doserna av immunosuppressiva medel.

Av okända orsaker avvisas leveralltransplantat mindre aggressivt än allografter av andra organ; Hypererostalavstötning är mindre frekvent än förväntat hos patienter som tidigare känner igen HLA och ABO-antigener, och dosen av immunosuppressiva ämnen kan ofta reduceras relativt snabbt och deras mottagning stannas faktiskt. De flesta fall av akut avstötning fortsätter lätt och självstopp, noteras under de första 3-6 månaderna och hotar inte överlevnaden av transplantationen. Riskfaktorer för avstötning är mottagarens unga ålder, givarens äldre ålder, betydande skillnader i HLA-systemet, långvarig kall ischemi och autoimmuna störningar; Det värsta tillståndet av näring (till exempel med alkoholism) har uppenbarligen en skyddande effekt.

Symtom och objektiva tecken på avstötning beror på dess typ. Symtom på akut avstötning noteras hos nästan 50% av patienterna; symptom på kronisk - i 2%.

Differentiell diagnos av akut avstötning utförs med viral hepatit (t.ex. Cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus; recidiverande hepatit B, C eller en kombination av båda), kalcineurin inhibitorer berusning, bäcken-hål. I händelse av att diagnosen är svår att fastställa kliniskt kan avstötning diagnostiseras genom perkutan punkturbiopsi. Påstådd avstötning behandlas genom intravenös administrering av glukokortikoider; antitimotsi-globulin och tara OKTZ är de läkemedel av val i den händelse att glukokortikoider inte är effektiva (10-20%). Retransplantation utförs i händelse av att avstötning är eldfast mot immunosuppressiva medel.

Immunsuppressiva bidra till utvecklingen av återfall av viral hepatit hos patienter som hade före transplantation cirros i samband med viral hepatit. Hepatit C återkommer i nästan alla patienter; vanligen förekommer viremi och infektion subkliniskt, men kan orsaka akut hepatit och cirros. Omfatta särskilda mottagande egenskaper (högre ålder, HLA-typ, hepatocellulärt karcinom), givare (gammal ålder, fettlever, en lång tid av ischemi, en levande donator), virus (större virusbelastning, genotyp 1B, osäkra reaktioner Riskfaktorer för utveckling av återinfektion interferon) och förhållanden som inträder efter förfarande (immunsuppressiva dosen, behandling av akut avstötning och gluko-kortikoid OKTZ, cytomegalovirusinfektion-ing). Standardbehandling (se sidan 204) är ineffektiv. Hepatit B återkommer i alla, men behandlas framgångsrikt med immunoglobulin och lamivudin; saminfektion med hepatit D, uppenbarligen 1Q mu, ger skydd mot återfall. 'V

Tidiga komplikationer (för 2 månader) levertransplantation inkluderar primära dysfunktion i 5-15% av fallen, biliär dysfunktion (t ex ischemisk striktur av anastomos, läckage av gallgången obstruktion, utgången av omkring T-rör) 15-20%, trombos portvenen i 8-10%, hepatisk ventrombos i 3-5% (i synnerhet hos patienter som får sirolimus), mykotisk leverartären eller bryta psedoanevrizmu och leverartären. Typiska symptom är feber, g-potens, ökade nivåer av leverenzymer.

De vanligaste sena komplikationerna är strikturer av intrahepatiska eller anastomotiska gallkanaler, vilka manifesterar sig med symptom på kolestas och kolangit. Strictures behandlas ibland endoskopiskt eller genom perkutan transhepatisk kolangiografisk dilatation, stenting eller båda, men ofta kräver dessa komplikationer re-transplantation.

Prognos för levertransplantation

Under det första året är överlevnaden vid lever av levande givare 85% för patienter och 76% för transplantationer. Och vid användning av lever av givarkroppar, respektive 86% respektive 80%. Den totala överlevnadsgraden för patienter respektive transplantationer är 78 respektive 71% för 3: e året och 72 och 64% för 5: e året. Överlevnad är vanligare vid kroniskt leversvikt än vid akut leversvikt. Dödsfall hos en patient efter utgången av ett år är sällsynt och är sannolikt en följd av återkommande sjukdomar (till exempel cancer, hepatit) än efter transplantationskomplikationer.

Återkommande hepatit C leder till cirros hos 15-30% av patienterna i 5 år. Leverstörningar i samband med autoimmuna sjukdomar (t.ex. Primär biliär cirros, primär skleroserande kolangit, autoimmun hepatit) återkommer hos 20-30% av patienterna i 5 år.