Autoimmun hemolytisk anemi

Autoimmun hemolytisk anemi som orsakas av antikroppar som interagerar med röda blodceller vid en temperatur av 37 ° C (hemolytisk anemi med termiska antikroppar) eller en temperatur <37 ° C (hemolytisk anemi med kall agglutinin).

Hemolys är som regel extravaskulär. Ett direkt antiglobulintest (Coombs) bestämmer diagnosen och kan föreslå orsaken till hemolys. Terapeutiska åtgärder beror på orsaken, utlöser utvecklingen av hemolys och inkluderar användning av glukokortikoider, intravenöst immunglobulin, immunsuppressiva, splenektomi, undvikande av blodtransfusion och / eller drogabstinens.

[1], [2], [3]

Orsaker till autoimmun hemolytisk anemi

Hemolytisk anemi med termiska antikroppar är den vanligaste formen av autoimmun hemolytisk anemi (AIGA), som oftare påverkar kvinnor med denna typ av anemi. Autoantikroppar reagerar vanligtvis vid en temperatur av 37 ° C. De kan förekomma spontant eller i kombination med vissa andra sjukdomar (SLE, lymfom, kronisk lymfocytisk leukemi). Vissa läkemedel (t.ex. Metyldopa, levodopa) stimulerar produktionen av autoantikroppar mot Rh-antigener (metyldopa typ AIGA). Vissa läkemedel stimulerar produktionen av autoantikroppar mot det erytrocytantibiotiska membrankomplexet som en del av den transienta haptenmekanismen; Hapten kan vara stabil (t.ex. Höga doser penicillin, cefalosporiner) eller instabila (t.ex. Kinidin, sulfonamider). I hemolytisk anemi med värmeantikroppar sker hemolys övervägande i mjälten, processen är ofta intensiv och kan vara dödlig. De flesta autoantikroppar för denna typ av hemolys är IgG, en betydande del är panagglutininer och har begränsad specificitet.

Läkemedel som kan orsaka hemolytisk anemi med termiska antikroppar

Autoantikroppar	Stabil	Ostabil eller okänd mekanism
Tsefalosporinы Diklofenak Ibuprofen Interferon Levodopa Mefenaminsyra Metildopa Prokainamid Tenipozid Tioridazin Tolmetin	Tsefalosporinы Penicilliner Tetracyklin Tolbutamid	Amphotericin B Antazolin Tsefalosporinы Khlorpropamid Diklofenak Dietylstilbestrol Doksepin Hydroklortiazid Isoniazid Beta-aminosalicylsyra Probenecid Kinidin Quinones Rifampicin Sulfonamider Tiopental Tolmetin

Sjukdomen hos kalla agglutininer (kall antikroppssjukdom) orsakas av autoantikroppar som reagerar vid en temperatur av mindre än 37 ° C. Ibland uppträder det vid infektioner (särskilt mykoplasmal lunginflammation eller infektiös mononukleos) och lymfoproliferativa sjukdomar; cirka 1/3 av alla fall är idiopatiska. Sjukdomar med kalla agglutininer är huvudformen för hemolytisk anemi hos äldre patienter. Infektioner orsakar vanligtvis en akut form av sjukdomen, medan idiopatiska former tenderar att vara kroniska. Hemolys uppträder huvudsakligen i leverns extravaskulära mononukleära fagocytiska system. Anemi uttryckte vanligen måttligt (hemoglobin> 75 g / l). Antikroppar för denna form av anemi är IgM. Graden av hemolys är mer uttalad, desto högre temperatur (närmare normal kroppstemperatur), vid vilken dessa antikroppar reagerar med erytrocyter.

Paroxysmal kall hemoglobinuri (UGS, Donat-Landsteiner syndrom) är en sällsynt typ av kall agglutininsjukdom. Hemolys provoceras genom kylning, som även kan vara lokal (till exempel med kallt vatten, tvättning med kallt vatten). Autohaemolysiner IgG binder till erytrocyter vid låg temperatur och orsakar intravaskulär hemolys efter uppvärmning. Detta sker oftast efter en icke-specifik virusinfektion eller hos friska personer, förekommer hos patienter med medfödd eller förvärvad syfilis. Svårighetsgraden och snabbheten i utvecklingen av anemi varierar och kan ha fulminant kurs.

Symtom på autoimmun hemolytisk anemi

Symtom på hemolytisk anemi med termiska antikroppar beror på närvaron av anemi. Om sjukdomen är svår är det en ökning av kroppstemperatur, bröstsmärta, synkope, tecken på hjärtsvikt. Måttlig splenomegali är ett typiskt fenomen.

Sjukdom Kall agglutinin uppträder i form av akuta eller kroniska former. Andra kryopatiska symptom kan också vara närvarande (t.ex. Akrocyanos, Raynaud-fenomen, ocklusiva störningar i samband med förkylning). Symtom på APG kan vara allvarlig smärta i rygg och underdelar, huvudvärk, illamående, diarré, mörkbrun urin; kan uppstå splenomegali.

Diagnos av autoimmun hemolytisk anemi

AIGA förväntas hos patienter med hemolytisk anemi, särskilt vid svåra symptom och förekomsten av andra karakteristiska manifestationer. Rutinmässiga laboratorieförsök vanligtvis bekräfta närvaron av extravaskulär hemolys (t.ex., brist gemosiderinurii, haptoglobin normal nivå) om inte uppenbart anemi och plötslig intensiv eller dess orsak är APG. Typiska särdrag är sfärocytos och en hög ICSU-poäng.

AIGA diagnostiseras vid bestämning av autoantikroppar med användning av ett direkt antiglobulintest (Coombs). Anti-globulinserum tillsätts till tvättade erytrocyter hos patienten; närvaron av agglutination indikerar närvaron immunolobulina vanligen IgG, eller SOC komplementkomponent associerad med erytrocyt ytan. Känsligheten för testet för AIGA är ca 98%. Om antikroppstiter är mycket låg eller om antikropparna är IgA och IgM är falsk-negativa testresultat möjliga. I allmänhet, intensiteten av direkt antiglobulintest korrelerar med antalet IgG-molekyler eller C3 komplementkomponenten associerade med membranet i erytrocyten, och approximativt med graden av hemolys. Indirekt antiglobulintest (Coombs) består i att blanda patientens plasma med normala röda blodkroppar för att bestämma närvaron av antikroppar i plasman. Indirekt antiglobulintest positiv och negativ direkt indikerar vanligtvis närvaro av alloantikroppar som orsakas av graviditet eller transfusioner preliminära korsreaktivitet lektiner, och inte närvaron av en autoimmun hemolys. Var medveten om att i sig termisk detektering av antikroppar inte påvisa förekomsten av hemolys, sedan 1/10 000 normala blodgivare har ett positivt test för dessa antikroppar.

I upprättandet av test Coombs diagnos av autoimmun hemolytisk anemi är nödvändigt att göra en differentialdiagnos mellan hemolytisk anemi med värme- och sjukdoms antikroppar med kall agglutinin, samt för att identifiera den mekanism som ansvarar för hemolytisk anemi med termiska antikroppar. Denna diagnos kan ofta utföras med en direkt antiglobulinreaktion. Det finns tre alternativ:

1. Reaktionen är positiv med anti-IgG och negativ med anti-C3. Detta mönster är typiskt för idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi, såväl som medicinska eller metyldopa typ autoimmun hemolytisk anemi, hemolytisk anemi typiskt med värme antikroppar;
2. reaktionen är positiv med anti-IgG och anti-C3. Denna modell är typisk i fall av SLE eller idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi med termiska antikroppar och mindre ofta i läkemedelsrelaterade fall;
3. reaktionen är positiv med anti-C3 och negativ med anti-IgG. Detta manifesteras i idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi med termiska antikroppar där det finns låg affinitet IgG, i separata läkemedelsassocierade fall när köldagglutininsjukdom, paroxysmal kall hemoglobinuri.

Andra diagnostiska studier som används vid autoimmun hemolytisk anemi ger vanligtvis inte ett bestämt resultat. Om köldagglutininsjukdom agglutinera röda blodkroppar i blodutstryk och automatiska analysatorer bestämmer ofta en ökning MCV index och falskt låga nivåer av hemoglobin. Efter värmning av händerna och sedan omberäkning av resultaten ändras indikatorerna mot normaliseringen. Differentialdiagnos mellan hemolytisk anemi antikroppar med värme och köldagglutininsjukdom kan utföras genom att bestämma den temperatur vid vilken den direkt antiglobulintest är positivt. Om testet är positivt vid en temperatur av> 37 ° C, indikerar detta en hemolytisk anemi med termisk antikropp, medan ett positivt test vid en låg temperatur indikerar en köldagglutininsjukdom.

Om UGS misstänks, ska ett Donat-Landsteiner-test, som är specifikt för UGS, utföras. Det rekommenderas att utföra laboratorietester för syfilis.

[4], [5], [6], [7], [8]

Behandling av autoimmun hemolytisk anemi

Med läkemedelsinducerad hemolytisk anemi med termiska antikroppar minskar intensiteten av hemolys avskaffandet av preparat. Med metyldopa stoppar typen av autoimmun hemolytisk anemi, hemolys vanligtvis inom tre veckor, men ett positivt Coombs-test kan bestå i mer än ett år. Vid hapten-associerad autoimmun hemolytisk anemi upphör hemolys efter rening av blodplasma från läkemedlet. Intag av glukokortikoider leder till en måttligt uttalad effekt på läkemedelsinducerad hemolys, lg-infusioner har en mer signifikant effekt.

Glukokortikoider (t.ex. Prednisolon 1 mg / kg oralt 2 gånger dagligen) är en valfri behandling vid idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi med termiska antikroppar. Vid mycket uttryckt hemolys är den rekommenderade initialdosen från 100 till 200 mg. De flesta patienter har ett bra svar på behandlingen, vilket i 1/3 av fallen fortsätter efter 12-20 veckors behandling. När stabiliseringen av erytrocytnivåerna i blodet uppnås är en långsam minskning av dosen av glukokortikoider nödvändig. Patienter med återfall av hemolys efter att glukokortikoiderna har tagits bort eller med den initiala ineffektiviteten hos denna behandlingsmetod utförs splenektomi. Efter splenektomi observeras ett bra svar från 1/3 till 1/2 patienter. I fallet med fulminant hemolys är användningen av plasmaferes effektiv. Med mindre uttryckt men okontrollerad hemolys ger infusioner av immunoglobulinet en tillfällig kontroll. Långtidsbehandling med immunosuppressiva medel (inklusive cyklosporin) kan vara effektiv vid återvinning av sjukdomen efter behandling med glukokortikoider och splenektomi.

Förekomsten av panagglutinerande antikroppar i hemolytisk anemi med termiska antikroppar gör det svårt att överensstämma med donatorblod. Dessutom leder transfusioner ofta till en summering av aktiviteten hos alloantikroppar och autoantikroppar, vilket stimulerar hemolys. Således bör blodtransfusioner undvikas när det är möjligt. Om nödvändigt bör blodtransfusioner framställas i små mängder (100-200 ml per 1 -2 timmar) under kontroll av hemolys.

I akuta fall av kalla agglutininer utförs endast underhållsbehandling, eftersom anemiens gång är självbegränsande. I kroniska fall kontrollerar behandlingen av den underliggande sjukdomen ofta anemi. Men i kroniska idiopatiska fall kan måttlig anemi (hemoglobin från 90 till 100 g / l) fortsätta under hela livet. Det är nödvändigt att undvika kylning. Splenektomi har ingen positiv effekt. Effekten av immunosuppressiva ämnen är begränsad. Användningen av blodtransfusion kräver försiktighet, om nödvändigt blodtransfusionsblod bör värmas upp i termostatvärmare. Effekten av transfusioner är låg, eftersom livslängden hos allogena erytrocyter är mycket lägre än för autologa.

Med UGS-behandling är en strikt restriktion för att stanna i kylan. Splenektomi är inte effektiv. Effekten av immunosuppressiva medel har visats, men deras användning bör begränsas till fall av progression av processen eller idiopatiska varianter. Terapi av tillgänglig syfilis kan härda UGS.