Behandling av sängar

Behandling av decubitus bör inriktas på att återställa huden i området med decubitus. Beroende på det stadium av förfarandet kan detta uppnås genom konservativa interventioner (rengöring av sår, stimulering av bildandet av granuleringar, skydda dem från att torka, och sekundär infektion) eller kirurgiskt (kirurgiskt avlägsnande av nekrotisk och plastförslutning av mjuk vävnadsdefekt). Oavsett vilken metod för behandling är av stor betydelse ordentligt organiserad vård: frekvent förändring av patientens position, användning av anti-LIGGSÅR madrass eller säng, vilket förhindrar traumatisering trycksår sår granulationsvävnad, näring med en tillräcklig mängd proteiner och vitaminer.

När du väljer en behandlingsstrategi ska du tydligt formulera målet och de uppgifter som ska uppnås. Vid primärreaktionens stadium är syftet att skydda huden. Vid nekrossteget - en minskning av varaktigheten av detta stadium genom att avlägsna nekrotiska vävnader som stöder inflammatorisk process och berusning; vid granulationsbildningsstadiet - skapandet av betingelser som främjar den snabbare utvecklingen av granulationsvävnad; vid epitheliseringstrinnet - acceleration av differentiering av ung bindväv och produktion av epitelvävnad.

De flesta trycksår är smittade, men rekommenderas inte rutinmässig användning av antibiotika. Indikation för antimikrobiell behandling är trycksår något skede, tillsammans med systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom och utveckling av septisk komplikationer. Med tanke på polymikrobiella infektioner orsakade av aerob-anaerob föreningar empiriskt föreskrivna bredspektrum droger. Vanligtvis använda skyddade beta-laktamantibiotika [amoxicillin + klavulansyra (Augmentin), tikarcillin + klavulansyra, cefoperazon + sulbaktam (sulperazon)], fluorokinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) eller cefalosporiner III-IV generering i kombination med klindamycin eller metronidazol karbapenemer [imipenem + cilastatin (tienyl), meropenem] och andra kretsar. Vid mottagning av mikrofloran i känsligheten hos data som överförs till de system riktade antibiotikabehandling. Denna praxis, i de flesta fall kombinerad behandling kan uppnå bota lokal och systemisk inflammation, avgränsningen av nekrotisk vävnad eller förhindra deras utveckling. Tillämpning av antibakteriella läkemedel exklusive mikroflora känslighet minskar inte antalet komplikationer, men bara ändrar sammansättningen av mikroorganismer, val av antibiotikaresistenta stammar.

Lokal behandling av decubitus är ett ganska komplicerat problem, eftersom det inte alltid är möjligt att helt utesluta orsakerna till deras utveckling. Dessutom försvagas patienter med sängar ofta av långvarig sjukdom med anemi och undernäring. Alla faser av sårprocessen i närvaro av decubitus sträcker sig kraftigt i tiden och kan vara många månader och jämn år. Lokala förändringar är heterogena, ofta samtidigt observera platserna för både nekrotisk och granulationsvävnad.

Resultatet av behandlingen beror till stor del på adekvata lokala effekter, vilket är en av de viktigaste komponenterna i komplex terapi för patienter med sängar. Behandling av decubitus använder idag alla arsenal förband som använder, samordna med indikationer för användning av ett förband sätt, med hänsyn till de åtgärder och funktioner i sårläkning process.

I kombination med anti-bedsore-åtgärder och lokal terapi används allmänt terapi, fysioterapi, allmän restaurativ terapi, full enteral och parenteral nutrition.

Decubitus grad III-IV kännetecknas av utveckling av nekrotiska hudlesioner över hela djupet med inblandning i den destruktiva processen för subkutant fett, fascia, muskler, och i allvarligare fall, och ben. Spontan rensning av decubitus från nekros sker under lång tid; Passiv förvaltning av variga sår är fylld med utvecklingen av olika komplikationer, utvecklingen av nekrotiska förändringar, utveckling av sepsis, som blir en viktig orsak till dödsfall av patienterna. Därför patienter med liknande trycksår behandling bör inledas med en fullständig kirurgisk behandling av purulent fokus med excision av all icke-livsdugliga vävnad, breda snitt och dränering av pus fickor och zatokov.

Den kirurgiska behandlingen av decubitus bestäms av stadium och storlek av decubitus, närvaron av purulenta septiska komplikationer. I fallet med liggsår efter typ våt progressiv nekros kirurgisk behandling utförs för brådskande indikationer som kan förhindra spridning av unken destruktion av den omgivande vävnaden, minska berusningsnivåer och uppnå snabbare avgränsning av nekros. I andra fall necrectomy bör föregås av anti-inflammatoriska läkemedel (antibakteriella och lokal terapi, sjukgymnastik), vilket möjliggör för den begränsning av det nekrotiska området och gripa inflammationen i de omgivande vävnaderna. Annars kan det felaktiga kirurgiska förfarandet endast öka sårets yta och provocera progressionen av nekros.

Vid utförande av nekrektomi är det svårast att bestämma livsdugligheten hos vävnader. Huvuduppgiften för kirurgisk behandling är kirurgisk avlägsnande av uppenbarligen devitalized vävnader till zonen av blödningsställen utseende. Brett excision av liggsår inom visuellt oförändrad, men genomgår vävnadsischemi är ofta ett misstag och är inte alltid lämpligt, som ofta leder till bildandet av omfattande sekundär nekros.

Ytterligare behandling som syftar till att rena trycksår genom variga exsudat och nekros rester separerade absorption och underhålla såret fuktig miljö associerad med tillräcklig lokal terapi. Vid bildandet av sekundär nekros utförs upprepade kirurgiska förfaranden tills decubitus sår fullständigt rensas från de nekrotiska vävnaderna. Decubitus behandling, är i fas I av sårläkning är att använda olika metoder ytterligare lindade behandling (kavitation ultraljud, laserablation nekros tillämpar pulserande jet antiseptika och vakuumaspiration).

Patienter med lägre paraplegi och ocklusiva lesioner i de nedre extremiteterna artärer i vissa fall är det nödvändigt att lösa frågan om amputation eller disarticulation av extremiteten. Flera stora sår, är nedre extremiteterna länge inte ge efter för konservativa behandlingsmetoder och eventuellt orsaka permanent berusning, är en indikation för amputation i nivå med underbenet eller låret, beroende på förekomsten av nekrotiska förändringar och områden för att säkerställa bra blodflöde. I kombination med ovanstående förändringar dekubitalnoy sår område trochanter major, kompliceras av varig coxitis och osteomyelit av lårbenshuvudet, armar och ben tillbringar disarticulation av höftleden. I närvaro av trycksår i skinkor, perineum och korsbenet är det tillrådligt att använda hud-muskel flikplastskrot lem av ovannämnda defekter.

Spontan nedläggning av trycksår uppträder länge, det hör samman med utvecklingen av olika livshotande komplikationer hos patienten och är endast möjlig för en liten del av patienterna. I de flesta fall är självhärdande av det decubitala såret omöjligt eller svårt, eftersom det finns skäl som leder till sårbildning, eller storleken på decubitus är för stor.

Utförda randomiserade kliniska prövningar har inte visat signifikanta skillnader i fråga om att läka trycksår defekter vid användning av kirurgisk behandling av Pyo-nekrotisk fokus och hud-plastikkirurgi jämfört med konservativ behandling. Under tiden visar analysen av dessa studier inte så mycket ineffektiviteten hos dessa metoder, utan snarare det otillräckliga beviset på deras effektivitet.

Den kirurgiska metoden är i vissa fall den mest radikala, och ibland den enda möjliga behandlingen för decubitus. I vårt land hittills målmedvetet engagerade i kirurgisk behandling av trycksår bara i enskilda kirurgiska avdelningar, medan det i de flesta utvecklade länder finns det centra av plastikkirurgi trycksår. I USA för behandling av decubitus hos ryggraden, årligen från 2 till 5 miljarder dollar. Anmärkningsvärt är det faktum att de direkta kostnaderna i samband med operationen, utgör endast 2% av kostnaden för behandlingen, en betydande del av medlen spenderas på konservativa åtgärder och rehabilitering av patienter.

De flesta ledande kirurger, professionellt utförande sängbehandling, är övertygade om att kirurgisk orientering vid användning av plastmetoder för sårförslutning bör bli en prioriterad fråga vid behandlingens nuvarande skede. En sådan taktik gör det möjligt att avsevärt minska frekvensen av komplikationer och återfall av trycksår, minska dödligheten och villkoren för rehabilitering av patienter, förbättra livskvaliteten och minska kostnaden för behandling. Förut detta bör vara adekvat beredning av patienten och ett sår mot plastinterferens. Det framgångsrika resultatet av behandlingen av decubitala sår är nära relaterat till det integrerade behandlingsmetoden. Det är nödvändigt att helt utesluta tryck på området av decubitus, att försiktigt genomföra andra anti-bedsore åtgärder och kvalitetsvård. Patienten ska få tillräcklig näring. Det är nödvändigt att eliminera anemi och hypoproteinemi, sanera andra foci av infektion.

Dermepenthesis som trycksår behandling bör tillämpas när det inte finns några allmänna och lokala kontraindikationer för kirurgi och förutspådde snabbare läkning av sår fel och färre komplikationer jämfört med den spontana läkning av sår.

Indikationer för hud-plastinterventioner

• den omfattande storleken av decubitusår, som inte tillåter att det förväntas spontan läkning
• frånvaro av positiv dynamik (minskning i storlek med 30%) vid läkning av decubitusår med adekvat konservativ behandling i 6 månader eller mer;
• Behovet av brådskande kirurgiska ingrepp som kräver sanering av infektionens foci (ortopedisk kirurgi, hjärtsjukdom och kärlintervention);
• Behovet av att fylla huddefekten med vaskulär vävnad för att förhindra utveckling av återkommande bedsore (gäller för ryggrad och andra inaktiva och immobiliserade patienter).

Hud och plastinterventioner är möjliga om följande villkor är uppfyllda:

• stabilt allmänt tillstånd hos patienten;
• stabil övergång av sårprocessen till fas II;
• förmågan att stänga ett trycksår utan överdriven spänning av vävnaderna;
• möjligheten till adekvat postoperativ behandling och vård för patienten.

Kontraindikationer mot kutanplastik är nära relaterade till särdrag hos den lokala sårprocessen, patientens allmänna tillstånd, personalens oförmåga för sådana ingrepp:

• decubitus sår, lokaliserad i fas I sårprocess;
• brist på tillräcklig mängd plastmaterial, vilket gör det möjligt att stänga trycksårets defekt utan hinder.
• Förekomsten av sjukdomar och tillstånd med en förväntad livslängd på mindre än 1 år (cancer, svåra stroke);
• instabila mentala tillstånd hos patienten, åtföljd av exciteringsperioder, otillräckligt beteende, frekventa konvulsiva attacker, tillståndet av soporus och koma;
• snabb utveckling av den underliggande sjukdomen (multipel skleros, upprepade stroke), dekompensering av samtidiga sjukdomar (svår cirkulationsinsufficiens, andningssvikt);
• ocklusiva sjukdomar i kärl i nedre extremiteterna (med lokalisering av trycksår under midjan);
• brist på kompetens och specialutbildning av kirurger för att genomföra de nödvändiga hudplastiska ingreppen.

PM Linder 1990 formulerade den grundläggande kirurgiska behandlingen av decubitus:

• frånvaro av tecken på infektion och inflammation i området av decubitus och omgivande vävnader;
• under det kirurgiska ingripandet läggs patienten på ett sådant sätt att när såret sutureras säkerställs den största spänningen hos vävnaderna;
• all smittad, förorenad och ärrvävnad i området för trycksår bör avlägsnas;
• Vid osteomyelit eller behovet av att minska de underliggande benutsprången utförs osteotomi.
• linjeskutan snitt eller bildning av en söm bör inte passera över benutsprutningen;
• bildad efter excision av trycksår fylls defekten med en välvaskulär vävnad;
• för att eliminera dödutrymme och förhindra bildning av serom dräneras såret av ett slutet vakuumsystem;
• Efter operationen placeras patienten i ett läge som utesluter tryck på sårområdet;
• Efter operationen är patienten ordinerad riktad antibakteriell behandling.

För att eliminera decubitala sår är det möjligt att använda olika metoder för kirurgisk behandling. Arsenal av plastinterventioner är för närvarande ganska bred och varierad och gör det möjligt för stabila patienter att stänga sängar av nästan vilken storlek som helst. Typer av hud-plast interventioner i bedsores:

• autodermoplastika;
• plast av lokala vävnader med hjälp av: - enkel förspänning och sömnad av vävnader;
• doserad vävnadsträckning;
• VY-plast genom att skära hud-muskeltransplantat;
• kombinerade metoder för hudplastik;
• fri transplantation av vävnadskomplex på mikrovaskulära anastomoser. Sådana ingrepp som isolerad autodermoplasti, nu
• tiden har bara ett historiskt intresse. I ett antal fall är det lämpligt att använda den för att tillfälligt stänga trycksårsdefekten som ett preparatsteg för patienten. Plasticity split skin flap är också möjlig vid stängning av stora ytfel som inte bär en bärande funktion och inte utsätts för konstant belastning (bröst, hårbotten, sken). Användningen av autodermoplastik i andra situationer är obefogad, eftersom det leder till bildandet av en instabil ärr och återfall av decubitus.

Plast lokala vävnader genom enkel excision decubitus och sutur lindad defekt möjligt vid låg liggsår osteomyelit utan underliggande ben, och med möjlighet att stänga de lindade suturer utan spänning. Med hög risk för återfall är decubitusplastik genom enkel flipning av flikarna och sömnad av vävnader värdelös att använda.

Vid överdriven sträckning av vävnader används metoden för doserad vävnadssträckning. För att göra detta, efter excision av liggsår producera en bred mobilisering av hud-fett eller hud-fascian flik, sår avlopp, ålägga sina täta stygn, dra åt dem med en säker och spänning bundet till "båge". Den återstående diastasen av såret elimineras därefter genom systematisk daglig (eller mindre frekvent) dragning av flikarna med hjälp av ligaturer. Efter att ha nått kontakten hos flikarna, är tråden äntligen knutna och skurna.

Förekomsten av omfattande och återkommande decubitusår och brist på lokalt plastmaterial gör det i stor utsträckning använd metod för vävnadballongutbyggnad. Vävnaderna expanderas både i omedelbar närhet av sårfelet, och i ett stycke från det. För att göra detta genom separata snitt enligt fascia eller muskel injicerad silikon ballong dilator, som sakta över 6-8 veckor, fylld med steril koksaltlösning. Efter att ha nått den nödvändiga dilatationen av vävnaderna avlägsnas expanderaren, en flik bildas och förflyttas till trycksårsdefekten.

I de flesta fall av decubitusår föredras användningen av hudfasciella eller muskulokutana flikar som ligger i omedelbar närhet av defekten eller bort från den. Fördelen med sådana flikar är att de med hjälp av dem ersätter ett tidigare ischemiskt område med vällevererade blodtillförselvävnader. Den förskjutna muskulocutana klaffen tjänar som en mjuk foder på en plats som är föremål för konstant tryck. Det deltar i en jämn fördelning av tryck, avskrivningar och undviker återkommande sängar.

För närvarande är transplantation av vävnadskomplex på mikrovaskulära anastomoser vid behandling av decubitus mindre vanligt än hos lokal hudplast. Detta beror på de tekniska svårigheterna med ingreppet, vilket kräver speciell kirurgisk förberedelse och utrustning, frekventa postoperativa komplikationer. Dessutom är lokala plastresurser i de flesta fall tillräckliga för att tillfredsställande fylla decubitusdefekter, och ingrepp är tekniskt enklare, mindre komplikationer och lättare att tolerera av patienter.

Hud- och plastinterventioner för trycksår har egna egenskaper. Hemostas även från små blodkärl i patienter med paraplegi utgör en betydande svårighet på grund av oförmåga av kärlen till vasokonstriktion, och därför behovet av att permanent dränera såret med en eller flera katetrar, följt av vakuumaspiration. I fallet med osteomyelit avlägsnas det underliggande benet från benet i den blödande benvävnaden. I spinal patienter även i frånvaro av osteomyelit för förhindrande återkommande sår dekubitalnyh nödvändigt att utföra en resektion av ben utsprång (sittbensknölen, trochanter major). När du anpassar hudflikarna till botten, sårets kanter och varandra, bör du använda resorberbara trådar på den atraumatiska nålen. Alla kvarvarande hålrum bör elimineras genom lagring av vävnaderna i flera våningar.

Behandling av trycksår i sakralområdet

Sår i trycksår har vanligtvis stora storlekar med överhängande hudkanter. Direkt under huden är sacrum och coccyx. Vascularization av detta område är bra, det utförs från systemet av de övre och nedre glutealartärerna, vilket ger flera anastomoser. Intervention börjar med fullständig excision av trycksår och omgivande ärrvävnad. Om så behövs, ta bort de utskjutande delarna av sakrummet och coccyxen.

Till små och medelstora plast sakrala liggsår väletablerad roterande gluteala fascian hud-flik. Fliken skärs i den nedre delen av glutealområdet. Hudsnittet utförs från inferolateral kanten dekubitala defekt rakt ner, parallella mezhyagodichnoy veck, då skärpositionen roteras med en vinkel av 70-80 ° och leder till den yttre ytan av skinkorna. Dimensionerna hos den bildade klaffen måste något överstiga måtten på en liggsår. Klaffen skärs ut längs med den gluteala fascia, rotera den till området dekubitala defekten sutureras till botten och kanterna av såret. Donatfelet är stängd genom att flytta och sutera hudfettflikar av typ VY-plast.

Plastikkirurgi med en isofaryngeal övre muskuloskeletala flik av C. Dumurgier (1990) används huvudsakligen för att stänga trycksår av medelstorlek. För detta skärs en hudflik av nödvändig form och storlek ut över den stora spytten. Utan att bryta kontakten med den stora gluteusmuskeln, skära av den senare från ett stort spett. Den kutana muskelfliken mobiliseras och genom den subkutana tunneln leder det till trycksårsdefekten, där den är fixerad med suturer.

För plasty av stora decubitusår används vanligtvis två hud-fasciösa eller muskulocutana flikar. Flikar bildas från de nedre eller övre delarna av glutealområdet eller använd en övre och en nedre gluteal flap. När plast Zoltan (1984) skär ut de två övre kutana muskelflikarna. Kutana snitt leder från övre sidan av decubitus till den bakre övre delen av iliumen, sedan avrundas de ner till nivån på den villkorliga linjen som passerar genom den nedre kanten av trycksårsdefekten. Flikarna som bildas inkluderar stora gluteusmuskler, som skär av från omgivande vävnader, utan att störa deras anslutning med hudfliken. Formade flikar roterar på trycksårets område, utan spänning, fixa sömmarna till botten, kanterna på sårfelet och med varandra. Donorsår stängs av rörliga vävnader och sutureras dem som VY-plast.

Bred spridning för plasty av stora bedsores fick en ölglidande muskulär muskulär VY-flik enligt Heywood och Quabbu (1989). På kanterna av den utskurna ömmen bildas två stora triangulära flikar i form av bokstaven V, med pilens punkt pekade mot den stora spytten och basen mot sängen. Inskärningarna fortsätter djupare med dissektionen av gluteus fascia. Den stora gluteusmusiken mobiliseras, skär den från sakrummet och med otillräcklig rörlighet - från den stora trochanteren och iliumen. Blodtillförsel till hudflikar är bra, utförs genom en rad olika perforerande glutealartärer. Efter utseendet av tillräcklig rörlighet förskjuts flikama medialt i en riktning mot varandra och utan lamell lamineras ihop skikt för skikt. Sidonområdena hos givarsåren är stängda på ett sådant sätt att sömlinjen tar Y-formen.

Behandling av trycksår för det stora trochanterområdet

Sängar i den stora trochanteriska regionen följs vanligtvis av utvecklingen av en liten huddefekt och omfattande skador på de underliggande vävnaderna. Botten av decubitus sår är den stora spytten. Excision av det decubitala såret utförs i stor utsträckning tillsammans med öronen och bursan hos den stora trochanteren. Utför en resektion av en stor trochanter. För plasticiteten hos den bildade defekten används flertalet av tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978) oftast. Fliken har en god axiell blodtillförsel från grenarna på lårkärlens laterala kuvert. Flikens längd kan vara 30 cm eller mer. I den distala delen är klaffen dermal-fascial, i den proximala delen - hud-muskulös. Efter klaffens rotation 90 ° ligger den muskulokutana delen av klaffen på regionen hos den resekterade stora trochantern. Den distala derma-fasciella delen av klaffen utan speciell stam fyller den återstående delen av decubitusdefekten. Om det finns fler subkutana fickor bringar deepitelizatsii den distala delen av fliken som invaginate i fickan området, och fasta fogar, varigenom man eliminerar den kvarvarande hålrummet. Givarsvårt stängs lätt genom förskjutningen av ytterligare mobiliserade hudflikar och appliceringen av vertikala U-formade sömmar.

Med VY-plast enligt Paletta (1989) är en stor triangulär flik med en bred bas som sträcker sig bortom marginalerna av trycksårets defekt distal mot trycksåret. Den breda fascia i lårbenet dissekeras, klaffen förskjuts proximalt och helt täckt av sårfelet. Givarsåret stängs med lokala vävnader med bildandet av en Y-formade söm.

Andra typer av plast med användning av osteoporotiska muskulocutana flikar skurna från rektus femoris, och så vidare, vastus lateralis, används mycket mindre ofta.

Behandling av decubitusbäddar

När liggsår i skinkan huddefekt är oftast små i storlek, men under avslöjas omfattande oral-sac. Ofta noteras osteomyelit tuberositas mellan sitt. Kirurgisk behandling av ytterligare svårigheter uppstå på grund av närheten av blodkärl och nerver, samt ändtarmen, urinröret och corporacavernosaen av penis. Fullständigt avlägsnande sittbensknölen spända liggsår och diverticula perineum, urinrörsförträngningar, den snabba utvecklingen av trycksår i samma skinkan på den motsatta sidan, på grund av den mer ändamålsenlig för att utföra endast en partiell resektion av ben utsprång.

För plasty av decubitus sår i den sciatic regionen, är den mest använda rotations nedre ligament muskuloskeletala fliken Minami (1977). Fliken är rikligt blodflödande med grenar av den nedre glutealartären. Det skärs i den nedre delen av glutealområdet, muskeln är avskuren från lårbenet. Fliken roteras på området av decubitusår och fixeras med suturer. Donorsår stängs efter ytterligare mobilisering av vävnader.

För plast höftbens trycksår kan också användas-roterande gluteala femorala muskelkutana klaff genom Hurwitz (1981), glidande muskelkutana klaffar VY biceps femoris av Tobin (1981).

Med utvecklingen av omfattande decubitusår av den sciatic cusp i kombination med sår av perineum, visade sig en muskelokutan flam på iscensatorn vara väl etablerad. Fliken matas av grenarna på lårets inre kuvert. En hudflik av den nödvändiga formen och storleken är formad på den posteriora ytan av lårets mitt tredje. Den ömma muskeln är avskuren i distala delen. Ögons muskulocutan flik roteras 180 ° och genom den subkutana tunneln leder området för trycksårsdefekten, där det är fixerat med suturer.

Behandling av decubitus decubitus

Den vanligaste lokaliseringen av decubitusår är den bakre delen av den calcaneala regionen. Hudfel är vanligtvis små. Incidensen av osteomyelit i calcaneus är ca 10%. Behandling av sängar av denna lokalisering är ett signifikant problem på grund av avsaknaden av en tillräcklig mängd lokalt plastmaterial och den frekventa utvecklingen av decubitus mot bakgrund av ocklusiva sjukdomar hos kärlen i nedre extremiteterna. Såret skärs ut i blödande vävnader. Vid osteomyelit utförs resektion av calcaneus häl. För små sår används plast med glidande hudkänsliga VY-flikar enligt Dieffenbach. Proximal och distal mot trycksår bildar två flikar av triangulär form med en bas i defektområdet. De mobiliseras från tre sidor, de förskjuts åt sidan sår tills de kommer nära varandra utan spänning av vävnaderna. Flikarna sys ihop. Såret är stängt i form av en Y-formad sutur. Foten är fixerad med en rygggips longus i en equinus position. Med medelstora trycksår används italiensk hudplast. De bästa resultaten ges av den mediala kalvhud-fasciala fliken i den kontralaterala extremiteten.

Behovet av hudplast av sängar av annan lokalisering möts mycket mindre ofta. Valet av sättet att stänga en defekt av plast kan vara mycket varierande och beror på platsen och området för ett kroniskt sår.

Postoperativ behandling av trycksår

I den postoperativa perioden är det nödvändigt att utesluta tryck på operationssårets område i 4-6 veckor. Avlopp i såret lämnas i minst 7 dagar. De avlägsnas efter minskning av urladdningen från såret till 10-15 ml. Direkt antibakteriell behandling avbryts nästa dag efter avloppssystemet. Suturer avlägsnas i 10-14 dagar. Med utvecklingen av varbildning i flera leder producera sin partiellt avlägsnande kanterna sparsam lindad utspädning med daglig omjustering purulent fokus och overlay bandage med en vattenlöslig salva basis eller alginater. Antibakteriell terapi fortsätter med massiv suppuration av flakens sår eller nekros, åtföljd av en systemisk inflammatorisk reaktion. När man utvecklar marginell hudnekros uppnå sitt avgränsning, som använder bandage med antiseptiska lösningar (yodopiron, povidon-jod, dioxidine, Lavasept). Efter avgränsning av nekros är det utskuret. När såret passerar till stadium II används bandager för att behandla sår av detta stadium.