Vanlig spontan abort

En vanlig spontan abort är en frekvent patologi av graviditet, vilket har allvarliga psykologiska konsekvenser.

Etiologin och patogenesen av vanligt spontan abort, diagnos, metoder för modern behandling av dessa tillstånd och förebyggande av missfall visas.

Nyckelord: vanliga missfall, etiopatogenes, diagnos, behandling, förebyggande. Under de senaste åren omfattningen av vetenskapligt intresse för prenatal skydd av fostret fokuserat på de tidiga stadierna av graviditeten - första trimestern, eftersom det i denna period finns det en formation fetoplacental system om vävnader och organ hos fostret, adnexal strukturer och provisorisk organ, som i många fall bestämmer ytterligare under graviditeten.

Det vanliga abortet av graviditet (PNP) förblir ett verkligt problem med moderna obstetri, trots de framgångar som uppnåtts under de senaste åren i förebyggande och behandling av denna patologi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Statistik för vanliga spontana aborter

Frekvensen av spontana missfall är fortfarande ganska hög och stabil, utan att det finns en tendens att minska. Enligt olika författare, är det 2-55% och nådde i den första trimestern 50%, med vissa författare] tror att bryts cirka 70% av graviditeter, hälften av dem missfall inträffar mycket tidigt, för att fördröja menstruation och inte diagnostiseras. Enligt andra författare avbryts endast 31% av graviditeterna efter implantation.

Graden av spontan avslutning av graviditeten från diagnosstiden till 20 veckor (räknat från den första dagen av den sista menstruationen) är 15%.

Diagnos vanliga spontan abort sätta på 2 eller flera på varandra följande spontana aborter (i vissa länder - på tre eller fler) .., dvs vid 2-3 och mer camoproizvolnyh avbryter graviditeten för upp till 20 veckor. Förekomsten av vanlig spontan abort är ungefär 1 till 300 graviditeter. Tatarchuk TF anser att kvinnor ska börja screening efter två missfall i rad, i synnerhet i de fall där abort bestämdes till fostrets hjärtslag på ultraljud, är över 35 år gammal kvinnans ålder och hon behandlades för infertilitet.

Det antas att risken för avbrott i efterföljande graviditeter ökar dramatiskt när antalet spontana aborter ökar.

Författarna noterar att efter fyra spontana missfall är risken för den femte 40-50%.

Frånvaron av en minskning av frekvensen av denna patologi indikerar svårigheter vid hantering av kvinnor med en sådan diagnos, vanlig spontan abort. Å ena sidan beror de på mångfalden av sjukdomens etiologiska och patogenetiska mekanismer å andra sidan - ofullständigheten hos de diagnostiska metoderna som används och bristen på adekvat övervakning av komplikationer som uppstår under graviditeten. Detta bör beaktas vid utvärdering av effektiviteten hos olika behandlingar för ett vanligt spontant missfall.

Orsaker Vanlig spontan abort

Vad orsakar en vanlig spontan abort?

Ofta är genesisen av spontan missfall oupphörligt. För de flesta kvinnor, screening och behandling måste ske under graviditeten, är det inte alltid möjligt att snabbt identifiera och eliminera befintliga brott, trots den beprövade högeffektiv pregravid utbildning i detta avseende gravida kvinnor med återkommande missfall i 51% av fallen observerade negativa foster resultatet av graviditeten.

Lusten att minska dessa indikatorer vid missfall ledde till sökandet efter de grundläggande principerna för tidigt förebyggande, snabb diagnos och adekvat behandling av vanligt missfall /

Orsaken till den vanliga uppsägningen av graviditeten är ännu inte helt klar, även om flera huvudorsaker har identifierats. Kromosomala abnormiteter hos partner är den enda orsaken till tvivel i forskarnas orsak till vanlig spontan abort. De detekteras i 5% par. Andra orsaker är organiska patologi hos könsorganen (13%), endokrina sjukdomar (17%), inflammatoriska sjukdomar i könsorganen (5%) och immunsjukdomar (50%). De återstående fallen beror på andra mindre frekventa orsaker. Trots detta, även vid den mest grundliga undersökningen, är etiologin för vanligt spontan abort oklart i 60% av fallen.

J. Hill sammanställde en lista över de viktigaste etiologiska faktorer som leder till en vanlig abort:

• genetiska störningar (kromosomala och andra anomalier) - 5%;
• organiska patologi hos könsorganen - 13%;
• medfödda störningar (missbildningar) missbildningar Mullerska derivat, som tar emot modern under graviditet dietylstilbestrol och en urladdnings förgrening anomali livmodersartärer, cervikal inkompetens;
• förvärvad patologi: ischemisk-cervikal insufficiens, ashermans syndrom, livmodermom, endometrios;
• endokrina sjukdomar - 17%: brist på den gula kroppen, sköldkörtelkörtelsjukdomar, diabetes mellitus, kränkning av androgenernas utsöndring, kränkning av utsöndringen av prolaktin;
• inflammatoriska sjukdomar i könsorganen - 5%: bakteriell; viral; parasitisk; zoonoser; jäst;
• immunförsvar - 50% humoral enhet (antifosfolipidantikroppar, antispermantikroppar, antikroppar mot trofoblast, brist på blockerande antikroppar);
• länk cell (immunsvar mot antigener producerade i graviditet, medieras av T-hjälpar typ 1 immunsvar misslyckande medierad av T-hjälpar typ 2 T-suppressor misslyckande, uttrycket av vissa HLA-antikroppar);
• Andra orsaker - 10%: negativa miljöfaktorer; läkemedel; placenta, omgiven av en rulle;
• inre sjukdomar: kardiovaskulära sjukdomar, njursjukdomar, blodsjukdomar, partners patologi, otillräcklighet av villkoren för ägglossning och befruktning, samlag under graviditeten, fysisk aktivitet under graviditeten.

TF Tatarchuk anser att alla orsaker till den vanliga spontana aborten kan delas upp i tre grupper: Baserat på resultaten av kontrollerade studier (bevisat); sannolikt, dvs kräver mer kvalitativa bevis som är i färd med forskning.

Vi kommer att försöka överväga alla dessa orsaker till vanligt spontan abort i detalj

Genetiska störningar

Den vanligaste kromosomala abnormiteten hos makar, vilket leder till ett vanligt missfall, är en kompenserad translokation. Vanligtvis leder det till trisomi i fostret. Däremot tillåter varken familjehistoriska data eller informationen om föregående födelse att utesluta kromosomala abnormiteter, och de kan endast detekteras när karyotypen bestäms. Förutom translokationer kan mosaicism, mutation av enskilda gener och inversion leda till ett vanligt spontant missfall.

Orgpatologiya könsorganen kan vara medfödda eller förvärvade (missbildningar derivat Mullerska vices cervikal utveckling som leder till utvecklingen av cervikal inkompetens). Med en sår i livmodern uppnår incidensen av spontana aborter 60%, med abort som uppträder oftare under graviditetens andra trimester. Den förvärvade patologin hos könsorganen, som ökar risken för spontan abort, är Ashermans syndrom, submuköst livmodermom, endometrios. Patogenes av abort under dessa förhållanden är inte känt, även om vissa författare tror att det kan ha cirkulationsrubbningar i livmodern myom och ashermans syndrom och immunsjukdomar i endometrios.

Endokrina störningar

Bland de endokrina orsakerna som leder till ett vanligt missfall bör det noteras bristen på en gul kropp, hypersekretion av luteiniserande hormon, diabetes mellitus och sköldkörtelnsjukdomar. Betydelsen av lutealfasfel kan vara en konsekvens av en mängd olika faktorer och deras kombinationer - samtidig endokrin patologi. Men idag är det viktigaste diagnostiska kriteriet koncentrationen av progesteron. I de tidiga stadierna av graviditeten produceras den av den gula kroppen, då främst av trofoblasten. Man tror att missfall före den 10: e veckan av graviditeten är förknippad med otillräcklig utsöndring av progesteron av den gula kroppen eller motståndet mot det av det decidala skalet och endometriumet. Vid hypotyroidism är abort associerad med nedsatt ägglossning och undernäring av corpus luteum. Nyligen har det visat sig att hos kvinnor med vanligt spontan abort ökar titrarna av antityroidantikroppar i serum mycket ofta.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Inflammatoriska sjukdomar i genitourinary system (VZMP)

Infektionsrollen i utvecklingen av vanligt spontant missfall är mest kontroversiellt, även om det har studerats ganska bra.

Det antas som leder till abort VZMP orsakas av bakterier, virus och svampar, i synnerhet Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis et al.

Immunförsvar

Erkännande av främmande kropp och utveckling av immunsvaret regleras av HLA-antikroppar. Generna som kodar dem ligger på den 6: e kromosomen. Antigener HLA uppdelas i två klasser - HLA I klass (antigenerna A, B, C) som är nödvändig för erkännande av transformerade celler genom cytotoxiska T-lymfocyter och HLA II klass (antikroppar DR, DP, DA) tillhandahåller samverkan mellan makrofager och T-lymfocyter i processen immunsvar.

En vanlig spontan abort är associerad med andra störningar i den cellulära immuniteten. Bland dem isoleras insufficiens av T-suppressorer och makrofager. Vissa författare föreslår att aktiveringen av cytotoxiska T-lymfocyter, vilket resulterar i spontan abort, främjar expressionen av antigener HLA I klass syncytiotrofoblast.

Andra författare avvisar denna patogenetiska mekanism, eftersom HLA-antigener inte detekteras i elementen hos fosterägget.

Störningen av störningar i den humorala länken av immunitet i patogenesen av vanligt spontan abort är mer berättigad och belysad. Först och främst är det ett antifosfolipid syndrom.

SI Zhuk anser att orsakerna till trombofila störningar vid missfall är antifosfolipid syndrom, hyperhomocysteinemi och ärftliga hemostasfel.

Atypophospholipid syndrom diagnostiseras hos 3-5% av patienterna med vanligt spontan abort. Habitual missfall i antifosfolipid syndrom grund, som synes, placentromboskärl, varvid de är orsakade av störningar såsom blodplättar, vaskulära och hemostatiska länkar.

Antaganden om antisperm-antikroppens roll, antikroppar mot trofoblast och underskott av blockerande antikroppar vid patogenesen av vanligt missfall bekräftades inte.

Andra orsaker till missfall och stadigvarande missfall inkluderar exponering för toxiska substanser, särskilt tungmetaller och organiska lösningsmedel, användning av läkemedel (cytostatika, mifepriston, inhalationsanestetika), rökning, alkohol, joniserande strålning, kroniska sjukdomar i den sexuella sfären, vilket leder till störning av blodtillförsel till livmodern.

Ökning av mängden spontan abort observeras vid trombocytos (trombocytantal mer än 1 miljon / ml) och hyperhomocysteinemi, som leder till bildningen av hematom subchorial nivå och spontan termine av tidig graviditet.

Det finns ingen koppling mellan spontan missfall och arbete på datorn, som ligger nära en mikrovågsugn, som bor bredvid kraftledningarna.

Måttlig kaffekonsumtion (inte mer än 300 mg / dag koffein), liksom måttlig övning, påverkar inte förekomsten av spontana aborter, men kan öka risken för intrauterin tillväxtnedgång.

Vetenskapsmännenas åsikter om rollen som samlag under tidig graviditet i patogenesen av spontan abort är motsägelsefulla.

Ofta hos kvinnor med vanligt spontan abort finns flera nämnda orsaker. I de tidiga stadierna av graviditeten finns det kritiska perioder för vilka de olika etiologiska faktorerna i utvecklingen av ett vanligt missfall är karakteristiska.

Diagnostik Vanlig spontan abort

Hur man känner igen en vanlig spontan abort?

Kunskap om dessa perioder kommer att tillåta utövaren med en tillräckligt hög sannolikhet att vara misstänkt närvaro av en gravid varierande patologi; abort av graviditet upp till 5-6 veckor orsakas oftast av genetiska och immunologiska störningar; avbrytande av havandeskap i termer av 7-9 veckor är främst på grund av hormonella störningar: lutealfas insufficiens av vilket ursprung, hyperandrogenism (binjure, äggstocks-, blandad), sensibilisering att äga hormoner (hCG antikroppar mot progesteron och endogent); avbrytande av havandeskap i termer av 10-16 veckor vanligen på grund av autoimmuna sjukdomar, inklusive antifosfolipidsyndrom eller andra trombofila störningar genesis (ärftlig hemofili, överskott homocystein, och andra.); abort efter 16 veckor - patologiska processer i könsorganen: infektionssjukdomar; isthmico-cervical insufficiency; trombofila störningar.

Med den vanliga spontana avslutningen av graviditeten är det nödvändigt att noggrant samla anamnesen från båda parter före graviditetens början och genomföra gynekologisk och laboratorieundersökning. Nedan är ett ungefärligt schema för undersökning av en kvinna med vanligt spontan abort.

Anamnes: term, manifestationer av tidigare spontana aborter; kontakt med giftiga ämnen och ta läkemedel VZMP; manifestationer av antifosfolipidsyndrom (inklusive tromboser och falskt positiva icke-treponemala reaktioner); blodförhållande mellan partner (genetisk likhet); vanlig spontan abort i en familjehistoria; resultaten från tidigare laboratorieundersökningar; fysisk forskning; laboratorieforskning; definition av karyotyp av partners Hysterosalpingografi, hysteroskopi, laparoskopi; aspirationsbiopsi hos endometrium; en studie av serum TSH och anticidoidantikroppar; bestämning av antifosfolipidantikroppar; bestämning av aktiverat partiellt tromboplastin i tid (APTT); ett allmänt blodprov eliminering av sexuellt överförbara infektioner.

Behandling Vanlig spontan abort

Hur behandlas spontan abort?

Behandling av vanliga missfall är att återställa den normala anatomin av könsorgan, behandling av endokrina störningar och VZMP, immunterapi, in vitro fertilisering äggdonation och artificiell insemination av donatorsperma. Behövs också psykologiskt stöd. På kort tid har föreslagits ett antal immunoterapeutiska behandlingar habitual spontan abort (intravenös plasmamembranet mikrovilli syncytiotrofoblast, suppositorium med vätskedelen av donatorsperma, men den mest lovande vid behandling av vanliga spontan abort är subkutan administrering av kryokonserverade placentavävnad under tidig graviditet. Metoden slogs akademiker VI NAI Ukraina Gryshchenko och godkänts på grundval av specialiserade urban klinicheskog på sjukhuset nummer 5 i Kharkov. Kan studeras Beskrivning av åtgärderna i publikationer anställda för avdelningen för obstetrik och gynekologi HNMU.

Patienter med antifosfolipidsyndrom i pregnancy ordinera aspirin (80 mg / dag oralt) och heparin (000 enheter 5000-10. Subkutana 2 gånger om dagen). Används som prednison, men det har inte en fördel gentemot aspirin kombination med heparin. Veckovis definiera ACHTB. För korrigerings trombofili rekommenderas folsyra för 4-8 mg per dag under hela dräktigheten, Neurovitan - 1 tablett 3 ggr dagligen, acetylsalicylsyra, 75 mg (utom 3:e trimestern), 10 mg dydrogesteron 2 3 gånger per dag till 24-25 veckor.

Teoretiskt kan administrationen av cyklosporin, pentoxifyllin, nifedipin med den vanliga spontana aborten vara effektiv. Dock är deras användning begränsad av allvarliga biverkningar.

Immunundertryckande verkan har progesteron i doser som kommer att ge den i serumnivån av en 10-2 mol / l. Nyligen, alltmer av progesteron i stället dydrogesteron (djufaston) vid en dos av 10 mg två gånger per dag. TF Tatarciuc undersökte kvinnor med återkommande missfall och höll pregravid förberedelser, genom att bryta dem i 3 grupper: en patientgrupp av I erhölls uteslutande antistressterapi, i II grupp - anti-stress terapi + dydrogesteron 10mg x 2 gånger om dagen på 16: e 26-dagars cykel, erhöll III gruppen 10 mg dydrogesteron från 16-e till 26-dagars cykel i en dos av 10 mg x 2 gånger per dag. De bästa resultaten när det gäller korrigering av hormonella och psykometriska parametrar uppnåddes i grupp II, men mest intressanta var att ansökan Duphaston bidragit till att öka nivån av follikelstimulerande och luteiniserande hormoner i den första fasen och periovulyatorny period.

Utfallet av graviditeten beror på orsaken och antalet spontana aborter i anamnesen.

Även efter fyra spontana missfall är sannolikheten för ett positivt resultat 60%, med genetiska störningar 20-80%, efter kirurgisk behandling av könsorganen, 60-90%. Efter behandling av endokrina sjukdomar flyter 90% av graviditeterna normalt efter behandling av antifosfolipid syndrom - 70-90%.

Det prognostiska värdet av bestämningen av cytokiner utsöndrade av T-hjälper typ I visas. Prognostiskt värde har också en ultraljud. Så om fostrets hjärtfrekvens bestäms vid 6: e graviditetsveckan är sannolikheten för ett positivt graviditetsutfall hos en kvinna med två eller flera spontana aborter av en okänd etiologi 77% hos anamnesen.

Cand. Honung. Av vetenskaper VS LUPOYAD. Vanlig spontan abort // International Medical Journal, 2012, nr 4, s. 53-57