Behandling av hjärnhinneinflammation

Innan behandling för hjärnhinneinflammation påbörjas bör patienter med misstänkt diagnos genomgå en lumbalpunktion (den huvudsakliga metoden för att bekräfta diagnosen).

Behandling av viral hjärnhinneinflammation

Eftersom viral hjärnhinneinflammation anses vara en icke-livshotande sjukdom används antiviral behandling mycket sparsamt. Indikationer för användning av antivirala läkemedel är allvarliga komplikationer eller återfall av hjärnhinneinflammation. För behandling av hjärnhinneinflammation orsakad av herpes simplexvirus används acyklovir i en dos av 10 mg/kg var 8:e timme för vuxna och 20 mg/kg var 8:e timme för barn. För behandling av hjärnhinneinflammation orsakad av enterovirus används pleconaril, en lågmolekylär hämmare av piconavirus. Det bör noteras att kliniska prövningar av detta läkemedel pågår, eftersom små kliniska studier har noterat dess positiva effekt på huvudvärkens varaktighet jämfört med placebo.

Behandling av viral meningoencefalit

För närvarande finns det antivirala läkemedel som är aktiva mot herpesvirus typ 1 och 2, herpes zostervirus, cytomegalovirus och HIV. Användning av aciklovir (10 mg/kg hos vuxna och 20 mg/kg hos barn var 8:e timme intravenöst) i 21 dagar minskade signifikant dödligheten hos patienter med generaliserad herpesinfektion och herpesencefalit från 70 % till 40 %. Graden av neurologiska störningar hos överlevande patienter minskade från 90 % till 50 %. Det var inte möjligt att exakt uppskatta aciklovirs ineffektivitet, men den tros vara cirka 5 %.

Kombinerad användning av aciklovir (10 mg/kg hos vuxna och 20 mg/kg hos barn intravenöst var 8:e timme) i 21 dagar och specifikt immunglobulin mot herpes zostervirus minskade kraftigt incidensen av komplikationer hos nyfödda barn och immunsupprimerade patienter. Trots bristen på tillförlitliga bevis för hög effekt av aciklovir vid encefalit används det vanligtvis i daglig praxis.

Ganciklovir (5 mg/kg intravenöst var 12:e timme i 14 dagar, sedan 5 mg/kg intravenöst var 24:e timme) och foskarnetnatrium (90 mg/kg intravenöst var 12:e timme i 14 dagar, sedan 90 mg/kg intravenöst var 24:e timme) används för att behandla cytomegalovirusencefalit hos HIV-infekterade patienter, även om det inte finns några tillförlitliga bevis för effekt hittills. Dessutom är det oklart om den eventuella positiva effekten av behandlingen är förknippad med hämning av den virala effekten på centrala nervsystemet, en positiv effekt på immunsystemets funktion (minskning av virusmängden) eller en minskning av den negativa effekten av opportunistiska infektioner.

Det finns inga tillförlitliga data om effektiviteten av immunmodulerande behandling hos patienter med viral encefalit. I praktiken försöker vissa läkare använda immunmodulatorer för att begränsa förstörelsen av det centrala nervsystemet av T-celler med cytotoxisk aktivitet. Som regel pekar författarna på effektiviteten hos den metod de har utvecklat och anger tyvärr inte antalet fall av ineffektiv användning och iatrogena komplikationer som uppstår under behandlingen, vilket också kan leda till ett ogynnsamt utfall av infektionen.

Behandling av bakteriell hjärnhinneinflammation och meningoencefalit

Rekommendationer för behandling av bakteriella infektioner i centrala nervsystemet har upprepade gånger reviderats, vilket är förknippat med den förändrade epidemiologiska situationen, förändringar i patogeners etiologiska struktur och deras känslighet för antibiotika. Nuvarande rekommendationer för behandling av bakteriella infektioner i centrala nervsystemet presenteras i tabeller. Evidensnivåerna för antimikrobiella behandlingsregimer presenteras inom parentes.

Rekommendationer för antimikrobiell behandling av purulent hjärnhinneinflammation baserat på patientens ålder och samtidig patologi

Predisponerande faktor	Det mest sannolika orsakande medlet	Antimikrobiell behandling
Åldras
<1 månad	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicillin + cefotaxim, ampicillin + aminoglykosider
1–23 månader	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	3:e generationens cefalosporiner ab
2–50 år	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporiner 3:e generationen ab
>50 år	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aeroba gramnegativa stavar	Cefalosporiner av tredje generationen + ampicillin ab
Typ av patologi
Fraktur av basen	S. pneumoniae H. influenzae, grupp A ß-hemolytiska streptokocker	3:e generationens cefalosporiner
Penetrerande traumatisk hjärnskada	Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker (särskilt Staphylococcus epidermidis), aeroba gramnegativa bakterier (inklusive Pseudomonas aeruginosa)	Cefepim, ceftazidim, meropenem
Efter neurokirurgiska operationer	Aeroba gramnegativa bakterier (inklusive P. aeruginosa), S. aureus, koagulasnegativa stafylokocker (särskilt S. epidermidis)	Cefepim + vankomycin/linezolid, ceftazidim + vankomycin/linezolid meropenem + vankomycin/linezolid
CNS-shuntar	Koagulasnegativa stafylokocker (särskilt S. epidermidis), S. aureus, aeroba gramnegativa bakterier (inklusive Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + vankomycin/linezolid B, ceftazidim + vankomycin/linezolid B meropenem + vankomycin/linezolid B

• a - ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - vissa experter rekommenderar ytterligare användning av rifampicin,
• c - vankomycinmonoterapi kan förskrivas till nyfödda och barn om gramfärgning inte avslöjar gramnegativa mikrober

Vankomycins/linezolids roll

I behandlingsregimerna för primär samhällsförvärvad bakteriell meningit används läkemedel för att undertrycka multiresistent Streptococcus pneumoniae, eftersom tredje generationens cefalosporiner är den mest tillräckliga behandlingsregimen vid resistens hos S. pneumoniae mot bensylpenicillin. Med tanke på att epidemiologiska data om relevansen av multiresistent S. pneumoniae i den etiologiska strukturen av bakteriell meningit inte har studerats tillräckligt, motiveras lämpligheten av att inkludera vankomycin i den initiala behandlingsregimen för denna patientgrupp av den extraordinära vikten av adekvat initial behandling. Enligt vissa inhemska författare är dock frekvensen av förekomst av multiresistent S. pneumoniae i den etiologiska strukturen av bakteriell meningit mindre än 1%, vilket ifrågasätter lämpligheten av att använda vankomycin i regioner där det finns information om den låga incidensen av sådana pneumokockstammar.

Vid behandling av sekundär hjärnhinneinflammation i samband med traumatisk hjärnskada eller neurokirurgiska operationer används vankomycin/linezolid mot stafylokocker som är resistenta mot oxacillin. Det är omöjligt att övervinna denna typ av resistens med ß-laktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer), och användning av vankomycin bör betraktas som en forcerad åtgärd. Med avseende på meticillinkänsliga stammar av stafylokocker är den kliniska effekten av ß-laktamantibiotika signifikant högre, därför är det lämpligt att använda denna grupp, främst oxacillin, och vankomycin bör sättas ut.

Rekommendationer för antimikrobiell behandling av bakteriell meningit baserat på mikrobiologiska data och antibiotikaresistenstestning

Exciterare, känslighet

Standardbehandling

Alternativ terapi

Streptococcus pneumoniae

MIC för bensylpenicillin <0,1 μg/ml	Bensylpenicillin eller ampicillin	Cefalosporiner av tredje generationen och kloramfenikol
MIC för bensylpenicillin 0,1–1,0 μg/ml	3:e generationens cefalosporiner a	Cefepim, meropenem
MIC för bensylpenicillin >2,0 μg/ml	Vancomycin + 3:e generationens cefalosporiner av	Fluorokinoloner g
MIC för cefotaxim eller ceftriaxon >1 mcg/ml	Vankomycin + cefalosporiner av tredje generationen	Fluorokinoloner g

Neisseria meningitidis

MIC för bensylpenicillin <0,1 μg/ml	Bensylpenicillin eller ampicillin	Cefalosporiner av tredje generationen och kloramfenikol
MIC för bensylpenicillin 0,1–1,0 mcg/ml	3:e generationens cefalosporiner a	Kloramfenikol, fluorokinoloner, meropenem
Listeria monocytogenes	Bensylpenicillin eller ampicillin D	Co-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Bensylpenicillin eller ampicillin D	3:e generationens cefalosporiner
Escherichia coh och andra Enterobacteriaceae- igelkottar	3:e generationens cefalosporiner (AP)	Fluorokinoloner meropenem, kotrimoxazol, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd eller ceftazidim (AP)	Ciprofloxacin d meropenem d

Haemophilus influenzae

Utan ß-laktamasproduktion	Ampicillin	3:e generationens cefalosporiner, cefepim, kloramfenikol och fluorokinoloner
Med ß-laktamasproduktion	3:e generationens cefalosporiner (AI)	Cefepim, kloramfenikol, fluorokinoloner

Aureusstafylokocker

Oxacillinkänslig	Oxacillin	Meropenem
Resistent mot oxacillin eller meticillin	Vankomycin e	Linezolid, rifampicin, kotrimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vankomycin e	Linezolid

Enterokocker spp.

Ampicillinkänslig	Ampicillin + gentamicin
Ampicillinresistent	Vankomycin + gentamicin
Resistent mot ampicillin och vankomycin	Linezolid

• a - ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - stammar som är känsliga för ceftriaxon och cefotaxim,
• c - om MIC för ceftriaxon är >2 mcg/ml kan rifampicin förskrivas ytterligare,
• g - moxifloxacin,
• d - aminoglykosider kan dessutom förskrivas,
• e-rifampicin kan dessutom förskrivas,
• f - val av läkemedel endast baserat på in vitro-stamkänslighetstestning

Antibiotikadoser för bakteriell meningit

Antimikrobiellt läkemedel	Daglig dos, doseringsintervall
	Nyfödda, ålder, dagar		Barn	Vuxna
	0-7	8-28
Amikacin b	15–20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20–30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicillin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6–8)	300 mg/kg (6)	12 gram (4)
Vankomycin w	20–30 mg/kg (8–12)	30–45 mg/kg (6–8)	60 mg/kg (6)	30–45 mg/kg (8–12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kloramfenikol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12–24)	75–100 mg/kg (6)	4–6 g (6)
Linezolid	Inga uppgifter	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	200 mg/kg (6)	9–12 g (4)
Bensylpenicillin	0,15 miljoner enheter/kg (8–12)	0,2 miljoner enheter/kg (6-8)	0,3 miljoner enheter/kg (4-6)	24 miljoner enheter (4)
Pefloxacin				400–800 mg (12)
Rifampicin		10–20 mg/kg (12)	10–20 mg/kg (12–24) dagar	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoxazol e			10–20 mg/kg (6–12)	10–20 mg/kg (6–12)
Cefepim			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100–150 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	225–300 mg/kg (6–8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100–150 mg/kg (8–12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80–100 mg/kg (12–24)	4 g (12–24)
Ciprofloxacin				800–1200 mg (8–12)

• a - lägre doser eller längre administreringsintervall kan användas hos spädbarn med låg födelsevikt (<2000 g),
• b - det är nödvändigt att övervaka maximala och kvarvarande koncentrationer i plasma,
• i - den maximala dosen rekommenderas för patienter med pneumokockmeningit,
• g - det finns inga data om optimala doser för patienter med bakteriell hjärnhinneinflammation,
• d - maximal daglig dos 600 mg,
• e - dosen baseras på mängden trimetoprim,
• g - bibehåll en kvarvarande koncentration på 15–20 mcg/ml 

Varaktighet av antibakteriell behandling för hjärnhinneinflammation

Den optimala behandlingstiden är okänd och är troligen relaterad till mikro- och makroorganismens egenskaper. Vanligtvis är behandlingstiden för meningokockmeningit 5–7 dagar, för hjärnhinneinflammation orsakad av H. influenzae – 7–10 dagar, för pneumokockmeningit – 10 dagar. Hos patienter utan immunstörningar och listerios som är etiologi för hjärnhinneinflammation – 14 dagar, vid immunsuppression – 21 dagar, och samma behandlingstid rekommenderas för hjärnhinneinflammation orsakad av gramnegativ flora. Den allmänna regeln för motiverat avbrytande av antibakteriell behandling anses vara CSF-sanering, en minskning av cytosen till under 100 celler per 1 μl och dess lymfocytiska natur. Ovanstående rekommendationer om behandlingstidens varaktighet är rationella att använda endast i fall där ett antibiotikum aktivt mot den senare isolerade patogenen ordinerades omedelbart efter att infektionen diagnostiserats, och det fanns en stabil positiv klinisk dynamik hos sjukdomen. Vid komplikationer av ödem och luxation av hjärnan, ventrikulit, intracerebrala blödningar och ischemisk skada som begränsar effektiviteten av antibiotikatillförsel till platsen för infektiös inflammation, bestäms varaktigheten av antibakteriell behandling utifrån en kombination av kliniska och laboratoriedata av ett råd av specialister med tillräcklig erfarenhet för att fatta ett ansvarsfullt beslut.

Försening med förskrivning av antibakteriella läkemedel

Av etiska skäl genomfördes inga särskilda studier. Vid studier av behandlingsresultaten för patienter med atypiska kliniska manifestationer av bakteriell hjärnhinneinflammation visades det dock att försenad diagnos och behandling ledde till en försämring av tillståndet och en ökad dödlighet. Förekomsten av komplikationer och dödligheten var också associerad med ålder, förekomst av immunologiska störningar och graden av nedsatt medvetandegrad vid diagnostillfället. Det bör särskilt noteras att förskrivning av läkemedel som är inaktiva mot det infektiösa agenset i den empiriska behandlingsregimen bör övervägas som ett av alternativen för att skjuta upp förskrivningen av antibakteriella läkemedel.

Användning av original- och generiska antibakteriella läkemedel för behandling av bakteriell hjärnhinneinflammation. Hjärnhinneinflammation är ett livshotande tillstånd, och antibakteriell behandling anses vara grunden för effektiv behandling. Alla ovan nämnda antibakteriella behandlingsregimer har studerats med originalläkemedel. Framväxten av möjligheten att använda generiska läkemedel kan avsevärt minska kostnaderna i samband med användning av antibiotika. Att bestämma florans känslighet för den aktiva substansen i antibakteriella läkemedel in vitro skapar illusionen av lika effektivitet hos alla läkemedel som innehåller den. Inga studier har dock genomförts om den jämförande effektiviteten hos original- och generiska läkemedel. Därför kan läkemedel med generiska varumärken endast användas i avsaknad av originalläkemedel på marknaden av olika skäl.

Lista över handelsnamn (patentnamn) och motsvarande internationella generiska namn

Internationellt generiskt namn	Ursprungligt handelsnamn	Alternativ på grund av avsaknaden av originalläkemedlet på marknaden
Amikacin	Amikin
Vankomycin	Vancocin	Editsin
Gentamicin		Inhemsk analog
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacin	Avelox
Cefepim	Maxipim
Cefotaxim	Claforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxon	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dexametason vid behandling av bakteriell hjärnhinneinflammation

Glukokortikoiders effektivitet har bevisats när det gäller att minska neurologiska komplikationer (hörselnedsättning) hos barn med hjärnhinneinflammation orsakad av H. influenzae och minska dödligheten hos vuxna med hjärnhinneinflammation orsakad av S. pneumoniae. Det rekommenderas att använda dexametason i en dos på 0,15 mg/kg var 6:e timme i 4 dagar. Man bör komma ihåg att dexametason hjälper till att minska ökad penetration av antibiotika i subaraknoidalrummet som ett resultat av inflammation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]