Behandling av trofasår

För att uppnå en stabil positiv terapeutisk effekt är det mer korrekt att sätta uppgiften att behandla inte bara och inte så mycket en ulcerös defekt som den underliggande sjukdomen som ledde till bildandet. Framgångsrikt genomförande av denna uppgift skapar gynnsamma förutsättningar för att bota patienten. En komplex, differentierad behandling av trofasår med effekt på de etiologiska och patogenetiska mekanismerna hos ulcerogenes är nödvändig. Beroende på orsaken till sår, utvecklingen av olika patogenetiska syndrom och komplikationer vid komplex terapi, används många behandlingsmetoder.

Planering av behandling av trofasår måste utgå ifrån att i de flesta fall historien om den underliggande sjukdomen är lång. Själva utvecklingen av sår är ett tillförlitligt tecken på dekompensering av sjukdomens underliggande patologi och "försummelse". Beroende på svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen och följeslagare, kliniskt förlopp och sjukliga förändringar i området för sår för läkaren kan vara olika uppgifter. Resultatet av behandlingen är uthållig läkning av den ulcerativa defekten; den tillfälliga nedläggningen med hög risk för återkommande minskning i storlek; lindring av akuta inflammatoriska fenomen i sårområdet; rening av såret från nekros upphörande av progressionen av ulcerativa lesioner och bildandet av nya sår. I vissa fall, eliminering av såret har inga utsikter och dessutom är det troligt att inte bara spara sår, men också dess fördelning med utvecklingen av olika komplikationer. Denna situation uppstår i sjukdomar med dåligt utfall (malignt sår, ulcerösa defekter i vissa bindvävssjukdomar, leukemi, strålskador och al.), Eller under ogynnsamma under den underliggande sjukdomen (arteriella och blandade lesioner vid omöjlighet vaskulär återuppbyggnad, omfattande "senil" sår etc.).

Alla hudår är smittade. Den roll som smitt faktor i patogenesen av sår är inte helt definierad, men fann att mikroflora ulcerogenes kan stödja, och i vissa fall orsakar utvecklingen av invasiva infektioner och andra komplikationer (erysipelas, cellulit, limfangiita et al.). Den oftast isoleras från sår Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. I fallet med ischemi i extremiteterna, med dekubitalnyh, diabetessår defekt med hög konstans detektera anaeroba flora. Antibiotisk behandling av trofiska sår administreras i närvaro av sår med kliniska tecken på sårinfektion, följt av lokal (kopiösa purulent eller sero-purulent urladdning, nekros, perifocal inflammation) och systemiska inflammatoriska förändringar, och i fallet med periultseroznyh infektiösa komplikationer (cellulit, erysipelas, flegmone) . Effekten av antibiotikabehandling i dessa situationer har kliniskt bevisats. Som en empirisk antibiotikabehandling föreskrivna cefalosporiner 3-4 generationens fluorokinoloner. I närvaro av faktorer som predisponerar för utvecklingen av anaeroba infektioner, behandling av trofiska sår innefattar anti-anaeroba medel (metronidazol, linkosamider skyddade penicilliner et al.). Om kliniska tecken på infektion med Pseudomonas ansåg drogerna val ceftazidim, sulperazon, amikacin, karbapenemer (meropenem och tienyl), ciprofloxacin. Korrigeringsbehandlingen utförs efter att ha erhållit bakteriologiska data från definitionen av mikrofloran av känsligheten av resultaten till antibiotika. Avbryta möjligt efter antibiotikabehandling resistent lindring av lokala och systemiska tecken på infektion inflammation och sår i övergångssteget II i sårläkning. Utnämning av antibakteriell behandling av venösa sår hos patienter med okomplicerad former i de flesta fall inte är motiverad eftersom den inte minskar läkningstiden av sår, men det leder till en förändring i sammansättningen av de mikrobiella stammar och utvecklingen av avel resistent mot de flesta antibiotika.

Ett av de största problemen vid behandling av venösa sår anses förbättring av mikrocirkulationen, vilket uppnås med hjälp av farmakoterapi. För detta ändamål använder hemorheological aktiva läkemedel som verkar på olika koagulationsfaktorer, förhindrar vidhäftning av blodplättar och leukocyter och deras skadliga inverkan på tyget. Kliniska studier har bekräftat de effektivitet destination syntetiska analoger av prostaglandin E2 (alprostadil) och pentoxifyllin (vid en dos av 1200 mg) med mikrocirkulatoriska störningar. Denna behandling av venösa sår är för närvarande erkänd standard vid behandling av arteriella sår och sår som uppstod mot bakgrund av systemiska sjukdomar i bindväv, och venösa sår, är inte mottagliga för konventionell terapi med flebotonikov och kompressionsterapi.

Metoder för fysisk påverkan används ofta vid behandling av trofasår. För närvarande finns ett brett arsenal av moderna fysioterapeutiska procedurer som har en fördelaktig effekt på läkeprocesserna hos trofasår av olika geneser. Fysioterapeutisk behandling förbättrar mikrocirkulationen i vävnader, bidrar till stimulering av reparativa processer, har antiinflammatorisk, anti-ödemverkan och ett antal andra effekter. Samtidigt har de flesta fysioterapiteknik inte någon bevisbas baserad på slumpmässiga kliniska prövningar, och därför är deras syfte empirisk.

Vid behandling av trofiska sår närvarande använder många olika metoder och medel, inklusive hyperbar syresättning, ultraviolett bestrålning, laserbestrålning av blod, hirudotherapy, plasmaferes, lymphosorption och andra metoder för avgiftning, immunomodulatorer och andra metoder som inte har varit god klinisk praxis. Ur EBM de inte kan användas som standardbehandlingar.

Lokal behandling av trofasår är ett av de viktigaste behandlingsområdena. Sår av något ursprung är förenade i sina biologiska läkningslagen, som är genetiskt bestämda. I detta avseende, de allmänna principerna är desamma för behandling av sår av någon etiologi och terapeutiska strategi lokala effekter beror på fasen hos ett sår process och dess funktioner för en viss patient. Det är uppenbart att det inte finns några universella förband. Endast ett differentierat tillvägagångssätt och riktnings effekter på sår process i olika skeden av behandlingen av sår, med beaktande av de individuella egenskaperna hos deras flöde kan uppnå det huvudsakliga målet - att bli av patientens sår, ibland existerande under flera månader eller ett år. Medicinska området, att göra med behandlingen av venösa sår, är en grundlig förståelse av de processer som sker i såret i alla skeden av dess läkande och dess förmåga att reagera på förändringar som sker under sårläkningsprocessen adekvat korrigering av medicinska taktik.

Det optimala valet av förband som används för att behandla sår, är fortfarande en av de viktigaste frågorna som i hög grad bestämmer det positiva resultatet av sjukdomen. Med utvecklingen av ulcerativa hudskador måste förbandet utföra ett antal viktiga funktioner utan att observera vilken läkning av ulcerös defekt som är svår eller omöjlig:

• skydda såret från förorening genom dess mikroflora;
• undertrycka multiplikationen av mikroorganismer i det drabbade området;
• bibehålla sårbasen i vått tillstånd, förhindra dess torkning;
• har en måttlig absorberande effekt, avlägsna överskott av sår urladdning, vilket annars leder till hudmaceration och aktivering av lindade mikroflora, samtidigt utan att torka ut såret;
• säkerställa optimal gasutbyte av såret;
• att tas bort smärtfritt, utan att traumatisera vävnaderna.

I den första fasen av sårprocessen är den lokala behandlingen av trofasår utformad för att lösa följande problem:

• undertryckande av infektion i såret;
• aktiveringsprocesser för avstötning av icke-fördelbara vävnader;
• evakuering av sårinnehåll med absorption av produkter av mikrobiell och vävnadsförfall.

Fullständig rening av sår nekrotisk vävnad, att minska mängden och karaktären av urladdnings, eliminering av perifocal inflammation, minska lindade mikroflora obsemenonnosti under den kritiska nivån (mindre än 105 CFU / ml), utseendet av nämnda övergångs granuleringar lindade i fas II, där så är nödvändigt:

• tillhandahålla optimala betingelser för tillväxten av granulationsvävnad och migrering av epitelceller;
• stimulera reparativa processer;
• skydda huddefekten från sekundär infektion.

De fysikalisk-kemiska förhållandena där läkning utförs har en signifikant effekt på den normala processen med reparationsprocesser. Arbetet hos ett antal forskare har visat den speciella betydelsen av en fuktig miljö för självrengöring av såret, spridningen och migreringen av epitelceller. Det har etablerats att med en tillräcklig mängd vatten i den extracellulära matrisen bildas en lösare fibervävnad med den efterföljande bildningen av en mindre grov men mer permanent ärr.

En av de enklaste och samtidigt lämpliga klassificeringarna av sår (kroniska sår) anses vara deras separation enligt färg. Skilj sår "svart", "gul" (som dess variationer - "grå" eller "gröna" i fallet med Pseudomonas infektioner), "röda" och "vita" ( "pink"). Utseendet av såret, som beskrivs av färgskalan, bestämmer tillförlitligt sårprocessen, möjliggör att utvärdera dess dynamik, för att utveckla ett program för lokal sårbehandling. Sålunda, "svart" och "gula" sår jag motsvarar stadiet av sårläkning, men i det första fallet kommer att observeras torra vävnadsischemi och nekros, och den andra - våt. Förekomsten av ett "rött" sår indikerar övergången av sårprocessen till det andra steget. Det "vita" såret indikerar epitelisering av sårfel, vilket motsvarar fas III.

Vid behandling av trofasår av något ursprung har interaktiva förband som inte innehåller aktiva kemiska, cytotoxiska tillsatser och möjliggör skapandet av en fuktig miljö i såret visat sig vara effektiva. Effektiviteten hos de flesta interaktiva förband är ganska hög och har en solid bevisbas för de flesta förband som används för närvarande.

I utandningsskedet är huvudsaken att avlägsna exsudatet och rensa såret från purulenta nekrotiska massor. Om möjligt hålls toaletten av den ulcerösa ytan flera gånger om dagen. För detta ändamål tvättas svampen med en saltlösningsåplösning under rinnande vatten, varefter såret irrigeras med en antiseptisk lösning och dräneras. För att förhindra uttorkning av huden som omger såret, appliceras det fuktkräm (babycreme, efter rakningskräm med vitamin F etc.). I fallet med hudmaceration appliceras på dem salvor, lotioner eller smet innehållande salicylater (Diprosalik, belosalik, zinkoxid, etc.).

I närvaro av trofasår, som är en torr, tätt fast skurv ("svart" sår), bör behandlingen påbörjas med användning av hydrogelförband. Dessa förband kan snabbt uppnå fullständig avgränsning av nekros, rehydrera ett tätt skott med avstötning av det från sårbädden. Efter det är det lätt att göra mekaniskt avlägsnande av nekrotiska vävnader. Användningen av en ocklusiv eller semi-ocklusiv förband ökar läkningseffekten och främjar snabbare sekvestrering av nekros. Användningen av hydrogeler är kontraindicerad i närvaro av vävnadsischemi på grund av risken för aktivering av sårinfektion.

Vid scenen av det "gula" såret är valet av medel för lokal behandling av trophic sår mer omfattande. I denna fas används huvudsakligen dränerande sorbenter innehållande proteolytiska enzymer, "Tender-vet 24", hydrogeler, salvor vattenlösliga bas, alginater och andra. Val av förbandet innebär i detta skede av sårläkning beror på graden av lindad exsudation, massiva nekrotisk vävnad och fibrinös överlappning, infektionsaktivitet. Med tillräcklig lokal och systemisk antibiotikaterapi av inflammatoriska processen tillräckligt snabbt tillåts avstötning aktiverar torr och våt nekros, täta fibrin filmer visas granulering.

Under proliferationsfasen reduceras mängden förband till 1-3 per vecka för att förhindra traumatisering av mjukgranulationsvävnad och det framväxande epitelet. I detta steg för rehabilitering sår ytan kontraindicerat användningen av aggressiva antiseptika (väteperoxid, etc), ges preferens till tvättning av såret med isoton natriumkloridlösning.

Vid ankomsten till det skede av "röda" sår beslut om att göra plast stängning av såret. Vid annullering av huden plastik behandlingen bör fortsätta under bandage, som är i stånd att bibehålla en fuktig miljö som är nödvändig för den normala reparativa processer, samt skydda mot trauma och granulering samtidigt förhindra aktiveringen av sårinfektion. För detta ändamål, läkemedel från gruppen av hydrogeler och hydrokolloider, alginater, bionedbrytbar sårförband baserat på kollagen och andra. En fuktig miljö som skapats av dessa medel bidrar till en smidig migration av epitelceller som slutligen leder till epitelisering av såret.

Principer för kirurgisk behandling av trofasår

Vid varje typ av ingrepp för sår på nedre extremiteterna bör regionala metoder för anestesi föredras, med användning av ryggrad, epidural eller ledande anestesi. Under förutsättningar för adekvat kontroll av centrala hemodynamik skapar dessa anestesimetoder optimala möjligheter till interventioner med vilken tid och komplexitet som helst med ett minimum av komplikationer i jämförelse med allmänbedövning.

Ett sår som innehåller massiva, djupa foci av nekros måste framför allt behandlas kirurgiskt, i vilket ett mekaniskt avlägsnande av det icke-levande substratet utförs. Indikationer för kirurgisk behandling av ett purulent nekrotiskt fokus i trofasår:

• Förekomsten av omfattande djup nekros av vävnader kvar i såret trots adekvat antibakteriell och topisk behandling av trofasår.
• utveckling av akuta purulenta komplikationer som kräver brådskande kirurgiska ingrepp (nekrotisk cellulit, fasciit, tendovaginit, purulent artrit, etc.);
• Behovet av att ta bort lokala nekrotiska vävnader, vanligtvis resistenta mot lokal terapi (med nekrotisk tendonit, fasciit, kontakt-osteomyelit, etc.);
• förekomsten av en omfattande ulcerös defekt, som kräver adekvat analgesi och sanitet.

Kontraindikation för kirurgisk behandling med trofiska sår tjänar ischemi vävnad som observeras hos patienter med arteriella och blandade sår defekt på bakgrunden av kroniska utplånande sjukdomar i de nedre extremiteterna artärer, diabetes mellitus, hos patienter med kronisk hjärtsvikt och andra. Genomförande ingripande i denna grupp av patienter innebär för en lokal progression av ischemiska förändringar och leder till expansion av magsår. Möjligheten att necrectomy möjlig endast efter tillstånd ihållande ischemi, den bekräftade kliniskt eller instrument (transkutan syrespänning> 25-30 mm Hg). Det är inte nödvändigt att tillgripa necrectomy och i de fall där såret felet har just börjat ta form och flöden efter typ av utbildning våt nekros. Sådana störningar under svåra lokala mikrocirkulatoriska störningar underlättar inte bara den tidiga renings sår från nekros, men också ofta leder till aktivering av de destruktiva processer och förlängning av den första fasen av sårläkning. I denna situation är det lämpligt att genomföra en kurs av konservativ och anti-kärlbehandling och först efter avgränsning av nekros och ödem i ischemiska störningar i lokala produkter icke-livsdugliga vävnads excision.

Randomiserade studier som jämför effektiviteten av necrectomy (debridmenta) och konservativ autolytisk sårrengöring, inte signifikant avslöjar överlägsenheten hos en eller annan metod. De flesta utländska forskare föredrar konservativ behandling av dessa sår under olika typer av förband, oavsett tidsramen för att uppnå resultatet. Samtidigt vissa experter tror att rengöring av nekrotiska sår, utförda på vittnesmål och i önskad tid, accelererar kraftigt processen att rengöra såret defekt, snabbt lindrar symtomen på systemisk och lokal inflammatorisk respons, minskar smärta och ekonomiskt mer lönsamt än långsiktigt och i vissa fall av misslyckad användning av lokal behandling av trofasår.

Kirurgisk behandling av sår i de nedre extremiteterna består generellt i att avlägsna all nekrotisk vävnad oavsett volym, area och typ av sjuk vävnad. Inom området ledkapseln, neurovaskulära buntar, serösa håligheter necrectomy volym bör vara mer försiktiga för att undvika att skada dem. Genomföra en grundlig hemostas genom koagulering av fartyg eller sutur ligaturer, som är 2-3 dagar som ska tas bort. Lindade ytan behandlas med antiseptiska lösningar. Den mest effektiva renhållning av såret observerades vid applicering andra metoder sårbehandling med användning av antiseptiska pulserande trålvakuum, ultraljud kavitation, ytbehandling av peptisk CO2 laserstråle. Operationen ändar överlappas på såret gasväv impregnerad med en% lösning yodopiron eller povidon-jod, vilket är önskvärt för att sätta på toppen av nätet atraumatisk sårtäckning ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran" et al.), Som möjliggör genom dessa egenskaper gör förband första förband efter kirurgi är nästan smärtfri.

Vid övergången av sårprocessen till fas II uppträder gynnsamma betingelser för användningen av kirurgiska behandlingsmetoder, som syftar till en tidig stängning av den ulcerösa defekten. Valet av metoden för kirurgisk ingrepp beror på många faktorer som är relaterade till patientens allmänna tillstånd, typen och arten av den kliniska kursen hos den underliggande sjukdomen och ulcerös defekt. Dessa faktorer bestämmer i stor utsträckning behandlingens taktik. Trofiska sår med ett område på mer än 50 cm2 har en svag tendens att spontan läka och i de flesta fall är föremål för plastförslutning. Lokalisering av även ett litet sår på fotens stödyta eller i de funktionellt aktiva zonerna av lederna gör att kirurgiska behandlingsmetoder prioriteras. I fallet med ett artärsår av underbenet eller foten är behandlingen praktiskt taget obefintlig utan preliminär vaskulär rekonstruktion. I ett antal fall utförs behandlingen av kutana sår endast med användning av konservativa behandlingsmetoder (sår hos patienter med blodsjukdomar, systemisk vaskulit, med svårt psykosomatiskt tillstånd hos patienten etc.).

Operativ behandling av trofasår är indelad i tre typer av kirurgiska ingrepp.

• Behandling av venösa sår, som syftar till ulceration patogena mekanismer, som inkluderar operationer, vilket leder till en minskning i venös hypertoni och eliminera patologisk veno-venös återflöde (phlebectomy, subfascial ligeringsprodukter perforerings vener et al.); revaskulariseringsoperationer (endarterektomi, olika typer av skakning, angioplastik, stentning, etc.); neuroraphy och andra ingrepp på centrala och perifera nervsystemet; osteonekrektomiyu; excision av en tumör, etc.
• Behandling av trofasår riktade direkt mot själva såret (hudplast):
  • autodermoplastik med excision eller utan excision av sår och ärrvävnad;
  • excision av såret med nedläggning av defekten med hjälp av plast av lokala vävnader med användning av akut dermotension eller doserad sträckning av vävnader; olika typer av indisk hudplast; öl, glidande och interdigested hudtransplantat;
  • plast sår med användning av vävnad från avlägsna delar av kroppen på en tillfällig (italiensk dermepenthesis, plast Filatov stammen) eller en fast pedicle (transplantatvävnads komplex på mikrovaskulär anastomos);
  • Kombinerade metoder för hudplastik.
• Kombinerade operationer som kombinerar patogenetiskt
  • Interventioner och hudplastikkirurgi utfördes på en gång eller i taget
  • personlig sekvens.

Den utländska pressen, tillägnad behandling av kroniska sår, av olika skäl, som domineras av den konservativa inriktning av behandlingen som sannolikt kommer att vara förknippad med betydande inflytande företag som producerar förband. Logiskt behovet metoder rimlig kombination av konservativ terapi och kirurgisk behandling, platsen och naturen därav bestäms individuellt baserat på patientens tillstånd, det kliniska förloppet hos den underliggande sjukdom och ulcerös process. Lokal behandling av venösa sår, och andra metoder för konservativ behandling bör betraktas som ett viktigt steg att förbereda såret och omgivande vävnader till patogenesen riktad kirurgi möjligt med stängningen av en defekt i någon av de kända metoderna för hud plastik. Hudimplantat ska användas när man förväntar sig en signifikant minskning av behandlingens varaktighet, förbättrar patientens livskvalitet, kosmetiska och funktionella resultat. I de fall där plasten är ett sår eller defekt är inte omöjligt (liten defekt område som kan självläka på kort tid, en fas av sårläkning, patientens vägran av drift, tung somatisk patologi et al.), Såren behandlades endast genom konservativa metoder. I denna situation spelar konservativ behandling, inklusive en tillräckligt utvald lokal behandling av trofinsår, en ledande roll.