Polytrauma

Polytrauma i engelskspråkig litteratur - flera trauma, polytrauma.

Kombinerat trauma är ett kollektivt begrepp som innefattar följande typer av skador:

• flera - skada fler än två inre organ i en enda kavitet eller fler än två anatomiska och funktionella enheter (segment) muskuloskeletala systemet (t ex skada lever och sår, fraktur på femur och underarmen),
• sochetannye - samtidiga skador av två eller flera anatomiska regioner av de två håligheter eller skador på inre organ och muskuloskeletala systemet (t ex mjälte och urinblåsa, brösthålan och brott lem ben, kranial trauma och skador på bäckenet)
• kombinerad - skada av traumatiska faktorer av olika karaktär (mekanisk, termisk, strålning) och deras antal är obegränsat (till exempel en femurbrott och en brännskada av något område i kroppen).

ICD-10-kod

Bör användas Principen om flera kodning av skador i så stor utsträckning som möjligt i samverkan väg för flera skador använder på bekostnad av detalj arten av den enskilda skada eller primär statistisk utveckling, när det är mer praktiskt att spela in en enda kod, i andra fall bör alla komponenter i skador kodas separat

T00 ytliga skador som griper flera områden i kroppen

• T01 Öppna sår som griper flera områden i kroppen
• T02 Frakturer som fångar flera delar av kroppen
• T03 Dislokationer, förspänningar och skador på kapselns ligamentapparat, som griper flera kroppsdelar
• T04 Krossningsskada, flera delar av kroppen
• T05 Traumatiska amputationer som involverar flera delar av kroppen
• T06 Andra skador som involverar flera delar av kroppen, ej klassificerade någon annanstans
• T07 Flera skador, ospecificerade

Med en kombinerad skada kan det vara nödvändigt att koda skador orsakade av andra faktorer:

• Т20-Т32 Termiska och kemiska brännskador
• T33-T35 Frostbites

Ibland, några komplikationer av polytrauma

• T79 Några tidiga komplikationer av skador, ej klassificerade någon annanstans

Epidemiologi av polytrauma

Enligt WHO dör upp till 3,5 miljoner människor varje år från skada. I ekonomiskt utvecklade länder, skador ockupera tredje plats i listan över dödsorsaker i Ryssland - den andra i Ryssland män yngre än 45 år och kvinnor under 35 års traumatiska skador - den främsta dödsorsaken, med 70% av fallen - svår kombinerad trauma. Offren med flera skador står för 15-20% av det totala antalet patienter med mekaniska skador prevalens polytrauma föremål för betydande fluktuationer och beror på de specifika villkoren för ett särskilt område (demografi, egenskaper produktion, dominansen av landsbygden eller i stadsbefolkningen, och så vidare. D.). Men i allmänhet har världen noterat en tendens att öka antalet offer med flera skador. Frekvensen av polytrauma under det senaste decenniet har ökat med 15%. Dödligheten med den är 16-60%, och i allvarliga fall - 80-90%. Enligt amerikanska forskare dog 1998 148 tusen amerikaner från olika traumatiska skador och dödsfallet var 95 fall per 100 000 av befolkningen. I Storbritannien i 1996 fanns 3.740 dödsfall som följd av allvarliga traumatiska skador, som uppgick till 90 fall per 100 tusen av befolkningen. I Ryska federationen storskaliga epidemiologiska studier har utförts, men enligt vissa författare, antalet dödsfall per 100 tusen polytrauma befolkningen - 124-200 (den senare siffran - för stora städer). Den ungefärliga kostnaden för att behandla den akuta fasen av traumatiska skador i USA är 16 miljarder dollar per år (den näst dyraste medicinska enheten i den medicinska enheten). Den totala ekonomiska skadan från skador (med tanke på död och funktionshinder hos offren, förlorad inkomst och skatter, kostnaden för sjukvård) i USA är 160 miljarder dollar per år. Ungefär 60% av offren överlever inte till kvalificerad sjukvård och dör så fort som möjligt efter skada (på plats). Bland de sjukhuspassade patienterna uppmärksammas den största mortaliteten under de första 48 timmarna, som är associerad med utvecklingen av massiv blodförlust, chock, skador på vitala organ och allvarlig huvudskada. Vidare är de främsta orsakerna till dödsinfektion komplikationer, sepsis och PON. Trots resultaten av modern medicin har dödligheten från polytrauma i intensivvårdsenheter under de senaste 10-15 åren inte minskat. 40% av de överlevande är fortfarande funktionshindrade. I de flesta fall lider den frivilliga befolkningen i åldrarna 20-50 år, och antalet män är ungefär dubbelt så stor för kvinnor. Skador på barn registreras i 1-5% av fallen. Nyfödda och spädbarn kommer sannolikt att lida som passagerare vid trafikolyckor, i äldre åldrar - som cyklister och fotgängare. Uppskattning av skadorna från polytrauma, bör det noteras att antalet ouppdelade år, det överstiger väsentligt det för kardiovaskulära, onkologiska och smittsamma sjukdomar i kombination.

[1], [2], [3], [4], [5]

Orsaker till polytrauma

Den vanligaste orsaken till kombinerade trauma är auto- och järnvägsolyckor, faller från höjd, våldsam skada (inklusive skott och minskador). Enligt tyska forskare är polytrauma i 55% av fallen en följd av en olycka, i 24% - industriella skador och aktiv vila i 14% - faller från höjden. De mest komplexa kombinationerna av skador noteras efter en olycka (57%), med bröstskador som uppkommit i 45% av fallen, TBC i 39% och skador på 69%. Viktigt för förutsägelse av CCT, bröstkorg och bukbesvär (särskilt med blödning i förhospitalet). Skador på organen i magen och bäckenbenen som en del av polytrauma möts i 25-35% av alla fall (och i 97% de är stängda). På grund av den höga förekomsten av mjukvävnadsskada och blödning är lethaliteten i bäckenskador 55% av fallen. Skador på ryggraden som en del av polytrauma möts i 15-30% av alla fall, i samband med vilka varje patient är omedvetet misstänkt för ryggraden.

Trauma-mekanismen har en signifikant effekt på prognosen för behandlingen. I en kollision med en bil:

• i fotgängare 47% av fallen är uppfyllda med CCT, i 48% - skador på nedre extremiteterna i 44% - bröstkorg,
• hos cyklister i 50-90% av fallen - skador på lemmar och 45% - CCT (med hjälp av skyddshjälmar minskar avsevärt stor mängd skador) är brösttrauman en sällsynthet.

Vid bilolyckor bestämmer användningen av bälten och andra säkerhetselement skadorna:

• Personer som inte bär bilbälte, som domineras av allvarlig skallskada (75%), medan bland dem som använder dem är vanligare buken trauma (83%) och ryggrad.
• Vid sidopåverkan är det ofta skador på bröstet (80%), buken (60%), bäckenbenet (50%).
• Vid påverkan bakom den livmoderhalsna ryggen lider oftare.

Användningen av moderna säkerhetssystem minskar signifikant antalet fall av allvarliga skador på bukhålan, bröstet och ryggraden.

Fall från en höjd kan antingen vara en följd av chans eller ett försök mot självmord. Vid oväntade faller uppfattas oftare tungt TBT, och vid självmord - traumor i nedre extremiteterna.

[6], [7], [8]

Hur utvecklar polytrauma?

Mekanismen för utveckling av ett kombinerat traume beror på arten och typen av skador som erhållits. De viktigaste delarna i patogenesen är akut blodförlust, chock, traumatisk sjukdom:

• Samtidig förekomst av flera foci av nociceptiva patologiska impulser leder till sönderdelning av kompensationsmekanismer och störningar av anpassningsreaktioner,
• Samtidig existens av flera källor till yttre och inre blödningar gör det svårt att på ett adekvat sätt uppskatta volymen av blodförlust och dess korrigering,
• tidig posttraumatisk endotoxicosis, observerad med omfattande mjukvävnadsskada.

En av de viktigaste dragen i utvecklingen av polytrauma är de ömsesidiga bördorna som orsakas av de många mekaniska skadorna och multifaktor-effekten. Samtidigt förvärrar varje skada allvarlighetsgraden hos den allmänna patologiska situationen, fortsätter svårare och med större risk för komplikationer, inklusive infektioner, än med isolerat trauma.

CNS-skada innebär en överträdelse av regleringen och samordningen av neurohormonella processer reducerar dramatiskt effektiviteten av kompensationsmekanismer och signifikant ökar sannolikheten för septiska komplikationer. Trauma på bröstet leder oundvikligen till förvärring av ventilations- och cirkulationshypoxi. Skador till bukhålan och retroperitoneala rummet endotoxicosis åtföljs av en uttalad och betydande ökning av risken för infektion, som orsakas särskilt av strukturnofunktsionalnymi detta anatomiskt område, deras deltagande i metabolismen, funktionella kopplingen till aktiviteten hos tarmfloran. Skada muskuloskeletal ökar risken för sekundär skada på mjuka vävnader (förekomsten av blödning, nekros), förstärker patologiska impulser från var och en av det drabbade området. Immobilisering av de skadade segmenten av kroppen är associerad med långvarig fysisk inaktivitet hos patienten, vilket förvärrar symptomen av hypoxi, vilket i sin tur ökar risken för infektiösa, trombembolicheskih, trofiska och neurologiska komplikationer. Således patogenesen av ömsesidig belasta presenterade flera gånger-noplanovyh mekanismer, men för de flesta av dem en mångsidig och viktig länk - hypoxi.

Symtom på polytrauma

Den kliniska bilden av kombinerad trauma beror på arten, kombinationen och svårighetsgraden av dess komponenter, ett viktigt element är ömsesidig belastning. I den initiala (akut) period är möjlig diskrepans mellan synliga lesioner och allvarligheten av det tillstånd (graden av hemodynamiska störningar som är resistenta mot behandling), som kräver att läkaren uppmärksamhet att i tid erkännande av polytrauma komponenter. I början posleshokovom perioden (efter stopp av blödning och stabilisera den systemiska hemodynamiken) har drabbats av en hög sannolikhet för förekomst av ARDS, akuta störningar av systemisk metabolism, koagulopatiska komplikationer, fettemboli, lever och njursvikt. Det kännetecknande särdraget i den första veckan är således utvecklingen av MES.

Nästa steg av traumatisk sjukdom kännetecknas av en ökad risk för infektiösa komplikationer. Det finns en möjlig lokalisering av sårinfektion, lunginflammation, abscesser i bukhålan och retroperitonealt utrymme. I patogenernas roll kan de fungera som endogena och nosokomiska mikroorganismer. Det finns en hög sannolikhet för generalisering av den smittsamma processen - utvecklingen av sepsis. Den höga risken för infektiösa komplikationer i polytrauma beror på sekundär immunbrist.

Under perioden av konvalescens (vanligtvis förlängd) dominerar asteni, och gradvis korrigering av systemiska störningar och funktionsstörningar uppstår i inre organens arbete.

Det finns följande egenskaper hos den kombinerade skadan:

• objektiva svårigheter att diagnostisera skador,
• ömsesidig börda,
• en kombination av skador som utesluter eller hindrar beteendet av diagnostiska och terapeutiska åtgärder,
• hög frekvens av svåra komplikationer (chock, ODN, artrit, koma, koagulopati, fett och tromboembolism etc.)

Det finns tidiga och sena komplikationer av trauma.

Komplikationer av den tidiga perioden (första 48 timmarna):

• blodförlust, hemodynamiska störningar, chock,
• fettemboli,
• koagulopati
• nedsatt medvetenhet,
• OPN,
• andningsbehov,
• trombos av djupa vener och PE,
• hypotermi.

Komplikationer av den sena perioden:

• infektiös (inklusive nosokomial) och sepsis,
• neurologiska och trofiska störningar,
• PON.

Inhemska forskare kombinerar tidiga och sena manifestationer av polytrauma med begreppet "traumatisk sjukdom". Traumatisk sjukdom är en patologisk process som orsakas av allvarligt mekaniskt trauma och förändringen av de ledande patogenesfaktorerna orsakar en regelbunden sekvens av perioder av klinisk kurs.

Perioder av traumatisk sjukdom (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• chock och andra akuta störningar - 12-48 timmar,
• PON - 3-7 dagar,
• infektiösa komplikationer eller en speciell risk för deras förekomst - 2 veckor - 1 månad eller mer,
• försenad konvalescens (neurologiska och trofiska störningar) - från flera veckor till flera månader.

Klassificering av polytrauma

På spridningen av traumatiska skador:

• isolerat trauma - uppkomsten av ett isolerat traumatiskt fokus i en anatomisk region (segment),
• flera - mer än två traumatiska foci i en anatomisk region (segment) eller inom ett system,
• kombinerad - framväxten av mer än två traumatiska foci (isolerade eller multipla) i olika anatomiska regioner (segment) eller skada mer än två system eller hålrum, eller hålrum och system,
• kombinerat - resultatet av mer än två fysiska faktorer.

På svårighetsgrad av traumatiska skador (Rozhinsky MM, 1982):

• trauma är inte livshotande - alla varianter av mekanisk skada utan uttalade överträdelser av kroppens aktivitet och omedelbar fara för offrets liv,
• livshotande - anatomisk skada på vitala organ och regulatoriska system, kirurgiskt avlägsna med snabb leverans av kvalificerad eller specialiserad vård,
• dödlig - förstörelse av vitala organ och regulatoriska system, inte kirurgiskt avtagbara, även med rätt kvalificerad vård.

Vid lokalisering av traumatiska skador är huvud, nacke, bröst, buk, bäcken, ryggrad, övre och nedre extremiteter, retroperitonealt utrymme.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnos av polytrauma

Att ifrågasätta patienten gör att du kan klargöra klagomål och mekanism för skada, vilket underlättar diagnostisk sökning och undersökning. Ofta är historien om anamnesen svår eftersom på grund av ett brott mot medvetandet i offret. Före undersökningen ska offret vara helt avtorkat. Uppmärksam på patientens allmänna utseende, färgning av hud och slemhinnor, puls skick, lokaliserade sår, skrubbsår, blåmärken, läget för den påverkade (stimuleras, passiv och aktiv), vilket möjliggör grovt detektera skador. Percussion och auscultation metoder undersöka thoraxen, palpera buken. Inspektera munhålan, ta bort slem, blod, kräkningar, avtagbara proteser, fixa sänkt tunga. Vid undersökning av bröstet uppmärksamma mängden sin tur, bestäms det om det finns en indragning eller utstående delar, luft sug i såret, svullnad i hals ådror. Ökningen i dövhet hos hjärttoner, avslöjade under auscultation, kan vara ett tecken på skador och tamponader i hjärtat.

För en objektiv bedömning av offerets tillstånd används allvarliga skador och prognoser, kommavågar Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

De flesta av händelserna som visas i figuren utförs samtidigt.

Hos patienter i stabilt tillstånd utförs CT av skallen och hjärnan före undersökning av bukhålan.

Om patienter i ett instabilt tillstånd (det finns fokala neurologiska symtom, enligt ultraljud och peritoneal sköljning - fri vätska i bukhålan) infusionsterapi misslyckas med att upprätthålla en säker blod tryckparametrar, till CT-scan av huvudet utföra en laparotomi.

Före att bedöma den neurologiska statusen försöker offren att inte förskriva lugnande medel. Om patienten har andningssvårigheter och / eller nedsatt medvetenhet, är det nödvändigt att säkerställa tillförlitlig luftvägslidhet och konstant övervakning av blodets syrebildning.

För att välja rätt terapeutisk taktik och sekvensen av kirurgiska ingrepp är det nödvändigt att bestämma så snabbt som möjligt de dominerande skadorna (som bestämmer svårighetsgraden av offerets tillstånd för tillfället). Det är värt att notera att över tiden kan ledande plats gå till olika skador. Behandling av polytrauma är villkorligt uppdelad i tre perioder av återupplivning, behandling, rehabilitering.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumental Explorations

Urgent studier

• peritoneal lavage
• CT av skallen och hjärnan,
• Röntgen (bröst, bäcken), om nödvändigt - CT,
• Ultraljud av pleurala och pleurala håligheter, njurar

Beroende på tillståndets allvar och listan över nödvändiga diagnostiska förfaranden delas alla offer för sig i tre klasser:

1. Ursprung - allvarlig, livshotande skador det uttalas neurologiska, respiratoriska och hemodynamiska störningar Diagnostiska procedurer bröströntgen, ultraljud i buken, ekokardiografi (om nödvändigt). Parallellt utfört HLR och akuta medicinska åtgärder intubation och VI A (i allvarlig huvudskada, respiratorisk dysfunktion), och en punkterings thoracostomy (med massiva pleurautgjutning), kirurgisk blödning stopp.
2. Den andra är allvarlig skada, men mot bakgrund av massiv infusionsterapi är offerets tillstånd relativt stabilt. Undersökning av patienter riktas för att hitta och eliminera potentiellt livshotande komplikationer ultraljudsundersökning av buken, bröstet organ rengenografiya i fyra lägen anigiografiya (med efterföljande embolisering av källan till blödning), hjärna CT.
3. Det tredje offret i ett stabilt skick. För att snabbt och noggrant diagnostisera skador och bestämma ytterligare taktik, rekommenderas sådana patienter att utföra CT av hela kroppen.

Laboratorieforskning

Alla nödvändiga laboratorietester är indelade i flera grupper:

Finns inom 24 timmar, resultatet är klart om en timme

• bestämning av hematokrit och hemoglobinkoncentration, differentialantal av leukocytantal,
• bestämningen i blodet av koncentrationen av glukos, Na +, K \ klorider, urea kväve och kreatinin,
• definition av indikatorer på hemostas och koagulogram - PTI, protrombintid eller INR, APTT, fibrinogenkoncentration och antal blodplättar,
• allmän analys av urin.

Finns inom 24 timmar, resultatet är klart på 30 minuter, och hos patienter med allvarliga störningar av syrgasbildning och ventilation utförs de omedelbart:

• gasanalys av arteriellt och venöst blod (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), syra-basbalans

Tillgänglig dagligen:

• mikrobiologisk bestämning av patogenen och dess känslighet mot antibiotika,
• bestämning biokemiska parametrar (CK, LDH från fraktioner a-amylas i serum ALT, ACT, bilirubin koncentration och fraktioner, aktiviteten av alkaliskt fosfatas, y-glutamyl, etc),
• kontroll av koncentrationen av läkemedel (hjärtglykosider, antibiotika, etc.) i kroppsvätskor (företrädesvis).

När en patient går in på ett sjukhus måste han bestämma blodgruppen och Rh-faktorn, genomföra tester för blodburna infektioner (HIV, hepatit, syfilis).

Vid vissa stadier av diagnos och behandling av offren kan det vara användbart att studera koncentrationen av myoglobin, fritt hemoglobin och procalcitonin.

övervakning

Konstanta observationer

• kontroll av hjärtfrekvens och hjärtfrekvens,
• pulsokximetri (S 02),
• koncentration av koldioxid i utandningsgasblandningen (för patienter på IVL),
• invasiv mätning av arteriellt och centralt venetryck (med ostadigt tillstånd hos offret)
• mätning av central temperatur,
• invasiv mätning av centrala hemodynamik genom olika metoder (termodilution, transpulmonär termodilution - med instabil hemodynamik, chock, ARDS).

Regelbundna observationer

• mätning av blodtryck med en manschett,
• mätning av CB,
• bestämning av kroppsvikt,
• EKG (för patienter äldre än 21 år).

Invasiva tekniker (perifer arteriell kateterisering, höger hjärt) visar offer med instabil hemodynamik (resistenta mot behandling), lungödem (vätsketerapi på bakgrunden), såväl som patienter i behov av övervakning arteriell syresättning. Rätt hjärtkateterisering rekommenderas också för personer med OPL / ARDS som behöver andningsstöd.

Det är nödvändigt att utrusta intensivvården

• Utrustning för andningsskydd.
• Kits för återupplivning (inklusive Ambo väska och ansiktsmasker av olika storlekar och former) används för att överföra patienter till mekanisk ventilation.
• Endotracheal och trakeostomi rör av olika storlekar med manschetter med lågt tryck och icke-manikyr (för barn).
• Utrustning för aspiration av innehållet i munhålan och luftvägarna med en uppsättning engångsanläggningskateter.
• Katetrar och utrustning för permanent venous access (central och perifer).
• Kits för att utföra thorakocentes, dränering av pleurala kaviteter, trakeostomi.
• Sängar.
• Föraren av en rytm av hjärta (utrustningen för EKS).
• Utrustning för att värma upp offeret och kontrollera temperaturen i rummet.
• Om nödvändigt - apparat för ersättning av njurbehandling och extrakorporeal avgiftning.

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla offer med misstanke om polytrauma för undersökning och behandling är inlagda på ett sjukhus med möjlighet att tillhandahålla specialvård. Måste följa den logiska entré strategi för att så småningom få snabbast möjliga återhämtning av offret med minst antal komplikationer, men inte trivial snarare leverera patienten till närmaste sjukhus. I de flesta offer med kombinerat trauma bedöms tillståndet initialt som svårt eller extremt svårt, så de är inlagda på ICU. När kirurgisk ingrepp är nödvändig används intensiv terapi som preoperativ förberedelse, vars syfte är att bibehålla vitala funktioner och minimal tillräcklig beredning av patienten för operation. Beroende på skadans art behöver patienterna vara inlagda eller överföras till specialiserade sjukhus - ryggmärgsskador, brännskador, mikrokirurgi, förgiftningar, psykiatriska.

Indikationer för samråd med andra specialister

Behandling av offer med allvarligt kombinerat traume kräver involvering av specialister av olika profiler. Endast om insatser från intensivvårdspersonal, kirurger av olika specialiseringar, traumatologer, radiologer, neurologer och andra specialister kombinerar kan man hoppas på ett positivt resultat. Framgångsrik behandling av sådana patienter kräver konsistens och kontinuitet i den medicinska personalen vid alla skedenivåer. En förutsättning för att uppnå bästa resultat för behandling av polytrauma - utbildade läkare och sjuksköterskor, både på sjukhuset och pre-hospital hjälp effektiv samordning av sjukhusvård av offret till ett sjukhus, där specialisthjälp kommer omedelbart. De flesta patienter med polytrauma efter huvudrätten behöver en lång återhämtnings- och rehabiliteringsbehandling med involvering av läkare av relevanta specialiteter.

Behandling av polytrauma

Målen för behandlingen är intensiv behandling av offer med kombinerat trauma - ett system av medicinska åtgärder som syftar till att förebygga och korrigera kränkningar av livskritiska funktioner, vilket säkerställer normala reaktioner från kroppen att skada och uppnå hållbar kompensation.

Principer för första hjälpen:

• säkerställer luftvägsförmåga och täthet i bröstet (med sina genomträngande sår, öppen pneumotorax),
• tillfälligt stopp av extern blödning, primär evakuering av offer med tecken på fortsatt intern blödning,
• säkerställa tillräcklig vaskulär åtkomst och tidig initiering av infusionsterapi,
• anestesi,
• immobilisering av frakturer och omfattande skador med transportdäck,
• försiktigt transport av offret för tillhandahållande av specialistvård.

Allmänna principer för behandling av offer med polytrauma

• den snabbaste återhämtningen och upprätthållandet av adekvat vävnadsperfusion och gasutbyte,
• Om allmänna återupplivningsåtgärder krävs, utförs de i enlighet med ABC-algoritmen (luftvägar, andning, cirkulation - luftvägar, artificiell andning och indirekt hjärtmassage),
• adekvat anestesi,
• upprätthållande av hemostas (inklusive kirurgiska och farmakologiska metoder), korrigering av koagulopatier,
• tillräcklig energi- och plastbehov av kroppen,
• övervakning av patientens tillstånd och ökad vakenhet avseende möjlig utveckling av komplikationer.

Behandling av cirkulationssjukdomar

• Det är nödvändigt att ständigt övervaka offerets tillstånd.
• Offren kommer ofta med hypotermi och vasokonstriktion, som kan maskera och hindra den aktuella erkännandet av hypovolemi och perifer cirkulationssjukdomar.
• Den första etappen av hemodynamiskt stöd är införandet av infusionslösningar för snabb återställning av adekvat perfusion. Isotoniska kristalloid och isoncotiska kolloidala lösningar har samma kliniska effekt. För att upprätthålla hemodynamik (efter återställandet av den volemiska statusen) indikeras ibland introduktionen av vasoaktiva och / eller kardiotoniska läkemedel.
• Övervakning av syretransport gör det möjligt att upptäcka utvecklingen av multipel organdysfunktion tidigare än dess kliniska manifestationer (de observeras 3-7 dagar efter trauma).
• Med tillväxten av metabolisk acidos är det nödvändigt att kontrollera att den intensiva behandlingen är tillräcklig, för att utesluta latent blödning eller nekros av mjukvävnad, OCH och myokardiell skada, artrit.

Korrigering av andningsorganen

Alla offer visas immobilisering av nacken tills frakturerna och instabiliteten hos livmoderhalsen är uteslutna. För det första utesluter de nacktrauma hos patienter utan medvetande. För detta ändamål utförs en röntgenundersökning, offeret undersöks av en neurolog eller neurokirurg.

Om patienterna var ventilator före uppsägning är nödvändig för att säkerställa stabiliteten i hemodynamik, gasutbyte tillfredsställande skick, eliminering av metabolisk acidos, adekvat uppvärmning av offret. Om patientens tillstånd är instabil, ska överföringen till oberoende andning skjutas upp.

Om patienten andas självständigt, måste syre levereras för att upprätthålla adekvat arteriell oxygenering. Med hjälp av icke-förtryckande men effektiv anestesi uppnås ett tillräckligt andningsdjup som förhindrar lungens atelektas och utvecklingen av en sekundär infektion.

Vid förutsägelse av långvarig mekanisk ventilation visas den tidiga bildandet av en trakeostomi.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfusionsterapi

Lämplig transport av syre är möjlig vid en hemoglobinkoncentration på mer än 70-90 g / l. Emellertid, patienter med kroniska sjukdomar i det kardiovaskulära stistemy uttryckt metabolisk acidos, låg CO och partialtrycket för syre i den blandade venösa blodet är nödvändigt att upprätthålla ett högre värde - 90-100 g / I.

Vid återfall av blödning eller utveckling av koagulopati krävs ett lager av erytrocytmassa, jämfört med grupp- och rhesusanslutning.

Indikationer av FFP - massiv blodförlust (bcc förlust per dag, eller en halv till 3 timmar) och koagulopati (trombintid och APTT mer än 1,5 gånger längre än normalt). Den rekommenderade initialdosen av FFP är 10-15 ml / kg kroppsvikt hos patienten.

Det är nödvändigt att bibehålla ett blodplättantal på mer än 50x10 ⁹ / l, och hos dem med massiv blödning eller svår TBT, mer än 100x10 ⁹ / L. Den initiala volymen av donatorplättar är 4-8 doser eller 1 dos av trombokoncentrat.

Indikation för användning av koagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat) - En minskning av koncentrationen av fibrinogen mindre än 1 g / l. Den ursprungliga dosen är 50 mg / kg.

I intensivvård för svår blödning med slutna skador rekommenderas användning av VII-faktor för blodkoagulering. Den ursprungliga dosen av läkemedlet är 200 μg / kg och därefter efter 1 och 3 timmar - 100 μg / kg.

Anestesi

Lämplig anestesi är nödvändig för att förhindra utveckling av hemodynamisk instabilitet, ökning av andningsbygelns utflykt (särskilt hos patienter med bröstkorg, buk och ryggrad).

Lokalbedövning (i avsaknad av kontraindikationer i form av lokal infektion och koagulopati), liksom metoderna för analgesi kontrollerad av patienten, bidrar till bättre lindring av smärtssyndromet.

Opioider används i en akut tid av trauma NSAIDs är mer effektiva för att upprätthålla smärtssyndrom med benskada. De kan emellertid orsaka koagulopati, stressssår i mage och tarm slemhinnor och nedsatt njurfunktion.

Vid fastställandet av indikationerna för anestesi måste man komma ihåg att ångest, agitation av offret kan orsakas av andra orsaker (hjärnskada, infektion, etc.) än smärta.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Strömförsörjning

Tidig administrering av näringsstöd (omedelbart efter normalisering av central hemodynamik och vävnadsp perfusion) leder till en signifikant minskning av antalet postoperativa komplikationer.

Du kan använda full parenteral eller enteral näring, liksom deras kombinationer. Medan offret är i ett allvarligt tillstånd är det dagliga energivärdet av mat minst 25-30 kcal / kg. På en fullständig enteral diet ska patienten överföras så snart som möjligt.

[31], [32], [33], [34]

Smittsamma komplikationer

Utvecklingen av infektiösa komplikationer beror till stor del på skadans lokalisering och skadans art (öppet eller stängt, om det finns förorening av såret). Kirurgisk behandling, tetanusprofylax, antibiotikabehandling (från en enda möte till behandling i flera veckor) kan krävas.

Intravenösa katetrar installerade under akut och återupplivande åtgärder (ibland utan att observera aseptiska förhållanden) måste bytas ut.

Hos patienter med polytrauma noterat en ökad risk för sekundära infektioner (särskilt luftvägsinfektioner och sårytor förknippade med kateterisering av stora kärl, den abdominala kaviteten och retroperitoneal space). För deras tid diagnos bör utföras regelbundet (var 3 dagar) bakteriologisk undersökning av kroppsvätskor (blod, urin, trakeobronkiala pirat, utsläpp från avlopp), samt att övervaka möjliga härdar för infektion.

Perifera skador och komplikationer

När skadan inträffar ofta lem skada nerver och muskler, blodkärl trombos, nedsatt blodtillförsel, vilket i slutändan kan leda till rabdomyolys och komprimering syndrom. När det gäller utvecklingen av dessa komplikationer krävs ökad vaksamhet för att utföra korrigerende kirurgi så snart som möjligt.

För att förebygga neurologiska och trofiska störningar (trycksår, venösa sår) använder speciella metoder och utrustning (i synnerhet särskilda liggsårsskyddande madrasser och sängar, gör det möjligt att genomföra en fullständig kinetisk terapi).

Förebyggande av stora komplikationer

För att förhindra utvecklingen av djup venös trombos utse läkemedel heparin. Deras användning är särskilt viktig efter ortopediska operationer på nedre extremiteterna, bäckenet och även med långvarig immobilisering. Det bör noteras att administreringen av små doser av hepariner med låg molekylvikt är associerad med färre hemoragiska komplikationer än behandling med unfractionerade läkemedel.

För att förebygga stresssår i mag-tarmkanalen är de mest effektiva protonpumparnas hämmare.

Förebyggande av nosokominfektion

Regelbunden kontroll av patienter är nödvändig för att i tid upptäcka och korrigering av möjliga sena komplikationer (pankreatit, kolecystit nekalkulezny, PON), vilket kan kräva genomförandet av upprepad laparotomi, ultraljud, CT.

Medicinsk behandling av polytrauma

Återupplivningsstadiet

Om intubation är formad till den centrala venösa kateterisering kan adrenalin, atropin, och lidokain administreras endotrakealt, öka dosen av 2-2,5 gånger jämfört med den som erfordras intravenös administrering.

Det är mest lämpligt att använda saltlösningar för att fylla på bcc. Användningen av glukoslösningar utan övervakning av glykemi är oönskade på grund av de negativa effekterna av hyperglykemi på centrala nervsystemet.

Adrenalin för återupplivning administreras med en standarddos på 1 mg var 3-5: e minut, om det är ineffektivt ökas doserna.

Natriumvätekarbonat administreras med hyperkalemi, metabolisk acidos, förlängd cirkulationsstopp. I det senare fallet är emellertid användningen av läkemedlet endast möjligt med intubation av luftröret.

Dobutamin är indicerat hos patienter med lågt CB och / eller låg mättnad av blandat venöst blod, men med en adekvat förändring av blodtrycket som svar på infusionsbelastningen. Läkemedlet kan orsaka en minskning av blodtrycket, takyarytmier. Hos patienter med tecken på nedsättning av organs blodflöde kan utnämningen av dobutamin förbättra perfusionsprestanda genom att öka CB. Den rutinmässiga användningen av läkemedlet för att upprätthålla central hemodynamik vid supranormal nivå [hjärtindex överstigande 4,5 l / min ² ]] åtföljs emellertid inte av en signifikant förbättring av kliniska resultat.

Dopamin (dopamin) och norepinefrin ökar effektivt blodtrycket. Innan du använder dem är det nödvändigt att säkerställa en tillräcklig fyllning av BCC. Dopamin ökar CB, men användningen är begränsad i vissa fall på grund av utvecklingen av takykardi. Norepinefrin används som ett effektivt vasopressor läkemedel.

Rekommendera inte användning av låga doser dopamin för att upprätthålla njursfunktionen.

Fenylefrin (mezaton) är ett alternativt läkemedel för att öka blodtrycket, särskilt hos patienter som är benägenhet att få takyarytmier.

Användningen av epinefrin är motiverad hos patienter med refraktär hypotension. Men när det används, noteras biverkningar ofta (det kan till exempel minska mesenteriskt blodflöde, framkalla utvecklingen av bestående hyperglykemi).

För att upprätthålla ett adekvat värde för medelvärde BP och CB är samtidig separat administrering av vasopressor (noradrenalin, fenylefrin) och inotropa läkemedel (dobutamin) möjligt.

Icke-farmakologisk behandling av polytrauma

Indikationer för omedelbar intubation av luftröret:

• Hindring av andningsorganen, inklusive vid måttlig svårighetsgrad och allvarlig skada på ansiktsmjukvävnader, ben i ansiktsskallen, brännskador i andningsorganen.
• Gipoventilyatsiya.
• Allvarlig hypoxemi med inandning av O2.
• Förtryck av medvetande (Glasgow Coma Scale är mindre än 8 poäng).
• Hjärtsvikt
• Allvarlig hemorragisk chock.

Rekommendationer för brådskande intubation av luftröret

• Den huvudsakliga metoden är orotracheal intubation med ett direkt laryngoskop.
  • Om patienten behåller muskeltonen (du kan inte ta underkäken), använd sedan farmakologiska läkemedel för att uppnå följande mål:
    • neuromuskulär blockad,
    • sedering (om nödvändigt)
    • upprätthålla en säker nivå av hemodynamik,
    • förebyggande av intrakranial hypertoni,
    • varning för kräkningar.

Ökad säkerhet och effektivitet av förfarandet beror på:

• från erfarenhet av en läkare,
• pulsoximetriövervakning,
• bibehålla den cervicala ryggrad i en neutral (horisontell) position,
• tryck på sköldkörtelbrosk (Seliks mottagning),
• övervakning av koldioxidnivå.

Konikotomi indikeras om vokalband inte är synliga när laryngoskopi eller orofarynx fylls med stora mängder blod eller kräkningar.

Laryngeal mask - ett alternativ till konikotomi med otillräcklig erfarenhet av dess genomförande.

Kirurgisk behandling av polytrauma

Huvudproblemet med polytrauma är valet av optimal tid och volym av kirurgiska ingrepp.

Hos patienter som behöver ett kirurgiskt blödningsstopp, bör intervallet mellan skadan och operationen vara så kort som möjligt. Offren i en tillstånd av hemorragisk chock med en etablerad blödningskälla (trots den framgångsrika initiala återupplivningen) drivs omedelbart för det slutliga kirurgiska stoppet. Offren i en tillstånd av hemorragisk chock med en oidentifierad blödningskälla undersöks omedelbart (inklusive ultraljud, CT och laboratoriemetoder).

Operationer utförda med polytrauma är indelade i:

• brådskande första raden - brådskande, som syftar till att eliminera det direkta hotet mot livet,
• brådskande andra raden - utformad för att eliminera hotet om utveckling av livshotande komplikationer,
• brådskande tredje etappen - säkerställa förebyggande av komplikationer i alla skeden av traumatisk sjukdom och öka sannolikheten för ett bra funktionellt utfall.

På mer avlägsna villkor, utför rekonstruktiv och återställande operation och ingrepp för att utveckla komplikationer.

Vid behandling av patienter i ett extremt svårt tillstånd rekommenderas det att följa taktiken "skador kontroll". Huvudpostulatet för detta tillvägagångssätt är genomförandet av kirurgiska ingrepp i en minimal mängd (kort tid och minst traumatism) och endast för att eliminera det omedelbara hotet mot patientens liv (t.ex. Sluta blöda). I sådana situationer kan operationen avbrytas för återupplivning, och efter korrigering av grova kränkningar av homeostas återupptas. De vanligaste indikationerna för användning av "skador kontroll" taktik är:

• behovet av att påskynda slutet av operationen hos patienter med massiv blodförlust, koagulopati och hypotermi,
• Blödningskällor som inte är föremål för eliminering i ett steg (till exempel multipelbrott i levern, bukspottkörteln med blodflöde i bukhålan),
• brist på möjlighet att sy en operationssår på traditionellt sätt.

Indikation för brådskande behandling - pågående extern eller intern blödning, yttre mekaniska andningsstörningar, skador på vitala inre organ, de förhållanden som kräver anti-chockåtgärder. Efter slutförandet fortsätter de komplex intensiv terapi till relativ stabilisering av de grundläggande vitala parametrarna.

Period med relativt stabilt tillstånd efter att ha lämnat offret chock används för att utföra akuta operationer andra kön. Operation syftar till att eliminera syndromet av ömsesidig belasta (dess utveckling är direkt beroende på tidpunkten för en fullständig kirurgiska hjälpmedel) är särskilt viktiga (om inte uppfyllt under drift av det första steget) tidig eliminering av kränkningar av huvud blodflödet i armar och ben, stabilisering av lesioner i rörelseapparaten, vilket eliminerar risken för komplikationer i händelse av skada inre organ.

Bräcka av bäckenben med brott mot bäckensringens integritet bör immobiliseras. För hemostas används angiografisk embolisering, kirurgisk arrestering, inklusive tamponering.

Hypodinami är en av de viktiga patogenetiska mekanismerna i syndromet för ömsesidig belastning. För sin tidiga eliminering används kirurgisk immobilisering av flera frakturer av benben med hjälp av lätta stångfixeringsanordningar med extra fokusfixering. Om du tillåter skick offret (inga komplikationer såsom hemorragisk chock), användningen av tidigt (inom 48 timmar) kirurgisk minskning och fixering av benskador leder till en betydande minskning av antalet komplikationer och minskar risken för dödsfall.

Prognos för polytrauma

Bland de mer än 50 klassificeringar som föreslagits för att kvantifiera svårighetsgraden av traumatiska skador och prognosen för sjukdomen har bara ett fåtal blivit utbredd. De viktigaste kraven för poängsystem är höga förutsägande värden och bekvämlighet i applikation:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score - utvärderingsskala skada under trauman), ISS {Injury Severity Score - omfattande utvärdering av skadan), RTS (reviderad Trauma Score - fysiologiska bedömning av graden av skada) särskilt utformade för att bedöma graden av skadornas svårighetsgrad och prognos för livet.
• APACHE II (Akut fysiologi och kroniska hälso Utvärdering - skala bedömning av akuta och kroniska funktionella förändringar), SAPS (förenklad Acute Physiology Score - förenklad utvärdering skala akuta funktionella förändringar) används för objektiv bedömning av svårighetsgrad och utfall av sjukdomen prognos flesta patienter i ICU (APACHE II Använd inte för att bedöma tillståndet för offer med brännskada).
• SOFA (Sekventiell organsvikt Assessmen - Rating Scale otillräcklig organ precision), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - skala bedömning av multipel organdysfunktion) möjliggör dynamisk bedömning av svårighetsgraden av organdysfunktion, utvärdera och förutsäga behandlingsresultat.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) används för att bedöma svårighetsgraden av nedsatt medvetenhet och prognosen för sjukdomen hos patienter med hjärnskada.

För närvarande är den internationella standarden för bedömning av offren med polytrauma TRISS-systemet, med hänsyn till patientens ålder och mekanismen för det resulterande traumet (det består av ISS- och RTS-skalorna).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]