Skador på perifera nerver: symptom, behandling

Perifer nervskada är enligt olika författare, 1,5-3,5% av de totala olyckor i fredstid och om funktionshinder är en av de första platserna, och leder ofta till allvarliga handikapp hos patienter med nästan 65% av fallen.

Kirurgi av skador och sjukdomar i det perifera nervsystemet som en del ersättning för neurokirurgi vinster i vår tid är oerhört viktigt, främst på grund av ökade skador, inklusive våld i hemmet, vägtrafik och skottnervskador, med en ökning av antalet perifera nervskador, i kombination , liksom iatrogena lesioner. Samtidigt är det många patienter med skador och sjukdomar i det perifera nervsystemet inte alltid får tid och adekvat medicinsk vård, vilket leder till deras ihållande funktionsnedsättning (enligt olika källor i 28-75% av fallen). Den överväldigande majoriteten av dessa patienter är personer med ung ungdomlig ålder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vad orsakar perifer nervskada?

Traumat av nerver på överdelarna uppstår i den nedre delen av underarmen och handen (nästan 55% av alla skador i överkroppen), med cirka 20% av dem tillsammans med skador på flera nerver. Skador i axillärregionen och övre tredjedel av axeln, som står för endast 6% av alla skador, är ofta (nästan hälften av tiden) tillsammans med skador på två eller flera nerver. För den nedre änden är riskområdet det område i den nedre delen av låret - den övre delen av skenet, som står för nästan 65% av alla perifera nerver.

Hittills har den allmänt accepterade enhetliga klassificeringen av perifer nervskada inte utvecklats. Största delen av klassificeringen av skador på perifera nervkorgar skiljer sig avsevärt både i form och i innehåll från klassificeringssystem av andra skador, till exempel muskuloskeletala systemet.

Naturen hos perifer nervskada:

• hushåll;
• tillverkning;
• fighting;
• transport;
• iatrogen.

Symtom på nervskada

När en neurologisk undersökning visar karaktäristiska för nervskada symptom:

• Störningar av känslighet (från anestesi i motsvarande zon av innervation med fullständig skada på nervstammen, till hyposthenisk eller parestesi med partiella skador).

Schema för bedömning av känslighetsstörning:

1. S0 - anestesi i den autonoma zonen av innervation;
2. S1 - odefinierade smärta sensioner;
3. S2 - hyperpathia;
4. S3 - hypoestesi med nedsatt hyperpati;
5. S4 - måttlig hypoestesi utan hyperpati;
6. S5 normal smärtkänslighet

• Överträdelser av muskelstyrka (i form av utveckling av perifer pares och förlamning respektive nervens innervation).

Schema för utvärdering av muskelstyrka

1. M0 - frånvaro av muskelkontraktioner (förlamning);
2. M1 - svaga muskelkontraktioner utan övertygande tecken på rörelser i lederna;
3. M2 - rörelse förutsatt att lemmets vikt avlägsnas;
4. MZ - rörelse med att övervinna kroppens vikt
5. M4 - rörelse med att övervinna ett visst motstånd
6. M5 - fullständig klinisk återhämtning.

• Brott mot trofism av muskler och hud i området för den skadade nerven.

I vissa fall, skadan på perifera nerver som definieras smärta (smärta av nervstammen med bestrålning i dess zon innervation närvaro symptom Tinel - smärta skytte karaktär utstrålande längs nervstammen vid pokalachivanii platsen för skadan, och ibland utveckling av komplexa smärtsyndrom av amputation typ smärta eller komplexa regionala smärtsyndrom typ 2 med utvecklingen av kausalgi). Ganska ofta åtföljd av smärta partiell skada på nerver, särskilt de median och skenbens delarna av ischiasnerven.

Bland perifera nervskador särskild grupp men svårighetsgrad, kliniska funktioner och behandling ockupera brachial plexus skada. Oftast orsakas av drag av nervstammar, såsom ett fall från en cykel på dislokationer av axelleden, och så vidare. N. En av de första beskrivningarna av den kliniska bilden av brachial plexus skada hör II Pirogov och "Principles of militära operationer" (1866), Duchenn (1872) beskrev skadan på den övre primära stammen brachial plexus, och Erb (1874), mer detaljerad beskrivning av denna typ av skador på grund av klinisk och elektro studie kom till slutsatsen att den vanligaste frakturställe i sådana fall är den del vid korsningen av C5-C6 spinala nerver (punkt Erba). För plexus brachialis skada av slem Duchenne-Erba (företrädesvis dysfunktion suprascapular, axillary, muskelkutana och delvis radiella nerver) är mest karakteristiska pares eller förlamning av musklerna i axeln och överarm med avseende på en lagrad funktion av underarmen och handmuskler och känselstörningar i området för innervation C5 -S6.

Symptom på skador på den nedre tunnan beskrivna Dejerine-Klumpke (1885), noterar först att Horner syndrom är förknippat med skador på den första bröstkorg spinal sympatiska nerv eller dess grenar. Skillnad top typ, brachial typ plexus skada Dejcrine-Klumpke (företrädesvis dysfunktion ulnar och median nerverna) känne pares och förlamning av muskler i distala extremiteter (underarm, handled) och känslighetsstörningar i området för innervation C7, C8 Th1.

Förutom dessa klassiska typer är en total variant av skador på brachial plexus isolerad.

Det finns flera nivåer av skador på brachial plexus:

• Jag nivå - preganglionisk skada av rösterna i brachial plexus
• Nivå II - Ryggmärgsskador:
  • med uttalade retrograde ändringar fram till de främre hornen i ryggmärgen;
  • med mindre retrograde förändringar;
• III-nivå - skador på stammar, buntar eller långa grenar av brachial plexus.

Diagnos av perifer nervskada

Diagnosen nervskada är placerad på grundval av en omfattande undersökning, inklusive: klagomål hos patienten, sjukdomshistoria med obligatoriska klargöra omständigheterna kring skadan, en grundlig undersökning av patienten och platsen för skadan (uppskattade sannolikheten för skador på nervstammen, med hänsyn till de skador toppar), neurologisk undersökning och ytterligare metoder för forskning.

Bland ytterligare diagnostiska metoder för perifera nervskador ledande värde har elektrofysiologiska tekniker. De mest informativa metoder för undersökning av funktionen hos det neuromuskulära systemet är studier evoked potential (BP) av nerver och muskler, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskulär elektromyografi (EMG), registrering av somatosensoriskt framkallade potentialer (SSEP), som orsakas av kutana sympatiska potentialer (VSKP). För att utvärdera användningen av motorisk nervfunktions sådana faktorer som latensperioden, amplituden hos M-respons (potential som uppkommer i muskeln under elektrisk stimulering av motornerven), hastigheten för ledning av excitation (PWV). Att bedöma känsligheten för perifera nervfunktion använda metoden för bestämning av PWV i Antidromisk eller orthodromic stimulering.

Radiografi av ben utförs vid misstanke om frakturer, kompression av nerven med en callus eller en metallplatta, i närvaro av dislokationer. Dessutom är användningen av denna metod motiverad för att klargöra graden av konsolidering av benfragment, som i de flesta fall avgör konservativ och kirurgisk taktik.

MRI som en mycket informativ metod för forskning används endast i vissa diagnostiskt svåra fall, lesioner av skuldran och den lumbosakrala plexus, ischiasnerven och i processen för differentialdiagnos av lesioner i ryggmärgen och dessa andra. För diagnostisk MRI har exceptionell informationsinnehåll i jämförelse med andra metoder eftersom det tillåter att visualisera direkt spinal rötter identifiera traumatiska meningocele, som resulterar från separationen av rötter av ryggmärgen, svårighetsgraden av atrofisk spinal process, och omge tillståndet av musklerna, vilka innerverade av enstaka nerver eller plexus i allmänhet.

[7]

Behandling av perifer nervskada

Rendering av hjälp till offer med trauma av perifera nerver gör scenen för steg. I det akuta sjukvårdsskedet för patienter med perifer nervskada är organisationens vårdstandard brådskande transport av offret till en medicinsk institution (trauma, traumatologi, kirurgiska avdelningar, polytrauma-avdelningar). Optimal för isolerade skador i perifera nerver är patientens sjukhusvård omedelbart i en specialiserad mikrokirurgisk eller neurokirurgisk avdelning.

Huvudaktiviteterna som ska genomföras vid akutvårdsskedet:

1. Inspektion och utvärdering av arten och omfattningen av skador, inklusive skador.
2. Bedömning av offrets allmänna tillstånd.
3. Sluta blöda.
4. Immobilisering av den skadade lemmen (benen).
5. I närvaro av indikationer - införandet av smärtstillande medel, utförande av anti-chock och återupplivningsåtgärder.

Vid problem med att utföra inspektion neurologisk skada perifera nerver bör misstänkas, om sådana finns: skada stora kärlen, motorcykel skada (brachial plexus skada), frakturer i bäckenbenen och nyckelbenet.

I icke-centrala medicinska institutioner utför neurokirurgiska ingrepp på perifera nerver olämpliga. Vid detta tillfälle är det nödvändigt att utesluta samtidig skador; upprätta en preliminär diagnos genomföra återupplivning i anti-chock aktiviteter förebygga utvecklingen av infektiösa komplikationer (utför primär kirurgisk behandling, föreskriva antibakteriell behandling); att ingripa för att slutligt sluta blöda och immobilisera frakturer; i fallet av slutna skador på perifera nerver och plexus utse en rehabilitering och att regelbundet (åtminstone en gång på 2-4 år) elektroneyromiografnchesky styrfunktioner återställa kvaliteten på det neuromuskulära systemet.

På profilens neurosurgical sjukhus är det nödvändigt att transportera patienter utan andningstörning och stabil hemodynamik. De mikro specialiserade sjukhus eller neurokirurgiska bör genomföra en detaljerad utvärdering av den neurologiska status, för att bestämma nivån på neurologisk skada i perifera nerver och / eller plexus hålla ENMG för att bedöma funktion och detaljerade Poterna bestämma nivån på slutna skada. Efter undersökningen, är det nödvändigt att fastställa diagnosen, vilket skulle visa naturen, typ och skadenivå, typ och placering av tillhörande lesioner, neurologiska symptom, komplikationer.

Kirurgisk behandling för perifer nervskada ska utföras så snabbt som patientens tillstånd tillåter. För att undvika tekniska fel vid tidpunkten för kirurgisk behandling av traumatiska skador på perifera nerver, måste du ha vissa villkor, utan vilken kirurgi på nervstammar är kontraindicerat (närvaro av en professionell som har kompetensen hos mikroteknik med en perfekt kunskap om topografisk anatomi perifera nerver som kan ge en korrekt diagnos av art, omfattning och nivån på nervskador, närvaron av mikrokirurgisk utrustning, verktyg, suturmater yla, apparat för den intraoperativa elektroden för gnostik).

Vid öppen skada på perifera nerver är nervsömning under den initiala kirurgiska behandlingen (PXO) optimal om ovanstående villkor föreligger för detta. I avsaknad av dessa villkor bör kirurgisk ingrepp utföras så snart som möjligt (helst upp till två veckor eller i extrema fall inom den första månaden efter skada).

Med slutna skador rekommenderas tidigt hänvisning av patienter till specialiserade medicinska institutioner, intensiv konservativ återhämtningsbehandling och konstant övervakning i dynamik med obligatorisk ENMG-kontroll. I avsaknad av tecken på återhämtning av nervfunktion under 4-6 veckor eller ineffektiv återhämtning bland intensivvård i form av 3-6 månader (beroende på kliniken och data ENMG) rekommenderar kirurgi i en dedikerad facket.

När isolerade lesioner av perifera nerver och plexus, som regel, det finns inga svårigheter att diagnos och vårdkvalitet för patienter helt beroende på bestämningen av den optimala behandlingsstrategin och dess teknisk support. Respekt för grundläggande förutsättning för tillhandahållande av vård för patienter med nervskador kan lösa frågan om kirurgisk behandling vid den optimala tiden - de första 14 dagarna (eller ens de första 12 timmarna) med öppna sår och 1-3 månader i slutna skador på perifera nerver, att den lämpligaste anses hjälp vid tillstånd av specialiserade mikrokirurgiska och neurokirurgiska avdelningar.

Med kombinerade skador på perifera nerver beror patientkvaliteten på patientens typ av skada och svårighetsgraden av patientens tillstånd. När stängda frakturer av ben och dislokationer med samtidig skada på perifernerven visas:

1. Med sluten omplacering (ompositionering) - regenerativ terapi, observation och ENMG i dynamik. I frånvaro av tecken på återhämtning av nervfunktionen (ineffektiv återvinning) under kraftig rehabiliterande behandling, kirurgiskt ingrepp i specialistenhet i termer av 1-3 månader (beroende på kliniken och data ENMG).
2. Med öppen repositionering (ompositionering) - Revision av nerven under operationen med efterföljande taktik, beroende på funktionsfel. Med skador på senor och nerver bör ett-stegs rekonstruktivt kirurgiskt ingrepp anses optimalt för att återställa integriteten hos dessa anatomiska strukturer. Med skador på nerver och kärl är det också önskvärt att genomföra en enstegs rekonstruktiv kirurgisk ingrepp.

Sådana patienter ska tas till specialiserade avdelningar och drivas så snart som möjligt, först och främst för att återställa normal cirkulation av benen. Frågan om ingrepp på perifera nerver i detta fall bör lösas beroende på komplexiteten hos det operativa ingripandet, dess varaktighet och patientens somatiska tillstånd.

Komplex, främst i diagnostikplanen, är en grupp patienter med perifera ledskador trogen för patienter som behöver akut vård för sina viktiga indikationer. Det är de offer som, tillsammans med skador plexus och individuella nervstammar är skadade skallen och hjärnan, inre organ, de viktigaste blodkärlen, flera benfrakturer. De behöver återanpassningsbistånd både på händelsens plats och under evakueringen. NOR-sidan har i detta fall en tidig transport av sådana offer till specialiserade medicinska institutioner i enlighet med lokaliseringen av dominerande skada. Och den första behandlingsperioden för patienter i denna grupp utförs huvudsakligen med återupplivningsåtgärder. Det medföljande traumaet av plexusar och enskilda neurala trunkar lockar vanligtvis lite uppmärksamhet hos läkare och är därför ofta inte diagnostiserade. Men även en diagnoserad nervskada kan inte utföras på grund av svårighetsgraden av patienternas tillstånd. Optimal är sjukhusvård av sådana patienter i polytraumas avdelningar eller sjukhus under övervakning av erfarna specialister av olika kvalifikationer, inklusive neurokirurger.

En annan komplex grupp av offer är patienter med iatrogena lesioner av perifera nerver. Med tanke på att de flesta av dessa patienter är i behov av omedelbar specialiserad vård på grund av risken för oåterkalleliga förändringar i nervstammar, tillsammans med förebyggande åtgärder och den obligatoriska neurologiska vakenhet medicinsk personal, är det lämpligt att tvångs riktning av dessa patienter till specialiserade neurokirurgiska institutioner så snart som möjligt.

Kontraindikationer mot neurokirurgisk ingrepp i perifer nervskador:

• chock, nedsatt andning och kardiovaskulär system;
• utveckling av infektiösa komplikationer på platsen för skada eller misstänkt kirurgisk tillträde.
• frånvaro av villkor för utförande av kirurgiska ingrepp på perifera nerver,

Absoluta indikationer för neurokirurgisk ingrepp är;

• öppna skador på perifera nerver med fullständig funktionsnedsättning
• slutna lesioner som följd av benskrubb, om en öppen omposition utförs (det är nödvändigt att granska motsvarande nervkorg);
• injektionsskador i perifera nerver med aggressiva läkemedel (kalciumklorid, cordiamin);
• en progressiv minskning av nervkroppens funktion vid ökning av ödem, kompression eller hematom.

Relativa indikationer för neurokirurgisk ingrepp är:

• skador på perifera nerver, som åtföljs av en partiell förlust av deras funktion
• Injektionsskador av perifera nerver med icke-aggressiva mediciner;
• iatrogena slutna skador av perifera nerver;
• traktion och andra slutna traumatiska skador på perifera nerver;
• skador på perifera nerver, som åtföljs av en signifikant defekt (huvudsakligen för att utföra rekonstruktiva ortopediska ingrepp);
• trauma av perifera nerver som ett resultat av elektrisk skada.

Operationer med nervskador

Huvudkravet för kirurgisk åtkomst är möjligheten till en tillräcklig bild av nerverna vid nivån av skador i proximal och distal riktning. Detta gör det möjligt att fritt manipulera på nervstammen, för att korrekt bedöma lesionens art och storlek och att utföra ett tillräckligt ingripande i framtiden. Operativ åtkomst bör vara så mycket som möjligt atraumatisk och genomföras med hänsyn till regelbundenhet av ett arrangemang av kraftledningar och en linje av Langer. Det bör inte utföras direkt på projektionslinjen av nervstammen som inte därefter bildas svår ärrbildning att utöver kosmetisk defekt innebär en sekundär kompression av nervstammen.

När nervstammen komprimeras utförs neurolys (excision av vävnader som orsakar kompression av nerven eller dess fibrer). Om nervens anatomiska integritet störs måste den vara tvärbunden. Är det möjligt för tvärbindnings epineurium (epineural sutur) följt epineurium med infångnings perineurium (epineripevralny söm) eller utföra enstaka söm tätningar puff fibrer (fastsikullyarny söm)

I händelse av fel av den skadade tätningsmatchningsändar genom att mobilisera, flyttar till en annan anatomisk säng och så vidare. D. Resort till redskapet autoplasty (segment av en annan nervstammen sys mellan ändarna av den skadade nerven. Använd Sålunda irrelevant nerver donator, t ex sural nerve). När omöjligt att återställa integriteten hos den skadade nervstammen grep neurotization (tvärbindnings skadade nerven distala änden till den proximala änden av en annan nervfunktion, som kan offras för driften av muskler innerverade av den skadade nervstammen).

De viktigaste kraven och till sömmen och ep är pipan till en maximal ström jämförelse fastsikullyarnogo slutar med strukturen och bristen på nervspänning (retentionstid suturtråden 7/0).

Detaljerad neurologisk undersökning efter ingrepp hos patienter som har nervtrauma bör utföras minst en gång var fjärde vecka. Efter avslutad neurokirurgisk behandling överförs patienten till rehabiliterings- eller neurologiska avdelningen.