Sepsis behandlingsprotokoll

Behandlingen av sepsis var relevant under hela studietiden av detta patologiska tillstånd. Antalet metoder som används för att behandla det är enormt. Delvis kan detta förklaras av den heterogena septiska processen.

De avgörande skiftningarna i behandlingstekniken inträffade efter konsekventa definitioner av sepsis, svår sepsis och septisk chock accepterades. Detta gjorde det möjligt för olika forskare att prata samma språk med samma begrepp och termer. Den näst viktigaste faktorn var införandet av principerna för bevisbaserat läkemedel i klinisk praxis. Två av dessa omständigheter gjorde det möjligt att utveckla vetenskapligt baserade rekommendationer för behandling av sepsis, publicerad 2003 och kallade "Barcelona-deklarationen". Det tillkännagav inrättandet av ett internationellt program som kallas "Movement for effective treatment of sepsis" (Surviving sepsis campaign).

De föreslagna metodologiska rekommendationerna är baserade på en analys av resultaten av kliniska studier som utförs av experter från 11 ledande yrkesorganisationer i världen och distribueras i enlighet med deras bevisnivå

I enlighet med riktlinjerna föreslås följande aktiviteter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiologisk undersökning

Alla prov för mikrobiologiska undersökningar tas omedelbart efter patientens inträde innan antibiotikabehandling börjar. Minst två blodprover ska tas. Ett blodprov tas genom punktering av perifer venen och den andra - från den centrala venösa katetern (om den tidigare installerats). Mikrobiologiska studier har också sänt prover av kroppsvätskor (urin, om du ställer in en urinkateter, eller om det finns goda skäl att utesluta sannolikheten för infektion i urinvägarna), hemligheten bronkialträdet, sår ansvarsfrihet och andra prover i enlighet med den kliniska bilden ledande patologi.

Primär intensivvård

Inriktas på prestation under de första 6 timmarna av intensiv behandling (handlingar börjar utföras omedelbart efter diagnos) av följande värden för parametrarna:

• CVP 8-12 mmHg;
• betyder BP> 65 mmHg;
• mängd urinutgång> 0,5 ml / (kghh);
• mättnad av blandat venöst blod> 70%.

Om transfusionen av olika infusionsmedier misslyckas med att uppnå höjningen av CVP och mättnadsnivån för blandat venöst blod till de angivna figurerna rekommenderas att:

• transfusion av erythromass till en nivå av hematokrit lika med 30%;
• infusion av dobutamin i en dos av 20 mcg / kg per minut.

Genomförandet av denna uppsättning åtgärder gör det möjligt att minska dödligheten från 49,2 till 33,3%.

Antibakteriell behandling

Behandling med bredspektrum antibiotika börjar inom den första timmen efter diagnos. Valet av ett antibakteriellt läkemedel baseras på patientens undersökningsdata med en bedömning av den sannolika patogenen och med hänsyn till data från den lokala övervakningen av sjukhusets avdelning (avdelning).

Beroende på resultaten av mikrobiologiska studier som erhållits efter 48-72 timmar, revideras systemet med antibakteriella läkemedel för att välja en smalare och mer målinriktad behandling.

[13], [14], [15], [16], [17],

Kontrollerar källa till infektion

Varje patient med tecken på allvarlig sepsis bör noggrant undersökas för att detektera infektionsprocessens källa och att utföra lämpliga åtgärder för källkontroll, som inkluderar tre grupper av kirurgiska ingrepp:

1. Dränering av abscesshålan. Abscess bildas genom lanseringen av en inflammatorisk kaskad och bildningen av en fibrin-kapsel som omger den fluidiska substratet består av nekrotisk vävnad och mikroorganismer polymorfonukleära leukocyter och är väl kända för kliniker som pus. Dränering av abscessen är ett obligatoriskt förfarande vid behandlingen, men tekniken för dess genomförande genomgår en viss utveckling. Den huvudsakliga trenden de senaste åren har varit dränering av abscessen med ultraljudsutrustning eller CT, samt med hjälp av endovideosurgical interventioner. Användningen av modern navigeringsteknik minskar signifikant risken för operation på grund av minskad vävnadstrauma.
2. Sekundär kirurgisk behandling (nekrotomi). Avlägsnande av nekrotiska förändrade vävnader som är involverade i den smittsamma processen är en av huvuduppgifterna för att uppnå kontroll över källan. Endast efter att ha utfört en fullständig kirurgisk behandling är det möjligt att uppnå kontroll över den lokala smittsamma processen, och följaktligen att minska svårighetsgraden av den systemiska reaktionen. Trots det faktum att manifestationer av effekterna av cytokinstormen kan uttryckas i stor utsträckning, och ibland bestämmer ett ogynnsamt resultat, bör operationen för att avlägsna nekrotiska smittade vävnader betraktas som en prioriterad uppgift. Frågan är fortfarande oklart om omfattningen av nekrektomi i frånvaro av en smittsam process i devitaliserade vävnader. Utvidgning av omfattningen av operativ ingrepp är kontraindicerat i avsaknad av avgränsning.
3. Avlägsnande av främmande kroppar som stöder (initierar) infektionsprocessen. I modern rekonstruktiv kirurgi och utbyte används ofta olika implantat: konstgjorda hjärtklaffar, pacemakers, stentar, metall, dentala implantat, etc. Det är bevisat att i närvaro av en främmande kropp i hög grad reducerad mikrobiell kritiskt antal som krävs för att utveckla infektionsprocessen .. På ytan av främmande kroppar bildar en serie av mikrobiella biofilmer (kolonier av vissa arter av stafylokocker), vilket drastiskt minskar effektiviteten av antibiotika. Indikationer för avlägsnande av främmande kroppar som är inblandade i denna smittsamma process, måste formuleras med hänsyn till både den positiva sidan av kirurgi (avlägsnande av smittkällan) och negativa - Skada reoperation (så att avlägsna vissa typer av pacemakers kräver öppen hjärtkirurgi), och brist på protesfunktionen (ibland till exempel med endokardit av artificiella ventiler, är sådana manipuleringar livshotande).

De utförda studierna, baserat på principerna för bevisbaserad medicin, indikerar att algoritmen för behandling av två former av kirurgiska infektioner kan betraktas som bevisad.

Det är bevisat att genomföra drift med nekrotiserande fasciit efter 24 timmar eller mer efter diagnos ger en reduktion i dödlighet till 70%, och operationen upp till 24 timmar - minskad dödlighet till 13%. En grundläggande viktig punkt är behovet av att stabilisera hemodynamiska indikatorer (inte normalisering!). Det bör noteras att kirurgiskt ingripande för att eliminera nekroszonen hänvisar till återupplivningsåtgärder, och ju tidigare operationen utförs, desto större är chanserna för patienten. Operativa ingrepp som genomfördes i slutet av perioden i närvaro av en detaljerad bild av ICE och multi-organsvikt, ledde inte till en minskning av dödligheten.

Det är också bevisat att en tidig operation med svår pankreatisk nekros inte leder till en förbättring av resultaten av behandlingen. De indikationer för kirurgi är formulerade i slutet av den andra veckan av starten (undantag - obstruktiv formen pancreatonecrosis obturation choledoch någon genes i Vater nippeln) i frånvaro av prostatainfektion. Två metoder har blivit normerna i diagnosen av den smittsamma processen i bukspottkörtelns nekrotiska vävnader. Den första är en tunn nålbiopsi under övervakning av ultraljud eller CT med efterföljande gramfärgning. Den andra metoden, som blir mer utbredd och har en bevislig grund, är en dynamisk utvärdering av procalcitonins nivå. Denna semiquantitative metod är ganska enkel och kommer troligen att ta en värdig plats i det kirurgiska sjukhusets praktiska arbete inom en snar framtid. För tillfället låtsas han vara "guldstandard" på grund av hög specificitet och känslighet, låg traumatism (1 ml serum eller plasma är tillräcklig) och hög representativitet.

De huvudsakliga behandlingsområdena för sepsis och septisk chock, som fick en bevisbas och återspeglas i dokumenten "Behandling för effektiv behandling av sepsis" inkluderar:

• infusionsbehandling;
• användning av vasopressorer;
• inotrop behandling;
• användning av små doser steroider;
• användning av rekombinant aktiverat protein C;
• transfusionsbehandling;
• ALV-algoritm för akut lungskada / Vuxna respiratorisk nödsyndrom (SAD / ARDS);
• protokoll för sedering och analgesi hos patienter med svår sepsis;
• protokollet för glykemisk kontroll;
• protokoll för behandling av artrit
• protokoll för användning av bikarbonat;
• förebyggande av djup venetrombos
• förebyggande av stresssår;
• Slutligen.

I slutet av XX-talet. Tre frågor om århundraden olösliga problem för läkare, och i synnerhet kirurger, förnekar många lysande verksamhet i olika sjukdomar, sår och skador, - inflammation, infektion och sepsis - presenterades som ett integrerat system. Moderna idéer om patogenesen av inflammation tillåter oss att konstatera att denna reaktion är enhetlig för alla typer av skador och dessutom är nödvändig för återställande av organismen efter en tidigare operation eller trauma. Detta demonstrerades tydligt av ett flertal försök, där det inflammatoriska svaret på ett obetydligt sår av mjukvävnaderna i försöksdjuret på ett eller annat sätt bortkopplades. Om i kontrollgruppen alla försökspersoner självständigt kunde övervinna följderna av skada, så dog alla djur i försöksgruppen.

I moderna idéer om den smittsamma processen finns det fortfarande ingen slutlig klarhet idag. Ingress av mikroorganismer i såret kanalen leder till mikrobiell förorening, men flera studier under andra världskriget, olika lokala konflikter, upplevelsen av fredstids kirurger hävdar att mikrofloran, förorena såret, kolonisera det (vegetans i såret) och orsakar den smittsamma processen - tre olika begrepp. Endast extremt höga doser av mikroorganismer när deras antal är större än 10 ⁶ per 1 g vävnad som faller inom såret under experimentell infektion eller, till exempel, i klinisk praxis i sår kvar halv av tjocktarmen, kan omedelbart vinna skyddsbarriärer mikroorganism. Lyckligtvis observeras sådana fall sällan i praktiken. Behovet av differentiering av mikrobiell kontamination, lindade mikroflora och mikroflora, orsakad av ett infektiöst process bör vara särskilt klart medveten om när data analyseras av mikrobiologiska studier av sår, såväl som analys av orsakerna till infektiösa komplikationer.

Med det moderna sättet att förstå patogenesen för sepsis definieras den som ett systemiskt inflammatoriskt svar på den smittsamma processen. Denna tolkning orsakar i flera fall en tvetydig reaktion. Faktum är att varje lesion åtföljs av inflammation på de lokala och systemiska nivåerna (tecken på systemisk inflammation).

Inflammation är en väsentlig del av reparativ regenerering, utan vilken läkningsprocessen är omöjlig. Men enligt alla kanoner av den moderna behandlingen av sepsis måste den betraktas som en patologisk process som måste bekämpas. Denna konflikt är väl förstås av alla ledande experter på sepsis, så i 2001 gjordes ett försök att utveckla en ny metod för behandling av sepsis, i huvudsak fortsätta och utveckla teorin om R. Bona. Detta tillvägagångssätt kallades "PIRO-konceptet" (PIRO-predisposition infektion svarresultat). Bokstaven P betecknar predisposition (genetiska faktorer underliggande kroniska sjukdomar, etc), och - infektion (typ mikroorganismer, lokaliseringsprocessen och liknande), P - resultat (startprocessen) och O - respons (svar karaktär av olika system organism för infektion). Denna tolkning verkar mycket lovande, men komplexiteten, heterogeniteten i processen och den extrema bredden av kliniska manifestationer har inte tillåtit att förena och formalisera dessa funktioner hittills. Förverkligandet av alla begränsningar av den tolkning som föreslagits av R. Bon, används i stor utsträckning utifrån två begrepp.

Först, naturligtvis, svår sepsis - resultatet av samspelet mellan mikroorganismer och mikroorganismen som orsakade avbrott i en eller flera större livsuppehållande system, som erkänns av alla som är inblandade i detta problem forskare.

För det andra, enkelhet och den metod som används vid diagnos av allvarlig sepsis (systemiskt inflammatoriskt responskriterier, infektiös process, kriterier för diagnos av organsvikt) tillåts att fördela mer eller mindre homogen grupp av patienter.

Detta tillvägagångssätt har gjort hittills, bli av med sådana tvetydiga termer som definieras som "blodförgiftning", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "refraktär septisk chock."

De viktigaste resultaten av det praktiska genomförandet av strategin för förståelsen av sepsis, som föreslagits av R. Bong, var att få fram objektiv uppgifter om epidemiologi sepsis, för första gången visat att förekomsten av svår sepsis överstiger förekomsten av hjärtinfarkt och dödlighet i svår sepsis överskrider dödligheten i hjärtinfarkt.

Inte mindre, och kanske viktigare, var det praktiska resultatet av att genomföra detta tillvägagångssätt utvecklingen av vetenskapligt baserade metoder för behandling av allvarlig sepsis på grundval av principerna om klinisk epidemiologi och bevisbaserad medicin. Barcelona-deklarationen, som objektivt bestämde behandlingsalgoritmerna för patienter med svår sepsis, bidrog till stor del till att kompensera många spekulationer om användningen av olika metoder för behandling av sepsis. Således är inte många av de föreslagna immunokorrigeringsmetoderna, som är extremt mycket använda i ryska medicinsk praxis, bekräftat. Den enda metoden som fick en teoretisk motivering för immunkorrigering i sepsis är passiv immun-substitutionsbehandling. Genomförda kliniska prövningar avslöjade

• inkonsekventa data vid användning av IgG, vilket inte tillåter oss att rekommendera g
• dess förberedelser för dessa ändamål. Den enda som fick bevisbasen
• metod - användningen av berikade immunoglobuliner innehållande IgG, IgM, IgA.

Användningen av extrakorporal hemokorrigeringsmetoder (hemodialys eller fortsatt hemofiltrering), utbredd i Ryssland, har visats endast vid behandling av akut njursvikt.

Barcelona-förklaringen om minskad dödlighet vid svår sepsis med 25% över 5 år som ett resultat av införandet av bevisbaserade behandlingsprinciper är uppmuntrande. Specialisternas ansträngningar bör inriktas på att förbättra effektiviteten av behandlingen för denna extremt svåra patientgrupp. Idag är detta möjligt om insatser från forskare av olika specialiteter kombineras på grundval av förlikningskonferensens beslut och teorin om patogenes av sepsis som utvecklats på deras grundval. Det finns emellertid fortfarande många olösta problem i samband med tidig diagnos och övervakning av sepsis, möjligheten till tidig och effektiv prediktion.

Som ett av de viktiga områdena positiva trender vid behandling av svår sepsis kan nämnas immunofiziologichesky orienterad interaktion tillvägagångssätt genetiskt bestämt individuella mediatorer av systemisk inflammatorisk respons.

Det är inte en matematiskt verifierad balans av proinflammatoriska och kompensationsantiinflammatoriska cytokiner, och på samarbete i enda process av mediatorer ledande stimulerande hämmande ligantnoe, adjuvans och ibland den avgörande åtgärd. Här kanske är det lämpligt att erinra om ett arv från förra seklet, dom som livet - "symfoni, som utför instrument medlare orkester" är en Varje instrument i poängen har sin egen musikaliska del, och tillsammans skapar de ett synkront polyfoniskt ljud. Sedan ett mirakel föds som kombinerar kreativitet kompositören, dirigent och konstnärlig tolkning av den kreativa individuella uppfattningen av lyssnaren. Systemisk inflammatorisk reaktion ges till den kulminerade delen av livets symfoni, dess apoteos. Kanske liknade underlätta förståelsen immunophysiology individuell systemisk smittsam inflammation, å ena sidan, och patogenesen av sepsis - å andra sidan.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],