Hematopoietisk stamcellstransplantation: Förfarande, prognos

Hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) - en snabbt växande teknik som potentiellt skulle kunna göra det möjligt att uppnå härdning i hematologiska maligniteter (leukemi, lymfom, myelom), och andra hematologiska störningar (t ex primär immunbrist, aplastisk anemi, myelodysplasi). Transplantation av hematopoetiska stamceller kan vara autologa eller allogena; det är möjligt att använda stamceller isolerade från perifert eller navelblod. Perifert blod som en källa för HSC är mer vanligt förekommande än benmärgen, speciellt i autolog hematopoetisk stamcellstransplantation. Eftersom stamceller från perifert blod fördela lättare är antalet neutrofiler och blodplättar återhämta sig snabbare. HSCT härstammar från navelsträngsblod är endast tillåten i barn, eftersom antalet HSCs är liten.

För autolog transplantation av hemopoetiska stamceller finns inga kontraindikationer. Kontraindikationer för allogen hematopoetisk stamcellstransplantation för mottagaren är förekomsten av hans allvarlig sjukdom eller ett tillstånd som inte tillåter preoperativ konditionering (kemikalier och strålbehandling syftar till fullständig hämning av sin egen blodbildningen och immunsystemets funktion). Den ideala givaren är HLA-identiska sib, sannolikheten för vilken är 25% av mottagarens syskon. GSC-transplantationer från helt HLA-identiska orelaterade givare ger resultat som ligger nära effektiviteten. Sannolikheten för HLA-identitet hos två slumpmässigt utvalda individer varierar i intervallet 1: 1 000 000-3 000 000 (beroende på mottagarens etnicitet). Lösningen på problemet är att skapa multimillion internationella register över icke-närstående givare volontärer. År 2009 registrerades cirka 15 miljoner 000 miljoner orelaterade givare volontärer i världen, redo att donera till TSCC. Användningen av besläktade HLA-inkompatibla THSC har inte signifikanta fördelar jämfört med de som inte är relaterade till en liknande nivå av inkompatibilitet. Tekniken för att använda transplantationen av hematopoetiska stamceller isolerade från trådblod används effektivt vid pediatrisk onkohematologi.

[1], [2]

Förfarande för transplantation av hematopoetiska stamceller

För isolering av benmärgsstamceller aspireras 700-1500 ml (maximalt 15 ml / kg) av benmärg från höftbenskammen justerbara donator; med lokal eller allmän anestesi. I syfte att isolera stamceller från det perifera blodet hos donatom administreras rekombinanta tillväxtfaktorer (granulocyt-kolonistimulerande faktor eller granulocyt-makrofag-kolonistimulerande faktor) för stimulering av proliferation och mobilisering av stamceller, följt av standard flebotomi efter 4-6 dagar. Därefter sorteras fluorescerande celler för att identifiera och isolera stamceller.

Stamceller injiceras under 1 -2 timmar genom en central venös kateter med stor diameter. Vid transplantation i fall av blod maligniteter av hematopoetiska stamceller till en mottagare administrerade immunsuppressiva läkemedel [t.ex., cyklofosfamid 60 mg / (kghden) intravenöst i 2 dagar med en total exponering av hela kroppen, busulfan 1 mg / kg oralt fyra gånger per dag under 4 dagar och cyklofosfamid utan helkroppsbestrålning] för induktion av remission och undertryckande av immunsystemet som inte har hänt transplantatavstötning. Sådana kretsar används i allogen transplantation av hematopoietiska stamceller, även när en given malign sjukdom ej visas för att minska förekomsten av avstötning och återfall; med autolog hematopoetisk stamcellstransplantation sådan krets som inte visas. Icke-myeloablativ immunsuppressiv regim kan minska risken för sjukdom och död, och är användbar vid äldre patienter, patienter med samtidig sjukdom och mottaglig för effekten av "transplantat-mot-tumör" (t ex, multipelt myelom).

Efter transplantation, kommer mottagaren kolonistimulerande faktorer för att minska varaktigheten av efter transplantation leukopeni, en förebyggande kurs av beredningar för skydd mot infektioner, och i allogen hematopoetisk stamcellstransplantation - förebyggande kurs immunsuppressiva upp till 6 månader (vanligen metotrexat och ciklosporin) för att förhindra från donator T lymfocytreaktion med avseende på MHC-molekyler av mottagaren (sjukdom "graft versus host" BTPH, graft vs värd sjukdom - GVHD) . Om patienten har ingen feber, på att få bredspektrumantibiotika är oftast avstå. Engraftment inträffar vanligen inom 10-20 dagar efter transplantation av hematopoetiska stamceller (tidigare i fallet med transplantation av stamceller från perifert blod) och bestäms av det absoluta antalet neutrofiler är mer än 500 x 10 ⁶ / l.

Allvarliga tidiga (<100 dagar) komplikationer inkluderar nedsatt engraftment, avstötning och akut GVHD. Nedsatt engraftment och rejection förekommer hos mindre än 5% av patienterna och uppenbaras av vidhäftande pankytopeni eller en irreversibel minskning av antalet blodkroppar. Behandling utförs av glukokortikoider i flera veckor.

Akut GVHD noteras hos mottagare för allogen transplantation av hematopoetiska stamceller, hos 40% av patienterna som fick celler från oförenliga syskon och hos 80% från orelaterade givare. I detta tillstånd noteras feber, utslag, hepatit med hyperbilirubinemi, kräkningar, diarré, buksmärtor (med eventuell utveckling av tarmobstruktion) och viktminskning. Riskfaktorer inkluderar HLA- och sexuell inkompatibilitet; orelaterad givare; Mottagarens äldre ålder, givare eller båda tidigare sensibilisering av givaren; otillräckligt förebyggande av GVHD. Diagnosen är uppenbar när man samlar in en anamnese och en objektiv undersökning. Behandlingen består i utnämning av metylprednisolon 2 mg / kg intravenöst en gång om dagen, vilket ökar till 10 mg / kg i avsaknad av förbättring inom 5 dagar.

Allvarliga sena komplikationer inkluderar kronisk BTPH och återfall. Kronisk BTPH kan ske oberoende av akut BTPH utvecklas uppträder efter upplösningen av akut BTPH. Kronisk BTPH börjar vanligtvis efter 4-7 månader efter transplantation av hematopoetiska stamceller (perioden kan variera från 2 månader till 2 år). Kronisk BTPH observerats hos mottagare som genomgår allogen hematopoetisk stamcellstransplantation, i 35-50% av mottagarna mottagande celler från HLA-matchade syskon, 60-70% - från obesläktade donatorer. Sjukdomen drabbar främst huden (t ex lichenoida utslag, skleroderma), och mukosal (t ex keratoconjunctivitis sicca, periodontit, oral-genital lichenoida reaktion), och mag-tarmkanalen och levern. Huvudegenskapen är immunbrist; De kan också utveckla obliterativ bronkiolit, såsom de som utvecklas i lungtransplantation. Så småningom dör 20 till 40% av patienterna från GVHD; Dödligheten är högre för mer allvarliga reaktioner. Behandling är inte nödvändig för sjukdomar i hud och slemhinnor; I svårare förhållanden liknar behandlingen lik akut GVHD. Med användning av monoklonala antikroppar, eller mekanisk separation, uppnå utarmning av T-lymfocyter i allogena transplantatdonator, vilket minskar frekvensen och svårighetsgraden BTPH, men det minskar också effekten av "transplantat-mot-tumör" som kan förstärka cellproliferation, för att förbättra inväxt och minska förekomsten av sjukdomen återfall. Återfallsfrekvensen vid användning av allogen HSC ovan av detta skäl och på grund av det faktum att de kan transplanteras cirkulerande tumörceller. Ex vivo undersökt tumörceller isolerade före autolog transplantation.

Hos patienter utan kronisk GVHD kan utnämningen av alla immunsuppressiva medel stoppas 6 månader efter transplantationen av hematopoetiska stamceller. Således är sena komplikationer i denna grupp av patienter sällsynta.

Prognos för hematopoietisk stamcellstransplantation

Prognosen varierar beroende på indikationerna och proceduren som utförs. Övergripande, återfall av sjukdomen förekommer hos 40-75% av mottagarna med autolog hematopoetisk stamcellstransplantation och i 10-40% av mottagare i allogen transplantation. Andelen framgångsrika (utan benmärg från maligna celler) är 30-40% hos patienter med recidiverande lymfom känslig för kemoterapi och 20-50% hos patienter med akut leukemi i remission; jämfört med användningen av kemoterapi ensam ökar hematopoetisk stamcellstransplantation överlevnad hos patienter med multipelt myelom. Indikatorn för framgångsrik behandling är lägre hos patienter med mer avancerad sjukdom eller med reaktiv fast cancer (till exempel bröstcancer, tumörer från spirande celler). Återfallshastigheten minskar hos patienter med GVHD, men totalt sett ökar dödsgraden om GVHD är svår. Intensiva droger BTPH effektivt förebyggande, behandling baserad på den kvalitativa och cyklosporin underhållsterapi (t ex antibiotika, profylax av infektion av herpesvirus och cytomegalovirus) öka långsiktig överlevnad efter transplantation av hematopoetiska stamceller utan återfall i sjukdomen.