Komplexa regionala smärtsyndrom

Med uttrycket "komplext regionalt smärtsyndrom" (CRPS) antyda syndrom manifest svår kronisk smärta i extremiteterna, i kombination med lokala autonoma störningar och trofiska störningar härrörande som regel, efter olika perifer skada. Symptomen på komplexa regionala smärtsyndrom bekanta för nästan alla läkare, men på samma gång, frågor om terminologi, klassificering, patogenes och behandling av detta syndrom förblir kontroversiell i många avseenden.

1855, N.I. Pirogov beskrev intensiv smärta i armar och ben brinnande karaktär, tillsammans med autonoma och trofiska sjukdomar till följd av soldaterna en viss tid efter skadan. Dessa störningar kallade han "post-traumatisk hyperestesi." Efter 10 år, S. Mitchell et al. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) beskriver en liknande klinisk bild av soldater som drabbats av inbördeskriget i USA. Dessa stater S. Mitchell initialt betecknas som "rodonalgia" och sedan, år 1867, myntade termen "kausalgi". 1900, P.G. Zudek beskrivs sådana displayer i kombination med osteoporos och kallade dem "dystrofi". Därefter har olika författare som beskrivs liknande kliniska tillstånd fortsätter att erbjuda sina egna villkor ( "akut ben atrofi," "algoneyrodistrofiya", "akut trofiska neuros", "posttraumatiskt benskörhet", "posttraumatiskt sympathalgia" et al.). I 1947, beskrivs O. Steinbrocker syndromet skuldra-borste (smärta, ödem, trofiska störningar i handen som inträffar efter hjärtattacker, stroke, skador och inflammatoriska sjukdomar). Samma år Evans (Evans J.) föreslog begreppet "reflex sympatisk dystrofi", som tills nyligen accepterades. År 1994 att hänvisa till den lokala smärtsyndrom, i kombination med vegetativt och trofiska störningar, en ny term som myntades - "komplext regionalt smärtsyndrom."

Klassificering av komplexa regionala smärtssyndrom

Det finns 2 typer av komplexa regionala smärtssyndrom. Med skador som inte åtföljs av nederlag i perifera nerver bildas typ I CRPS. CRRS II-typen diagnostiseras med utvecklingen av syndromet efter perifer nervskada och anses vara en variant av neuropatisk smärta.

[1], [2], [3], [4], [5]

Orsaker och patogenes av komplexa regionala smärtsyndrom

Orsakerna till komplexa regionala smärtsyndrom typ I kan vara mjuk vävnadsskada lemmar, frakturer, dislokationer, stukningar, fasciit, bursit, ligamentity, trombos i vener och artärer, vaskulit, herpesinfektion. CRRS II-typen utvecklas med nervskador på grund av kompression, med tunnelsyndrom, radikulopatier, plexopatier etc.

Patogenesen av komplexa regionala smärtsyndrom är inte väl förstådd. I ursprunget för komplexa regionala smärtsyndrom typ II diskuteras den möjliga rollen av avvikande regenerering mellan afferenta (sensoriska) och efferenta (vegetativa) fibrer. Postulat som långvarig smärta kan lösas i minnet, vilket ger en högre känslighet för upprepade smärtstimuli. Det finns en uppfattning att sektioner av nervskada är ektopiska pacemakrar med kraftigt ökade mängder av alfa-adrenerga receptorer, som exciteras genom inverkan spontant och cirkulerande eller frigjort från sympatiska ändelser noradrenalin. Enligt ett annat begrepp är det av särskild betydelse att man i det komplexa regionala smärtssyndromet aktiverar spinalnervor av ett brett område som deltar i överföringen av nociceptiv information. Det antas att efter trauma inträffar intensiv stimulering av dessa neuroner, vilket leder till deras sensibilisering. I framtiden orsakar även svaga avferenta stimuli, som verkar på dessa neuroner, ett kraftfullt nociceptivt flöde.

På grund av störningar i mikrocirkulationen som leder till utveckling av hypoxi, acidos och ackumulering av syrametaboliska produkter i blodet, är det en ökad sönderdelning av fosfor-kalciumbenkelföreningar med utvecklingen av osteoporos. "Spotted" osteoporos, vanligen observerad vid sjukdoms första skeden, är associerad med dominansen av lacunar resorption av benvävnad. En viktig faktor vid utvecklingen av osteoporos är immobilisering. I vissa fall orsakas det av allvarlig smärta, hos andra är den associerad med den underliggande sjukdomen (till exempel pares eller plegi efter stroke) eller med terapeutiska manipuleringar (immobilisering efter frakturer). I samtliga fall leder en minskning av fysisk aktivitet, förlängd immobilitet till benmineralisering och utveckling av osteoporos.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symtom på komplicerat regionalt smärtssyndrom

Bland patienterna dominerar kvinnorna (4: 1). Sjukdomen kan inträffa i nästan alla åldrar (från 4 till 80 år). CRPS på nedre extremiteter noteras i 58%, på övre - i 42% av fallen. Inblandning av flera zoner observeras hos 69% av patienterna. Fall av komplexa regionala smärtsyndrom på ansiktet beskrivs.

Kliniska manifestationer av komplexa regionala smärtsyndrom alla typer är identiska och består av tre grupper av symtom: smärta, autonoma och vazo- sudomotornyh störningar, degenerativa förändringar i huden, subkutan vävnad, muskler, ligament, ben.

• För ett komplext regionalt smärtssyndrom är spontan intensiv förbränning, stitching, pulserande smärtor typiska. Fenomenet allodyni är mycket karakteristiskt. Som regel sträcker sig smärtsonen utöver nervens innervering. Ofta är smärtintensiteten mycket större än skadans allvar. Ökad smärta noteras med känslomässig stress, rörelse.
• Vegetativa störningar i ett komplext regionalt smärtssyndrom innefattar vaso- och sudomotoriska störningar. Den första innefattar ödem, vars svårighetsgrad kan variera, liksom kränkningar av perifer cirkulation (vasokonstriktiva och vasodilationsreaktioner) och hudtemperatur, förändringar i hudfärg. Sudomotoriska störningar manifesteras av symptom på lokal hyperhidros eller minskad svettning (hypohidros).
• Dystrofa förändringar i komplexa regionala smärt syndrom kan täcka nästan alla lemmar vävnader. Det finns en minskning av hudelasticitet, hyperkeratos, förändringar i hårlinjen (lokal hypertrichos) och nageltillväxt, atrofi hos subkutan vävnad och muskler, muskelkontrakt, styvhet i lederna. Demineralisering av ben och utveckling av osteoporos är karakteristiska för komplexa regionala smärtssyndrom. CRRS I-typ kännetecknas av konstant smärta i en viss del av benen efter en skada som inte påverkar de stora nervstammarna. Smärta observeras vanligen i distalbenet, intill skadat område, liksom i knä och höft, i I-II-fingrarna eller fötterna. Brännande uthållig smärta, vanligen förekommer några veckor efter den initiala skada, intensifierad av rörelse, hudstimulering och stress.

Stage av utveckling av komplexa regionala smärtsyndrom av typ I

Stadium	Kliniska egenskaper
1 (0-3 månader)	Brännande smärta och distal ödem i benen. Länken är varm, edematös och smärtsam, särskilt i fogarnas område. Lokal svettning och hårväxt ökar. En lätt beröring kan orsaka smärta (applåder), som kvarstår även efter exponeringen. Joderna blir styva, smärta är närvarande både med aktiva och passiva rörelser i leden
II (efter 3-6 månader)	Huden blir tunn, glänsande och kall. Alla andra symptom på steg 1 kvarstår och förvärras
III (6-12 mes)	Huden blir atrofisk och torr. Kontrakt av muskler med händerna och fötternas deformiteter

CRRS II-typen åtföljs av brännande smärta, allodyni och hyperpati i motsvarande arm eller fot. Vanligtvis uppstår smärta omedelbart efter nervskada, men kan förekomma även flera månader efter skadan. Ursprungligen är spontan smärta lokaliserad i den skadade nervens innerveringszon och kan sedan täcka större områden.

De viktigaste manifestationerna av komplexa regionala smärtsyndrom typ II

Sign	Beskrivning
Kännetecken för smärta	Konstant bränning intensifieras med lätt beröring, stress och känslor, förändringar i utetemperaturen eller rörelser i den drabbade extremiteten, visuella och auditiva stimuli (starkt ljus, plötsligt högt ljud). Allodyni / hyperalgesi är inte begränsad till zonen för innervation av den skadade nerven
Andra manifestationer	Förändringar i hudens temperatur och färg. Förekomsten av ödem. Störning av motorfunktioner

Ytterligare forskning

Med hjälp av termografi är det möjligt att upptäcka förändringar i hudtemperaturen på den drabbade extremiteten, vilket återspeglar perifera vaso- och sudomotoriska störningar. Röntgenundersökning av ben är obligatorisk för alla patienter med komplicerat regionalt smärtssyndrom. I de tidiga stadierna av sjukdomen är upptäckt osteoplastisk osteoporos, eftersom sjukdomen fortskrider blir den diffus.

Behandling av komplexa regionala smärtssyndrom

Terapi i komplexa regionala smärtsyndrom syftar till att eliminera smärta, normalisera vegetativa sympatiska funktioner. Det är också viktigt att behandla en bakgrundssjukdom eller en sjukdom som orsakade CRPS.

För att eliminera smärta används upprepad regional blockad av sympatiska ganglier med lokalanestetika. När smärtan elimineras, normaliserar de autonoma funktionerna också. Olika lokalanestetika används också (till exempel salvor, krämer och lidokainplattor). Appliceringen av dimetylsulfoxid, vilken har en analgetisk effekt, har en bra effekt. Mer uttalad analgetisk effekt uppnås med användning av dimetylsulfoxid med novokain. Traditionellt används akupunktur, perkutan elektroneurostimulering, ultraljudsbehandling och andra typer av fysioterapi för att minska smärta. Effektiv hyperbarisk syrebildning. Goda resultat erhålls vid utnämning av prednisolon (100-120 mg / dag) i 2 veckor. För att minska sympatisk hyperaktivitet används beta-blockerare (anaprilin i en dos av 80 mg / dag). Också används kalciumkanalblockerare (nifedipin i en dos av 30-90 mg / dag), läkemedel som förbättrar venös utflöde (troxevasin, tribenozid). Med hänsyn till den patogenetiska rollen hos de centrala smärtmekanismerna rekommenderas utnämning av psykotropa läkemedel (antidepressiva medel, antikonvulsiva medel - gabapentin, pregabalin) och psykoterapi. Bisfosfonater används för att behandla och förebygga osteoporos.

Sammanfattningsvis bör det noteras att CRPS fortfarande är ett otillräckligt studerat syndrom och effektiviteten hos de tillämpade behandlingsmetoderna har ännu inte studerats i noga kontrollerade studier som överensstämmer med principerna för bevisbaserad medicin.