Smittsamma komplikationer hos cancerpatienter

Smittsamma komplikationer är de vanligaste orsakerna till onkologiska patienter som kommer in i ICU. Som tumören och dess behandling (kemoterapi, radioterapi, kirurgi) ändra omfattningen av prevalent patogenfria (opportunistiska, atypiska patogener), den kliniska bilden av de vanliga infektioner (frånvaro eller ändra de vanliga symptom), svårighetsgraden av infektion (fulminant sepsis), och så vidare. D. I artikeln beskrivs de viktigaste skillnaderna i diagnos och behandling av infektioner hos cancerpatienter. Optimal attraktion till differentialdiagnosen hos en specialist som utförde antitumörbehandling.

[1], [2], [3], [4], [5]

Särskilda kliniska situationer

Bakteriemi

Risken att utveckla bakterie hos patienter med cancer beror direkt på förekomsten och varaktigheten av neutropeni. Detekteringen av bakterieämne är i de flesta fall orsaken till modifiering av initialterapin. Detektion på blodkulturer av koagulas-stafylokocker och corynebakterier beror ofta på kontaminering. Men hos patienter med immunosuppression (särskilt hos patienter med centrala venösa katetrar) kan dessa hudsaprofyter orsaka bakterieemi. Vid sådd koagulazotritsatelnyh stafylokocker i tveksamma fall (bakteriemi eller kontamination) beslut att ändra antibiotikumet i kliniskt stabila patienter kan fördröjas tills resultaten av upprepade studier, beroende på den låga virulenta patogenen. Å andra sidan, Corynebacterium och Staphylococcus aureus - MYCKET mikroorganismer och erhålla patogen tillväxt även från samma blodprover kräver tillsats till den ursprungliga antibiotikumet vankomycin.

Om en gram-negativ patogen detekteras fattas beslutet beroende på den kliniska situationen. När patogenen isoleras från ett blodprov som erhållits före början av empirisk antibakteriell terapi, används den första behandlingsregimen tills data om kausionsmedelets känslighet erhålls under hela tiden, medan patientens tillstånd förblir kliniskt stabilt. Om det förvärras eller den gramnegativa patogenen isoleras från blodet redan mot bakgrund av empirisk antibiotikabehandling, är en omedelbar förändring av antibiotikabehandling nödvändig.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patienter med vaskulära katetrar

De flesta infektioner inom kateterinsättning härdas, utan att avlägsna det genom att förskriva antibiotika. Före att ta emot data om känslighet mot antibiotika är det valfria läkemedlet vankomycin. Vid tunninfektion, förutom förskrivning av antibiotika, krävs också avlägsnande av katetern. När bakteriologi associerad med en kateter är föreskriven antibakteriell behandling, kvarstår frågan om att ta bort en icke-implanterbar kateter hos en patient med ett stabilt kliniskt tillstånd enligt läkarens bedömning. Implantabla katetrar kan lämnas på bakgrund av antibiotikabehandling och dagliga blodkulturer. Avlägsnande indikeras om bakterememi kvarstår i mer än tre dagar eller när en andra episod av bakteremi orsakas av samma patogen. Katetrar bör också tas bort hos alla patienter med tecken på septisk chock när högt resistenta patogener (svampar, Bacillus, etc.) eller septisk tromboflebit upptäcks.

Sinusitы

Hos immunkompetenta patienter är andningsvägarna bakteriella patogener vanligen ansvariga för utvecklingen av bihåleinflammation. Hos patienter med neutropeni eller andra typer av immunosuppression är Gram-negativa patogener och svampar vanligare. Vid bihåleinflammation hos en patient med neutropeni är det nödvändigt att förskriva läkemedel av den första raden av behandling för neutropeninfektion. Om det inte finns några förbättringar inom 3 dagar rekommenderas terapeutisk och diagnostisk aspiration av bihålsinnehållet. Vid upptäckt av svamppatogener utförs terapi med höga doser amfotericin B vid 1-1,5 mg / (kg). Om det är omöjligt att genomföra aspiration, ordineras terapi empiriskt. Det är nödvändigt att genomföra en kirurgisk sanering, eftersom läkemedelsbehandling endast på grund av neutropeni sällan leder till botemedel.

Pulmonal infiltrerar

Lunginfiltrat hos patienter med immunosuppression klassificeras i tidigt fokuserat, refraktärt fokal, sena fokal och interstitiell diffus.

Tidig fokal infiltrerar. Under de tidiga medelvärdet infiltreras, som uppträder under den första episoden av neutropenisk feber. Infektion orsakas oftast av bakteriella patogener, såsom Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Vid förekomsten av centren är det nödvändigt att utföra minst två kulturer av blod, urin och sputum.

Eldfasta infokrater i grunden orsakar atypiska patogener Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia och Mycobacterum, såväl som virus- och svamppatogener. I många fall behövs ett invasivt förfarande för att fastställa diagnosen (BAL, nål aspiration, öppen lungbiopsi).

Sena fokalinfiltrat förekommer på den sjunde eller fler dagen med empirisk terapi hos patienter med persistent neutropeni. Det vanligaste orsaksmedlet för sena infiltrationer mot bakgrund av persistent neutropeni är Aspergillus. Såsom vid eldfast lunginflammation orsakas sena infiltrationer av infektion (eller superinfektion) som orsakas av bakterier, virus och protozoer som är resistenta mot det ursprungliga systemet.

Interstitiell diffus infiltration orsakas av ett signifikant antal patogener. Diffus process - en återspegling av progressionen av bakteriell infektion {Mycobacterium tuberculosis, atypiska mykobakterier) eller av annan natur (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). För diagnos rekommenderas BAL, vilket är mycket informativt för infiltrativ lungsjukdom orsakad av patogener som Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii och respiratoriska virus. För foci med en diameter på mer än 2 cm kan patogenen detekteras i 50-80% av fallen, medan i mindre foci - endast 15%. Den mest exakta diagnosmetoden är öppen lungbiopsi.

Neutropenisk enterokolit

Patienter med långvarig neutropeni har stor risk att utveckla neutropenisk enterokit. Sjukdomen orsakas av den massiva penetreringen av tarmmikrofloran genom den skadade slemhinnan i tarmväggen och vidare in i den systemiska blodbanan. Kliniken liknar ofta kliniken hos en akut buk (feber, buksmärta, peritoneal symptomatologi, diarré med blandning av blod eller paralytisk ileus). Ömhet och spänning är oftare lokaliserad i projiceringen av cecum, men det kan också vara diffus. Systemisk infektion med neutropenisk enterokolit kännetecknas ofta av fulminantflödet, eftersom det orsakas av högpatogena gramnegativa mikroorganismer (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Ibland är de första tecknen på att utveckla enterokrit snabb försämring av patientens tillstånd och septisk chock. Kirurgisk behandling förvärrar i de flesta fall endast patienternas tillstånd, och därför bör patienter med symptom på akut buk med neutropeni undersökas av den mest erfarna kirurgen. Patientens chans att fortsätta att leva beror i stor utsträckning på diagnosens aktuella och korrekthet. Huvudskylten som möjliggör att diagnostisera utvecklingen av neutropenisk enterokolit är en signifikant förtjockning av tarmväggen (terminala sektioner av ileum, blind eller stigande tjocktarm) enligt ultraljud eller CT. Dessutom observeras ibland en måttlig mängd fri vätska i bukhålan intill den drabbade tarmarna och bildandet av ett inflammatoriskt konglomerat i ileum. I samband med den relativa bristen på denna patologi bör kliniken fokusera radiologens uppmärksamhet på området av intresse och mätningen av tjockleken på tarmväggen.

Behandling av neutropenisk enterokit är mest konservativ. På grund av allvaret i patientens chans att en "andra försöket" inte ofta kvar, och empirisk antibiotikabehandling bör påverka hela spektrumet av potentiella patogener, imipenem + cilastatin, eller en kombination av meropenem eller cefepim med metronidazol används oftast i den här situationen. Vid svår patientens tillstånd, är en bild av septisk chock sattes till denna terapi amikacin 15 mg / kg per dag vankomycin och 1 g 2 gånger per dag. Med utvecklingen av paralytisk ileus är nasogastrisk intubation nödvändig för dekompression. Det är mycket önskvärt utnämning cytokiner (kolonistimulerande faktorer G-CSF), eftersom neutropen enterokolit återställa normala nivåer neutrofila viktigt för ett positivt resultat.

Kirurgisk behandling visas för närvarande endast för en liten grupp patienter:

• Fortsatt gastrointestinal blödning efter upplösning av neutropeni, trombocytopeni och korrigering av koagulationssystemet.
• Förekomsten av tecken på perforering av tarmen i fri bukhålan.
• Förekomsten av okontrollerad sepsis.
• Utveckling av en process som i avsaknad av neutropeni kräver kirurgiskt ingrepp (appendicit, diffus peritonit).

När patienten är relativt stabil rekommenderas det att skjuta upp kirurgisk behandling tills neutropeni löses, även vid avgränsad lokaliserad peritonit, utflöde runt cecum eller misstänkt sluten perforering. Om det behövs innefattar den kirurgiska handboken resektion av den nekrotiska tarmkanalen (oftast högersidigt hemikolektomi) eller dekompression-ileostomi.

Anorektala infektioner

Anorektala infektioner hos patienter med maligna neoplasmer utgör ett hot mot livet. Hos patienter som får intensiv kemoterapi (huvudriskfaktorn) observeras allvarliga anorektala infektioner i cirka 5% av fallen.

I detta avseende är det obligatoriskt att genomföra sekventiella undersökningar av det anorektala området. Förekomsten av stora foci av mjukning, maceration av huden är orsaken till omedelbar utnämning av terapi med obligatorisk antianaerob aktivitet (ceftazidim + metranidazol eller monoterapi med karbapenem). Fingerrektalundersökning av patienter utförs inte, eftersom det medför ytterligare risk för infektion och blödning. CT-skanning är användbar vid misstanke om smittspridning på bäckenstrukturerna. Indikation för kirurgisk behandling är infektionens utveckling, trots adekvat antibiotikabehandling, uppenbar vävnadsnekros eller utseendet av fluktuationer.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostik

Anamnestiska data används för att snabbt identifiera riskfaktorer för utveckling av en viss infektion. Förekomsten av infektiösa komplikationer i tidigare kurser av liknande terapi förutsäger risken för deras utveckling vid denna sjukhusvistelse. Till exempel bör data för en historia av kolit Clostridium finnas anledning för vidare utredning (fekal toxin Clostridium difficile) i händelse av feber och diarré. Tidigare invasiv candidiasis eller aspergillos kan förutsäga infektionens återfall under nästa neutropeni-period.

[22], [23], [24], [25], [26],

Fysisk undersökning

Förutom konventionella mätningar (auskultation, palpation av buken, och så vidare. D.) Kräver extra noggrann undersökning av alla ROI: er kropp som skall utsättas för munhålan och svalget (ulcerativa defekter stomatit, odontogena infektioner, abscess för tumörer i huvud och hals) region före biopsier och andra invasiva förfaranden, perineum (paraproctitis, bölder), arean av nagelplattan och den intilliggande vävnaden (Whitlow). Man bör komma ihåg att i samband med immunosuppression typiska tecken på infektion (rodnad, induration, svullnad, etc.) är milda även i händelse av en betydande volym av vävnadsskada (abscess).

Laboratorieforskning

Det nödvändiga diagnostiska minimumet, oavsett test som utförts för andra indikationer:

• en fullständig klinisk analys av blod med en leukocytformel,
• biokemiskt blodprov (glukos och totalt protein, bilirubin och kreatinin, karbamid, hepatiska enzymer),
• sådd urin före utnämning av antibiotikabehandling,
• sår blod före tillsättning av antibiotikabehandling (minst två poäng krävs för att ta emot blodprover från varje lumen i massa- och pappersverket, om tillgängligt och från den perifera venen);
• sådd patologiska exsudater (sputum, pus) och material från potentiellt infekterade foci (aspirat från det subkutana celluliterområdet).

Instrumentell forskning

Bröstets radiografi. I närvaro av symptom på lungskada föredrages CT eftersom det medger detektering av lunginflammation hos 50% av patienterna som inte har förändringar med standardröntografi.

Ultraljud i bukhålorganen i närvaro av klagomål, givet anamnes (diarré, buksmärta).

Funktioner av diagnos och behandling av infektion i olika kliniska situationer

[27], [28], [29], [30]

Patienter bvz uttryckte neutropeni

Hos patienter utan allvarlig neutropeni (neutrofiler> 0,5 × ^{10 9} / L), som inte får konservativ antitumör och cytostatikabehandling:

• låg grad av immunosuppression,
• den vanliga eller något ökade svårighetsgraden av infektiösa komplikationer,
• vanligt spektrum av patogener, vilket beror på tumörens och kirurgiska ingrepps placering,
• Den kliniska bilden av den smittsamma processen är normal,
• Taktiken för behandling och undersökning är typisk,
• riskfaktorer för infektioner obstruktion av ihåliga organ och brott mot integriteten hos barriärvävnader.

Patienter med neutropeni

Graden av immunosuppression hos patienter med neutropeni beror på nivån av neutrofiler i blodet:

• <1,0 x 10 ⁹ / l - ökat,
• <0,5 x 10 ⁹ / l - hög,
• <0,1U10 ⁹ / l - extremt hög.

Den farligaste är neutropeni <0,1 × ^{10 9} / L som varar mer än 10 dagar. Patienten noterade en mer allvarlig infektionsförloppet, påskynda spridningen av patogenen (bakteriemi är vanligare fungemi), och konsekvenserna av "banal" infektioner kan bli katastrofala, såsom gramnegativa infektioner tvådagars senareläggning av antibiotika leder till döden för> 50% av patienterna. Smittämnen - de flesta bakterier, främst grampositiva, svampar under långvarig neutropeni ökade svamppatogener.

Den kliniska bilden av atypisk infektion, suddig frånvaro av hosta, slem och radiologiska förändringar i lunginflammation, avsaknad av pyuri med urinvägsinfektioner pleocytos och hjärnhinneinflammation, cellulit utan massiv uttalad förhårdnad och rodnad, etc. Det enda symptomet på infektion, som observeras så ofta som hos patienter utan neutropeni, är feber. I detta avseende är febrilfeber med neutropeni en tillräcklig orsak för att förskriva antibiotika.

Med febril neutropeni är nivån av neutrofiler <0,5 × ^{10 9} / L eller <1,0 × ^{10 9} / L med en tendens till snabb nedgång. Behandlingens och undersökningens taktik är nära relaterad till de ovan beskrivna egenskaperna (se anamnes, fysisk undersökning, laboratorieundersökning).

Behandling av infektion mot neutropeni kräver obligatorisk receptbelagning av antibakteriella läkemedel med ett brett spektrum av åtgärder som har en bakteriedödande verkan mot de farligaste patogenerna. Aveuble patienter med neutropeni som har tecken eller symtom som liknar infektionens infektion får även antibakteriell behandling.

De viktigaste skillnaderna mellan behandlingstaktiken i närvaro och frånvaro av neutropeni

Bevisad infektion	Utan neutropeni	Med neutropeni
Bakteriologiskt dokumenterad (identifierad patogen)	Antibiotikabehandling enligt patogenens känslighetsspektrum	Antibiotika med ett brett spektrum av åtgärder med obligatorisk aktivitet mot Pseudomonas acidovorans + antibiotikabehandling riktad mot det resistenta patogenet
Kliniskt dokumenterad (identifierad som infektionsfokus)	Antibiotisk terapi riktad mot den mest troliga patogenen	Antibiotika med ett brett spektrum av verkan med obligatorisk aktivitet mot Pseudomonas acidovorans +/- antibiotikabehandling riktad mot den mest sannolika resistenta patogenen
Feber av okänt ursprung (foci och patogen ej identifierad)	Utnämning av antibiotikabehandling endast med klinisk eller bakteriologisk bekräftelse på infektion eller extremt allvarligt tillstånd hos patienten	Empirisk antibiotikabehandling med ett brett spektrum av verkan med obligatorisk aktivitet mot Pseudomonas acidovorans

I fallet med infektion orsakad av resistenta gramnegativa flora kan vara en kombination av basiskt läkemedel med en aminoglykosid (amikacin 15 mg / kg en gång om dagen / i). Med svåra mukosala skador eller misstänkt kateter sepsis ges vancomycin 1 g 2 gånger dagligen iv. Ytterligare modifiering av antibakteriell terapi är önskvärt i samarbete med en specialist som utförde antitumörbehandling.

Algoritm för de vanligaste kliniska situationerna

Klinisk situation	Undersökning och behandling
Bevarade mot en bakgrund av atibiotikoterapii ett brett spektrum av verkan (3-7 dagar) neutropenisk feber utan det avslöjade infektiösa fokuset	Upprepad undersökning Lägga empirisk antimykotisk terapi (amfotericin B 6 av 0,5-0 mg / kg per dag, eller 400 mg flukonazol per dag) Om flukonazol användes tidigare, är det nödvändigt att ersätta amfotericin B
Retur av feber mot bakgrund av initialt effektiv terapi efter 14 eller flera dagar (utan identifierad infektionsfokus)	Starkt misstänkt i termer av svampinfektion Tilldela empirisk behandling med amfotericin B till 0 5-0,6 mg / kg per dag Carrying CT i fall av misstänkt infektion orsakad av svampar delas BAL biopsi Efter bekräftelse av diagnosen - amfotericin B i höga doser (1 , 0-1,5 mg / kg per dag)
Persistent eller återkommande feber utan ett identifierat fokus i bakgrunden av återhämtning av neutrofila nivåer	Möjlig gepatolienalny candidiasis Utför ultraljud och / eller buken CT I identifiera foci visar perkutan nål biopsi med en bakteriologisk undersökning
Gram-positiv mikroorganism i blodet som erhållits före början av empirisk antibiotikabehandling	Lägg till vancomycin
Gram-negativ mikroorganism i blod erhållet före början av empirisk antibiotikabehandling	Om patienten är stabil är det nödvändigt att fortsätta den initiala antibiotikabehandling, bör det kliniska instabiliteten hos ceftazidim bytas ut (om de används initialt) till karbapenemer lägga aminoglykosid modifiering av känslighetsområdet för patogenen att spendera efter mottagning av data från den bakteriologiska laboratorium
Gram-positiv mikroorganism i blodet som erhållits under perioden med empirisk antibiotikabehandling	Lägg till vancomycin
Gram-negativ mikroorganism i blodet som erhållits under perioden med empirisk antibiotikabehandling	Misstänkt patogen resistent (beroende på de antibiotiska regimer) Om ursprungligen användes ceftazidim - ersättnings karbapenemer och tillsats av en aminoglykosid Om karbapenemer används initialt, den mest sannolika patogenen Pseudomonas kan vara nödvändig utnämning trimetoprim och ciprofloxacin Ytterligare behandling modifiering utförs för att få fram data om känsligheten
Nekrotisk gingivit	Om initial terapi användes ceftazidim och cefepim - sannolikt anaeroba behöver bytas ut till karbapenemer eller lägga metronidazol till den potentiella inverkan på anaerob
Symptom på bihåleinflammation	Dränerande bihålor för diagnostiska och terapeutiska ändamål Risk för gramnegativ infektion (Enterobacteriaceae eller Pseudomonas), neutropeni> 10 dagar mer sannolik infektion orsakad av svampar
Ny lung infiltreras efter upplösning av neutropeni	Det kan finnas en "manifestation" av det inflammatoriska svaret på det gamla infektiösa fociet Om patienten inte har några symptom - observation, i närvaro av symptom - BAL-vätska och biopsi för att identifiera patogenen
Diffus infiltrerar	Om patienten får kortikosteroider -podozrenie lunginflammation orsakad av Pneumocystis carinii möjlig infektion orsakad av respiratoriska virus, bakteriell lunginflammation och icke-infektiösa orsaker (hemorragi, akut andnödssyndrom, toxiciteten av kemoterapi och strålning) är mycket önskvärt av BAL snarast
Akut buksmärta	Differentialdiagnos innefattar sjukdomar period observeras och neutropeni (appendicit, kolecystit, etc.) och neutropena enterokolit behövs antibiotikum som blockerar den intestinala floran och anaeroba patogener (tseftazi Dim eller cefepim + metronidazol eller imipenem monoterapi) efter behov - kirurgi
Perirrectal infektion	Behöver antibiotikabehandling, de överlappande tarmfloran och anaeroba patogener (ceftazidim eller cefepim + metronidazol eller imipenem monoterapi) vid behov - kirurgi
Cellulit inom området för kateterinsättning	De mest sannolika gram-positiva patogenerna - hudens invånare (eventuellt resistenta) Det är nödvändigt att tillsätta vankomycin
Infektion längs kateterns gång (tunnel)	De mest sannolika Gram-positiva patogenerna - hudens invånare (eventuellt resistenta) Det är nödvändigt att avlägsna kateteret och tillsatsen av vancomycin
Tillförsel (avtagbar) runt katetern	Tydliga kanter, ta bort exudat Skicka exudat till bakteriologisk undersökning Om det behövs - ta bort kateter och antibiotikabehandling
Lokal kateterinfektion orsakad av Aspergillus eller Mycobacterium	Kateteravlägsnande , aktuell behandling. Det kan vara nödvändigt att ta bort vävnader runt den subkutana tunneln. Anti-infektiv terapi, beroende på patogenen
Kateter-associerad bakteremi	Lägga önskad antibiotikum Avlägsna katetern i fallet med mycket resistent patogen (Mycobacterium, Candida albicans) visas också i avlägsnandet av resistens mot antibiotikabehandling och / eller hemodynamisk instabilitet
Nya fokuser på infiltration under perioden av neutropeni	Möjliga resistenta bakterier eller svampar Om material BAL eller sputum inte informativt - amfotertsinom empirisk terapi i höga doser (1-1,5 mg / kg per dag)

Patienter med slemhinneskada

Hos patienter med mucosal skada låg grad av immunosuppression kan utvecklas samtidig neutropeni, ökad svårighetsgrad infektiösa komplikationer, eftersom den skadade slemhinnor - stora "sår yta" som kommer i kontakt med den mycket patogena mikroorganismer och miljö (orala sekret, avföring, etc ... ). Det spektrum av patogener beror på lesionsyta är skadad munslemhinnan uppvisar övervägande grampositiva patogener, tarmslemhinna - gram och anaeroba patogener.

Den kliniska bilden av den smittsamma processen är vanlig. I tydlig skada ofta observeras fulminantoe för systemiska infektioner (streptokock syndrom, chock i neutropena enterokolit), på grund av ett stort antal patogener och toxiner som faller i blod.

Behandlingens och undersökningens taktik är relaterad till de ovan beskrivna egenskaperna (se anamnes, fysisk undersökning, laboratorieundersökning). När det finns bevis för lesioner i slemhinnorna i munnen, orofarynx, matstrupe och infektion som kräver utrymme i ICU motiverade Förutom första linjens antibiotisk terapi med vankomycin. Vid svår systemisk infektion utveckling bakgrund av markerade skador i tarmslemhinnan utse den mest aggressiva antibiotikabehandling, karbapenemer, aminoglykosider + + vankomycin +/- svampdödande läkemedel.

Patienter som får glukokortikoider

Hos patienter som får glukokortikoider är en hög grad av immunosuppression och smittsamma komplikationer särskilt svåra. Med långvarig läkemedelsbehandling, även i relativt små doser (8-16 mg dexametason per dag) ökar sannolikheten för att utveckla infektiösa komplikationer kraftigt. De orsakande smittämnena är oftast jäst- och mögelsvampar.

Kanske en liten symptomatisk ström av den vanliga smittsamma processen, läkaren måste vara försiktig när det gäller att diagnostisera "ovanliga" infektioner.

Behandlingens och undersökningens taktik är nära relaterad till de ovan beskrivna egenskaperna (se anamnes, fysisk undersökning, laboratorieundersökning). Vid utveckling av ovanliga symtom på infektionsprocessen är det mycket önskvärt att anställa en konsult som har erfarenhet av att behandla patienter med atypiska infektioner (hematolog, specialist för infektionssjukdomar).

Patienter efter splenektomi

Patienter efter splenektomi det finns en hög grad av immunsuppression mot inkapslade bakterier, och profylaktisk användning av penicillin ökade risken för närvaron av läkemedelsresistenta patogener.

Efter splenektomi förekommer infektioner orsakade av inkapslade patogener ovanligt hårt och snabbt leder till döden.

Patientundersökning taktik normalt, är det önskvärt att få fram data om den profylaktiska användningen av penicillin obligatoriska förskriva läkemedel som är aktiva mot inkapslade bakterier cefalosporiner, makrolider, trimetoprim + sulfametoxazol. Penicilliner används endast i avsaknad av förebyggande terapi.

Patienter efter transplantation och kemoterapi

Hos patienter som genomgått kemoterapi (fludarabin, kladribin, alemtuzumab) och allogen benmärgstransplantation är extremt hög grad av immunosuppression, särskilt med avseende på cellmedierad immunitet, kvarvarande månader och år efter behandlingen. Patienten efter behandling med hög risk för opportunistiska infektioner som uppstår typiskt för dess kausativa medlet, som emellertid är ovanligt för återupplivning.

Vid behandling och undersökning är det önskvärt att i första etappen attrahera en specialist som har erfarenhet av behandling av opportunistiska infektioner.