Självhäftande sjukdom

Adhesiv sjukdom - ett syndrom som orsakas av bildningen av adhesioner i bukhålan på grund av den överförda sjukdomar, skador eller kirurgiska ingrepp, kännetecknad av frekventa anfall relativ intestinal obstruktion.

Postoperativa adhesioner är vanligtvis den svåraste delen av bukoperation. Det totala antalet komplikationer når enligt de publicerade uppgifterna. 40% eller mer. De flesta av dem kräver upprepade kirurgiska ingrepp, ofta mycket mer traumatiska och farliga än den första operationen.

Trots överflödet av litteratur som ägnas åt detta problem, är praktisk hälsovård inte ett tillräckligt mål, enkel och säker metod för att diagnostisera ett tillstånd såsom adhesiv sjukdom, såväl som effektiva metoder för dess rationell behandling och prevention.

Svårigheter i diagnosen gör det svårt att välja behandlingstaktik, särskilt när man bestämmer sig för att återoperera. I detta avseende är författarna åsikter delas i grunden - från tidig planering krävs (eller programvara) relaparotomies och öppen hantering av buken (laparostomi) innan de ansöker relaparotomies senare. Samtidigt är alla kliniker överens om att relaparotomi tillhör kategorin kirurgiska ingrepp med en hög grad av operativ risk som utförs i det mest komplicerade och försvagade kontingenten hos patienter. Detta bestämmer i sin tur dödligheten som uppstår efter sådana operationer, enligt olika data från 8 till 36%.

Det bör noteras att den absoluta majoriteten av praktiska kirurger kvarstår på den ståndpunkt att klibbdsjukdomen bör behandlas med en bred relaparotomi. I detta fall, i skärningspunkten mellan komprimera strängar och separations interintestinal adhesioner med tarmobstruktion, naturligtvis, sparar patientens liv, men oundvikligen provocerar bildning av adhesioner, även i större mängder. Sålunda är patienten risk att återanvändas, ökar med varje ingrepp.

Ett försök att bryta denna onda cirkel är förslaget Noble intestinoplikatsiya användning sero-muskulära suturer, som avser att förhindra ett okontrollerat arrangemang av tarmslingor och obstruktion. På grund av det stora antalet komplikationer och dåliga långsiktiga resultat används nu denna operation praktiskt taget inte.

Metoderna för konservativt inflytande på patogenesen av postoperativa adhesioner för förebyggande och behandling är också otillräckligt utvecklade.

Adhesiv sjukdom är ett patologiskt tillstånd som orsakas av bildandet av vidhäftningar i bukhålan efter operation, trauma och vissa sjukdomar.

Limtsjukdom kan vara av två former:

• medfödd (sällsynt) som en abnormitet i utvecklingen i form av plana tarmfusioner (spårets band) eller fusioner mellan delar av tjocktarmen (Jacksons membran);
• förvärvade efter kirurgi, trauma med hemorragi till ark visceral peritoneum, peritoneal inflammation (viscero, peritonit, inflammatoriska transienter periprotsessah inre organ).

ICD-10-kod

• K56.5. Intestinala vidhäftningar [vidhäftningar] med obstruktion.
• K91.3. Postoperativ tarmobstruktion.

Vad orsakar en vidhäftningssjukdom?

Efter steget att forma en patologisk process i bukhålan främjar lång intestinal pares, närvaron av tamponger och avlopp, kommer in i bukhålan av irriterande ämnen (antibiotika, sulfonamider, talk, jod, en alkohol, och andra.), Rest blod, särskilt infekterade, irritation i peritoneum under hantering (t ex inte promakivanie exsudat, och att torka av den bomullstopp).

Den patologiska processens utbredning och natur kan vara annorlunda: Begränsad av verksamhetszonen eller inflammationen, som ibland avgränsar hela golvet i bukhålan, oftare det lilla bäckens hålrum; i form av lödning av det inflammerade organet (gallblåsan, tarmslingan, magen, omentum) till den främre bukväggen; i form av separata strängar (extruder) fästa vid två punkter och leder till komprimering av tarmslingan; i form av en omfattande process som fångar hela bukhålan.

Hur utvecklas vidhäftningen?

Adhesionsjuka är en väldigt komplex patologi, den kan inte lösas utan en klar förståelse för de processer som äger rum i bukhålan.

Enligt modern forskning, skydda cellulära processer initieras olika intraperitoneala skadliga stunder - kirurgi, trauma, inflammatoriska processer av olika ursprung utvecklas med direkt deltagande av de viktigaste "generatorer" av inflammatoriska celler - bukhinnan och omentum. De tillhandahåller de viktigaste cellförsvarsmekanismerna ur filogenes synvinkel.

I denna fråga borde vi dölja derivaten av monocyter - peritoneala makrofager. Dessa är de så kallade stimulerade peritoneala makrofagerna, d.v.s. Fagocyter, som ingår i det inflammatoriska exsudatet i bukhålan. I litteraturen är det visat att i de tidiga timmarna av det inflammatoriska svaret i bukhålan finns i huvudsak polymorfonukleära leukocyter, och vid slutet av den första eller andra dag i toppen migrerar monokukleary exsudat som aktiveras och differentierar till peritoneala makrofager. Deras funktioner bestäms av förmågan att intensivt absorbera olika biologiska substrat och aktivt delta i katabolismen i den intraperitoneala processen. Det är därför som makrofagreaktionerna i patogenesen av vidhäftningar kan betraktas som obestridliga.

När man studerar tillståndet för skyddande cellulära reaktioner hos människor är den mest informativa metoden studien av en aseptisk inflammatorisk reaktion (AVR) i "kutan fönster".

Att utföra denna studie undersöktes på markberett yta och införa fast steril glasslid för fingeravtryck efter 6 och 24 timmar, för att sålunda erhålla, cellulärt material av de första och andra faserna av ATS. Därefter de färgades och undersöktes under ett mikroskop, utvärdera fasförskjutningen timing (kemotaxi), den cellulära sammansättningen av intresse, den kvantitativa förhållandet av olika element och cytomorphology.

Forskning som utförs av denna metod har visat att i friska människor, i genomsnitt 84,5% i den första fasen av de AVR neutrofiler och makrofager - 14% ATS i den andra fasen, den motsatta förhållandet av celler: neutrofiler - 16,0%, och makrofager - 84%, eosinofiler inte överstiger 1,5%.

Lymfocyter detekteras inte alls. Vilken typ av avvikelse i denna sekvens av produktionen och procentandelen av celler indikerar en överträdelse av cellulära försvarsmekanismer.

Nyligen har kliniska och experimentella studier uppkommit, vilket anger att vidhäftningar är resultatet av en störning i utbytet av bindväv, i synnerhet kollagen. Stabilisering av kollagenkedjor utförs med deltagande av det kopparinnehållande enzymetlysyloxidas som katalyserar omvandlingen av lysilodeoxylizin till aldehyder. Dessa aldehyder bildar i sin tur tvärgående kovalenta bindningar, som bildar en tre-helixmolekyl av olösligt, moget kollagen. Aktiviteten av lysyloxidas är direkt relaterad till aktiviteten av N-acetyltransferas, ett konstitutionellt enzym som katalyserar processen för inaktivering av toxiska metaboliska produkter och ligander importerade från utsidan.

Det är välkänt att den humana populationen genom aktiviteten av N-acetyltransferas är uppdelad i så kallade "snabba" och "långsamma" acetylatorer. Samtidigt innefattar långsamma acetyleringsmedel personer med en acetyleringsprocent på mindre än 75, för snabb acetylatorer med en acetyleringsprocent som överstiger 75.

Processen för regenerering av peritoneum bildar kollagenfibrer i individer med olika acetyleringshastigheter på olika sätt.

• Acetyleringssubstrat ackumuleras i långsamma acetylener (endogena och exogena kelatkomplex), vilka binder de kopparjoner som utgör lysyloxidaset. Syntesens hastighet för tvärbindningar minskar, antalet bildade fibrer är små. Ackumulerande laterakollagen på principen för återkoppling aktiverar endogen kollagenas.
• Snabba acetylatorer ackumuleras inte acetyleringssubstrat. Joner binder inte, lysysloxidasaktiviteten är hög. Det finns aktiv syntes och avsättning av kollagenfibrer på de tillgängliga fibrinöverlagren. På dessa fibrer settar fibroblaster sig, vilket förvränger den normala förloppet av bukhinnan och leder till bildandet av en kommisionssjukdom.

Adhesiv sjukdom utvecklas på grund av närvaron av ett orsakssamband mellan cytodynamiska, cytomorfologiska skift i den normala loppet av lokala och allmänna cellulära försvar reaktioner i störningar av reparativ kollagen syntes.

Dessa komplikationer i klinisk praxis representeras av sådana tillstånd som: tidig tarmobstruktion (RSNC), sena tarmobstruktion (PKNK) och vidhäftningar (SB).

Baserat på ovanstående, till patienter som har vidhäftande sjukdom, är det nödvändigt att genomföra en omfattande studie som inkluderar fenotypning av acetylering hastighet studie tsitodinamicheskih processer och cytomorphology fagocytiska celler i det peritoneala exudatet (lokala cell reaktion), i "kutan fönster" på Rebuku (totalt cell reaktion). Kontroll av uppgifterna som är nödvändiga för att utföra metoderna enligt ultraljudsekografi (ultraljud) och abdominal videolaparoskopii.

Adhesiv sjukdom kännetecknas av närvaron av förändringar i de undersökta parametrarna som är karakteristiska endast för denna patologi.

Cytodynamiska reaktioner i den postoperativa perioden hos dessa patienter hade sina egna särdrag både i peritonealt exudat och i "hudfönster" -tryck. Således, i det peritoneala exudatet makrofag observer reducerat antal element inom ATS - kränkning makrofag kemotaxi och ökad halt av fibrin i lindade fibrer "kutan fönster". Den genomsnittliga acetyleringsnivån hos barn med RSNC var signifikant högre än för patienter med en positiv behandling under den postoperativa perioden och var; 88,89 ± 2,8% (p <0,01).

Resultaten av de genomförda studierna ledde till följande slutsats.

Om kirurgi på organ i bukhålan utförs i ett barn fenotyp snabb acetylering och vari den är närvarande insufficiens makrofag respons, på grund av ett brott mot den kemotaktiska aktiviteten av mononukleär fagocyt, å ena sidan, kommer att förbättras fibrinbildning och accelererad kollagensyntes på grund av intensiv proliferation av fibroblaster , outstripping hastigheten för den normala katabolism av fibrin, å andra sidan - otillräckligt makrofag reaktion, förvränga kin YETİK inflammation, vilket leder till långsiktiga persistens peritoneum nedbrytningsprodukter, konditioneringsprodukter sensibilisering av vävnadskollaps och bildningen av fördröjd överkänslighet, kronisk inflammation i immunbaserad locka ännu mer: antal fibroblaster i den inflammatoriska fokus. Således är alla ovanstående förfaranden kollektivt leda till överdriven bindvävssyntes - bildandet av ett sådant tillstånd som lim sjukdom. Det bör noteras att samtidig sjukdomar i mag-tarmkanalen ökar kraftigt risken för patologiska fibrin.

Hur manifesterar självhäftande sjukdom sig?

Den kliniska kursen skiljer mellan akut, intermittent och kronisk vidhäftning.

Den akuta formen åtföljs av en plötslig eller gradvis utveckling av smärtssyndrom, en ökning av peristaltis, en klinik med dynamisk tarmobstruktion, som i de flesta fall kan lösas. Växande smärtor och förändring av karaktären för permanenta bevis på utvecklingen av mekanisk obstruktion.

Intermittent form åtföljs av periodiska attacker, som åtföljs av olika smärtor, dyspeptiska störningar, förstoppning, alternerande diarré, en känsla av obehag. Som regel sker det med begränsade patologiska processer. Tarmobstruktion utvecklas sällan.

Den kroniska formen manifesteras av värk i buken, en känsla av obehag, förstoppning, viktminskning, bouts av dynamisk tarmobstruktion, men en mekanisk form av obstruktion kan utvecklas.

Hur ses vidhäftningen?

Diagnostik är baserad på dynamisk radiografisk undersökning av passagen av bariumsuspension i tarmen, ibland till irrigoskopi, om kolon är involverad i processen. Samtidigt med definitionen av karaktären av tarmdeformation och närvaron av ett hinder för passage av tarminnehållet bestäms också lindring av tarmslemhinnan:

Detta är nödvändigt för differentialdiagnos med tarmcancer och carcinomatos.

Adhesiv sjukdom kännetecknas av deformation av slemhinnan, men det avbryts inte, som i cancer. I tvivelaktiga fall utförs laparoskopi, men under en period av exacerbation kan det uppvisa vissa svårigheter och till och med risken för skador på tarmens svullna slingor.

Framgången av behandlingen av patienter med postoperativ vidhäftning är i stor utsträckning beroende av snabb diagnos. Kända och allmänt använda metoder för diagnos leder inte alltid till de önskade resultaten, uppmanade kliniker att utveckla ett omfattande diagnostikprogram för att förutsäga denna patologi. Detta program involverar användningen av en kemisk metod för att bestämma den typ av acetylering särskild patient, patomorfologiska studie metoder för lokala och allmänna cellreaktioner, buken ultraljud, traditionell röntgenundersökning, laparoskopi.

Ultraljudsdiagnostik med misstanke om vidhäftningar tillämpas på användningsvillkoren för modern utrustning. Det gör det möjligt att erhålla en karakteristisk echografisk bild praktiskt taget icke-invasiv.

Det bör dock komma ihåg att ultraljudsdiagnostik av tarmobstruktion på grund av adhesiv sjukdom inte kan styras endast med en statisk bild. Mer tillförlitliga data erhålls under echoscopy i realtid, vilket gör det möjligt att identifiera en translationsrörelse av partiklarna i tarmröret i det normala tillståndet och fenomen återgående - när tecken på mekanisk ileus. Detta fenomen upptäcktes hos nästan alla patienter och kallas "pendulsymtom". Med all information och möjligheten till ultraljudsdisposition begränsas de dock i stor utsträckning av de inträffade fenomenen i tarmparesen. För att lösa detta problem utvecklades en metod för differentialdiagnos av mekanisk och dynamisk tarmobstruktion. För detta ändamål fungera ultraljud av buken, i vilken de visualiserade vidgade tarmslingor fyllda med flytande innehåll, vilket indikerar en kränkning av passagen av den intestinala röret. Neostigmin administreras i en dosering av ålder, följt av perkutan elektrisk stimulering av tarmen och återbringa ekografisk studie. Om Som ett resultat av stimulering inträffar minska tarmlumen och återgående rörelse av partiklarna, kan vi tryggt förkasta diagnos av mekaniska tarmobstruktion och behandla patienten konservativt. Med mekanisk obstruktion

Efter stimulering, förbättrad smärta, kräkningar ofta uppstår när sonografisk studie av tarmslingor inte reduceras i storlek, markera den progressiva rörelsen av CHYMUS - "pendel symptom" som tillåter dig att diagnostisera en mekanisk intestinal obstruktion och formulera indikationer för sin kirurgiska upplösning.

Ganska välkänt karakteristiskt mönster av röntgendiagnos av tarmobstruktion (både i form av undersökning buken radiografi och röntgenkontrast studerar barium suspension). I detta avseende, med all respekt till den gamla beprövad metod, bör det nämnas negativa aspekter: den strålningsexponering, varaktigheten av den diagnostiska processen, svårigheter att differentialdiagnos av intestinal permeabilitet genom dynamisk mekanisk.

Hur behandlas det?

När man talar om metoderna för behandling av både tidiga och sena postoperativa vidhäftningar, bör man påpeka bristande enhetlighet i problemet

Val av terapeutisk taktik för denna patologi. I denna del av lösningen på problemet måste principen om ett differentierat tillvägagångssätt antas beroende på närvaron av en specifik klinisk form av postoperativ komplikation.

I det här fallet bör prioriteringsuppgiften betraktas som en önskan att undvika en bred laparotomi, och vid absoluta indikationer för kirurgisk behandling, uppnå botemedel med endokirurgisk ingrepp eller minilaparotomi.

När man talar om behandlingen av barn som har en självhäftande sjukdom, bör följande noteras. Det är allmänt känt att till och med nu har alla läkare, med sällsynta undantag, försökt undvika all kirurgisk behandling av barn med limtsjukdom, speciellt utan fenomen av obstruktion, och föredrar konservativa behandlingsmetoder, vanligtvis ineffektiva.

I det nuvarande skedet bör terapeutisk taktik bestå av aktiv upptäckt av barn med klibbdsjukdom, preoperativ behandling och sedan slutföra eliminering av limprocessen i bukhålan med hjälp av laparoskopiska tekniker.

Indikationer för kirurgisk behandling av adhesioner inkluderar följande symtomkomplex:

• Ofta smärtsamma attacker, åtföljda av fenomen av tarmobstruktion (kräkningar, avföring och gasretention).
• Återkommande smärta i buken, speciellt när man hoppar och kör (ett symtom på Knoeh eller "ansträngd körtel").
• Intensiv smärta i buken, ofta följd av kräkningar, som härrör från en överträdelse av kosten i form av övermålning.
• Fenomen av total intestinal obstruktion tillåts under konservativa åtgärder.

Naturligtvis är grunden och garantin för efterföljande framgång de ovan beskrivna diagnostiska metoderna. Vidare tillåter komponenterna i detta diagnostiska program inte bara att fastställa närvaron av ett sådant tillstånd som en kommisionssjukdom, men också för att bestämma differentierad taktik för efterföljande behandling. Baserat på ovanstående bör alla snabba acetylerare förskrivas preoperativ förberedelse, som syftar till att omvandla sammanväxningar i syfte att minska trauma senare laparoskopisk behandling och förebyggande av återfall av lim sjukdom.

Vidhäftningen behandlas enligt följande. Parallellt med patientens undersökning när det gäller förberedelser för kirurgisk ingrepp i bukhålan, föreskrivs penicillamin i den åldersrelaterade dosen en gång om dagen under måltider (helst under lunchen). Obligatoriska komponenter i behandlingen är läkemedel. Normalisering av tarmmikrofloran (bifidobacteria bifidum, bifidobacteria bifidum + intestinala pinnar) och vitamin E som en antihypoxant. Annan medicinering används endast för att korrigera eventuella patologiska förändringar som upptäcks under undersökningen. Samtidigt utförs fysioterapeutiska förfaranden, som består av fonophores med Iruxolsalva på den främre bukväggen. Beroende på den förväntade graden av förekomst och tidpunkten för vidhäftning tar behandlingen av preoperativ behandling vanligtvis 10 till 12 dagar. Om det finns en fullfjädrad polyklinisk tjänst på patientens bostadsort, kan denna behandling utföras på poliklinisk basis.

Efter preoperativ undersökning och behandling utförs en terapeutisk laparoskopi, vid vilken förekomsten av vidhäftningssjukdomen äntligen utvärderas, noteras den positiva effekten av de preoperativa medicinska preparaten och vidhäftningarna separeras ordentligt.

Först och främst är det nödvändigt att eliminera vidhäftningarna mellan parietalvisceral peritoneum. I det här fallet är de flesta vanligtvis delade på ett trubbigt sätt och nästan blodlöst.

Endast en enda långvarig och välvaskulär vidhäftning bör korsas kraftigt efter elektrokoagulering, med användning av exklusivt bipolära instrument. I framtiden utförs en grundlig granskning för att upptäcka interstestinella stunts, vilket också måste elimineras. Individuell interintestinal planär fusion, som inte orsakar intestinal obstruktion, kan inte separeras, eftersom de inte bestämmer senare några patologiska fenomen.

Slutliga revisionsförfarandet är avslutat buken utvärderingsresultat och kontroll användbarhet hemostas evakueras sedan pneumoperitoneum gasen avlägsnas och laparoskopiska portar suture.

Som regel, på den andra dagen i den postoperativa perioden, känner barn inte någon smärta i buken, de börjar gå och gå hem med kort varsel (5-7 gikt).

I en katamnesis undersöks patienter efter 1 vecka. 1, 3, 6 månader och 1 år. Särdragen i denna uppföljning punkter grupp bör innehålla en tendens att utveckla intestinal dysbios och olika gastroduodenala störningar i form av magkatarr och gastroduodenit, vilket kräver ytterligare gastroenterologist medverkan i övervakningen av dessa barn.

Sleluet också noteras att en liten kliniska grupp patienter (långsamma acetylerare) inte kräver preoperativ behandling, eftersom de har vidhäftande sjukdom orsakas av fastställande den fria kanten av den större omentum till bukväggen i projektions laparotomi eller till de tarmslingor under operation på grund av att den tidigare intraoperativ tekniska av fel. Sådana patienter ska utföra laparoskopisk operation 2-3 dagar efter tillträde till sjukhuset. Utföra laparoskopi enligt redan beskrivna förfarande, är det nödvändigt att bestämma fixeringspositionen för den större omentum koagulera det vid den avsedda skärningslinjen, och sedan klippa endosurgical sax. Barn från denna grupp brukar vara benägna att återfalla och behöver därför inte särskild behandling.

Hur förhindras vidhäftningen?

När det gäller förebyggande av vidhäftningar är det nödvändigt att ge vederbörlig hänsyn till många författares uppfattning, som anser att dessa åtgärder bör startas redan under det första operativa ingripandet. Adekvat kirurgisk metod, förlåtande, mild manipulation av vävnader och organ i bukhålan, strikt följande av aseptiska och antiseptiska regler kraftigt minska risken för patologiska sammanväxningar, men inte eliminera den helt.

Förebyggande av RSNC är mycket lovande när man använder den information som erhållits i samband med en omfattande undersökning av detta problem. Som det sagts är två förutsättningar nödvändiga för utvecklingen av denna komplikation: fenotyp av snabb acetylering och otillräcklig makrofagreaktion. När man undersöker parametrarna hos patienterna på den första dagen i den postoperativa perioden är det således möjligt att tydligt identifiera en grupp patienter som hotas av RCSC: s utveckling.

Om den förväntade sannolikheten för ECAM en enskild patient bör det tilldela en profylaktisk behandling, inklusive läkemedel penicillamin ålder dosering 1 gånger om dagen under 7 dagar prodigiozan 0,005% lösning i åldern dosering - 3 intramuskulära injektioner varannan dag, vitamin E oralt 3 gånger dag och fonofores på den främre bukväggen med salva "Iruksol" (bakteriell kollagenas en klostridiopeptidaea).

Förebyggande av PNOC bör betraktas som obligatorisk uppföljningsvård för barn som har genomgått operation på bukorganen. Och vilka stora tekniska svårigheter eller för stora sjukliga förändringar i bukkirurgi ägde rum, är det desto mer noggrant nödvändigt att utföra postoperativ övervakning för att upptäcka en sådan patologisk process som klister sjukdom och eliminera det innan förekomsten av tarmobstruktion.

De mest kompletta resultaten ges genom undersökning av patienter som använder ultrasonografi inom en period av 1 vecka, 1,3 månader och 1 år efter operation i bukhålan. Klinisk erfarenhet visar att risken för att utveckla postoperativa intraperitoneala komplikationer är störst bland barn med fenotypen för snabb acetylering i närvaro av otillräcklig cellulär inflammation och efterinflammatorisk peritonealreparation. I detta avseende är det nödvändigt att noggrant studera ovanstående indikatorer patienter som har genomgått operation i bukhålan, speciellt åtföljd av signifikant traumatism och peritonit, i postoperativ period.

I närvaro av data som indikerar en störning av cytodynamik och cytomorfologi, särskilt i "snabba acetylatorer", är det nödvändigt att utföra den ovannämnda profylaktiska behandlingen.

Hela komplexet av de beskrivna förebyggande åtgärderna skyddar patienterna i bukkirurgen på ett tillförlitligt sätt från ett sådant tillstånd som en kommisionssjukdom.