Antiretroviral terapi

Beslutet att inleda antiretroviral behandling bör samlas av läkare och patient. Innan den antiretrovirala behandlingen tilldelas i varje fall är det nödvändigt att framställa kliniska laboratorie undersökning av patienten, för att bestämma de kliniska indikationer och kontraindikationer utvärdera laboratorieparametrar och, med tanke på de mottagna data, för att utveckla acceptabla regim. Det är oerhört viktigt att genomföra psykologisk träning med patienten för att säkerställa strikt överensstämmelse med den valda regimen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Antiretroviral behandling: indikationer

Antiretroviral behandling bör påbörjas på grundval av laboratorieindikationer, och dess förändringar bör baseras på övervakningsparametrar som plasma HIV-RNA-nivå (viral belastning) och CD4 + T-cellantal i perifert blod. Dessa tester är de viktigaste vid bedömning av viral replikation, patientens immunstatus och risken för sjukdomsprogression. Ursprungligen bestämdes viral belastningen endast för syftet med prognosen för sjukdomen, och för närvarande tjänar den också som ett test för att utvärdera resultaten av behandling av patienter. Många observationer indikerar en förbättring av kliniska utfall (minskning av mortalitet och framsteg mot aids) med minskning av viral belastning.

Det internationella AIDS-samhället höll ett speciellt möte i USA om antiretroviral behandling hos vuxna, med hänsyn till konsensus från december 1999. Detta möte, jämfört med de rekommendationer som antogs 1995, gav mer omfattande information om övervakning i behandlingsprocessen, med beaktande av definitionen av resistans.

Dessutom beaktades framkomsten av nya antiretrovirala läkemedel, särskilt efavirenz, abakavir och amprenavir, vilket gav anledning till omprövning av tidigare rekommendationer. I enlighet med de reviderade rekommendationerna är antiretroviral behandling indikerad för patienter:

• med HIV-RNA-nivåer över 30 000 kopior / ml,
• nivån av CD4-lymfocyter är 350 / ml,
• behandling kan också rekommenderas för patienter med HIV-RNA från 5000 till 30 000 kopior / ml och ett CD4-tal av lymfocyter mellan 350 och 500 x ¹⁰⁶ /
• terapi kan också betraktas som visat om CD4-lymfocyter är över 500 x 10'7l, och HIV-RNA är från 5000 till 30.000 exemplar / ml, med beaktande av sjukdoms möjliga progression hos patienter med hög viral belastning.

Antiretroviral behandling bör börja först efter behandling av allvarliga opportunistiska sjukdomar.

Under 2002 har antiretroviral terapi (APT) hos patienter med HIV-infektion föreskriven tätare (antiretroviral terapi quidelines, International AIDS samhället JAMA, 2002, V. 288). I enlighet med dessa rekommendationer rekommenderas uppkomsten av APT hos tidigare obehandlade patienter när:

• symptomatisk av HIV-infektion,
• asymptomatisk HIV-infektion i CD4-celler under 200 per ml blod,
• asymptomatisk HIV-infektion med CD4 över 200 i fall av snabb reduktion eller hög viral belastning, är högre än 50000-100000 RNA-kopior / ml.

Detta tar hänsyn till risken för individuell toxicitet, läkemedelsinteraktioner och deras farmakokinetik. Stor vikt är kopplad till patientens intresse för attraktion och förmåga att vara engagerad i terapi.

Indikationer till toppen APT är akut HIV-infektion och steg III A-B och C, laboratorie uppgifter är: minskning av CD4-lymfocyter förstoring 0,3x109 med ökande koncentrationer av HIV-RNA i blodet av mer än 60 tusen cop / ml. Om dessa indikatorer återfinns först och sedan ta upp frågan om APT behovet av att åter studie med ett intervall på inte mindre än 4 veckor medan i steg 3A (2B klassificering 1999) tilldelas till antiretroviral behandling i form av mono- eller diterapii. Antiretroviral behandling rekommenderas för CD4 under 0,2x107L (under 200 i ml). I IV (V-stadiet enligt klassificeringen 1999) är APT inte tilldelat.

Kvantitativ mätning av HIV-RNA-nivå i plasma rekommenderas att utföras strax innan antiretroviral behandling ges och efter 4-8 veckors behandling, vilket möjliggör uppskattning av den initiala effekten. I de flesta patienter, under vilken tid det föreligger en snabb minskning av den virusmängd (0,5 - 0,7 log, 0, eller omkring -5 W gånger), och efter 12-16 veckor blir det under detekteringsnivån (<500 RNA-kopior / ml plasma). Minskningsgraden i viral belastning är individuell och beror på många faktorer: den ursprungliga nivån av virusbelastningen och antalet CB4GG-celler. Förekomst av tidigare behandling av dess varaktighet, samt förekomsten av opportunistiska infektioner och patientens vidhäftning till den valda regimen}.

Efterföljande mätningar av viral belastning ska utföras vart tredje till fyra månader. Om efter 6 månaders behandling kvarstår två gånger uppmätt viral belastning mer än 500 kopior av RNA / ml plasma, bör antiretroviral behandling ändras.

Känsligare metoder för att bestämma virusbelastningen (upp till 50 kopior av RNA / ml) har nu utvecklats. Kliniska data bekräftar att en minskning av hiv-PIU-nivån under 50 kopior / ml är förknippad med en mer fullständig och långvarig viralundertryck än med en minskning av HIV-RNA till 50-500 kopior / ml plasma.

Det rekommenderas inte att mäta viral belastning inom 4 veckor efter behandlingens slut för all samtidig infektion, symtomatisk sjukdom eller efter immunisering.

För att uppnå mer tillförlitliga resultat bör definitionen av viral belastning utföras under samma förhållanden med tanke på de befintliga skillnaderna mellan kommersiella test.

Antiretroviral behandling av första linjen: Behandling bör utföras av en kombination av läkemedel med hög antiviral aktivitet och god tolerans. Det första systemet bör lämna strategiska alternativ för framtiden, dvs. Inkluderar droger som ger minsta korsresistens.

Rekommenderade system: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson rekommenderar istället för AZT + 3TC-DDKD4T.

För närvarande finns det en övergång till ett nytt koncept APT, baserat på en mängd olika droger, för att skapa enklare behandlingsregimer, inklusive de när man kan ta mediciner en gång om dagen. Rekommenderade system: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Användningen av enkla och effektiva system för förstahandsbehandling kan förlänga effektivitetsperioden, d.v.s. Minska behovet av en andra linje HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

Antiretroviral behandling hos patienter med asymptomatisk HIV-infektion

Hittills erhållna övertygande bevis för att antiretroviral terapi framgång och ger alla patienter med symptomatisk HIV-infektion, oavsett indikatorerna för virusmängd och CD4 + T-celler, men för personer med asymtomatisk HIV-infektion till antalet CD4 + -T celler> 500 / ml, kan vi bara prata om den teoretiskt förväntade framgången med att använda antiretrovirala medel på grund av bristen på data om tillräckligt långa observationer.

För närvarande används i kombination antiretrovirala medel har en uttalad anti-viral effekt, men de kan orsaka biverkningar, komplikationer, och interagera med andra läkemedel, så beslutet att utse behandling av patienter med kronisk asymtomatisk HIV-infektion bör baseras på en jämförelse av ett antal faktorer som avgör risken och fördelarna med behandlingen.

Allvarliga argument som påverkar beslutet att starta terapi är: ett verkligt eller potentiellt tillfälle att uppnå maximal undertryckande av viral replikation; bevarande av immunfunktioner förbättring av kvalitet och förlängning av livet; minska risken för läkemedelsresistens på grund av tidig undertryckning av viral replikation; minimala toxiska effekter och läkemedelsinteraktioner.

Negativa faktorer vid tidig administrering av behandling som antiretroviral terapi inkluderar: potentiella negativa läkemedelseffekter; potentiell risk för att utveckla tidig drogresistens Potentiell begränsning av valet av behandling i framtiden etc.

När beslut fattas om utseende av terapi asymptomatiska patienter bör ta hänsyn till önskan hos patienten att påbörja behandling, graden av existerande immunbrist, bestäms av antalet av CD4 + T-celler, risken för progression av HIV-infektion, som definieras av nivån av HIV-RNA i plasma, den potentiella nyttan och risken för initial behandling, sannolikheten för patientens följsamhet föreskrivna regimen.

Vid utnämning av terapi är det nödvändigt att använda kraftfulla kombinationer för att uppnå en minskning av virusbelastningen till en odetekterbar nivå. I allmänhet antiretroviral terapi i alla patienter med mängden C04 + T-celler <500 / mm3 eller virusmängd> 10 tusen KonHU (bDNA), eller> 20000 kopior av RNA (RT-PCR) i en ml plasma.

Men för patienter med asymtomatisk HIV-infektion är aktiv antiretroviral terapi har två metoder för utnämningen: Den första - en terapeutiskt mer aggressiv när majoriteten av patienterna ska behandlas i ett tidigt skede av sjukdomen, med tanke på att HIV-infektion är nästan alltid progressiva yavlyaegsya; andra - en mer försiktig strategi terapeutiskt stånd att fördröja antiretroviral terapi i enlighet med graden av risk och den avsedda användningen.

Det första tillvägagångssättet är baserat på principen om tidig initiering av terapi innan utvecklingen av signifikant immunosuppression och uppnå en odetekterbar nivå av viral belastning. Sålunda, är större än 500 / ml, men alla patienter med mängden C04 + T-celler mindre än 500 / ml, och även de med antalet CD4 T-celler den virusmängd som är större än 10.000 exemplar (bDNA) eller 20.000 kopior (RT-PCR) i 1 ml plasma bör starta antiretroviral behandling. Tidig antiretroviral terapi kan bidra till att bevara immunkompetenta celler och utveckla ett korrekt immunsvar, så det rekommenderas att alla patienter med en primär infektion, om möjligt, har antiretroviral behandling.

Med ett mer konservativt tillvägagångssätt, är patienter med låg virusbelastning och en liten risk för yrkeshivsjukdom med CD4 + T-celler mindre än 500 / ml, antiretroviral behandling inte föreskriven. I sådana fall övervakas och övervakas patienterna.

Om antiretroviral behandling initieras hos patienter som inte tidigare tagit antiretrovirala läkemedel, bör det börja med regimer som innebär att virusbelastningen blir odetekterbar.

Baserat på erfarenhet med antiretrovirala medel, rekommenderas antiretroviral terapi med två nukleosid RT-inhibitor och en proteasinhibitor, stark (SP). Andra alternativa lägen är möjliga. De inkluderar två SP, till exempel, ritonavir och saquinavir (med en eller två NRTI) eller nevirapin istället för SP. Dubbla IP-antiretroviral terapi saquinavir och ritonavir utan NRTI trycka viremi under detektionsgränsen och är lämplig för att ta emot två gånger om dagen, men tillförlitligheten av denna kombination är inte fullständigt etablerad, rekommenderas att tillsätta åtminstone en NRTI, om antiretroviral terapi startas med två PI.

Substitution SP nevirapin eller använder endast två NRTI inte minska virusmängden under tröskeldetektering som en kombination av två NRTI + SP, så dessa kombinationer bör endast användas i de fall där mer långtgående rening omöjligt. Vissa experter diskuterar emellertid valet av triterapi, vilket inkluderar antingen PI eller nevirapin för patienter som inte tidigare tagit anirretrovirala medel.

Andra regimer som använder två PI eller PIs + NNRTI som initialterapi genomgår nu kliniska prövningar. Kliniska studier av två godkända NNRTI, bekräftad av resultaten av mätning av virusbelastningen, avslöjade fördelen med nevirapin med supadavirdin.

Det bör beaktas att även om ZTS är en stark NRTI i kombination med andra NRTI, kan det finnas situationer där fullständig viralundertryck inte uppnås, och sedan utvecklas viralt resistens snabbt till ZTS. Därför rekommenderas optimal användning av detta läkemedel i kombination med tre eller flera antiretrovirala medel. I sådana system bör andra antiretrovirala medel, såsom NNRTI - nevirapin och delavirdin - användas och resistens utvecklas snabbt.

Under senare år har antiretroviral behandling föreslagits i nya varianter. Den innehåller efavirenz (Sustiva), zidovudin och lamivudin (eventuellt Combivir), ett annat alternativ: indinavir, zidovudin och lamivudin och efavirenz, d4T, ZTS).

Användning av antiretrovirala medel som monoterapi är inte indicerat, utom när det inte finns något annat val, eller hos gravida kvinnor för förebyggande av perinatal infektion.

Med behandlingens början ska alla droger tas synkront, i full dos, men med användning av ritonavir, nevirapin och kombinationen av ritonavir med saquinavir, ska doserna av drogerna ändras. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt läkemedelsinteraktioner hos IP-läkemedel med andra droger.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Antiretroviral behandling hos patienter med avancerad HIV-infektion

HIV-infektionsstadiet hos patienter med opportunistiska infektioner, vaskulärt syndrom eller maligna tumörer betraktas som avancerade. Alla patienter med avancerad HIV-infektion ska få antiretroviral behandling, men vissa egenskaper måste övervägas. Om patienten har en akut opportunistisk infektion eller andra komplikationer av HIV-infektion, när beslutet att påbörja behandling bör noga utvalda antivirala regimer baserade på drogtoxicitet, acceptans av den valda terapi, läkemedelsinteraktioner och förändringar laboratorium. Initial antiretroviral behandling bör omfatta de mest intensiva regimerna (två NRTI: en PI). Initierad antiretroviral behandling bör inte avbrytas under en akut opportunistisk infektion eller illamående process, såvida det inte är associerat med läkemedelstoxicitet, intolerans eller läkemedelsinteraktioner.

Hos patienter med aids som utvecklas till hiv, som får komplicerade kombinationer av antiretrovirala medel, är flera läkemedelsinteraktioner möjliga, så valet bör göras med hänsyn till alla potentiella interaktioner och toxicitet vid cross-drug. Till exempel är användningen av rifampin för behandling av aktiva former av tuberkulos problematisk hos patienter som tar proteashämmare. Vilka negativt påverkar metabolismen av rifampin, men är samtidigt nödvändiga för effektiv suppression av viral replikation hos patienter med avancerad HIV-infektion. Omvänt reducerar rifampin koncentrationen av PI i blodet, vilket kan göra den valda regimen suboptimal. Trots att rifampin kontraindiceras eller inte rekommenderas för gemensamt bruk med alla proteashämmare diskuteras möjligheten att använda den i reducerade doser.

Andra faktorer för komplicerande framskriden HIV-infektion inkluderar anorexi och slösa syndrom, en patient vars närvaro kan störa vissa SP absorption och minska effekten av denna behandling som antiretroviral terapi.

Benmärgssuppression associerad med AZT, liksom neutropeni orsakad av ddC, d4T och ddl, kan förvärra de direkta effekterna av HIV, vilket kan leda till deras läkemedelsintolerans.

Hepatotoxicitet i samband med vissa PI kan begränsa användningen av dessa läkemedel, särskilt hos patienter med leverdysfunktion.

Absorptionen och halveringstiden av vissa läkemedel kan ändras under användning av antiretrovirala medel, särskilt PI och NNRTI vars metabolism involverar cytokrom P450 enzymsystem: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir och delavirdin - ingibiruyutee, nevirapin - induceras. Hämmare av cytokrom P450-systemet har potential egenskapen att öka koncentrationen av vissa läkemedel som har liknande metaboliska vägar. Tillsats av en hämmare av P450-cytokrom, kan ibland förbättras farmakokinetiska profilen av utvalda medel (t ex tillsats av ritonavir till saquinavir) och deras antivirala effekt, men dessa interaktioner kan leda till livshotande konsekvenser, så att patienter bör informeras om alla de möjliga konsekvenser, och att utse Sådana kombinationer bör överenskommas med patienten.

Starka antiretroviral behandling är ofta förknippat med en viss grad av återvinning av immunförsvaret. I detta avseende, hos patienter med framskriden HIV-infektion och subkliniska opportunistiska infektioner (atypiska mycobakterioser eller CMV) kan utveckla nya immunsvar som svar på patogenen och därmed kan vara nya symtom, i samband med förändringar i immun och / eller inflammatoriskt svar. Dessa händelser bör inte betraktas som ett misslyckande av antiretroviral terapi. I sådana fall är det nödvändigt att behandla opportunistiska infektioner i parallellt med antiretroviral terapi och samtidigt övervaka virusbelastning.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Antiretroviral behandling för akut HIV-infektion

Enligt tillgänglig information har åtminstone några symtom på det så kallade "akuta retrovirala syndromet", minst 50%, och möjligen upp till 90% av personer med akut hiv-infektion, därför är de kandidater till tidig behandling. Data om den omedelbara effekten av behandling på storleken av virusbelastningen och antalet C04 + T-celler har erhållits, men de kliniska resultaten från antiretroviral terapi för primär HIV-infektion är okända. De kliniska prövningarna som hittills har slutförts har varit begränsade till en liten provstorlek, en kort uppföljningsperiod och ofta sådana behandlingsregimer som enligt moderna idéer inte har tillräcklig optimal antiviral aktivitet. Trots detta bidrar dessa studier i allmänhet till behovet av antiretroviral behandling vid akut HIV-infektion. Nuvarande kliniska studier studerar den långsiktiga kliniska effekten av mer kraftfulla terapeutiska regimer.

Den teoretiska motiveringen för tidigt ingripande argumenteras enligt följande:

• det är nödvändigt att undertrycka den initiala "explosionen" av virusreplikation och för att minska graden av spridning av viruset i kroppen;
• det är nödvändigt att minska svårighetsgraden av sjukdoms akuta fas;
• eventuellt antiretroviral terapi kommer att påverka den initiala lokaliseringen av viruset, vilket i slutändan kan minska sjukdomsprogressionshastigheten.
• det är möjligt att behandlingen kommer att minska graden av mutation av virus på grund av undertryckandet av deras replikation.

Många specialister håller med om behandling av akut hiv-infektion, baserat på teoretiska motiveringar och begränsade data från kliniska prövningar som talar för det, liksom erfarenheterna från kliniker som är involverade i HIV-infektion. Läkaren och patienten ska emellertid klart förstå att behandlingen av primär HIV-infektion bygger på teoretiska överväganden och de potentiella fördelarna som beskrivs ovan måste korreleras med den möjliga risken som innefattar:

• biverkningar i förhållande till livskvalitet i samband med drogernas toxiska effekter och funktionerna i deras administrering;
• sannolikheten för att utveckla läkemedelsresistens om initial antiretroviral behandling inte leder till effektiv undertryckning av viral replikation, vilket kommer att begränsa valet av terapi i framtiden;
• Behovet av behandling med obestämd tid.

Antiretroviral terapi rekommenderas för alla patienter med laboratoriemässiga tecken på akut HIV-infektion, vilket inkluderar närvaro av HIV-RNA i plasma bestämdes med en känslig PCR eller bDNA, i kombination med resultaten av den serologiska diagnosen av HIV-infektion (antikroppar mot HIV). Fastän bestämningen av HIV-RNA i plasma är den föredragna metoden för diagnos, om det inte är möjligt kan det vara lämpligt att testa p24-antigenet.

När läkaren och patienten har bestämt sig för att utföra antiretroviral behandling för primär HIV-infektion, bör de sträva efter att undertrycka koncentrationen av HIV-RNA i plasma till under detektionsgränsen. Den ackumulerade erfarenheten antyder att antiretroviral behandling för akut HIV-infektion bör innefatta en kombination av två NRTI och en potent IP. Det är möjligt att använda samma droger som används för att behandla redan utvecklad HIV-infektion.

Av följande skäl:

• det ultimata målet för terapi är undertryckande av viral replikation under detektionsgränsen,
• Fördelarna med terapi är huvudsakligen baserade på teoretiska överväganden och
• Den långsiktiga kliniska effekten är ännu inte bevisad. Ett system som inte förväntas leda till maximal undertryckande av viral replikation är inte acceptabelt för personer med akut hiv-infektion. För att ytterligare studera rollen som antiretroviral behandling vid primär infektion krävs ytterligare kliniska studier.

Bestämning av plasma-HIV-RNA och antalet CD4 + -celler, såväl som övervakning av toxiska effekter i den akuta fasen av HIV-infektion bör utföras genom de vanliga reglerna, dvs i början av behandlingen, efter 4 veckor, och sedan var 3-4 månader. Vissa experter anser att det inte är nödvändigt att bestämma HIV-RNA under den fjärde veckan för att utvärdera effektiviteten av behandlingen för akut infektion, eftersom virusbelastningen kan minska (i jämförelse med toppen) även i frånvaro av behandling.

Många experter tror också att förutom patienter med akut hiv-infektion. Behandling är också nödvändig för personer med bekräftad serokonversion under de senaste 6 månaderna. Även den inledande "explosion" av viremi i infekterade vuxna försvinner oftast inom två månader efter behandling vid denna tid baserat på det faktum att virusreplikation i lymfvävnad under de första 6 månaderna efter infektion är fortfarande den mest försvagat immunsystem.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Antiretroviral behandling och avbrott

Ibland avbryts antiretroviral behandling av någon anledning (oacceptabla negativa effekter, läkemedelsinteraktioner, brist på droger etc.). Tillförlitlig information om hur många dagar, veckor eller månader du säkert kan avbryta ett läkemedel eller hela kombinationen, nej. Om det finns ett behov av att avbryta antiretroviral behandling under lång tid, är det teoretiskt bättre att avskaffa alla droger än att fortsätta behandlingen med ett eller två antiretrovirala läkemedel. Detta tillvägagångssätt möjliggör att minimera risken för uppkomsten av resistenta virusstammar.

En paus i antiviral terapi rekommenderas också av inhemska författare. En paus är dock endast möjlig när man övervakar nivån av CD4-celler och viral belastning.

I händelse av paus i behandlingen finns en stor diskussion. Vissa författare föreslår intermittent behandling, andra anser att det är lämpligt att ta paus i behandlingen. Intermittent antiretroviral behandling rekommenderas för de patienter vars HIV-RNA sjunker under 500 kopior per ml, avbrott anses vara möjliga från 3 till 6 månader. Det mest lovande är att hålla denna paus för de patienter som har en virusbelastning under 50 kopior per ml och CD4 är högre än 300 i mm3. . Dybul M et al 2001 rekommenderar följande schema av intermittent behandling: Zerit och lamivudin, indinavir inom 7 dagar, 7 dagar sönder och denna behandling fortsattes under ett år. Författarna rapporterade ett positivt resultat av att använda detta system. Enligt Faussi, 2001, hade patienter med intermittent terapi mindre lipodystrofsyndrom, och en minskning av totala triglycerider och kolesterol observerades.

Därefter, Dybul et al. Resultaten av behandling av 70 patienter som behandlades under 8 veckor och 4 veckor utan behandling (intermittent antiretroviral terapi). Under varje läkemedelsuttag ökade virusvolymen med cirka 20%. Oavsiktligt, men antalet CD4-celler minskade. Nivån av lipider i blodet minskade också. Enligt färska rekommendationer med viral belastning över 30-50 kopior av RNA per ml och CD4-värden under 400 långvarig antiretroviral terapi rekommenderas emellertid möjliga raster, men bara i situationer där det finns ihållande undertryckande av viral replikation och en betydande förbättring av immunologiska parametrar. Patienter som hade en historia av CD4 under 200, och registrerade opportunistiska infektioner bör systematiskt vara på medicinsk behandling utan avbrott.

Swiss-spanska särskilda studier har visat att intermittent antiretroviral terapi hos patienter med HIV-RNA-nivåer under 400 kopior per ml och CD4 ovanför 300 mm ³ behandlades med högaktiv antiretroviral terapi fyra cykler av 8 veckors behandling och 2 veckor mellanrum, har det varit framgångsrik. Behandlingen avbröts efter 40 veckor och patienterna hade inte fått terapi till 52 veckor, inkluderande, dock antiretroviral terapi som administreras om ökat mer än 5000 kopior per ml plasma HIV RNA-nivåer.

I multicenterstudier utförda av C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) i städerna Italien och USA, demonstrerades möjligheten och löftet om avbrott i antiretroviral terapi. Användning av ett komplex av 3-4 antivirala medel kan vid HAART hos patienter med kronisk HIV-infektion ger en tillfällig effekt, men rebound kan åtföljas av en ökning av virusbelastningen och CD4-celler nedgång. Med tanke på detta föreslås att man under perioden av behandlingsstörningar använder läkemedel som ökar den cellulära immunhivan av en specifik Th1-T-cell och nivån av gamma-interferon.

Följaktligen är antiretroviral behandling med avbrott motiverat, lämpligt. De behöver emellertid kontrolldefinitioner av CD4 och virusbelastning, minst en gång per månad eller bättre 2 veckor efter avskaffandet av HAART.

[33], [34], [35],

Ändring av ineffektiva regimer av antiretroviral behandling

Antiretroviral behandling kan inte vara effektiv. Det uppstår på grund av många omständigheter, såsom initial virusresistens mot en eller flera medel, förändrad absorption eller metabolism av läkemedel, negativa effekter av läkemedels farmakokinetik på terapeutiska medel och andra.

Huvudparametern vid bedömningen av det terapeutiska resultatet är virusbelastningen. Kliniska komplikationer och förändringar i antalet CD4 + T-celler kan komplettera virusbelastningstestet vid utvärdering av responsen på terapi.

Vid terapeutiskt misslyckande är kriterierna för ändring av antiretroviral behandling:

• minskningen av HIV-RNA i plasma efter 4-8 veckor från behandlingens början är mindre än 0,5-0,7 log | n;
• oförmågan att minska virusbelastningen till en odetekterbar nivå inom 4-6 månader från starten av behandlingen
• Förnyelse av virusdefinitionen i plasma efter initial undertryckning till en odetekterbar nivå, vilket bekräftar utvecklingen av resistans;
• trippel eller mer ökning av HIV-RNA i plasma;
• omätbara viremi hos patienter som fick kombinationsbehandling med två NRTI (patienter som fick två NRTI, nå målet omätbara virusbelastning, har ett val -. Fortsätta denna regim eller ändra den till en högre prioritet läge Tidigare erfarenheter har visat att majoriteten av patienterna kvar på dubbla NRTI -terapi, i slutändan, drabbas av virologiskt misslyckande jämfört med patienter som använder prioritetsregimer)
• en bestående minskning av antalet C04 + T-celler, bekräftad av åtminstone två separata studier;
• klinisk försämring.

Antiretroviral behandling bör ändras i tre kategorier av patienter:

• personer som tar ett eller två NRTI med en detekterbar eller odetekterbar virusbelastning:
• personer som har kraftfull kombinationsbehandling, inklusive IP. Med förnyad niremia, en anteckning av inledande undertryckning till odetekterbara nivåer;
• personer som har kraftfull kombinationsbehandling, inklusive AI. Vid vilken virusbelastningen aldrig sänktes till en odetekterbar nivå.

Den förändrade behandlingen hos alla patienter borde undertrycka viral aktivitet så mycket som möjligt, men för den första kategorin av individer är valet av nya kombinationer mycket bredare eftersom de inte tog IP.

Diskussion om alternativa regimer bör ta hänsyn till kraven i substitutionsregimen, tolerans av droger och patientens efterlevnad av denna regim.

Rekommendationer för modifiering av terapi ("Riktlinjer för behandling av HIV-infektion hos vuxna och ungdomar", US Department of Health, maj 1999).

Rekommendationer för förändringar i behandlingen varierar beroende på indikationerna för förändring. Om den önskade reduktionen av viral belastning uppnås, men patienten utvecklar toxicitet eller intolerans, är det nödvändigt att ersätta läkemedlet som orsakade negativa effekter med en annan av samma klass av medel med en utmärkt toxicitetsprofil och tolerans. På sjunde Europeiska Symposium om HIV-behandling "i resten av sitt liv", Budapest, 1-3 februari 2002 var följande relevanta frågor om behandling av HIV-infektion: vad man ska göra efter det första felet, hur man väljer en andrahandsbehandling, försöka hitta ett system , i den maximala omfattningen som kan undertrycka HIV-RNA upp till <50 kopior. Det rekommenderas att:

• Analys av medicinsk historia - valet av ett antiretroviralt läkemedel baserat på expertutlåtande och behandlingsstandarder
• Motståndsanalys: genotypisk och / eller fenotypisk, korsresistens.
• Noggrann bedömning av tolerans / toxicitet.
• Bestämning av läkemedelskoncentrationer i kroppen bör beaktas:
  • vidhäftning till behandling
  • läkemedelsinteraktioner - IP, i kombination med deras förbättrade ritonavir, med hänsyn till toxicitet och i synnerhet mitokondriell hypertoxicitet;
  • övervakning av läkemedelskoncentrationer
  • farmakokinetik för läkemedel.

Om den önskade minskningen av virusbelastningen uppnåddes, men patienten mottagningsläge är inte en prioriterad kategori (två NRTI eller monoterapi), är det möjligt att fortsätta denna terapi under noggrann kontroll av virusmängd, eller lägga till ett annat läkemedel till den nuvarande regimen under intensiva terapeutiska regimer. De flesta experter tror att användningen av icke-intensiva system slutar misslyckas och rekommenderar prioriteringssystem. Det finns bevis som bekräftar misslyckandet av terapeutiskt potenta regimer inklusive PI, på grund av utvecklingen av tvärsistenta HIV-stammar, speciellt om viral replikation inte har fullständigt undertryckts. Sådana fenomen är mest typiska för IP-klassen. Det är uppenbart att virala stammar som har blivit resistenta mot en av PI blir mindre känsliga för majoriteten eller för alla PI. Således kan framgången med en kombination av PI + två NNRTI vara begränsad, även om alla komponenter skiljer sig från den tidigare regimen, i vilket fall en ersättning för två PI är möjlig. De möjliga kombinationerna av de två IP-värdena undersöks för närvarande aktivt.

Ändring av regimen på grund av terapeutisk misslyckande bör helst innebära en fullständig ersättning av alla komponenter för droger som tidigare inte använts av patienten. Vanligtvis används två nya NRTI och en ny PI, två PI med en eller två nya NRTI, eller PI i kombination med NNRTI. Doseringsförändringar på grund av läkemedelsinteraktioner kan krävas när proteashämmare eller PI + NNRTI används.

Olika system för antiviral terapi är underbyggda. Antiretroviral terapi - monoterapi inhemska preparat - timazidom 0,2x3 gånger Phosphazide 0,4x3 gånger dagligen rekommenderas i de inledande stadierna av HIV-infektion när CD4 mängd under 500 och / eller virusmängd från 20 tusen till 100 tusen kopior av HIV-RNA. Bi- antiretroviral terapi med omvänt transkriptashämmare visar närvaron av kliniska proyaleny och ineffektiviteten hos monoterapi med avseende på antalet celler CD4 och virusmängd. Författarna anser emellertid att det endast är möjligt att föreskriva kombinationsbehandling på kliniska indikationer i avsaknad av laboratoriedata.

Den ledande forskaren om detta problem, B.Gazzard (1999), drar en pessimistisk bild av den framtida terapin av HIV-infektion. Standard antiretroviral högaktivitetsbehandling, inklusive 2 NRTI i kombination med proteashämmare eller NNRTI, minskar virusbelastningen till odetekterbara nivåer med de känsligaste metoderna. Sådan antiretroviral behandling är standarden för behandling av patienter som inte tidigare fått antiretroviral behandling.

För det första möjliggör vi för det första att långsiktiga kliniska studier i 3 år tvivlar på effektiviteten av behandlingen. För det andra är kostnaden för kombinerad terapi under året ganska dyr. För det tredje kräver studier, inklusive bekvämlighet, toxicitet, farmakologiska interaktioner, resistens och brist på effekt nya idéer för antiretroviral behandling.

[36], [37], [38]

Överensstämmelse med behandlingsregimen för HIV-infektion

Mycket aktiv antiretroviral behandling orsakade behovet av att följa behandlingsregimen för goda resultat. Konsekvensen av att den föreskrivna behandlingsregimen inte följs är risken för att läkemedlet inte kommer att få någon effekt. Den största risken är att otillräcklig dos av på grund av antiretrovirala läkemedel till bristande efterlevnad av behandlingen kan leda till en ökning av mängden DNA i plasma, utvecklingen av resistens mot läkemedel och negativa konsekvenser i form av sjukdomsprogression och död. Faktorer som påverkar noggrannheten hos patientens medicinering är:

• sjukdomsfasen bör patienten vara medveten om faran som sjukdomen ger och tror att efterlevnaden av behandlingsregimen kommer att minska denna fara;
• Behandlingsregimen måste innebära att patienten förstår komplexiteten. Varaktighet, säkerhet och kostnad för behandlingsregimen som erbjuds honom
• Förhållandet mellan patienten och hälsovården bör läkaren övervaka behovet av att konsekvent observera den föreskrivna behandlingsförloppet på grund av fördelarna med patienten och sjukdomsförloppet.

Initial antiretroviral behandling bör väljas noggrant i enlighet med patientens önskemål och hans livsstil. I detta fall är deltagande av en farmakolog som har detaljerade farmakologiska egenskaper hos läkemedlet extremt viktigt. Farmakologen ska diskutera med patienten antalet tabletter som tas per dag, valet av lämpliga behandlingsalternativ, tvångsmöjligheten för att möta intervallen mellan doserna, kraven på kost och näringsbegränsningar. Det är särskilt viktigt att ta hänsyn till sidreaktioner, liksom möjligheten till interaktioner mellan läkemedel (se bilagor). Det är också nödvändigt att ta hänsyn till begränsningarna i lagringen av läkemedel. Några av läkemedlen lagras under särskilda förhållanden, vilket bör beaktas för dem som tar läkemedel utanför hemmet. Vissa patienter har svårigheter att svälja, för dem är det nödvändigt att välja preparat som produceras i flytande form.

En av huvudpunkterna är facket mellan patienten och sjukvården, baserat på parternas respekt och en ärlig utbyte av information (förståelse - "överensstämmelse"). För att förbättra efterlevnaden av behandlingsregimen är det nödvändigt att ta hänsyn till individuella patienters individuella behov, förklara de föreskrivna anvisningarna och ge en påminnelse om att behandlingsschema och schema överensstämmer. Det är tillrådligt att kontrollera vad patienten kom ihåg efter varje rådgivning. I efterföljande observationer är det lämpligt att ha nära kontakt med patienten, möjligheten att besöka eller ringa patienten för att ta reda på svårigheterna att ta mediciner och följa behandlingsregimen. Det är nödvändigt att följa regeln: att ge den bästa medicinen till den här patienten, med beaktande av sin egen livsstil. Apotekaren diskuterar med patienten alla frågor som är relaterade till medicinen, kan spela en viktig roll och hjälpa den HIV-infekterade personen att uppnå det bästa resultatet av behandlingen.

Skälen till den låga efterlevnaden av APT:

• problemet med patientens psykologiska adekvat förmåga (depression, narkotikamissbruk, psykotropa biverkningar av droger),
• ett betydande antal tabletter för daglig intag (ibland runt 40)
• flera intag av droger per dag,
• komplexa villkor för att ta mediciner i samband med:
  • tid på dagen,
  • närvaro, natur och tid för matintag,
  • mottagning av andra droger,
  • mottagningsegenskaper (till exempel indinavir ska dricka minst 1,5 liter vätska, som med en 3-timmars upptagning är 4,5 liter varje dag),
  • stor storlek av tabletter och kapslar,
  • obehaglig smak av droger (ritonavir har till exempel en smak av en blandning av alkohol och ricinolja),
  • uttalade biverkningar (särskilt från sidan av centrala nervsystemet, lygdystrofi, hyperglykemi, mjölksyraosion, hyperlipidemi, blödning, osteoporos, utslag etc.)
  • fortsatt användning av droger.

Låg vidhäftning till terapi leder till:

• tillväxten av virusbelastning, försämring av tillståndet och ökad mortalitet,
• utveckling av resistens,
• en kraftig minskning av dess effektivitet.

Otillräcklig vidhäftning till behandling är den främsta orsaken till minskningen av APTs effektivitet. De vanligaste orsakerna till dålig vidhäftning: en big-tid eller glömska av patienterna (52%), ta reda på (46%), livsstilsförändringar (45%), depression (27%), brist på beredning (20%), etc. Det vill säga förekomsten av brott mot den föreskrivna behandlingsregimen varierar från 23% till 50%. Det riktiga sättet förbättra vidhäftningen - med enklare preparat kretsar, företrädesvis med mottagningen av en gång per dag, t ex, ddl (didanosin) 400 mg, lamivudin (Epivir), 300 mg, Zerit (Stavudin) 1,0 timmar och andra.

Doseringen av droger en gång om dagen, som visas av N. Nelson (2002), är effektiv och väl tolererad. Att minska antalet tabletter underlättar mottagningen, förbättrar vidhäftningen och har därför potentiell terapeutisk framgång.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Antiretroviral behandling: biverkningar

Enligt klassificeringen (Antiretrovirala riktlinjer, 2002) finns klassspecifika biverkningar (karakteristiska för läkemedelsklassen) och specifika för specifika läkemedel i klassen.

Klassspecifika biverkningar av NRTI: hyperlactatemia med möjlig leverstabilitet, i sällsynta fall lipodystrofi (Lenzon, 1997).

Klassspecifika bieffekter av IP-GI-störningar, hyperlipidemi, lipodystrofi, minskad känslighet hos periferiella vävnader mot insulin. Metaboliska störningar som orsakas av PI korrelerar med varaktigheten av deras antagning. Störningar av lipidmetabolism kan vara en riskfaktor vid utvecklingen av hjärt-kärlsjukdomar.

Metoder för att minska de skadliga APT effekter: valet av kombinationer av läkemedel med minimala biverkningar, optimering av doser av läkemedel (som används för övervakning), möjligheten att ett avbrott i behandling, en senare tidpunkt nachapaterapii eller alternerande tilldela olika system, användning av nya, mindre toxiska läkemedel, eller mindre toxiska formuleringar.

Användningen av proteasinhibitorer har result lipodystrofi-syndrom, som kännetecknas av den omfördelning av kroppsfett: förlust av fett i ansiktet och avsättningen av fett i buken och halsen (puckel "Buffalo") med ökad bröst och risken för diabetes och kardiovaskulära sjukdomar. Inhibitorer av omvänt transkriptas är mindre involverade i detta syndrom. Författaren ger en karaktärisering av detta syndrom, med beaktande av annan information i litteraturen. Fysiska och metaboliska störningar i lipodystrofi syndromet

A. Ett eller flera av följande symtom vid användning av proteashämmare.

1. Minskning eller förlust av fett i ansiktet, armarna, benen.
2. Accumulation av fett på buken, bakre delen av nacken ("Buffalo hump"), bröst hos kvinnor.
3. Torr hud och läppar.

B. Metaboliska störningar

Hyperlipidemi är en PI-specifik effekt. Varaktigheten av IP-behandling är en viktig riskfaktor för utvecklingen av metaboliska störningar. Hypercholesterolemi utvecklas hos 26% av patienterna som tog IP inom 1 år, 51% efter 2 år och 83% efter 3 år. Lipodystrofi utvecklas hos mer än 60% av patienter som tar IP (Saag M .. 2002). Hos sådana patienter ökar risken för kardiovaskulära sjukdomar. Symtom är inte skäl för att avskaffa proteashämmare. Det är nödvändigt att bestämma huruvida det ska överföras till efavirenz eller förskriva en inhibitor av proteas atazanavir, vilket inte orsakar lipopolidystrofi och även kan korrigera syndromet.

Läkemedel för behandling av dyslipidemi:

• Statiner - undertrycka syntesen av kolesterol.

Fibrerar - stimulerar aktiviteten hos LP-lipas. Hartser som adsorberar gallor - ökar utsöndringen av kolesterol och lipider från kroppen.

Lipostat (pravastatin natrium). Varje tablett innehåller 10 eller 20 mg pravastatin natrium. Hjälpämnen: laktos, povidon, mikrokristallin cellulosa, natriumkarboximetylcellulosa och magnesiumstearat.

Lipostat tillhör klassen av HMG-CoA-reduktashämmare, nya hypolipidemiska medel, som minskar kolesterolbiosyntes. Dessa medel är kompetitiva inhibitorer av W-hydroxi-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reduktas - det enzym som katalyserar det första steget i kolesterolbiosyntes, nämligen omvandlingen HMG till mevalonat Khoam som bestämmer hastigheten på den totala processen.

Behandling med Lipostat bör betraktas som en av komponenterna i påverkan på flera riskfaktorer hos personer med ökad risk för aterosklerotisk vaskulär sjukdom orsakad av hyperkolesterolemi.

Lipostat ska användas förutom en diet med en begränsning på mättade fetter och kolesterol i de fall då svaret på diet och andra icke-farmakologiska behandlingar är otillräcklig.

Administreringssätt och dos. Innan behandlingen med lipostat startas, ska patienten förskrivas en vanlig diet för att sänka kolesterol. Under behandlingen med läkemedlet måste patienten fortsätta att följa denna diet. Den rekommenderade dosen av läkemedels lipostat är 10 till 40 mg, en gång om dagen före sänggåendet. Vanligtvis är startdosen 10-20 mg. Om koncentrationen av serumkolesterol ökar signifikant (t ex totalt kolesterol är mer än 300 mg / dl) kan initialdosen ökas till 40 mg per dag. Lipostat kan tas utan hänsyn till tiden för matintaget, och den dagliga dosen kan delas upp i flera receptioner. Eftersom den maximala effekten av den föreskrivna dosen uppträder inom fyra veckor, bör lipidhalten bestämmas regelbundet under denna period och dosjusteringen bör följaktligen utföras med hänsyn till patientens svar på läkemedlet och etablerade behandlingsregler.

En allvarlig komplikation är osteopeni, osteoporos och osteoneuros. Patienter som har smärta i benen eller lederna visas radiografiska undersökningar. Behandling utförs med användning av kalciumfosfor och vitaminpreparat. Vid osteonekros och patologiska frakturer indikeras kirurgisk behandling.

Riktlinjer för integrerad användning av droger

1. Förvänta avvikelser från behandlingsregimen. Fortsätt alltid med att behandlingsregimen inte respekteras.
2. Överväga behandling från patientens perspektiv. Den medicinska personalen ska förstå situationen för varje enskild patient. Läkaren ska vara medveten om patientens förväntningar, mål, känslor och syn på sjukdomen och behandlingen.
3. Utveckla ett partnerskap mellan patienten och läkaren. Ansvaret för de beslut som fattas ska vara lika fördelat mellan patienten och läkaren. Detta innebär att patienten måste få tillgänglig, förståelig information för att kunna fatta adekvata beslut om terapi.
4. Ta en position orienterad mot patienten. Tillfredsställelse hos patienten är huvudkriteriet. Frågor, önskningar och känslor hos patienten bör utgöra startpunkten för behandlingen. Alla avvikelser måste förhandlas fram.
5. Individualisera behandlingen. Alla behandlingsstunder, all nödvändig hjälputrustning för terapi måste förhandlas fram individuellt. Universala lösningar bör undvikas.
6. Få familjen att arbeta tillsammans. Familjen och cirkeln av nära vänner bör vara involverade i behandlingsprocessen för stöd. Patienten behöver hjälp i kampen mot sjukdomen, inte att överge den sociala miljön.
7. Kontrollera varaktighet och tillgänglighet. Patienten bör vara helt säker på varaktigheten och tillgängligheten av behandlingen.
8. Ta hänsyn till andra yrkesverksamma inom social- och hälsovårdsområdet. En läkare kan tillhandahålla endast en del av professionellt stöd i kampen mot sjukdomen. Det är nödvändigt att involvera andra specialister.
9. Upprepa alla. Ansträngningar att uppnå samverkansarbete inom det terapeutiska förhållandet bör tillämpas kontinuerligt under behandlingen.
10. Ge inte upp. Problemet med komplexet är extremt komplext och mångfacetterat. Relation till sjukdom och död är ett grundläggande ämne i livet, särskilt i sambandet mellan läkare och patient. Endast i nära och ständigt samarbete kan läkaren och patienten lyckas.

[45], [46], [47], [48], [49],