Anemi av prematuritet

För tidigt födda barn som väger mindre än 1,0 kg vid födseln (vanligen kallad extremt låg födelsevikt (ELBW)) har genomgått en dräktighet på ≤29 veckor, och nästan alla kommer att kräva transfusioner av röda blodkroppar under de första veckorna i livet. Varje vecka i USA föds cirka 10 000 barn för tidigt (dvs. <37 veckors graviditet), varav 600 (6%) av dessa prematura barn är extremt låga födelsevikt. Cirka 90% av ELBW -spädbarn får minst en transfusion av röda blodkroppar. [1], [2]

Orsaker anemi av prematuritet

De viktigaste faktorerna som bidrar till uppkomsten av anemi under det första levnadsåret hos för tidigt födda barn eller hos barn födda med låg födelsevikt är upphörande av erytropoes, järnbrist, folatbrist och vitamin E -brist.

Orsaken till utvecklingen av tidig anemi hos för tidigt födda barn hos vissa spädbarn kan vara brist på folsyra, vars reserver hos en prematur nyfödd är mycket små. Behovet av folsyra hos ett snabbt växande prematur barn är stort. Folinsyra depå konsumeras vanligtvis inom 2-4 veckor, vilket leder till en brist på detta vitamin, förvärras av utnämning av antibiotika (undertryckande av tarmmikrofloran och därmed syntesen av folsyra) och tillägg av en tarminfektion. Folinsyrabrist utvecklas särskilt snabbt hos en för tidig bebis med brist på modern under graviditet och amning. Med brist på folsyra kan hematopoes från normoblasti förvandlas till megaloblastik med ineffektiv erytropoes: megaloblastos i benmärgen, ökad intraossös förstörelse av erytrocyter, makrocytos av erytrocyter i blodet.

Hos för tidigt födda barn spelar E -vitamin en viktig roll för att upprätthålla stabila röda blodkroppar, som skyddar membranen från oxidation och är involverad i syntesen. Orsaken till den ökade hemolysen av erytrocyter förklaras av vitamin E. ), och dess absorption i tarmen är otillräcklig. Således kan prematuritet i sig vara orsaken till hypovitaminos E. Absorptionen av E -vitamin påverkas negativt av kvävning, födelsetraumat i centrala nervsystemet, infektioner som ofta finns hos för tidigt födda barn. Konstgjord matning med komjölk ökar behovet av E -vitamin, och utnämningen av järntillskott ökar dramatiskt dess konsumtion. Allt detta leder till brist på E -vitamin i kroppen hos ett för tidigt barn under de första månaderna av livet, vilket resulterar i ökad hemolys av erytrocyter.

Brist på spårämnen, särskilt koppar, magnesium, selen kan förvärra tidig anemi av prematuritet.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Patogenes

Det visade sig att med början av spontan andning ökar mättnaden av arteriellt blod med syre från 45 till 95%, vilket resulterar i att erytropoies kraftigt hämmas. Samtidigt minskar nivån av erytropoietin (hög hos fostret) till odetekterbar. Den förkortade livslängden för fosterets röda blodkroppar bidrar också till anemi. En signifikant ökning av den totala blodvolymen, som åtföljer en snabb ökning av kroppsvikten under de tre första månaderna av livet, skapar en situation som bildligt kallas "blödning i cirkulationssystemet". Under denna tidiga prematuranemi innehåller benmärgen och retikuloendotelialet en tillräcklig mängd järn och dess reserver ökar till och med eftersom volymen av cirkulerande röda blodkroppar minskar. Men hos prematura barn under de första månaderna av livet minskar förmågan att återvinna endogent järn, deras järnbalans är negativ (järnutsöndring ökar i avföring). Vid 3-6 veckors ålder är den lägsta hemoglobinnivån 70-90 g / l, och hos barn med mycket låg kroppsvikt är den ännu lägre.

Typ av anemi	Mekanism	Maximal detekteringstid, veckor
Tidigt	Fördröjd erytropoies + ökande blodvolym (massa)	4-8
Mellanliggande	Erytroposer under vad som krävs för att öka blodvolymen	8-16
Sent	Tömning av järnlagrar behövs för att mätta den ökande massan av röda blodkroppar	16 och mer
Megaloblastisk	Folatbrist på grund av dess oregelbundna balans + infektion	6-8
Hemolytisk	Brist på vitamin E under de röda blodkropparnas speciella känslighet för oxidation	6-10

Den tidiga fasen slutar när erytropoies återställs på grund av utsöndring av erytropoietin, stimulerad av den utvecklade anemi. Detta bevisas av uppkomsten av retikulocyter i det perifera blodet, där de inte tidigare fanns. Denna fas kallas intermediär. Minskningen av hemoglobinnivån stoppas huvudsakligen på grund av återställandet av erytropoes (vid 3 månaders ålder är hemoglobin som regel 100-110 g / l), men hemolys och en ökning av blodvolymen fortsätter, vilket kan fördröja ökningen av hemoglobinkoncentrationen. Men järnreserver förbrukas nu och kommer oundvikligen att vara mindre än normalt i förhållande till födelsevikten. Vid den 16-20: e veckan är järnreserverna uttömda och sedan upptäcks hypokroma erytrocyter först, vilket indikerar järnbristanemi, vilket leder till ytterligare minskning av hemoglobinnivåer - sen anemi av prematuritet, om järnterapi inte startas. Av denna beskrivning av de patogenetiska mekanismerna är det klart att järnadministration kan eliminera eller förhindra endast sen anemi.

För spädbarn sjunker hemoglobinnivåerna också under de första 8-10 veckorna av livet. Detta fenomen kallas fysiologisk anemi hos nyfödda. Det orsakas av samma mekanismer som tidig anemi av prematuritet, men hos spädbarn förkortas livslängden för erytrocyter och blodvolymen ökar inte så snabbt, därför är anemin mindre djup. Hos för tidigt födda barn med låg kroppsvikt kan hemoglobinnivån nå 80 g / l redan vid 5 veckors ålder, medan hemoglobin sällan sjunker under 100 g / l och miniminivån detekteras vid 8-10 veckors liv.

Symtom anemi av prematuritet

Symtom på tidig anemi av prematuritet kännetecknas av viss blekhet i hud och slemhinnor; med en minskning av hemoglobin under 90 g / l, blekhet ökar, motorisk aktivitet och aktivitet under sugning minskar något, systoliskt sorl kan uppträda vid toppen av hjärtat. Förloppet med tidig anemi hos de flesta barn är gynnsamt.

Sen anemi av prematuritet, på grund av ett stort behov av järn i samband med en mer intensiv än på heltid, utvecklingshastigheten, manifesterar sig kliniskt som en ständigt ökande blekhet i hud och slemhinnor, slöhet, svaghet, förlust av aptit. Avslöja dämpning av hjärtljud, systoliskt sorl, takykardi. I den kliniska analysen av blod - hypokrom anemi, i svårighetsgrad som korrelerar med graden av prematuritet (lätt - hemoglobin 83-110 g / l, måttligt - hemoglobin 66-82 g / l och allvarligt - hemoglobin mindre än 66 g / l - anemi ). I ett blodprov bestäms mikrocytos, anisocytos, polykromas. Innehållet i serumjärn reduceras, mättnadskoefficienten för transferrin med järn reduceras.

[8], [9], [10]

 

Behandling anemi av prematuritet

Egenskaper hos järnpreparat för enteral användning, producerade i flytande form

Järnpreparat	Utgivningsformulär	Elementärt järn	Ytterligare information
Aktiferrin droppar	30 ml injektionsflaskor	I 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml av läkemedlet motsvarar 18 droppar
Hemofer, droppar	10 ml pipettflaskor	1 droppe - 2,2 mg Fe 2+	1 ml av läkemedlet motsvarar 20 droppar
Maltofer droppar	30 ml injektionsflaskor	I 1 ml - 50 mg järn i form av ett polymaltoskomplex av Fe 3+ hydroxid	1 ml av läkemedlet motsvarar 20 droppar
Totem	10 ml ampuller	50 mg i 1 ampull	Innehåller 1,3 mg elementärt mangan och 0,7 mg elementärt koppar i 1 ampull

Eftersom tidig anemi hänvisar till tillstånd som återspeglar utvecklingsprocessen, är behandling vanligtvis inte nödvändig för det, med undantag för att ge tillräcklig näring för normal hematopoiesis, särskilt intag av folsyra och vitamin E, B -vitaminer, askorbinsyra.

Blodtransfusioner utförs vanligtvis inte, men om hemoglobinnivån är under 70 g / L och hematokrit är mindre än 0,3 L / L eller samtidiga sjukdomar kan det vara nödvändigt att transfusera små volymer röda blodkroppar (blodvolymen transfusion bör säkerställa en ökning av hemoglobin till 90 g / l). Mer massiva blodtransfusioner kan fördröja processen med spontan återhämtning på grund av hämning av erytropoes.

För behandling av sen anemi av prematuritet är korrekt organisation av omvårdnad viktigt - rationell näring, promenader och sömn i frisk luft, massage, gymnastik, förebyggande av samtidiga sjukdomar och så vidare.

Terapi med järnpreparat inuti föreskrivs med en hastighet av 4-6 mg elementärt järn per 1 kg kroppsvikt per dag.

Behandlingstiden med järnpreparat beror på anemiens svårighetsgrad. I genomsnitt sker återhämtningen av röda blodtal efter 6-8 veckor, men behandlingen med järnpreparat hos prematura spädbarn måste fortsätta i 6-8 veckor tills järnlagren i depån återställs. Behandling med underhållsdoser av järnpreparat (2-3 mg / kg / dag) ska fortsätta profylaktiskt fram till slutet av det första levnadsåret.

Samtidigt med järnpreparat är det lämpligt att förskriva askorbinsyra, vitamin B ₆  och B ₁₂. Med ihållande intolerans mot järnpreparat administrerat oralt, med en allvarlig grad av järnbristanemi, indikeras intramuskulär administrering av järnpreparat (ferrum-lek).

• Rekombinant erytropoietin för behandling av prematuranemi

Erkännande av låga erytropoietinnivåer (EPO) i plasma och normalt reagerande erytrocytfaderceller hos prematura spädbarn ger en rationell grund för att överväga rekombinant humant erytropoietin (r-HuEPO) som behandling för prematuranemi. Eftersom en otillräcklig mängd erytropoietin i plasma är den främsta orsaken till anemi, och inte ett subnormalt svar av erytroidprekursorer av benmärg på erytropoietin, är det logiskt att anta att r-HuEPO kommer att korrigera EPO-brist och effektivt behandla anemi av prematuritet. Oavsett den föreslagna logiken används r-HuEPO inte i stor utsträckning i klinisk neonatal praxis, eftersom dess effektivitet inte är fullständig. Å ena sidan reagerar klonogena prekursorer för neonatala erytroider väl på r-HuEPO in vitro och r-HuEPO, och järn stimulerar effektivt erytropoes in vivo, vilket framgår av en ökning av antalet retikulocyter och erytrocyter i blodet hos nyfödda mottagare ( dvs. Effekt vid benmärgsnivå). Å andra sidan, när huvudmålet med r-HuEPO-terapi är att eliminera transfusioner av röda blodkroppar, misslyckas ofta r-HuEPO (dvs. Klinisk effekt har inte alltid varit framgångsrik) [11]. [12]

Förebyggande

Förebyggande åtgärder inkluderar snabb sanering av infektionsfokus och behandling av toxikos hos gravida kvinnor, efterlevnad av behandlingen och korrekt näring av den gravida kvinnan.

Naturlig utfodring och förebyggande av sideropeni hos modern är viktigt (vid sideropeni hos modern innehåller hennes mjölk järn 3 gånger mindre än normen, koppar - 2 gånger, andra spårämnen reduceras eller saknas), optimala förhållanden för omvårdnad en för tidig bebis och förebyggande av sjukdomar hos honom. För att förhindra hypovitaminos E rekommenderas att alla barn som väger mindre än 2000 g under de första 3 månaderna av livet ges E-vitamin oralt i en dos på 5-10 mg / dag. För att förebygga folatbrist under graviditetens sista trimester och för tidigt födda barn, rekommenderas att förskriva folsyra i en dos på 1 mg per dag under 14 dagar. Förebyggande av järnbrist hos för tidigt födda barn utförs från 2 månaders ålder under det första levnadsåret. Järnpreparat ordineras i munnen med en hastighet av 2-3 mg elementärt järn per 1 kg kroppsvikt per dag.