Behandling av ektopisk graviditet

Målet med behandlingen är eliminering av ektopisk graviditet. Den huvudsakliga metoden för behandling av ektopisk graviditet anses kirurgisk.

Introduktionen av laparoskopisk kirurgi i praktiken medförde en minskning av antalet laparotomioperationer för ektopisk graviditet från det totala antalet kirurgiska ingrepp. Omfattningen av kirurgisk ingrepp (tubotomi eller tubektomi) bestäms i varje enskilt fall. När man bestämmer sig för huruvida man utför en organskyddande operation, är det nödvändigt att ta hänsyn till typen av operativ åtkomst (laparoskopi eller laparotomi) och följande faktorer:

• patientens önskan att få en graviditet i framtiden;
• morfologiska förändringar i rörets vägg ("gammal" ektopisk graviditet, gallring av rörets vägg över hela fosterbrunnen);
• upprepad graviditet i ett rör som tidigare utsatts för organförvarande
• ektopisk graviditet efter rekonstruktiv-plastisk operation på äggledarna för tubal peritonealfaktor av infertilitet;
• lokalisering av fetalt ägg i äggstocks interstitiala avdelningen;
• uttalad vidhäftningsprocess hos bäckenorganen.

Indikationer för sjukhusvistelse

• Fördröjningen av menstruation, förekomst av blodig urladdning från könsorganet och smärta i underlivet av olika natur och intensitet med eventuell bestrålning (i låret, i ljummen, anus).
• Fördröjningen av menstruationen, frånvaron av blodig urladdning från könsorganet och de positiva resultaten av HGT i blodet, oavsett närvaron eller frånvaron av ultraljudsskyltar av ektopisk graviditet.
• Fördröjning i menstruation, beslutsamhet i tvåhands undersökning av pastositet i valarna (vänster eller höger).
• Identifiering av ultraljud tecken på ektopisk graviditet.

Kirurgisk behandling av ektopisk graviditet

För närvarande har gynekologer runt om i världen en gemensam syn på behandling av tubal ektopisk graviditet: när diagnosen är etablerad ska patienten utsättas för kirurgisk behandling. Samtidigt finns en aktiv diskussion, förtydligande och förbättring av traditionella metoder och utveckling av nya metoder för kirurgiska ingrepp. Verksamhetens art styrs av många faktorer: lokalisering av ägget, svårighetsgraden av lesioner i de drabbade och kontra rör graden av blodförlust, allmäntillstånd, patientens ålder kallas önskan att ha en framtida graviditet.

Om avbrottet av graviditet uppträder i balsalen av typen av ruptur av röret eller de fall av tubal abort som åtföljs av kraftig blödning är tidsfaktorn den första prioriteten vid akutvården. Du kan räkna med framgång om samspelet mellan kirurg-gynekolog och anestesiolog-resuscitator utförs tydligt och snabbt. Narkosläkaren utför omvärldsåtgärder på kort tid "som syftar till att avlägsna patienten från chock, uppnå relativ stabilisering av hennes tillstånd och börjar bedövning. Till denna tid bör gynekologen vara redo för kirurgisk ingrepp. Valet av val i denna situation är avlägsnandet av fostret, det vill säga livmoderröret. En livshotande tillstånd hos patienten dikterar behovet av operativt ingripande i tre steg:

1. bukblödning, stopp av blödning;
2. återupplivande åtgärder
3. fortsättning av operationen.

Buken obduktion kan utföras av någon tillgång, som äger kirurgen bättre: lägre median laparotomi, tvär suprapubic snitt på Pfannenshtnlyu eller svart. I såret avlägsnas det drabbade röret snabbt och hemostatiska klämmor placeras på livmoderänden och mesosalpinx. Denna operation stoppas tillfälligt tills anestesiologen signalerar möjligheten att fortsätta. Vid denna tidpunkt kan operationsläkaren hjälpa narkosläkaren att genomföra återupplivningsåtgärder, vilket ger honom blod som tagits från bukhålan. Autoblood reinfusion presenterar inte teknisk komplexitet. Den operativa systeren ska alltid ha en steril uppsättning, bestående av en glasburk (bättre graderad), en tratt och en scoop-cup. Burken hälles 100-200 ml isoton natriumkloridlösning, och genom en tratt täckt med åtta skikt av ostduk indränkt med samma lösning, filtrerades blod, öses ut ur bukhålan. För återinfusion tillåtet att använda externt oförändrat blod (ingen hemolys rikliga fettinneslutningar) i akut blödning "(recept för början av symptom är inte mer än 12 timmar) i frånvaro av tecken på infektion (normal kroppstemperatur, det motsvarande tillståndet hos bukorganen). Infusion av autologt blod bidrar till att snabbt föra patienten ut av chock, inte kräver ett preliminärt avgörande krovi- grupp och Rh tillhörighet, genomför testet för kompatibilitet.

Det mest rationella är att börja reinfusion av blod efter applicering av de hemostatiska klämmorna. Det är dock ganska acceptabelt och till och med lämpligt med massiva blödningar för att förhindra förlust av blod omedelbart att börja transfusionen. I sådana fall, efter öppnandet av bukhinnan, är kanterna uppvuxna med fyra instrument, skopade snabbt ut blodet, redo att hälla ut ur bukhålan. Sedan utöka snittet i bukhinnan, ta bort äggledaren, applicera hemostatiska klämmor och samla det återstående blodet.

Fortsätt operationen endast med tillstånd av en anestesiolog. Klipp av röret. Klämmor på livmoderns ände av hennes och mesosalpinex ersätts med katgutligaturer. Peritonisering utförs vanligtvis med användning av ett runt livmoderband. Därefter avlägsnas återstoden av flytande blod och blodproppar under fortsatt fullfjädrad anestesi. Magsväggen är lagrad suturerat tätt.

Kirurgi av salpingektomi utförs hos vissa kvinnor och i avsaknad av massiv blödning. I sådana fall är indikationerna för signifikanta patologiska förändringar i livmoderröret på grund av nedsatt graviditet eller tidigare inflammation. Avlägsnande är föremål för en trumpet hos kvinnor som inte är intresserade av att upprätthålla reproduktiv funktion och över 35 år.

Operationer med en gammal tubal graviditet med en organiserad perituburn eller zamatochnoy hematom är ganska svåra på grund av fusion med loopar i tarmarna, omentum, livmodern och dess ledband. Fribara spikar är noggrant åtskilda av en trubbig stig, tätskarp. Hematomet ska avlägsnas från kapseln, men det bör ske med stor omsorg. Det är bättre att lämna en del av kapseln på tarmens vägg än att orsaka henne skada. Efter att ha släppt bilagorna måste de noggrant inspekteras, med hjälp av en tuffer, försiktigt avlägsnas från ytan av gamla blodproppar och äggstockarnas rester. I de allra flesta fall kan detta uppnås, och omfattningen av operationen är begränsad till salpingektomi. Om äggstocken är skadad, antingen resekera den eller ta bort bilagorna helt.

Organoserviceringsoperationer för tubal graviditet kan utföras under följande förhållanden:

• tillfredsställande tillstånd hos patienten med kompenserad blodförlust vid operationens gång
• patientens hälsotillstånd, vilket inte hindrar framtida graviditet och förlossning
• minsta förändringar i livmoderröret (idealiskt tillstånd - progressiv graviditet);
• kvinnans önskan att upprätthålla reproduktiv funktion
• hög kvalifikation av kirurgen.

Det mest omfattande utbudet av konservativa verksamheter i specialiserade institutioner, där mikrokirurgiska tekniker används för att behandla tubal ektopisk graviditet. De vanligaste av dessa är: salpingotomi, utförd i ampullar eller ismisk sektion av röret; segmentär resektion av den ismiska avdelningen med en end-to-end anastomosapplikation. För ett framgångsrikt genomförande av mikrokirurgiska ingrepp krävs ett operationsmikroskop, en speciell instrumentation, ett biologiskt inaktivt suturmaterial (nylon eller dexongängor 6-0 eller 8-0). Med salpingo-geologi görs snittet på rörets skrapkant med en nålelektrod med minimal skärström. Fostret ägg tas försiktigt bort med pincett eller en elektrisk pump. Coagulera noga alla blödande kärl. Skärningarna sys med två rader av sömmar.

Om fosterägget ligger i ampullärfacket nära pili, är det inte nödvändigt att öppna röret. Fosterägget kan försiktigt pressas ut, undersök noggrant fostrets brunn, koagulera kärlen. En sådan operation är möjlig i ett konventionellt icke-specialiserat sjukhus, vilket är ganska tillgängliga element i mikrokirurgi.

Segmentresektion med end-to-end anastomos utförs med en istmisk graviditet. På båda sidor av rörsektionen som innehåller fetalt ägg appliceras miniklämmor. Genom mesosalpinx utförs en nylonligatur av 6-0, sätter in nålen under en klämma och punkterar under den andra. Den ändrade delen av röret skärs ut. Ligaturen är åtspänd. Blödande kärl koagulerar. Rörens ändar är förenade med två rader av sömmar: den första raden - genom muskelskiktet och serosan, den andra - grå-serösa.

Om villkoren för att utföra mikrokirurgisk operation där, och patienten är extremt intresserade av att bevara den reproduktiva funktionen är det möjligt att begränsa resektion av den modifierade delen av röret med ligering stump icke-absorberbara ligaturer. Mikrokirurgisk återhämtning äggledaren anastomos lagras säkert av delar gjorda efter 6 månader om patienten sådan röret enbart, eller efter 12 månader om patienten inte blir gravid vid förvaring, men den andra defekta tuben.

Framgången med organbesparande operationer är till stor del försedd med åtgärder som syftar till att förhindra vidhäftningsprocessen. Dessa inkluderar:

1. noga avlägsnande av bukhålan hos flytande blod och blodproppar;
2. konstant fuktning av operationsfältet med isotonisk natriumkloridlösning;
3. upprätthållandet av den postoperativa perioden mot bakgrund av ett hydroperitoneum skapat genom administrering av en lösning av dextro (polyglucin).

Vid små termer av en progressiv graviditet, när äggledarens diameter inte överstiger 4 cm, eller med onormal graviditet med liten rörskada och måttlig blodförlust, kan milda operationer utföras under laparoskopi. Den vanligaste varianten av intervention vid dessa tillstånd är salpingolotomi. Instrumentet sätts in genom ett ytterligare snitt i den suprapubiska regionen. Med hjälp av en elektrisk koagulator eller en koldioxidlaser dissekeras rörets vägg. ägget tas försiktigt bort med en elektrisk pump eller pincett; blödningsställen koagulerar. Författare som har erfarenhet av sådan verksamhet noterar ett antal fördelar med metoden: Minimal skada på bukväggen, kort sjukhusvård, snabb återställning av arbetsförmåga, hög procentuell fertilitetskonservering.

Under de senaste åren har det förekommit rapporter i litteraturen om möjligheten att icke-operativ behandling av en progressiv ektopisk graviditet på små villkor. Korta kurser av metotrexat eller steroidpreparat av antiprogestronisk verkan leder till resorption av fosterägget utan att skada slimhinnan i röret. Detta terapeutiska område är verkligen lovande och kräver en omfattande studie.

Behandling av abdominal ektopisk graviditet av något begrepp är endast kirurgisk. Kirurgiska ingreppens karaktär är extremt bred och oförutsägbar. Det beror på graviditeten och implantationsplatsen för fosterägget. I de tidiga stadierna av en abort abdominal graviditet är en liten excision av vävnaderna på blödningsstället och införandet av flera stygn tillräckliga. I sådana situationer är huvudproblemet inte i det tekniska genomförandet av operationen, utan vid upptäckten av lokaliseringen av graviditeten. Platsen för implantering finns oftast på bukhinnan i livmoder-rektumspåret.

Vid höga graviditet placental villi tränga djupt in i den underliggande vävnaden, så att du har, tillsammans med moderkakan för att avlägsna placenta site: producera amputation eller hysterektomi, ta bort bihang resekera tarm amputerade del av den större omentum, etc. Ofta för en lyckad operation kräver en gemensam .. Deltagande av en kirurg och gynekolog.

Behandling av ovarie graviditet är naturligtvis kirurgisk. Olika varianter av operationer är möjliga: från äggstocksresektion till borttagning av bilagor. Valet av mängden ingrepp beror på graden av skador på äggstocken.

Salpingotomy

Tänk på huvudoperationen på rören för ektopisk graviditet. Villkor:

• bevarande av fertilitet
• stabil hemodynamik;
• Fetaläggets storlek är <5 cm;
• fostret ägg ligger i ampullar, infundibular eller isthmic avdelning.

Extrudering av fosterägget produceras när det är lokaliserat i rörets fimbriella del. Dysektion av livmodervinkeln utförs när fetalt ägget är lokaliserat i rörets interstitiella sektion.

Indikationer:

• innehåll av CGT> 15 tusen IE / ml;
• ektopisk graviditet i anamnese
• Fetaläggets storlek är mer än 5 cm.

Med andra patologiska förändringar i det andra röret (hydrosalpinx, saktosalpinks) rekommenderas tvåsidig salpingektomi. Möjligheten att det måste diskuteras med patienten i förväg och skriftligt samtycke erhålls för den angivna mängden kirurgisk ingrepp.

Konservativa metoder för behandling av ektopisk graviditet

Villkor för konservativ behandling av ektopisk graviditet:

• progression av tubal graviditet;
• Fetaläggets storlek är inte mer än 2-4 cm.

Man tror att läkemedelsbehandling av ektopisk graviditet är lovande. Men metoden användes inte allmänt, särskilt på grund av den låga frekvensen av diagnosen progressiv tubal graviditet. I modern praktisk gynekologi anses den kirurgiska behandlingsmetoden vara en prioritet.

I de flesta fall är konservativ behandling av patienter med ektopisk graviditet metotrexat används sällan: kaliumklorid, hyperton dextros, prostaglandin droger, mifepriston. Mediciner som används parenteralt och topiskt (införs i äggledaren via en lateral vaginal valv enligt ultraljud eller laparoskopi kateterisering transcervikal äggledare).

Metotrexat - grupp antimetabolit-antitumör medel som inhiberar dihydrofolsyrareduktas deltar i återställande av dess tetrahydro (transportörer kolfragment som krävs för syntes av purinnukleotider och deras derivat). Bland de biverkningar bör noteras leukopeni, trombocytopeni, aplastisk anemi, ulcerativ stomatit, diarré, hemorragisk enterit, alopeci, dermatit, förhöjda leverenzymer, hepatit, lunginflammation. Med ektopisk graviditet administreras läkemedlet i låga doser, vilket inte orsakar allvarliga biverkningar. Om flera administreringar av metotrexat är schemalagda, föreskrivs kalciumfolinat. Denna motgift mot metotrexat minskar risken för biverkningar (dosen ska vara lika med dosen av metotrexat, gå inom 1 timme).

[1], [2]

Schema nr 1

Metotrexat i en dos på 1 mg / kg / dag / m / dag, kalciumfolinat i en dos av 0,1 mg / kg / dag im på en dag, från och med den andra behandlingsdagen. Metotrexat avbryts när innehållet i P-subenheten av CGT i serum reduceras med 15% per dag. Kalciumfolinat injiceras sista gången dagen efter avbrytandet av metotrexat. Vid slutet av behandlingen bestäms koncentrationen av p-subenheten av CGT varje vecka tills normalisering. Om β-subenheten av CGT upphörde att minska och det var en ökning, administrerades metotrexat upprepade gånger. Effektiviteten av behandlingen enligt detta schema är 96%.

Schema nr 2

Metotrexat administreras en gång i en dos av 50 mg / m ², kalciumfolinat är inte ordinerat. Effektiviteten av behandlingen enligt detta system är 96,7%.

Effektiviteten och sannolikheten för en normal graviditet efter tillämpningen av de två systemen är ungefär densamma. Indikationer för utseende av metotrexat.

• Ökat innehåll av β-subenhet av HGT i blodserum efter organskyddande operation på fallopianröret utfört för ektopisk graviditet (vedvarande ektopisk graviditet).
• Stabilisering eller ökning av koncentrationen av β-subenheten av HCG i serum inom 12-24 timmar efter separat dilatation och skrapning eller vakuumaspiration, om storleken på ägget i livmodern är mindre än 3,5 cm.
• Bestämning av vaginalt ultraljud ovum diameter av högst 3,5 cm i livmodern vid en innehålls β-subenheten av HCG i serum av mer än 2000 lU / L i frånvaro av ägg eller ansamling av vätska i livmodern.

Patienten observeras polikliniskt. Med kraftig långvarig smärta i buken bestäms en hematokrit och en vaginal ultraljud utförs, vilket gör det möjligt att bestämma om röret har brutit. För att bedöma fostrets ägg på grund av behandling med metotrexat utförs inte ultraljud. Utvärdera resultaten av ultraljud med ektopisk graviditet bör vara försiktig, eftersom ansamling av vätska i ändtarmen-uterinkaviteten observeras vid både utveckling och avbruten ektopisk graviditet. Med snabb reduktion av hematokrit eller hemodynamiska störningar indikeras kirurgisk behandling. Efter behandling med metotrexat rekommenderas preventivmedel i 2 månader.

Men med hänsyn till biverkningen av metotrexat, om nödvändigt, upprepad administrering i tillräckligt stora doser för behandling av EB har ett antal forskare försökt förbättra tekniken. År 1987 löste W. Feichtinger och Kemeter problemet, vilket gav maximal effekt med en minimal dos metotrexat genom användning av lokala injektioner av läkemedlet under kontroll av transvaginal övervakning. Läkemedlet injiceras i fetaläggets lumen efter preliminär aspiration av fostervätskan. En enstaka dos är från 5 till 50 mg och bestäms av gestationsåldern. A. Fujishita et al. För att förbättra terapeutisk effekt av metotrexat användes dess suspension, innefattande ultrafluid lipidol med fosfatidylkolin. Enligt författarna minskar användningen av suspensionen incidensen av bestående graviditet med 44% jämfört med användningen av ren metotrexat.

Praktiska erfarenheter och litteraturdata övertygar oss emellertid om att ultraljudsalpingo-centeser är förknippade med en stor risk för skador på mesosalpinx-kärlsystemet och äggledaren. Därför är det för närvarande lämpligt att utföra laparoskopisk salpingosentes.

Fördelar med laparoskopisk tuboskopi

• Objektiv bedömning av tillståndet för det "gravida" livmoderröret.
• Bestämning av rörets säkraste punkteringspunkt.
• Tillhandahåller hemostas genom att injicera hemostatika i mesosalpinks och / eller punktkoagulation av området för den föreslagna punkteringen. Organisatorisk och terapeutisk teknik som gör det möjligt att göra organbesparande operationer av tubal graviditet.
• Tidig behandling av patienten i ett kvinnors samråd eller klinik.
• Utföra diagnostiska åtgärder (β-CGT, ultraljud) och observation inte mer än 2 dagar i kvinnors samråd och poliklinik.
• Tidig sjukhusvård och laparoskopi senast 24 timmar efter sjukhusvård.
• Dygnet runt endoskopisk service på ett sjukhus.

[3], [4], [5], [6]

Titta

Kvinnor som har genomgått en ektopisk graviditet behöver regelbunden uppföljning vid bosättningsorten. Patienter med orealiserad reproduktiv funktion visas med kontroll laparoskopi för att klargöra tillståndet av äggledarna efter 3 månader efter organbesparande operationer.

Långsiktiga resultat av behandling av ektopisk (ektopisk) graviditet kan inte betraktas som säkra. I 25-50 % av fallen förblir kvinnor infertila, i 5-30 % - har en upprepad tubal graviditet. Denna variation beror på de statistiska egenskaperna hos det kliniska förloppet av ektopisk graviditet (plodovmestilnscha skadliga naturen och graden av blodförlust) på mängden och konsten av kirurgisk behandling, fullständighet och varaktigheten av rehabilitering i den postoperativa perioden. Det mest gynnsamma resultatet tillhandahålls av organsvårande operationer, utförda med användning av mikrokirurgiska tekniker före brott mot tubal graviditet.

I den postoperativa perioden planeras en individuell behandlingsplan för varje patient, inklusive en uppsättning åtgärder som verkar i tre riktningar:

1. allmän effekt på kroppen genom utnämning av medel som ökar nonspecifika skyddskrafter, stimulerar hemopoiesis, förbättrar anabola processer;
2. genomföra en kurs av fysioterapi
3. genomföra en kurs av hydrotubationer.

Läkemedel ordineras från den första dagen i den postoperativa perioden, fysioterapi och hydroturbation - från den 4: e dagen (omedelbart efter avslutad blodig urladdning från könsorganet). Upprepade kurser av rehabiliteringsbehandling bör helst utföras vid 3, 6, 12 månader efter operationen. Hela denna tid ska kvinnan skyddas mot graviditet.

Rehabiliteringsåtgärder visas för dem som är sjuka. Där båda rören avlägsnas och det är ingen fråga om att återställa fertiliteten. Det är känt att en sådan kontingent av kvinnor ofta har icke-neuroendokrina förändringar, ovarial dysfunktion och vegetovaskulära förändringar. En sådan patient visar användningen av lugnande medel, vitaminer, reglering av fysioterapi och hormonella droger.