Behandling av akut smärta i cancer

Ökande intresse för behandling av akut smärta i cancer, som också innefattar postoperativt smärtsyndrom, noteras varje år. Detta beror på ny grundforskning inom fysiologi och farmakologi. I den inhemska och utländska litteraturen är denna fråga uppmärksam och farmakoterapin av akut smärta i cancer, enligt ledande experter, bör ses som en självständig inriktning inom anestesiologi och återupplivning.

Särskild uppmärksamhet förtjänar behandling av akut smärta i cancer, och detta beror på många faktorer. För närvarande i de flesta fall med hjälp av en kombinerad eller integrerad behandling av malignitet, eftersom mer än hälften av patienterna in på onkologiska institutioner har lokalt avancerad process, en avkastning på tumörer utanför den primära skadan, regionala lymfkörtlar eller inväxt av tumörer i de omgivande organ och tyger.

Allt detta förutsätter behovet av preoperativ strålbehandling eller kemoterapeutisk behandling, och i vissa fall deras kombinationer. Emellertid är det väl känt att de ovannämnda behandlingsmetoderna kan orsaka biverkningar såsom strålning och toxiska reaktioner resorptiv endotoxemi, svårighetsgraden av vilken beror på kemoterapi, bestrålningszonen och de individuella egenskaperna hos patienten.

Den moderna utvecklingsnivå av anestesiologi och återupplivning kan avsevärt minska kontraindikationer för kirurgisk behandling, även hos patienter med vanliga tumörprocessen och syndrom av cancer förgiftning (med alla kliniska och laboratorie manifestationer), som tidigare ansetts obrukbar, trots de markerade förändringar i homeostas och svår samtidig och konkurrerande sjukdom . Under de senaste åren, med massiva tumör processer alltmer genomförs maximal "debulking" för att avlägsna huvuddelen av tumörvävnaden, dekompression av organ, vävnader och större blodkärl för att skapa förutsättningar för palliativ postoperativ strålning eller läkemedelsbehandling och förbättra livskvaliteten för patienterna.

Litteraturen antyder att även om de primära tumörformer för patienter med cancer som kännetecknas av koagulationsrubbningar, hemorheology, antioxidant försvar, immunologiska parametrar, för att inte tala om de vanligaste processerna. Det är därför, i yttrandet av ledande experter, användning sparande pathogenetically jordade inställning till valet av smärtlindring metoder och komponenter för behandling av OBS hos cancerpatienter. Denna strategi är särskilt relevant för vanliga tumörprocesser på grund av den höga sannolikheten för återfall av sjukdomen eller ytterligare progression av processen efter en tid och därmed behovet av efterföljande behandling med användning av de analgetiska opiater.

Principer för behandling av akut smärtssyndrom vid onkosurgery

Varje operation representerar patientens kropps aggression av en grad eller en annan. Ju högre grad av denna aggression, desto större och eventuellt det tidigare skyddet behövs av patienten. Operativa ingrepp i onkologi skiljer sig från de som utförts i icke-onkologiska kliniker, högt traumatiska och reflexogena. Även vid små tumörskador innebär operativ behandling inte bara avlägsnande av tumören i sig utan också brett lymfodissektion och följaktligen denervering.

Därför bör akut smärta i en onkologisk patient knappast övervägas endast inom ramen för en av dess sorter (visceral, somatisk, neuropatisk, etc.). Det är nödvändigt att tala om MPS av blandad genesis med övervägande av en eller annan komponent och använda en multimodal metod för behandling av detta syndrom. Vi kan inte rabatt det faktum att patienten redan kommer in i ett cancercentrum innan diagnosen upprättas upplever patienten psykisk stress, vilket kan leda till allvarliga konsekvenser.

Experimentella studier bekräftade att stresstillstånd accelererar tillväxten av tumörer. Det var under denna period (som kan kallas den första etappen av antinociceptiv skydd) patientbehov i tid farmakologisk skydd för att undvika utvecklingen av svåra sömnstörningar och depression, vilket leder till neuroendokrina störningar, och i själva verket - "prekursorer", följt av akut smärta vid cancer. Beteende svar under denna period är unika, olika i grad och riktning, de som orsakas av den typ av högre nervös aktivitet, livserfarenhet, kommer, utbildning och andra faktorer, men i de flesta patienter domineras av rädsla för den förestående operationen, dess resultat, och smärta, som också kan leda till utvecklingen av neuroendokrin stress.

Allt detta återspeglas i definitionen av smärta med tanke på International Association of Study of Pain, per definition, är en smärta - det är inte bara en obehaglig känsla, men också en känslomässig upplevelse i kombination med befintlig eller möjlig (men inte minst), vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Därför är det troligt att det under denna period (efter hänvisning till onkologikliniken och hela diagnosperioden) är att patienter behöver individuellt farmakologiskt skydd.

Medicin för att lindra akut smärta i cancer

Goda resultat ges till lugnande beredningar baserade på växtråvaror, såsom valerian, morwort och andra olika växtavgifter, vilka inkluderar sådana komponenter. Vissa patienter måste tillsätta en så kallad dag lugnande (medazepam, lizopam, et al.), Som från dem tillräckligt snabbt och koncentrerat svar krävs i samband med några av de kliniska och instrumentala studier. För korrigering av sömnstörningar vid tiden för patienterna undersökning cancerpatienter föredragna att utse nebenzodiadepinovye lugnande medel från gruppen imidazopyridiner (zolpidem), som tillhör den grupp av partiella agonister av bensodiazepin-receptorkomplexet. Eftersom de selektivt binder till ω1-subtypen av receptorerna, visar de inte praktiskt taget de välkända biverkningar som är karakteristiska för bensodiazepinreceptoragonister. Imidazopyridinpreparat påverkar inte sömnstrukturen, men med befintliga störningar i sömnsstrukturen bidrar de till återställandet av normala fasförhållanden och sömnsteg. Dessa läkemedel orsakar inte postsomnicheskih sjukdomar (svaghet, dåsighet, nedstämdhet, etc.) efter uppvaknande på morgonen och påverkar därmed inte den fulla dagtid vakenhet patienter.

Inte mindre viktigt steg - direkt prednarkoznaya utbildning (premedicinering) på grund av dess patogena mot effektiv behandling av postoperativ smärta beror till stor del (den andra etappen av antinociceptiva skydd). Förebyggande av nociceptiv stimulering (de förebyggande eller förebyggande effekt på den grundläggande patogenesen av akut smärta vid cancer), och utveckling av smärta är mycket enklare och kräver mindre läkemedelskostnader, snarare än kamp med redan utvecklat svår smärta.

I 1996, vid den internationella kongressen i Vancouver (World Congress on Pain, Vancouver) är metoden varnings analgesi (förebyggande analgesi) erkänd som en prospektiv riktning i patogenetisk terapi av smärtsyndrom, är det allmänt används i de mest avancerade sjukhus för närvarande. För dessa ändamål, utom för sedering bensodiazepinläkemedel (i 30-40 minuter före operation), perifer analgetisk verkan administreras (t ex ketoprofen, paracetamol, diklofenak), även om vissa av dem (ketoprofen) besitter centrala antinociceptiv verkningsmekanism. Som en förberedelse för varningen (förebyggande) analgesi förtjänar uppmärksamhet narkotiskt analgetikum blandad verkningsmekanism och medel potens - tramadol. Den viktigaste av hans kortlivade möte före kirurgiska ingrepp, vilket minskar förbrukningen av de viktigaste komponenterna i narkos, och för att säkerställa full postoperativ smärtlindring.

Därefter den tredje etappen av skydd för patienten - den tidiga postoperativa perioden (upp till 3 dagar efter operationen) och dess huvudkomponent - det närmaste postanesthetic period (2-4 timmar efter operationen), eftersom det är i denna klocka stoppas och den skyddande effekten av anestesi ökar nociceptiva impulser vid ännu ofullständig återhämtning av kroppens grundläggande funktioner. Man tror att när ineffektiv smärtlindring under den första postoperativa dagarna sannolikt bildning hos patienter kroniskt smärtsyndrom (CPS), doom patient som lider för långa (upp till 3-6 månader). Grundval av HBS som resulterar från otillräcklig behandling av akut cancersmärta, enligt ledande experter inom området för anestesi, är plast förändringar i det centrala nervsystemet. Valet av läkemedel för smärta i detta skede beror på den använda utföringsformen av anestesi, anestesi komponenter samt volymen, traumatisk och anatomiska område som påverkas under operationen. På den nuvarande nivån på utvecklingen av anestesiologi och återupplivning anses optimalt att ansluta sig till den multimodala syn på postoperativ smärtlindring, vilket innebär att påverkan på de olika länkarna i nociceptiva impulser. Företrädare för olika utländska och nationella skolor skiljer emellertid sig åt i sina synpunkter på behandling av akut smärta i cancer.

Som tidigare, för behandling av postoperativ smärta viktig roll opioidanalgetika - som de rena agonister av | i-opioidreceptorer (morfin, trimeperidin, omnopon, sufentanil, fentanyl och andra), och agonist-antagonist till opioidreceptorer (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin, tramadol, etc.).

Varianter av användning av narkotiska analgetika kan vara olika, men oftare kombineras de med andra droger. Bestämning av råttan för opioidanalgetika beror på verksamhetszonen, dess volym, tillgängligheten av vissa läkemedelsformer och prioriteringar i kliniken.

Använda intramuskulär och intravenös (bolus eller genom användning av infusionspumpar), oralt, i form av buckal (buckal) och sublingual (sublingual) tabletter, transdermal, epidural (bolus eller som en infusion). Goda resultat erhölls genom epidural tillämpning av moderna lokalbedövningsmedel (ropivakain) och kombinationer därav med narkotiska analgetika (morfin, trimeperidin et al.) Eller adrenopozitivnymi preparat.

Stor vikt vid utförande av postoperativ analgesi ges till icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (cyklooxygenashämmare) och några andra perifera analgetika. NSAID: er är tillåtna inte bara för intramuskulär men också för intravenös administrering (ketoprofen, lornoxicam, etc.). Det finns olika tablettformer och ljus, vilket är extremt viktigt när man överväger smärtbehandling i olika kategorier av patienter.

Bland läkemedel som har antinociceptiv aktivitet förtjänar en viss adenopositiv drogklonidin ett visst intresse som påverkar processerna för överföring och modulering. Clonidin stimulerar α1 (segmentnivå) och α2 (CNS) adrenoceptorer, det vill säga det har perifera och centrala verkningsmekanismer. Det finns emulgerade och tablettformer av läkemedlet. För att behandla akut smärta i cancer använd intramuskulär, intravenös och epidural administrering av läkemedlet.

En viktig roll i skyddet av antinociceptiv återkallats multivalent proteasinhibitor (aprotinin al.), Som genom bildning av komplex enzym-inhibitorkomplex inaktivera proteaser (trypsin, kymotrypsin, kallikrein, etc.) av blodplasma och cellulära element av vävnad, dvs har en skyddande effekt direkt i stället för smärta. Ange läkemedlet intravenöst (bolus eller infusion).

På senare år, för postoperativ smärtlindring började aktivt använder antagonister till excitatoriska syror (tizanidin - tabletterad formulär, ketamin - intravenös infusion) och antikonvulsiva medel - gabapentin (Neurontin), pregabalin (texter) som interagerar med (α2-delta proteinet) spänningsberoende kalciumkanaler och uppvisar således en analgetisk effekt. Verkningsmekanismen för dessa läkemedel verkar inte är helt klarlagd, men vid terapi av neuropatisk OBS-komponent med de första goda resultat erhölls.

Efter att ha studerat i detalj de arbete som ledande specialister inom området för OBS-terapi är det möjligt att till exempel presentera vissa möjliga kombinationer av läkemedel för utformning av postoperativa analgesi-regimer. Dessutom är det inte nödvändigt att behålla behovet av ett farmakologiskt skyddsarbete och studieperiodens utgångsperiod (patologiskt grundad premedicinering), eftersom denna fråga har diskuterats i tillräcklig detalj ovan. Administreringsvägarna för läkemedel för postoperativ analgesi kan vara olika beroende på verksamhetszonen (intramuskulär, intravenös, epidural, genom munnen etc.). Vid tilldelning av dessa eller andra scheman bör man komma ihåg att reaktionen på smärta är strängt individuell och variabel hos olika patienter. Tillägg kan göras till någon av de föreskrivna systemen om så är nödvändigt.

Beroende på prevalensen (steg), varvid lokaliseringsprocessen Cancer, volym eller fjärr rezitsirovannyh vävnader reflex kirurgi med en tillräcklig grad av villkors alla operationer på nivå vävnader fogats traumapatient, uppenbarligen, kan delas in i driften av låg, medel och hög trauma.

Till en liten traumatiska kirurgiska ingrepp innefattar exempelvis, resektion av bröst- eller sköldkörtel, avlägsnande av mjukdelstumörer, etc, den genomsnittliga trauma -. Resektion av lunga, mage och kolon och annan jämförbar grad av traumakirurgi.

För en hög nivå av traumatiska mjukpappersverksamhet inkluderar gastrektomi och Pneumonectomy med utökade lymfkörtlar, abdominoperineal extirpation av rektum, enstegs resektion och plastik av matstrupen.

Av särskilt traumatisk är cytoreduktiv kirurgi för omfattande tumördestruktion och avlägsnande av den enorma kirurgi (t ex retroperitoneal) tumörer inklusive mjuk vävnad avlägsnande av stora tumörer och benstrukturer med samtidig substitution bildade defekt autotranstplantatom revascularized. Denna villkorliga uppdelning kallas än en gång för att betona att den mer aggressiva kirurgiska behandlingen, desto kraftigare antinociceptiva skyddspatienter behöver.

Nedan finns några möjliga kombinationer av läkemedel för design av postoperativ analgesi. Det är uppenbart att det inte går att lista alla möjliga varianter av system, därför ger vi bara några exempel.

Möjliga kombinationer av läkemedel för postoperativ analgesi

preparat	Traumatisk operation
	liten	medium	hög
En analgetik av perifer verkan (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	N / p	N / p	N / p
Ropivakain	-	±	+
Bensodiazepin	+	+	+
Ketamin	N / p	N / p	N / p

Anmärkning S / n - enligt indikationerna, om det finns en neuropatisk komponent, är ± eller-eller (kombinationer av vissa läkemedel och administreringsvägar möjliga).

Enligt de senaste årens publikationer tillåts det patogenetiskt motiverade valet av läkemedel och sätt att införa dem för postoperativt antinociceptivt skydd av patientens kropp (inklusive alla steg):

• ge ett mer bekvämt tillstånd av patienter,
• uppnå fullfjädrad analgesi i postoperativ period,
• signifikant minska konsumtionen av droger, inklusive opiater,
• minska utvecklingen av biverkningar,
• signifikant minska sannolikheten för utveckling av CHD,
• att genomföra en tidigare aktivering av patienter,
• förhindra många postoperativa komplikationer.

Sammanlagt av ledande forskare och kliniker har erfarenheten visat att förebyggande och multimodal analgesi är en modern lovande riktning vid behandling av postoperativ smärta i cancer, vilket ger högkvalitativ analgesi.