Dystoni

Dystoni är en posturell motorisk störning som kännetecknas av patologiska (dystoniska) ställningar och våldsamma, oftare rotationsrörelser i en eller annan del av kroppen.

Isolera de primära och sekundära formerna av dystoni, medan deras kliniska manifestationer beror på etiologin. Dystoni är ett syndrom som manifesteras genom att deformera rörelser och kroppsställningar som är resultatet av samtidig ofrivillig sammandragning av agonistmuskler och antagonister.

[1],

Orsaker till dystoni

1. Primär dystoni.
2. "Dystoni plus."
3. Sekundär dystoni
4. Neurodegenerativa sjukdomar.
5. Psevdodistoniya.

Primär dystoni kombinerar sjukdomar där dystoni är den enda neurologiska manifestationen. De är uppdelade i tur och ordning till sporadisk och ärftlig. De flesta former av primärdystoni är sporadiska, med början i vuxenlivet. Och de flesta av dem - fokal eller segmentell (blefarospasm, oromandibulyarnaya dystoni, spastisk torticollis, spastisk dysfoni, skrivkramp, dystoni fot). Men detta inkluderar ärftlig generaliserad torsionsdystoni.

I primära former av dystoni i hjärnan hittar patienter inte patomorfologiska förändringar och associerar dess patogenes med neurokemiska och neurofysiologiska störningar, huvudsakligen i nivå med stam-subkortiska formationer.

"Dystoni-plus" innefattar en grupp av sjukdomar som skiljer sig från både den primära dystoni, och från geredodegenerativnyh former av dystoni. Som en primär dystoni är dystoni-plus baserad på neurokemiska rubbningar och inte åtföljs av strukturella förändringar i hjärnan. Men om det primära dystoni yttrar sig "ren" dystoni, det dystoni-plus utom dystona syndrom omfattar alla varit andra neurologiska syndrom. Vi talar om två versioner av dystoni-plus: dystoni med parkinsonism och dystoni med myoklonus. Dystoni med parkinsonism inkluderar flera ärftliga sjukdomar, bland vilka är grundläggande form är den så kallade dopa känslig dystoni, som innefattar flera distinkta genetiska varianter (DYT5; tyrosinhydroxylas brist; biopterin misslyckande, dystoni, känslig för dopaminagonister). Det andra alternativet kallas dystoni-plus myoklonisk dystoni eller ärftlig dystoni med blixtar ryck (ryck), som är känsliga för alkohol. Namnet "dystonia-myoklonus" föreslås också. Hennes gen är inte kartlagd. Sjukdomen beskrevs först av SNDavidenkov 1926.

Sekundär dystoni definieras som dystoni, som utvecklar huvudsakligen till följd av exponering för miljöfaktorer som orsakar skada på hjärnvävnad. Under de senaste åren har det visat sig att ryggmärgsskada och perifer nerv (ofta subkliniska) kan bidra till utvecklingen av dystoni. Sekundär dystoni innefattar ett brett spektrum av sjukdom: perinatal CNS, encefalit, traumatisk hjärnskada, talamotomi, Pontina myelinolys, antifosfolipidsyndrom, annat cerebrovaskulär sjukdom, hjärntumör, multipel skleros, biverkningar av vissa läkemedel (mestadels levodopa) berusning. Många fall av sekundär dystoni kliniskt manifesterad inte så ren dystoni, liksom den blandade dystoni med andra neurologiska syndrom.

Neurodegenerativa sjukdomar. Eftersom många av dessa neurodegenerationer orsakas av genetiska störningar, är termen "geredo-degeneration" tillämplig på denna kategori. Men vissa sjukdomar, som tillskrivs denna grupp, har en okänd etiologi och hittills är rollen av genetiska faktorer i deras genesis oklart. Med dessa sjukdomar kan dystoni fungera som en ledande manifestation, men kombineras vanligtvis med andra neurologiska syndrom, särskilt med parkinsonism. Denna grupp innehåller en hel del olika, men ganska sällsynta, sjukdomar: dystoni-parkinsonism, kopplad till X-kromosomen (Lubag); dystoni-Parkinsonism med snabb inbrott; ungdomsparkinsonism (i närvaro av dystoni); Huntingtons chorea; Machado-Joseph sjukdom (variant av spin-cerebellar degeneration); Wilson-Konovalovs sjukdom; Gallerwolden-Spatz sjukdom; progressiv supranukleär pares; kortikobasal degeneration; några leukodystrofer, metaboliska störningar och andra sjukdomar.

Diagnos av många av dessa sjukdomar kräver en genetisk undersökning. Ett antal sjukdomar innefattar användning av biokemiska studier, cytologisk och biokemisk analys av vävnadsbiopsi och andra parakliniska diagnosmetoder. En detaljerad beskrivning av detta brett spektrum av sjukdomar finns i de relevanta neurologiska referensböckerna och manualerna (speciellt avsedda för pediatrisk neurologi). Samma dystonsyndrom diagnostiseras exklusivt kliniskt.

Till skillnad från andra hyperkinesier diagnostisk detektion dystoni kräver beaktande inte bara av motormönstret hyperkinesi, men noggrann analys av dess dynamiska. Det faktum att motormönstret dystoni i de enskilda kroppsregioner kan vara så olika, polymorf eller atypisk, att avgörande vid diagnos av dystoni ofta förvärvar analys av dess dynamiska (dvs förmågan att omvandla, stärka, försvaga eller eliminera hyperkinetiskt under inverkan av olika exogen eller endogena influenser). Vi talar om fenomenet dagliga fluktuationer, reducerar eller eliminerar effekterna av alkohol, emotiogenic förändringar i kliniska symptom, korrigerande gester paradoxal Kinesis, progressiv metamorfos av vissa dystoniska syndrom och andra dynamiska funktioner som är här kan inte beskrivas i detalj och är väl täckta i de sista inhemska publikationer.

Det bör också påpekas att patienten brukar inte aktivt talar om de ovan nämnda former dynamiska och kräver en lämplig undersökning från läkare, vilket ökar chanserna för adekvat klinisk diagnos av dystoni. Alla andra ytligt liknande eller liknar dystoni, neurologiska syndrom (t ex nedistonichesky blefarospasm, torticollis Vertebrogenous eller myogena, många syndrom och psykogen etc.) inte har en sådan dynamisk. Följaktligen kan kliniskt erkännande av sistnämnda vara av grundläggande betydelse vid diagnos av dystoni.

Psevdodistoniya innefattar ett spann av sjukdomar som kan likna dystoni (vanligtvis beroende på närvaron av patologisk nyckel), men avser inte den sanna dystoni: Sandifer (orsakad av gastroesofageal reflux) syndrom, ibland Isaacs syndrom ( "bältdjur" syndrom), vissa ortopediska och vertebrogena sjukdomar, sällan epileptiska anfall. Vissa sjukdomar som åtföljs av huvudets patologiska ställning kan ibland fungera som en ursäkt för att utesluta dystoni. Detta kan inkludera psykogen dystoni.

Diagnosen primärdystoni är endast kliniskt etablerad.

[2]

Formen av dystoni

Dystoni kan uppstå oböjliga fötter och hugg foten samt en uttalad böjning av fingrar, hand dystoni - böja fingrarna från översträckning, dystoni av halsen och bålen - deras rotationsrörelser. Dystoni i ansiktsområdet manifesterar en mängd olika rörelser, inklusive tvungen stängning eller öppning av munnen, stängande ögon, sträcker läpparna och utskjuter tungan. Dystoniska ställningar har ofta en konstig karaktär och invaliditetspatienter. De försvinner alltid under sömnen och ibland under avkoppling.

Dystoni kan involvera någon del av kroppen. Som förekomsten av fokal dystoni isoleras (dess utsedda på den drabbade delen av kroppen - såsom en kranial, cervikal, axiell), segmentell dystoni involverar två intilliggande kroppsdelar och generaliserad dystoni. Patienterna kan försvaga ofrivilliga rörelser med hjälp av korrigerande gester, till exempel vid beröring av hakan, vissa patienter minskar allvaret av torticollis.

Sekundära former av dystoni uppstå av olika skäl - i ärftliga metaboliska sjukdomar (t ex aminoaciduri eller lipidoses), kolmonoxidförgiftning, trauma, stroke eller subdural hematom. Ålder av början och kliniska manifestationer av sekundär dystoni är varierande och beror på sjukdomsets etiologi.

Primär dystoni är en grupp av ärftliga sjukdomar. På några av dem är den genetiska defekten nu etablerad. Dessa sjukdomar kan överföras med autosomala dominanta, autosomala recessiva eller X-länkade typer och kombineras med andra extrapyramidala syndromer - myoklon, tremor eller parkinsonism. I många familjer noteras variabel penetrering, medan sjukdomen i vissa fall manifesteras i barndomen och hos andra - i mogna.

Även om var och en av varianterna av ärftlig dystoni har sina egna särdrag finns det allmänna mönster. Som regel innebär dystoni som börjar i barndomen i första hand nedre extremiteterna, sedan stammen, nacke och övre extremiteter. Vanligtvis tenderar det att generalisera och orsaka en signifikant fysisk defekt, men lämnar kognitiva funktioner intakt. Dystoni som börjar vid vuxen ålder är däremot sällan generaliserad och förblir normalt fokal eller segmentell, vilket involverar stammen, nacke, övre lemmar eller kranialmuskulatur (ögon- eller munmuskel). Cervicala eller axiella former av dystoni uppträder vanligen vid 20-50 år, medan kranialdystoni vanligtvis är mellan 50 och 70 år.

[3], [4], [5], [6]

Klassificering av dystoni

Den etiologiska klassificeringen av dystoni förbättras för närvarande och har uppenbarligen ännu inte förvärvat sin slutliga form. Den innehåller 4 sektioner (primär dystoni, "dystoni plus", sekundär dystoni, ärftliga degenerativa former av dystoni). Vissa utpekade en annan form - den så kallade pseudodistiken. Diagnos av nästan alla former av dystoni är uteslutande klinisk.

• Primär dystoni.
• "Dystoni plus."
  • Dystoni med Parkinsonism (dystoni, känslig för levodopa, dystoni, känslig för dopaminagonister).
  • Dystoni med myoklonisk rubbning, känslig för alkohol.
• Sekundär dystoni.
  • Cerebral parese med dystoniska (athetoid) manifestationer.
  • Fördröjd dystoni mot cerebral parese.
  • Encefalit (inklusive HIV-infektion).
  • CMT.
  • Efter thalamotomi.
  • Skador på hjärnstammen (inklusive pontinus myelinolys).
  • Primärt antiphospholipidsyndrom.
  • Störningar i hjärncirkulationen.
  • Arterio-venös missbildning.
  • Hypoxisk encefalopati.
  • Hjärnans tumör
  • Multipel skleros.
  • Intoxications (kolmonoxid, cyanider, metanol, disulfiram, etc.).
  • Metaboliska störningar (hypoparathyroidism).
  • Iatrogena (levodopa, neuroleptika, ergotpreparat, antikonvulsiva medel).
• Ärftliga neurodegenerativa sjukdomar.
  • X-länkade recessiva sjukdomar (dystoni-parkinsonism, kopplad till X-kromosomen, Merzbacher-Pelitseus sjukdom).
  • Autosomala dominanta störningar (dystoni-Parkinsonism snabbt tillslag, juvenil Parkinsonism, Huntingtons sjukdom, Machado-Joseph-dentate rubren-pallido-Lewis atrofi, spinocerebellär degeneration andra).
  • Autosomala recessiva sjukdomar (Wilsons sjukdom, Niemann-Pick, GM ₁ och CM ₂ -gangliozidozy, metakromatiska leykodi strofer, Lesch-Nyhans sjukdom, homocystinuri, glutarsyra acidemi, Hartnapa sjukdom, ataxi-telangiektasi, Gallervordena-Spatz sjukdom, juvenil ceroid lipofuscinosis, neyroakantsitoz et al.).
  • Förmodligen autosomala recessiva sjukdomar (familjär förkalkning av de basala ganglierna, Retts sjukdom).
  • Mitokondria sjukdomar (sjukdomar i Lee, Leber, andra mitokondriella encefalopatier).
  • Sjukdomar som uppträder med Parkinsons syndrom (Parkinsons sjukdom, progressiv supranukleär parese, multipel systemisk atrofi, kortikobasal degenerering).
• Psevdodistoniya.

Klassificering av dystoni i enlighet med fördelarna med distributionen ger fem möjliga alternativ:

1. fokalnaya,
2. segmentell,
3. multifokal.
4. generaliserad och
5. gemidistoniya.

Fokal dystoni - dystoni observeras i något område av kroppen: face (blefarospasm), nackmuskler (spasmodisk torticollis), hand (skrivkramp), ben (fot dystoni), etc. Segmentell Dystoni - syndrom observerades i två intilliggande (närliggande) områden av kroppen (blefarospasm och oromandibulyarnaya dystoni; tortikollis och axelmusklerna torsion spasm; dystoni tortipelvis och kruralnaya etc.).

Multifokal dystoni återspeglar en fördelning av dystoniska syndrom, när de observeras i två eller flera delar av kroppen som inte är intill varandra (t ex blefarospasm och fot dystoni, dystoni oromandibulyarnaya och skrivkramp och liknande). Hemidistonia är ett syndrom som består av brachial och dystonisk dystoni på hälften av kroppen (samma hälft av ansiktet är sällan inblandat). Gemidistoniya - praktiskt taget viktigt tecken, som alltid pekar på den symptomatiska (sekundär) karaktär dystoni och indikerar den primära organiska lesion av kontralaterala hemisfären, vars natur är krav på att specifikationen. Allmänt dystoni är en term som används för att hänvisa till dystoni i stammen, lemmar och ansikte. Endast för denna syndromform av dystoni är termen "torsion" och "deformerande muskeldystoni" som är tillämplig. Fokalformerna som dominerar befolkningen betecknas med termen "dystoni".

Mellan fokal och generaliserade former av dystoni, det finns mycket märklig relation. Kända sex relativt oberoende former av fokal dystoni: blefarospasm, oromandibulyarnaya dystoni (kranial dystoni) spaticheskaya torticollis (cervikal dystoni), skrivkramp (brachial dystoni), spasmodisk dysfoni (laryngeal dystoni), fot dystoni (kruralnaya dystoni). En sällsynt form av ett syndrom som kallas "magdans". Under relativa oberoende av dessa former skall förstås förmågan hos dessa syndrom fungera antingen som en enda isolerad dystoniska syndrom som aldrig generaliserar, eller som det första stadiet av sjukdomen, följt av ett steg av dystoni spridning till andra delar av kroppen tills hela generalisering. Således kan fokal dystoni antingen vara en självständig syndrom när i alla skeden av sjukdomen inte har sällskap av andra dystoniska syndrom, eller den första manifestationen av generaliserad dystoni. Sambandet mellan fokal och generaliserade former av dystoni förmedlas av ålder än vid en högre ålder kommer debut dystoni, desto mindre sannolikt dess efterföljande generalisering. Till exempel utseende barnet spastisk torticollis förebådar oundvikligen formation generaliserad torsion dystoni. Spastisk torticollis i vuxen ålder, som regel, inte utvecklas i en generaliserad form.

Den etiologiska klassificeringen av dystoni förbättras för närvarande och har uppenbarligen ännu inte förvärvat sin slutliga form. Den innehåller fyra avsnitt: primärdystoni, "dystoni plus", sekundär dystoni och geredodegenerativa former av dystoni. Vi tror att det bör kompletteras med en annan form - den så kallade pseudodistiken. Diagnosen av nästan alla former av dystoni utförs exklusivt kliniskt.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnos av dystoni

Diagnostiska studier kan kräva ett brett utbud av studier, vars val utförs i varje enskilt fall enligt indikationerna (se listan över ett stort antal förvärvade och ärftliga sjukdomar som kan åtföljas av dystoni).

[12], [13]

Neurokemiska förändringar

Neurokemiska förändringar i olika former av dystoni förblir dåligt förstådda. Ingen av formerna av primärdystoni i hjärnan avslöjar inte fokala degenerativa förändringar. Studien av monoaminerge system avslöjar vanligtvis inga förändringar. Studier av enskilda familjer med dystoni är dock sällsynta. Patienter dör vanligtvis inte från dystoni, men från samtidiga sjukdomar, så det finns otillräckligt patomorfologiskt material.

Det viktigaste undantaget är Segawa sjukdom - vid vilken föremål för dygnsvariationer dystoni (minskar på morgonen och eftermiddagen och kvällen förstärkt) och avsevärt förbättrad under inverkan av låga doser av levodopa, en autosomal recessiv sjukdom. Segawa sjukdom identifierade genen som kodar för en GTP cyklohydrolas I - ett enzym involverat i syntesen av biopterin, obligata kofaktor för tyrosinhydroxylas. Hos patienter med Segawas sjukdom minskar aktiviteten av tyrosinhydroxylas och den synaptiska nivån av dopamin. Man tror att under sömnen den synaptiska nivån av dopamin är delvis återställd, men efter att vakna upp snabbt minskar, tillsammans med intensifieringen av dystoni på eftermiddagen.

Ljubeg sjukdom är en X-länkad sjukdom observerad i Filippinerna och manifesteras av en kombination av dystoni och Parkinsonism. Med hjälp av PET hos patienter avslöjas en minskning av upptaget av 11C-fluorodopa, vilket indikerar ett brott mot dopaminmetabolism i hjärnan.

Förlusten av GAG-kodonet i DYT-1-genen ligger till grund för de flesta fall av barndomsdystoni som ärverts i en autosomal dominant typ. Denna mutation är särskilt vanlig bland Ashkenazi-judarna och uppträdde först i en av sina förfäder, som bodde ungefär 300 år sedan i Litauen. Denna gen kodar för ett protein torsin A, som detekteras i substantia nigra dopaminerga neuroner, cerebellära granulceller och dentate nucleus celler gigshokampa pyramidala celler. Funktionen hos detta protein är fortfarande okänd, liksom dess effekt på det dopaminerge systemets funktion. Effekten av levodopapreparat i denna sjukdom indikerar emellertid att aktiviteten hos det dopaminerge systemet inte lider.

Behandling av dystoni

När man börjar behandla dystoni är det först och främst nödvändigt att avgöra om det reagerar på levodopa eller en dopaminreceptoragonist. Om inte, bör antagonister av muskariniska kolinerga receptorer (kololinolytika), baclofen, karbamazepin, bensodiazepiner med långtidsverkan testas. Försöksbehandling med olika läkemedel bör genomföras systematiskt för att tydligt avgöra om detta eller det här läkemedlet har en terapeutisk effekt eller ej. Hos många patienter har farmakoterapi endast en mycket mild effekt. I dystoni som börjar i barndomen finns det ibland en signifikant förbättring av långvarig behandling med höga doser av antagonister av muskariniska kolinerga receptorer. Hos dessa patienter ska försöksbehandling vara minst 6 månader, eftersom den terapeutiska effekten inte kan visas omedelbart.

När dystoni gripa kirurgisk behandling, i synnerhet stereotaktisk talamotomi eller pallidotomy. Trots den betydande risk för allvarlig dysartri och andra komplikationer som kan uppstå när tvåvägs drift som krävs för generaliserad dystoni eller spasmodisk torticollis, tack vare modern har blivit en oumbärlig metod de svåraste fallen, neuroradiologiska och neurofysiologiska tekniker, stereotaktiska verksamhet. Under de senaste åren, är det allt används inte bara destruktiva men också Stimulerings metoder att ingripa om de djupa strukturer i hjärnan. Som en av de alternativ föreslagna kombinationen microstimulation pallidus talamus eller på ena sidan och pallidotomi talamotomi eller - å andra sidan. Lokala injektioner av botulinumtoxin var 2-4 månader - en effektiv metod för behandling av fokal dystoni. Injektion utförs i musklerna som är involverade i hyperkinesi och orsaka deras partiella lättnader, som dock är tillräcklig för att minska svårighetsgraden av dystoniska kontraktioner. Injektioner måste upprepas regelbundet. Biverkningar är minimala. Hos vissa patienter, kort efter injektionen, utvecklas överdriven muskelsvaghet, som varar i 1-2 veckor. För att undvika återkommande komplikationer minskar dosen vid efterföljande administreringar. Vissa patienter med alltför ofta förekommande administrering av botulinumtoxin toxin som produceras antikroppar, som minskar den långsiktiga effekten.