Behandling av akut cancersmärta

Ett ökat intresse för frågan om behandling av akut smärta vid cancer, vilket även inkluderar postoperativt smärtsyndrom, noteras varje år. Detta beror på ny grundforskning inom fysiologi och farmakologi. I inhemsk och utländsk litteratur ägnas denna fråga stor uppmärksamhet, och farmakoterapi av akut smärta vid cancer bör enligt ledande experter betraktas som en oberoende inriktning inom anestesiologi och återupplivning.

Behandling av akut smärta vid cancer förtjänar särskild uppmärksamhet, och detta beror på många faktorer. För närvarande används kombinerade eller komplexa behandlingsmetoder i de flesta fall av maligna tumörer, eftersom mer än hälften av patienterna som läggs in på onkologiska institutioner har en lokalt avancerad process, där tumören sträcker sig bortom det primära fokuset och påverkar regionala lymfkörtlar eller tumörens inväxt i omgivande organ och vävnader.

Allt detta förutsätter behov av preoperativ strålbehandling eller kemoterapi, och i vissa fall en kombination av dessa. Det är dock välkänt att ovanstående behandlingsmetoder kan orsaka biverkningar som strålbehandling och toxiska reaktioner, resorptionsendotoxikos, vars svårighetsgrad beror på kemoterapibehandlingen, bestrålningszonen och patientens individuella egenskaper.

Den nuvarande utvecklingsnivån inom anestesiologi och återupplivning gör det möjligt att avsevärt minska kontraindikationer för kirurgisk behandling även hos patienter med utbredd tumörprocess och cancerintoxikationssyndrom (med alla kliniska och laboratoriemanifestationer), vilka tidigare ansågs inoperabla, trots förekomsten av uttalade förändringar i homeostas och allvarliga samtidiga och konkurrerande sjukdomar. Under senare år, med massiva tumörprocesser, utförs maximal "cytoreduktion" i allt högre grad för att avlägsna huvuddelen av tumörvävnaden, dekomprimera organ, vävnader och huvudkärl, för att skapa förutsättningar för palliativ postoperativ strålbehandling eller läkemedelsbehandling och förbättra patienternas livskvalitet.

Litteraturdata indikerar att även i de initiala formerna av tumörprocessen kännetecknas onkologiska patienter av störningar i hemokoagulation, hemorheologi, antioxidantskydd, immunologiska index, för att inte tala om mer utbredda processer. Det är därför, enligt ledande experter, nödvändigt att använda skonsamma, patogenetiskt underbyggda metoder för val av smärtlindringsmetoder och komponenter för behandling av obstruktiv strupe hos onkologiska patienter. Sådana taktiker är särskilt relevanta vid utbredda tumörprocesser på grund av den höga sannolikheten för återfall av sjukdomen eller ytterligare progression av processen efter en tid och därmed behovet av efterföljande smärtbehandling med opiater.

Principer för behandling av akut smärtsyndrom vid onkoskirurgi

Varje operation representerar aggression av varierande svårighetsgrad för patientens kropp. Ju högre grad av denna aggression är, desto större och möjligen tidigare skydd behöver patienten. Kirurgiska ingrepp inom onkologi skiljer sig från operationer som utförs på icke-onkologiska kliniker genom sin höga traumaticitet och reflexogenicitet. Även vid små tumörskador innebär kirurgisk behandling inte bara avlägsnande av själva tumören, utan även bred lymfkörteldissektion och följaktligen denervering.

Det är därför akut smärta hos en onkologisk patient knappast bör betraktas endast inom ramen för en av dess varianter (visceral, somatisk, neuropatisk, etc.). Det är nödvändigt att tala om akut smärta av blandad genes med övervägande av en eller annan komponent och använda en multimodal metod för behandling av detta syndrom. Det är också omöjligt att ignorera det faktum att patienten redan vid inläggning på en onkologisk institution, innan diagnosen ställs, upplever psykisk stress, vilket kan leda till allvarliga konsekvenser.

Experimentella studier har bekräftat att stressförhållanden accelererar tumörtillväxt. Det är under denna period (som kan kallas det första stadiet av antinociceptivt skydd) som patienten behöver farmakologiskt skydd i rätt tid för att undvika utveckling av allvarliga sömnstörningar och depressioner, vilket leder till neuroendokrina störningar och i själva verket är "förebud" för efterföljande akut smärta vid cancer. Beteendereaktioner under denna period är individuella, varierar i svårighetsgrad och riktning, de bestäms av typen av högre nervös aktivitet, livserfarenhet, vilja, uppfostran och andra faktorer, men de flesta patienter domineras av rädsla för den kommande operationen, dess resultat och smärta, vilket också kan leda till utveckling av neuroendokrin stress.

Allt detta återspeglas i definitionen av begreppet smärta som ges av International Association for the Study of Pain, enligt vilken smärta inte bara är en obehaglig känsla, utan också en känslomässig upplevelse, i kombination med befintlig eller möjlig (vilket är lika viktigt) vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Därför tros det att det är under denna period (efter remiss till en onkologisk klinik och hela diagnostikperioden) som patienter behöver individuellt farmakologiskt skydd.

Läkemedel för akut smärtlindring vid cancer

Goda resultat ges av lugnande medel baserade på växtbaserade råvaror, såsom valeriana, moderört och andra olika örtblandningar, som innehåller sådana komponenter. Vissa patienter behöver ordineras så kallade lugnande medel för dagtid (medazepam, lisopam, etc.), eftersom de krävs en ganska snabb och koncentrerad reaktion under vissa kliniska och instrumentella studier. För att korrigera sömnstörningar under undersökning av onkologiska patienter är det att föredra att ordinera icke-bensodiadepinlugnande medel från imidazopyridingruppen (zolpidem), vilka tillhör gruppen partiella agonister av bensodiazepinreceptorkomplexet. På grund av att de selektivt binder till ω1-subtypen av receptorer har de praktiskt taget inga välkända biverkningar som är karakteristiska för bensodiazepinreceptoragonister. Imidazopyridinläkemedel stör inte sömnstrukturen, men om det redan finns sömnstrukturstörningar hjälper de till att återställa normala förhållanden mellan sömnfaser och -stadier. Dessa läkemedel orsakar inte postsomniska störningar (trötthet, dåsighet, nedstämdhet etc.) efter morgonuppvaknande och påverkar således inte patienternas vakenhet under hela dagtid.

Ett lika viktigt steg är direkt preanestetisk beredning (premedicinering), eftersom effektiviteten av postoperativ smärtsyndrombehandling (det andra steget av antinociceptivt skydd) till stor del beror på dess patogenetiska fokus. Förebyggande av nociceptiv stimulering (dvs. förebyggande eller preemptiv effekt på huvudlänkarna i patogenesen av akut smärta vid cancer) och utveckling av smärtsyndrom är mycket enklare och kräver mindre medicinering än att bekämpa svår smärta som redan har utvecklats.

År 1996, vid världskongressen om smärta i Vancouver, erkändes metoden med preemptiv analgesi som en lovande inriktning inom patogenetisk behandling av smärtsyndrom; den används flitigt i de mest progressiva klinikerna för närvarande. För dessa ändamål förskrivs, förutom bensodiazepinläkemedel för premedicinering (30-40 minuter före operation), perifera smärtstillande medel (till exempel ketoprofen, paracetamol, diklofenak), även om vissa av dem (ketoprofen) också har en central mekanism för antinociceptiv verkan. Som ett läkemedel för förebyggande (preemptiv) analgesi förtjänar tramadol, ett narkotiskt smärtstillande medel med blandad verkan och medelstark styrka, uppmärksamhet. Dess förskrivning är mest relevant före kortvariga kirurgiska ingrepp, vilket gör det möjligt att minska förbrukningen av huvudkomponenterna i generell anestesi och ge fullständig postoperativ smärtlindring.

Nästa, tredje steg i att skydda patientens kropp är den tidiga postoperativa perioden (upp till 3 dagar efter operationen) och dess viktigaste komponent är den omedelbara postanestesiperioden (2-4 timmar efter operationen), eftersom det är under dessa timmar som den skyddande effekten av anestesi upphör och nociceptiva impulser ökar med ofullständig återställning av kroppens huvudfunktioner. Man tror att med ineffektiv smärtlindring under den första dagen av den postoperativa perioden finns det en hög sannolikhet att utveckla kroniskt smärtsyndrom (CPS) hos patienter, vilket dömer patienten till långvarigt lidande (upp till 3-6 månader). Enligt ledande experter inom smärtlindring är CPS, som uppstår som ett resultat av otillräcklig behandling för akut smärta vid cancer, baserad på plastiska förändringar i centrala nervsystemet. Valet av läkemedel för smärtlindring i detta skede beror till stor del på vilken typ av anestesi som används, anestesikomponenterna, samt volym, trauma och anatomiskt område som påverkas av operationen. Med den nuvarande utvecklingsnivån inom anestesiologi och återupplivning anses det optimalt att hålla sig till en multimodal metod för postoperativ smärtlindring, vilket innebär en påverkan på olika länkar av nociceptiva impulser. Representanter för olika utländska och inhemska skolor skiljer sig dock något åt i sina synpunkter på frågorna om behandling av akut smärta vid cancer.

Liksom tidigare spelar opioidanalgetika en viktig roll vid behandling av postoperativt smärtsyndrom – både rena μ-opioidreceptoragonister (morfin, trimeperidin, omnopon, sufentanil, fentanyl, etc.) och opiatreceptoragonist-antagonister (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin, tramadol, etc.).

Alternativen för att använda narkotiska smärtstillande medel kan variera, men de kombineras oftast med andra läkemedel. Administreringssättet för opioid smärtstillande medel beror på det kirurgiska ingreppets område, dess volym, tillgången på vissa former av läkemedel och klinikens prioriteringar.

Intramuskulär och intravenös administrering (bolus eller med infusionspumpar), oral, i form av buckala och sublinguala tabletter, transdermal, epidural (bolus eller infusion) används. Goda resultat har erhållits från epidural användning av moderna lokalbedövningsmedel (ropivakain) och deras kombination med narkotiska smärtstillande medel (morfin, trimeperidin, etc.) eller adrenopositiva läkemedel.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (cyklooxygenashämmare) och vissa andra perifera smärtstillande medel är av stor betydelse för postoperativ smärtlindring. Vissa NSAID-preparat är godkända inte bara för intramuskulär utan även för intravenös administrering (ketoprofen, lornoxicam, etc.). Det finns olika tablettformer och suppositorier, vilket är oerhört viktigt att beakta vid smärtbehandling av olika patientkategorier.

Bland läkemedel med antinociceptiv aktivitet förtjänar det adrenopositiva läkemedlet klonidin, som påverkar transmissions- och moduleringsprocesserna, ett visst intresse. Klonidin stimulerar α1- (segmentnivå) och α2- (CNS) adrenoreceptorer, dvs. det har perifera och centrala verkningsmekanismer. Det finns emulerade och tablettformer av läkemedlet. Intramuskulär, intravenös och epidural administrering av läkemedlet används för att behandla akut smärta vid cancer.

En betydande roll i antinociceptivt skydd ges till polyvalenta proteashämmare (aprotinin, etc.), vilka genom att bilda enzymhämmande komplex inaktiverar proteaser (trypsin, kymotrypsin, kallikrein, etc.) i blodplasma och cellulära element i vävnader, dvs. de har en skyddande effekt direkt på smärtstället. Läkemedlet administreras intravenöst (bolus eller infusion).

Under senare år har antagonister av exciterande syror (tizanidin - tablettform, ketamin - intravenösa infusioner) och antikonvulsiva medel - gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica), som interagerar med (α2-delta-protein) spänningsberoende kalciumkanaler och därmed uppvisar en smärtstillande effekt, aktivt använts för postoperativ smärtlindring. Verkningsmekanismen för dessa läkemedel har tydligen inte studerats helt, men de första goda resultaten har erhållits vid behandling av obstruktiv strupe med en neuropatisk komponent.

Efter att ha studerat ledande specialisters arbete inom OBS-terapi i detalj kan man till exempel presentera några möjliga kombinationer av läkemedel för att utarbeta postoperativa smärtlindringsprogram. Dessutom är det förmodligen inte nödvändigt att uppehålla sig vid behovet av preoperativt (undersökningsperioden) farmakologiskt skydd och utnämning av patogenetiskt motiverad premedicinering, eftersom denna fråga har diskuterats tillräckligt utförligt ovan. Administreringsvägarna för läkemedel för postoperativ smärtlindring kan variera beroende på operationsområde (intramuskulärt, intravenöst, epiduralt, oralt, etc.). Vid förskrivning av vissa scheman bör man beakta att reaktionen på smärta är strikt individuell och varierande hos olika patienter; vid behov kan tillägg göras till vilket som helst av de scheman som ordinerats patienten.

Beroende på prevalens (stadium), lokalisering av den onkologiska processen, volymen av borttagen eller resekterad vävnad, reflexogeniciteten hos det kirurgiska ingreppet, med en tillräcklig grad av konventionalitet, kan alla operationer enligt graden av trauma som tillfogats patientens vävnader tydligen delas in i operationer med lågt, medelhögt och högt trauma.

Lågt traumatiska operationer inkluderar till exempel resektion av bröstkörteln eller sköldkörteln, avlägsnande av mjukdelstumörer etc., medan måttligt traumatiska operationer inkluderar resektion av lunga, magsäck eller tjocktarm, och andra traumamässigt jämförbara operationer.

Mycket traumatiska operationer inkluderar gastrektomi och pneumonektomi med utökad lymfadenektomi, abdominoperineal extirpation av ändtarmen, enstegsresektion och esofagusplastik.

Cytoreduktiva operationer för omfattande tumörlesioner och kirurgiska ingrepp för att avlägsna stora (till exempel retroperitoneala) tumörer, inklusive avlägsnande av stora tumörer i mjukvävnad och benstrukturer med samtidig ersättning av den resulterande defekten med ett revaskulariserat autograft, är särskilt traumatiska. Denna villkorliga uppdelning är avsedd att återigen betona att ju mer aggressiv den kirurgiska behandlingen är, desto kraftfullare antinociceptivt skydd behöver patienterna.

Nedan följer några möjliga kombinationer av läkemedel för att skapa postoperativa smärtlindringssystem. Det är tydligt att det inte är möjligt att lista alla möjliga systemalternativ, så vi ger bara några exempel.

Möjliga läkemedelskombinationer för postoperativa smärtlindringskurer

Förberedelser	Operationens traumatiska natur
	små	genomsnitt	hög
Perifert smärtstillande medel (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	Porto/Personal	Porto/Personal	Porto/Personal
Ropivakain	-	±	+
Bensodiazepin	+	+	+
Ketamin	Porto/Personal	Porto/Personal	Porto/Personal

Obs: P/P - enligt indikationer, om det finns en neuropatisk komponent, ± - antingen-eller (kombinationer av vissa läkemedel och administreringsvägar är möjliga).

Enligt publikationer från senare år möjliggör patogenetiskt underbyggt val av läkemedel och deras administreringsvägar för postoperativt antinociceptivt skydd av patientens kropp (inklusive alla stadier):

• för att ge patienterna en bekvämare situation,
• uppnå fullständig smärtlindring under den postoperativa perioden,
• avsevärt minska konsumtionen av droger, inklusive opiater,
• minska utvecklingen av biverkningar,
• minskar avsevärt sannolikheten för att utveckla kronisk hjärtsjukdom,
• att genomföra tidigare aktivering av patienter,
• förhindra många postoperativa komplikationer.

Erfarenheten som ledande forskare och kliniker har samlat på sig visar att förebyggande och multimodal smärtlindring är en modern lovande inriktning för behandling av postoperativ smärta vid cancer, vilket ger högkvalitativ smärtlindring.