Posttransplantationskomplikationer

Kontraindikationer för transplantation

Absoluta kontraindikationer för transplantation är aktiv infektion, neoplasmer (med undantag för hepatocellulärt karcinom, begränsat till levern) och graviditet. Relativa kontraindikationer är ålder över 65 år, allvarliga funktionsstörningar och ätstörningar (inklusive svår fetma), HIV-infektion, multipel organsvikt, metaboliska störningar, hög sannolikhet för icke-transplantation. Beslutet om möjligheten till transplantation för patienter med relativa kontraindikationer skiljer sig åt i olika medicinska centra; Hos HIV-infekterade patienter som genomgått transplantation är användningen av immunosuppressiva medel säkra och effektiva.

[1], [2]

Avslag efter transplantation

Avvisning av fasta organ kan vara fulminant, accelererad, akut eller kronisk (sen). Dessa typer av avslag till viss del överlappar i tid, men skiljer sig åt i den histologiska bilden. Symtomologin för avstötning varierar beroende på organet.

Fulminantavstötning börjar inom 48 timmar efter transplantationen och orsakas av existerande komplementbindande antikroppar mot transplantationsantigener (pre-sensibilisering). När en pre-transplantationsscreening har upprättats sker detta avslag sällan (1%). Hyperostrous avstötning kännetecknas av trombos av små kärl och transplantationsinfarkt. Ingen behandling har en effekt, förutom transplantationsavlägsnande.

Accelererad avstötning börjar 3-5 dagar efter transplantation; dess orsak är förekomsten av existerande icke-komplementbindande antikroppar mot transplantationsantigener. Accelererad avstötning är också en sällsynt förekomst. Histopatologiskt kännetecknas det av cellulära infiltrat med eller utan vaskulära förändringar. Behandlingen består i utnämning av pulsbehandling med höga doser glukokortikoider eller, om det finns vaskulära förändringar, antilymphocytiska läkemedel. Används plasmaferes, vilket hjälper till att snabbt avlägsna cirkulerande antikroppar.

Akut avstötning är transplantat förstörelse från 6: e dagen innan den 3:e månaden efter transplantation, och är resultatet av T-förmedlad fördröjd överkänslighetsreaktion mot allograft histokompatibilitetsantigener. Denna komplikation står för hälften av alla fall av avslag som inträffar inom 10 år. Akut avstötning karakteriseras av mononukleär cellinfiltration med varierande svårighetsgrad av blödning, ödem och nekros. Vaskulär integritet upprätthålls vanligen trots att det primära målet är kärlens endotel. Akut avstötning genomgår ofta omvänd utveckling mot bakgrund av intensiv immunosuppressiv terapi (till exempel pulsbehandling med glukokortikoider och ALG). Efter undertryckande av avstötningsreaktionen väsentligt skadade delar ersättas med transplantatområdena fibros, transplantationsrester fungerar normalt, immunsuppressiva dos kan reduceras till låg, kan allograft överleva under en lång tid.

Kronisk avstötning är transplantationsdysfunktion, ofta utan feber, börjar vanligtvis månader eller år efter transplantation, men ibland även i flera veckor. Orsakerna kan vara olika och inkludera tidig antikroppsmedierad avstötning, ischemi runt transplantation, reperfusionsskada, läkemedelstoxicitet, infektioner, vaskulära störningar (hypertoni, hyperlipidemi). Kronisk avvisning utgör den andra halvan av alla fall av avslag. Prolifererande neointima består av glatta muskelceller och extracellulär matris (transplantations ateroskleros), gradvis med tiden täpper kärllumen, vilket resulterar i ischemi och fibros fragmentarisk transplantat. Kronisk avstötning fortskrider gradvis, trots immunosuppressiv terapi; ingen behandling med bevisad effektivitet finns inte.

Infektion

Immunosuppressiva medel, sekundära immunbristförhållanden som åtföljer organskador och kirurgisk ingrepp gör patienter mer benägna att infektera. Sällan är infektionskällan de transplanterade organen (t.ex. Cytomegalovirus).

Vanliga tecken är feber, ofta utan tecken på lokalisering av processen. Feber kan vara ett symptom på akut avstötning, men är vanligtvis åtföljd av tecken på graft dysfunktion. Om dessa tecken saknas är tillvägagångssättet detsamma som med andra feber av okänt ursprung. Tidpunkten för symtom och objektiva tecken efter transplantation kommer att bidra till differentiell diagnos.

I den första månaden efter transplantation, är majoriteten av infektioner orsakar sjukhusfloran och svampar som infekterar andra kirurgiska patienter (t ex Pseudomonas sp orsakar lunginflammation, grampositiv orsakar sårinfektioner). Störst anledning till oro när det gäller tidiga infektioner orsakade av sådana bakterier som kan infektera transplantatet eller kärlsystemet till platsen för suturen, vilket leder till utveckling av mykotisk aneurysm eller divergens söm.

Opportunistiska infektioner uppträder 1-6 månader efter transplantation (se referens för behandling). Infektioner kan vara bakterie (t ex listerios, nokardios), viral (till följd av infektion med cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, varicella zoster, hepatitvirus B, och C) svamp- (aspergillos, kryptokockos, infektion Pneumocystis jiroveci) eller parasitisk (strongyloidiasis, toxoplasmos , trypanosomiasis, leishmaniasis).

Risken för infektion efter 6 månader reduceras till den totala befolkningsnivån hos cirka 80% av patienterna. Ca 10% av patienterna har komplikationer tidiga infektioner såsom virusinfektioner transplantatmetastatisk infektion (cytomegalovirus-retinit, kolit) eller virusinducerade tumörer (hepatit och hepatocellulärt karcinom, humant papillomavirus, basalcellscancer). I de återstående patienterna utvecklar en kronisk avstötning kräver höga doser av immunsuppressiva medel (från 5 till 10%), och risken för att utveckla opportunistiska infektioner förblir hög ständigt.

Efter transplantation får de flesta patienter antibiotika för att minska risken för infektion. Valet av läkemedlet beror på den individuella risken och typen av transplantation. Behandlingsregimen innehåller trimethoprimsulfametoxazol 80/400 mg oralt en gång dagligen i 4-12 månader för att förhindra infektion av Pneumocystis jiroveci eller urinvägsinfektioner hos patienter med njurtransplantation. Patienter med neutropeni förskrivs kinolonantibiotika (levofloxacin 500 mg oralt eller intravenöst en gång om dagen) för att förhindra infektion med gramnegativ flora. Utnämningen av inaktiverade vacciner i posttransplantationsperioden är säker; Risken att förskriva levande dämpade vacciner bör jämföras med den potentiella nyttan av användningen av dem, särskilt hos patienter som får låga doser immunosuppresenter.

Nedsatt njurfunktion

Den glomerulära filtreringshastigheten minskas från 30 till 50% under de första 6 månaderna efter organtransplantation hos 15-20% av patienterna. Vanligtvis utvecklar de också högt blodtryck. Dessa störningar är mest typiska för mottagare av tarmtransplantat (21%) och är minst karakteristiska för hjärt- och lungtransplantation (7%). Dess otvivelaktiga bidrag är nefrotoxicitet och diabetogena effekter av kalcineurinhämmare, samt njurtransplantation runt slagdelen, pre-transplantation njursvikt eller hepatit C. Användning av nefrotoxiska läkemedel. Efter initial reduktion stabiliserar eller glider den glomerulära filtreringshastigheten långsammare; Dödsrisken ökar dock fyrafaldigt, om det inte finns någon efterföljande njurtransplantation. Nyresvikt efter transplantation kan förebyggas genom tidig uppsägning av kalcineurinhämmare, men en säker minimidos är okänd.

Onkologiska sjukdomar

Förlängd immunosuppression ökar frekvensen av neoplasmer orsakade av virus, i synnerhet skivepitelcancer (skvamös) och basalcellscancer, lymfoproliferativ sjukdom (mestadels B-cells non-Hodgkin-lymfom), anogenital (inklusive livmoderhalscancer) cancer, Kaposis sarkom. Behandlingen är densamma som hos patienter som inte har genomgått transplantation. För reduktion låggradig tumör eller suspension av immunosuppressiv terapi är vanligtvis inte nödvändigt, men aggressiva tumörer eller lymfom rekommenderas. För närvarande undersöker vi möjligheten att transfusion delvis HLA-relevant cytotoxiska T-lymfocyter som en möjlig behandling för vissa former av lymfoproliferativ sjukdom. Sådana patienter rekommenderas benmärgsbiopsi.

Andra komplikationer av transplantation

Immunsuppressiva medel (särskilt kortikosteroider och hämmare av kalcineurin) öka benresorption och öka risken för osteoporos hos patienter som har en liknande risk före transplantation (t ex på grund av minskad fysisk aktivitet, användning av tobak och alkohol, eller en redan existerande renal dysfunktion). Även om deras syfte och inte rutinmässigt kan en roll i att förebygga dessa komplikationer spela en vitamin D, bisfosfonater eller andra antiresorptiva droger.

Problemet hos barn är störning av tillväxt, främst som en följd av långvarig glukokortikoidbehandling. Denna komplikation kan kontrolleras genom en gradvis minskning av dosen av glukokortikoider till en miniminivå som inte tillåter avstötning av transplantationen.

Systemisk ateroskleros kan vara en följd av hyperlipidemi på grund av användningen av inhibitorer av kalcineurin och glukokortikoider; det brukar manifestera sig mer än 15 år efter njurtransplantation.

Graft-versus-host-sjukdom (GVHD-graft vs värdsjukdom) inträffar när aktiviteten av donator-T-lymfocyter riktas mot mottagarens egna antigener. BTPX påverkar främst mottagarens hematopoetiska stamceller, men kan också påverka lever och transplantation av mottagarens tunntarmen