Behandling av osteomyelit

Hos alla patienter på osteomyelit baseras behandlingen på principerna för aktiv kirurgisk hantering av purulenta sår och kombinerar konservativa och kirurgiska åtgärder.

Det ideala behandlingsalternativet är ett omfattande tillvägagångssätt med deltagande av specialister inom kemoterapi, traumatologi, purulent kirurgi, plastikkirurger och vid behov andra medicinska konsulter.

Multikomponentintensiv behandling utförs i sin helhet till patienter med vanliga manifestationer av inflammation - sepsis och omfattande sår. Det omfattar följande områden: infusion, avgiftning och antibakteriellt hemodynamiskt, andnings- och näringsstöd. Immunterapi; förebyggande av djup ventrombos och bildandet av spänningssår i mag-tarmkanalen (rekommendationer från RAAS, 2004).

Kirurgisk behandling av osteomyelit

För närvarande är operativ behandling av osteomyelit baserad på flera grundläggande allmänt accepterade principer:

• radikal kirurgisk behandling;
• stabil osteosyntes
• ersättning av benhåligheter med välvaskulerade vävnader;
• säkerställa fullständig ersättning av mjukpappersfel. Kirurgisk behandling av ett purulent fokus. Dess syfte är att ta bort
• icke-livskraftiga och smittade vävnader, inklusive nekrotiska benställen. Benförädling utförs till blödning från benet (ett symptom på "blodig dagg"). Nekrotiserat segment av benet kan lätt detekteras, men stor skicklighet krävs för att identifiera icke-levande ben och infekterat material i medullarykanalen. Vid första och alla efterföljande behandlingar, upprepa en biopsi för plantering och cytologisk utvärdering.

Beroende på den kliniska bilden och resultaten av undersökningen utförs olika typer av kirurgisk behandling av det purulenta nekrotiska fokuset. De inkluderar:

• sekvestrektomi - en operation där excisionen av fistelrörelser utförs tillsammans med den fria sekvestrering som finns i dem;
• sekvestralektektomi - avlägsnande av bensekvenser med resektion av förändrade benväggar;
• trepanation av långt ben med sekvestralekrektomi - ger optimal tillgång till sekvestrar belägna i medulärkanalen; utföra med mosaikskador på benet, särskilt med hematogen osteomyelit;
• osteoplastisk trepanering av ett långt ben med sekvestralektomi och återställande av medulärkanalen - indikeras för en intraosös lokalisering av ett purulent nekrotiskt fokus;
• resektion av ben - marginal resektion utförs med marginal förstörelse av benvävnad; ände och segment - när det långa benet skadas mer än hälften av sin omkrets eller när osteomyelit och en falsk ledd kombineras.

Även när all nekrotisk vävnad är tillräckligt avlägsnad, bör resterande vävnader fortfarande betraktas som kontaminerade. Det huvudsakliga kirurgiska ingreppet - sekventralektektomi - kan erkännas som en villkorad radikal operation. Att förbättra effektiviteten av kirurgisk behandling med användning fysikaliska metoder för sårbehandling, såsom en pulserande jet lösningar antiseptika och antibiotika, dammsugning, lågfrekvent ultraljudsbehandling genom lösningar av antibiotika och proteolytiska enzymer.

Kirurgi för osteomyelit slutar vanligtvis med en strömmande aspirationsdränering av såret, benhålan och benmärgskanalen med perforerade rör. Behovet av adekvat dränering av postoperativa sår uppstår först när de stängs. Avlopp som en oberoende metod utan radikal kirurgisk ingrepp är inte avgörande vid behandling av osteomyelit. Om det inte finns något förtroende för den radikala karaktären av kirurgisk behandling, är det lämpligt att tampon såret.

Framgången för operationen beror på den lokala behandlingen, som syftar till att förhindra återinfektion av sårytan mycket resistenta sjukhus stammar av mikroorganismer. För detta ändamål används en vattenlöslig antiseptisk salvbas (Levosin, 10% salva mafenidom, hinifuril, 1% salva yodopironovaya och antiseptiska medel - yodopiron 1% lösning, 0,01% miramistina lösning dioksidina 1% lösning).

Efter operationen är en patient på osteomyelit ordinerad bäddstöd och förhöjt lemposition i 2 veckor. Omedelbart efter operationen föreskrivs en antikoagulantbehandling (heparinnatrium, fraktiparin, klexan), som fortsätter i 7-14 dagar. Sedan fortsätter behandlingen med hjälp av disaggreganter. Vid behov föreskrivs antibiotika i upp till 6 veckor efter den sista kirurgiska behandlingen. Under behandlingen kan antibiotikabehandling ändras beroende på resultaten av grödor och annan klinisk data. Efter operationen utförs en månatlig radiologi kontroll för att utvärdera bildandet av benregenerationer och frakturfusion.

Immobiliseringsmetoder

Behandling av patienter med persistent, svår att behandla kronisk osteomyelit i närvaro av icke-störningar och vävnadsdefekter har alltid varit ett komplicerat problem för kliniker. Extern osteosyntes är det mest säkra och universella sättet att fixera vid behandling av patienter med denna sjukdomsform. Med hematogen osteomyelit är det lämpligt att bära olika ortoser under lång tid med efterföljande sparsamma operationer.

Extern osteosyntes

Den yttre fixerings under ersättning av de segment bendefekter i osteomyelit - en fortsättning av metoden enligt doserat perosseous kompressions distraktion osteosyntes, den föreslagna GA Ilizarov för ersättning av segmentfel hos långa ben. Denna metod är baserad på principen om distraktion osteogenesis, vilket resulterar i reproduktion av sina egna ben med återställandet av dess anatomi och funktion. Vaskulariserad bentransplantat är bildad av en halv-slutna subperiosteal osteotomi längsta överlevande benfragment, följt av gradvis sträckning för att fylla en bendefekt. Perfusion osteotomised fragment sparas på grund av benhinnan och de mjuka vävnader på transplantatet skriver permanent BLOMSTJÄLK. I den tidiga postoperativa perioden nonfree vaskulariserad bentransplantat doseras (1 mm / dag) förflyttas i en lång bendefekt. Vid okomplicerad distraktion under processen i den resulterande diastas bildas mellan benfragmenten i ben regeneratet fulla upprepande i sin tvärsnittsform av den anatomiska långt ben i området för den osteotomi med efterföljande bildning av det kortikala och medullära kanalen. Det bör noteras att under osteotomi metaepiphysis proximalt osteotomised fragment i blodtillförseln till de flesta fall är inblandade, och aa. Nutriciae.

Denna metod för att ersätta defekten hos långben skiljer sig från alla andra ämnen, eftersom det inte kräver användning av transplantationer, främmande kroppar och några komplicerade flikar. Mjuka vävnadsdefekten ersätts gradvis av de omgivande vävnader som omger såret, såret stängs av besläktat med huden, och bendefekten fylls med benregenerera. Samtidigt förblir god blodtillförsel och innervering av vävnader, vilket bidrar till deras resistens mot purulent infektion. I 96% av fallen av behandling av posttraumatisk osteomyelit hos långa ben möjliggör denna typ av rekonstruktiva operationer att uppnå återställande av den anatomiska och funktionella integriteten hos den drabbade extremiteten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Substitution av mjukvävnadsdefekter

Tillräcklig nedläggning av mjukvävnadsdefekter runt benen är ett nödvändigt villkor för behandling av osteomyelit. För omfattande skador och defekter av mjuka vävnader, om möjligt, stängs såret med lokala vävnader. Det finns följande metoder för plast:

• fritt hudtransplantat;
• klaff på det temporära matarbenet (italienska sättet);
• migrerande stjälkflik på Filatov;
• klaff på en konstant matande vaskulär pedikel.

Små defekter av mjukvävnad kan stängas med en splittrad flik. Denna metod är enkel, plast och pålitlig. Samtidigt har vissa nackdelar: på grund av bristen på sin egen blodtillförsel fläckar i avlägsna period såg utvecklingen av bindväv med bildandet av tunna skal grova ärr, som ofta orsakar sår. Epidermal transplantation är inte särskilt bör göras till nakna ben, muskler och senor nakna eftersom på grund efterföljande krympning och tenacitet transplantatet kan inträffa grov sekundär funktionell störning som stelhet och kontrakturer.

En hud i huden har inte nämnts i den epidermiska fliken. Han är mer motståndskraftig mot trauma och mer mobil. Men en signifikant nackdel med denna klaff är en mycket mindre förmåga att engagera den på grund av tjocklek. Mycket sällan tar rothudflikar, tillsammans med subkutan fett, så deras breda tillämpning bör anses vara obefogad.

Plast lindad Filatov stammen har ett antal brister: längden av migrationssteg, tvångsläge hos patienten, vilket minskar elasticiteten i huden av stammen, upphörandet av den sekretoriska funktionen i huden, minska blodflödeshastigheten i stammen med utvecklingen av dess ischemi. När det gäller plast med stjälklapp måste fliken som tagits på avstånd göra flera "steg" innan den når sin destination. Bildandet av stora stammar är inte helt önskvärt i ung ålder, eftersom grova ärr förblir i öppna utrymmen. För närvarande används denna metod praktiskt taget inte för att ersätta omfattande mjukvävnadsdefekter.

I närvaro av djupa mjukvävnadsdefekter eller defekt mjuk vävnadsdefekt i skalet kan flyttas lokala kutan muskel eller muskeltransplantat permanent pediculus av intilliggande sektioner. Beroende på läsplatsen, använd olika muskler: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Denna metod är inte genomförbar i de geléfria zonerna, särskilt i den distala delen av shin och foten. I liknande situationer användes transdermomioplastikmetoden på en tillfällig matningsstam. Den negativa sidan av denna taktik är ett långt tvunget läge och begränsning av patientens rörelser till läkning av den överförda klaffen. Den muskulösa fliken på matningsbenet utför en tömningsfunktion, förhindrar ackumulering av sårexsudat i benhålan och slutligen eliminering av det purulenta hålrummet.

Närvarande, ersättandet av mjukvävnadsdefekter under rörben osteomyelit används ofta plåster som har en axiell typ av blodtillförsel på grund av sin motståndskraft mot infektioner. Det anses att klafflängden inte överstiga dess bredd med mer än tre gånger; utom för de klaffar, som sträcker sig genom stjälken utfodring stora kärl, i vilket klaffen kan vara långa och smala. De är lämpliga för både gratis plast och plast för sår på utbuds vaskulära BLOMSTJÄLK. Dessa inkluderar: torokodorsalny muskelkutana klaff (med rörliga AV thorocodorsalis), skulderblad hud-fascian klaff (av circumflexa scapula), latissimus dorsi klaff (av thorocodorsalis), ljumskhud-fascian klaff (av epigastrica sämre), dermatologi och safenny fascian klaff (av saphenus), den radiella fliken från den främre ytan av underarmen med septala fartyg (aV-radialis), ansatsen sidoflik (av collaterialis överarmsben posterior).

En fri vaskulär flik är lämplig för omedelbar stängning av nakenben, senor och nerver. Tack vare en god blodtillförsel till klaffen, undertrycks den lokala smittsamma processen snabbt. Dessutom är den vaskulära vävnadsfliken mindre mottaglig för skleros, är mer elastisk och lämpar sig för att stänga omfattande defekter i lederna.

Transplantation av fria transplantat med användning av mikrovaskulär teknik används endast i specialiserade sjukhus, där lämplig utrustning och kvalificerade specialister finns tillgängliga. Enligt de flesta författare, får vi inte glömma att mikro plast - är en komplex, långdragen och mycket tidsödande operation i samband med en ökad risk för ischemisk nekros av fliken som en följd av trombos microanastomosis. Använda holme transplantat alltid att föredra plast fri flik, eftersom det inte finns något behov av att applicera vaskulära anastomoser. Därför använder de allra flesta kirurger endast fritt ympning i fall där användningen av enklare metoder inte är möjlig.

Bottenfelhetens plasticitet

Lämplig kirurgisk behandling kan lämna en stor defekt i benet, kallad "död plåstret". Frånvaro av blodtillförsel skapar förutsättningar för den efterföljande utvecklingen av infektion. Behandling i närvaro av en död plats, bildad efter behandling, syftar till att stoppa inflammation och upprätthålla integriteten hos det drabbade segmentet. Målet med behandlingen är att ersätta det döda benet och ärrvävnaden med välblodda. Fri neovaskulariserad osseous plast för behandling av osteomyelit är kontraindicerad. Vid transplantation av periosteum bör man komma ihåg att endast dess djupaste, så kallade kambiala eller osteogena skikt som är direkt intill benet har benbildande egenskaper. Det är lätt att skilja detta lager endast hos barn; hos vuxna är det nära samband med benet och det kan inte avskalas. När man tar en periosteal transplantation hos ett vuxenämne blir det därför ett misstag att helt enkelt lossa det med en kniv, för att endast ytskiktet kommer in i preparatet.

Lokala mjukvävnadsflikar på matarbenet eller lösa flikar har länge använts för att fylla dödsänden. Till skillnad från hud-fasciala och muskelflikar är antalet vascularized bone grafts som används idag mycket mindre. De är vanligtvis bildade från peroneal eller ilealben. En fri transplantation av det vaskulära bentransplantatet från iliackroppen på ytanhöljets ytkuvert utfördes för första gången av J. Taylar et al. 1975. Användningen av fri vaskulariserad höftbenskammen fragment är tekniskt enklare än att använda fibular transplantation, men donatorn säng stängning kan åtföljas av utvecklingen av ett stort antal komplikationer, såsom ljumskbråck, hematom och Lymphorrhea. Application mikrovaskulära transplantat revben, radiella och metatarsal ben är bladet begränsad på grund av otillräcklig storlek för överföring och dålig kvalitet ben, tillgänglighet ingå i hud och muskler klaff och komplikationer från givarstället.

Första kirurgiska behandling av kroniska osteomyelit lårben med användning av fri flik vaskulariserad transplantation omentum med sikte tamponad utfördes i 1976 japanska mikrokirurgi osteomyelitic hålrummen i en figurexpressions författarnas körtel har utmärkta plastiska egenskaper och är vaskulyarizatorom död zon. "

Fri plastikkirurgi av benfel med vaskulära flikar med mikrovaskulär teknik används i undantagsfall när andra metoder inte ger ett positivt resultat.

Bioimplantat vid behandling av kronisk osteomyelit

Sedan 1893, då G. Dreisman publicerade sina material på ersättning av benhåligheter med gips med 5% karbonsyra, såg många förslag att fylla håligheterna med olika fyllningar. Under tiden orsakade ett stort antal anfall av tätningar och återfall av osteomyelit en översyn av synpunkterna på användningen av denna metod. Metoden att fylla benhåligheterna visade sig vara patogenetiskt orimlig och ineffektiv och med införandet av muskelplaster förlorade dess betydelse.

Emellertid var tanken att skapa ett universellt, lättanvänt och icke-kirurgiskt material nära strukturen av benvävnad frestande. Nya perspektiv inom lösa problemet med substitution av den återstående benkaviteten efter radikal kirurgi öppnar sanitizing med hjälp av moderna bionedbrytbara biokompositmaterial. Sådana implantat tjänar som skelettet avsedda för grobarhet i området för defekten hos de primära kärlen och osteoblaster från benbädden. Osteokonduktorerna genomgår gradvis biologisk nedbrytning och ersätts av ett nybildat ben. Representanten för denna läkemedelsklass - läkemedlet "Collapan" - består av hydroxiapatit, kollagen och olika immobiliserade antimikrobiella medel. Experimentella studier har visat att den yt-implanteras i benkaviteten granulerna "Kollapan" därefter bildade komplett benvävnad utan bildning mellan kornen och de ben trabeculae bindväv mellanskikt. Immobilisering av antibakteriella medel på granulerna av hydroxiapatit främjar förtryck av infektionen. I USA är krossat allogent svampigt ben och kalciumsulfat - "Osteoset" officiellt tillåtet för klinisk användning. Dessutom noterades det att en betydande potential för klinisk användning har två mer av drogen - en kollagensvamp och en polylaktid-polyglykolid (PLA-PGA).

[8], [9], [10]

Välja en metod för behandling av osteomyelit

Metoden för behandling av osteomyelit väljs i enlighet med typ av sjukdom. Vid medullär osteomyelit (typ I) krävs fullständig avlägsnande av det infekterade innehållet i medulärkanalen kortikotomi eller trepanation av benet som en "slutlig resektion".

Ett antal författare tror att med medulär osteomyelit blev modifieringen av metoden för Veer (1892) - benplastisk trepanation av det långa benet som valfri operation. Denna operation tillåter att ge bred tillgång till lesionsfokuset och att utföra en fullständig sekvestrum-necrektomi för att återställa patronen hos medulärkanalen. Sådan inblandning betraktas som plast, därför att vävnadsdefekter inte bildas och benets integritet inte äventyras.

Vid behandling av kavitetsformerna av kronisk osteomyelit i lårbenen och tibiabenen föreslog vi en ny modifiering av benplastisk trepanering - operationen "väskan". Kärnan i metoden är att en vaskulär "benflap" bildas från väggen av ett långt ben på en matande mjukvävnadspotikel. Samtidigt på lårbenet skapas den muskulosmuskulära benventilen, och på tibia är hudbenet. För att göra detta produceras en longitudinell osteotomi med en längd av 15-30 cm över lesionen med hjälp av elektriska sågar. En vägg är dissekerad helt, motsatt - med 2/3 av tjockleken. Sågskärmens ändar sträcker sig i tvärriktningen med 1-1,5 cm. En osteotomi erhålls i form av bokstaven "C". I benskäret sätts några osteotomer, som som hävstångar trycker på vävbladet mot sidan - öppnar bred tillgång till medulärkanalen eller in i benhålan. Benet på samma gång liknar en öppen matta. Sequesternectectomy utförs före förekomsten av symtom på "blodig dagg" med obligatorisk biopsi för bakteriologiska och morfologiska studier. När medulärkanalen utplånas av en fräsare, är den reamed tills patenten återställs (Figur 36-3). Tillgång till lårbenet - längs den yttre och främre yttre ytan på låret, till tibia - längs den främre ytan av skenan. Detta ger en mindre traumatisk bågformig snitt av huden över lesionen. Musklerna exfolierar, men korsar inte.

Risken för störning av blodcirkulationen i benet kräver noggrann behandling av periosteumet. Därför dissekeras sistnämnda av en skalpell längs den prospektiva osteotominjen, utan att fläcka bort benet. För att tömma medulärkanalen ovanför och under den östliga fliken borras två hål med en diameter av 3-4 mm med en elektrisk borr. Genom dem passeras ett genomgående perforerat rör, vars ändar leder ut till huden genom separata snitt. Beroende på den kliniska situationen dräneringsröret i märgkanalen kan vara 2-4 veckor .. Då vaskulariserad mjukvävnad och ben klaff återförs till sin ursprungliga position - "bag" är stängd. Fästets fastsättning tillhandahålls genom att sy mjuka vävnader.

På låret dräneras de mjuka vävnaderna genom en sekund genom perforerat rör, vilket med en gynnsam kurs avlägsnas 2-3 dagar efter operationen. I fall av uttalad inflammatorisk process och i händelse av tvivel i den kirurgiska behandlingens radikala karaktär tappas såret. Såret stängs uppskjutet (7-10 dagar) efter upprepad kirurgisk behandling. Suturer avlägsnas 10-14 dagarna. Denna operation tillåter oss att utföra en fullsträckt sekvestralektomi och återställa medullärkanalen utan att skapa en defekt i friska vävnader. Efter operationen är antibakteriell behandling obligatorisk. Beroende på den kliniska situationen är varaktigheten 2-4 veckor.

Intraosseous reaming, med tanke på ett enkelt tekniskt utförande, kan också ha rätt att existera som ett alternativ till komplexa och traumatiska metoder, vilket även ger bättre resultat.

Med ytlig osteomyelit (typ II) - läggs stor vikt vid mjukvävnadslukning efter kirurgisk behandling. Beroende på platsen och omfattningen av defekten kan detta göras med hjälp av lokala vävnader eller kräva en mjukvävnadstransplantation. Vid kronisk osteomyelit är användningen av muskeltransplantat mer indikerad, eftersom de är mer resistenta mot purulent infektion. Behandling av ytlig osteomyelit kräver stor erfarenhet av komplex rörelse av mjuka vävnader. Ischemisk mjukvävnad skärs ut och den nakna benytan avlägsnas genom tangent (avkortning) tills ett symptom på "blodig dagg" visas. Plast med en flik på benet eller en fritt rörd flap utförs samtidigt eller som en fördröjd operation.

Lokaliserad (begränsad) osteomyelit (typ III) kombinerar egenskaperna hos de föregående två typerna - kortikal sekvestration med en inflammatorisk process i medullärhålan. De flesta skadorna med begränsad osteomyelit är posttraumatisk. Kirurgisk behandling för denna typ av osteomyelit innefattar vanligtvis sekvestralektomi, medullär dekompression, excision av ärrvävnad och ytdekortering. Förebyggande fixering är nödvändig vid brottfel efter omfattande benbearbetning.

Muskelplastik spelar en viktig roll vid behandling av denna form av osteomyelit tillsammans med kirurgisk behandling och antibakteriell behandling. Många kliniskt arbete har visat sig effektiv lokal muskelflikar på utfodring skaft och transplantationsvävnadskomplex med hjälp av mikrovaskulär teknik för att ersätta ben håligheter osteomyelit. Avgörande för en framgångsrik plast anses radikal kirurgisk behandling och rätt val av luckan, vars storlek gör det möjligt att ersätta benkaviteten utan bildandet av "döda" utrymme. Vid behandling av kronisk recidiverande osteomyelit av lemmar, särskilt i lokaliseringsprocessen i den distala metafysen med svår Rubtsov processen i mjuka vävnader, fortsätta att använda större omentum. Som har hög motståndskraft mot infektion och varig duktilitet omentum flikar kan fylla stora oregelbundet formade benkaviteter, där inte kan tillämpas lokal dermal och muskel plast. Avskräckande för större omentum kan vara utvecklingen av olika komplikationer i givarområdet - buksmärta, bråck och skada bukorganen.

Diffus osteomyelit (typ IV) kombinerar egenskaperna hos de föregående tre typerna med involvering av hela bensegmentet och benmärgshålan i inflammatorisk process. Alla infekterade frakturer hänvisas till denna typ av osteomyelit. Diffus osteomyelit karakteriseras oftare av segmentala benläsningar. Ben av denna typ är biomekaniskt instabil före och efter kirurgisk behandling. Risken för komplikationer från sår och ben ökar signifikant (icke-tillväxt och patologiska frakturer). De metoder som används vid behandling av diffus osteomyelit kompletteras med obligatorisk fixering av benen före eller efter kirurgisk behandling. I extremt svåra fall indikeras amputation.

Standard kirurgisk behandling av osteomyelit är inte möjlig i alla fall, och vissa patienter genomgår konservativ behandling eller utför amputation. Användningen under senare år av metoder för transplantation av blodtillförselflikar, införandet av anordningar för extern fixering, användningen av kontrollerad gradvis distraktion enligt G.A. Ilizarov, användningen av moderna implantat för att fylla benhåligheterna och adekvat antibiotikabehandling skapade förutsättningarna för mer fullständig kirurgisk behandling. Detta resulterade i en signifikant förbättring av behandlingsresultatet i mer än 90% av observationerna.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Antibakteriell behandling av osteomyelit

En obligatorisk del av komplex behandling av osteomyelit i mer än 60 år kvarstår antibakteriell behandling. Antibiotisk behandling av osteomyelit, som i sig är kausala väljs baserat på ett antal faktorer - den typ av patogen, dess känslighet för läkemedlet, läkemedlet och patientens egenskaper kropp. Antibiotikabehandling utförs i alla fall av bredspektrum droger, med hänsyn till den artsammansättning (aerob, anaerob) och mikroflora känslighet. Dessutom är de flesta av dagens ledande experter tror att den kroniska osteomyelit av användningen av antibiotika är inte effektiv icke-kirurgisk behandling. Infekterade blodfria benfragment är otillgängliga för läkemedlets verkan och blir ett utmärkt näringsmedium för patogen mikroflora. Samtidigt i serum kan koncentrationen av droger ibland nå nivåer som är osäkra för patienten. Långsiktigt bevarande av varig fokus leder urskillningslös användning av antimikrobiella medel oundvikligen till valet av en sjukhus utbrott osteomyelitic flora som är resistenta mot konventionellt använda grupper av antibiotika, utveckling av dysbios och svampinfektion upp till sitt generalisering. Studier har visat att hos patienter med kronisk osteomyelit överträdelser av immunitet inte säga varför immun läkemedel (interferon alfa-2, immunoglobuliner) förskrivs endast till patienter med septisk manifestationer.

Helst bör användningen av antibakteriella läkemedel baseras på resultaten av en expanderad bakteriologisk studie från benet erhållet genom biopsi eller under kirurgisk behandling. Hos patienter med osteomyelit fistulous form i frånvaro av uttryckt manifestationer purulent processen och berusning utan kirurgisk behandling antibiotikaterapi är olämpligt beteende. Men om det finns ett brådskande kliniska situationen (öppna frakturer med omfattande mjukdelsskada, akut hematogen osteomyelit), antibakteriell behandling bör inte försenas i väntan på biopsi data. I sådana fall den valda läkemedlet empiriskt på grundval av vad lokaliseringen och graden av allvarlighet av infektionen som mikroorganismer såsom bakterier suggestiva vad mest sannolikt deras känslighet för antimikrobiella medel. Med beaktande av data för aktivitet mot viktiga patogener av kirurgiska infektioner, Organotropona och säkerhet av antibiotika, just nu, tillsammans med traditionella läkemedel (. Carbenicillin, gentamicin, linkomycin, etc.), tillsätta en ny grupp - fluorokinoloner, karbapenemer och glykopeptider.

Goda utsikter med komplicerade förlopp osteomyelit dök med införandet i klinisk praxis av läkemedel från fluorokinoloner gruppen, eftersom de har god Organotropona till ben och mjukdelar. Oral behandling med fluorokinoloner i gram-negativa infektioner används ofta hos vuxna patienter med osteomyelit. Fluoroquinoloner kan framgångsrikt genomföra långa kurser av stegvis behandling (intravenöst inåt). Applicering av en fluorokinolon II generationen (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) i kronisk osteomyelit är mindre effektivt, eftersom dessa läkemedel har låg aktivitet mot streptokocker och anaerober enterokokkokov. III generationens kinoloner (levofloxacin, gatifloxacin) är aktiva mot streptokocker, men en minimal effekt på anaerober.

För närvarande har en lång erfarenhet av användning av cefalosporiner vid behandling av patienter med akut och kronisk osteomyelit. De flesta forskare föredrar ceftriaxon - III generationens cefalosporiner, stabil till beta-laktamaser, ett brett spektrum av åtgärder, på grampositiva och gramnegativa aeroba och vissa anaeroba bakterier. Ceftriaxon fördel jämfört med andra beta-laktamantibiotika - lång halveringstid (ungefär 8 timmar), vilket gör det möjligt för en enda administrering under dagen för att bibehålla sin antimikrobiella koncentration. Bland de existerande läkemedel för behandling av osteomyelit och omfattande purulent lesion mjuk vävnad i detektera lindade föreningar anaeroba och aeroba mikroorganismer effektivt använda cefalosporiner III (cefotaxim, ceftriaxon) och IV (cefepim) generationer, karbapenemer (imipenem + cilastatin) och i kombination med klindamycin netilmicin, ciprofloxacin eller Dioxydinum.

Införande i klinisk praxis av beredningen av oxazolidon grupp - Linezolid, ett antibiotikum för oral och intravenös användning, expanderar möjligheterna till behandling av patienter med osteomyelit, orsakade av höggradigt resistenta stammar av grampositiva, inklusive meticillin-resistenta stafylokocker. God penetration av linezolid i benvävnaden, aktivitet mot vankomycin-resistenta enterokocker sätter läkemedlet i första hand vid behandling av patienter med osteomyelit av olika lokaliseringar och ursprung, med infektion efter protesleder.

Trots att den optimala tiden för antibiotikabehandling för osteomyelit inte klart har fastställts hittills använder de flesta specialister droger i 4-6 veckor. Detta beror på det faktum att efter 4 veckor efter kirurgisk behandling sker revaskularisering av benvävnaden. Det bör emellertid observeras att misslyckanden inte beror på hur lång tid antibiotikabehandlingen är, men är huvudsakligen associerad med framväxten av resistenta stammar eller med otillräcklig kirurgisk behandling. I vissa fall, när kirurgisk behandling inte är möjlig, som exempelvis vid infektion kring ortopediska implantat, utförs längre kurser för att undertrycka antibiotikabehandling. Idealiska droger för detta bör ha en bra bioackumulering, låg toxicitet och goda organotropa egenskaper för benvävnad. För att göra detta, använd rifampicin i kombination med andra antibiotika, fusidinsyra, ofloxacin, co-trimoxazol. Undertryckande behandling utförs upp till 6 månader. Om ett återfall inträffar efter att behandlingen avslutats, börjar ett nytt långtidshämmande behandlingsschema med antibiotika.

För närvarande har intra-arteriell och endolymatisk administrering av antibiotika för osteomyelit övergivits. Det finns en tendens att öka användningen av doseringsformer för oral och topisk administrering. Baserat på resultaten från många kliniska prövningar har hög effekt med clindamycin, rifampin, co-trimoxazol och fluorkinoloner visat sig vara effektiv. Clindamycin, som är aktiv mot de flesta gram-positiva bakterierna, används därför inuti efter en initial (1-2 veckors) intravenös behandling.

För att förhindra uppkomsten av svampinfektioner, tillsammans med antibakteriella läkemedel i varje enskilt fall föreskriva nystatin, ketokonazol eller flukonazol. Att upprätthålla normal intestinal ekologi nödvändig inklusionskomplex behandling enkomponent (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multikomponent (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) och kombinerade (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotika.

Framgången av behandling för osteomyelit beror till stor del på lokal antibiotikabehandling som syftar till att förhindra återinfektion av sårytan med högt resistenta sjukhusstammar av mikroorganismer. För dessa ändamål under de senaste åren användes framgångsrikt:

• antiseptisk salva på en vattenlöslig bas - Levosin, 10% salva mafenidom, 5% dioksidinovuyu salva dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% salva (salva povidon-jod), och salvor protogentin Lavendula;
• antiseptika - 1% lösning av jodopyron (povidon-jod), 0,01% lösning av mystinvärlden, 1% dioxidlösning, 0,2% polyhexanidlösning;
• skumande aerosoler - aminitrosol, dioxisol;
• sårbeläggningar: gentacil, algipor, algimaf.

Behandling av patienter med osteomyelit dikterar behovet av att använda inte bara nya antibakteriella läkemedel, men också alternativa sätt att introducera dem. Det är lovande att använda olika bioimplantat för att leverera antibiotika direkt till benet. Beroende på den kliniska situationen kan dessa långverkande läkemedel användas som ett alternativ till systemisk antibiotikabehandling, och som ett tillägg till det. Bioimplantat har fördelar jämfört med systemisk antibakteriell terapi, där penetration av läkemedlet är svårt vid dålig blodtillförsel av ben i inflammationsfokus. Dessa droger under en lång tid (upp till 2 veckor) i stånd att skapa en hög koncentration av läkemedlet i benvävnaden utan oönskad systemisk bieffekt av läkemedlet på hela organismen. Hittills de vanligaste bärarna med bevisad effekt av antibiotika anses icke-nedbrytbart (PMMA cement och "Septopal") och biologiskt nedbrytbart (gentatsikol, CollapAn, slipad allogen spongiöst ben "Osteoset") implantat. För antimikrobiell aktivitet är dessa läkemedel ungefär desamma. Den främsta fördelen med biologiskt nedbrytbara implantat är avsaknaden av behovet av att avlägsna antibiotiska bärare efter frisättningen av läkemedel.

[18], [19], [20], [21], [22],