Hemodialys vid akut förgiftning

Dialys - en metod för att avlägsna toxiska substanser (elektrolyter och icke-elektrolyter) av kolloidala lösningar och lösningar av högmolekylära substanser, baserat på egenskaperna hos vissa membraner passerar joner och molekyler men att fördröja de kolloidala partiklar och makromolekyler. Ur en fysisk synvinkel är hemodialys en fri diffusion kombinerad med substratets filtrering genom ett halvimpermeabelt membran.

Dialysmembranet som används kan delas in i två grundläggande typer av artificiella (cellofan, Cuprophane, etc.) och naturliga (peritoneum, njure glomerulära basalmembranet, pleura et al.). Porstorlek membran (5-10 nm) tillåter dem att tränga igenom endast de fria molekylerna inte är bundna till proteinet och en lämplig storlek som den största poren av membranet. Endast koncentrationen av icke-proteindelen av en toxisk substans är en referens för att kvantifiera den möjliga effekten av varje dialys sedan karaktäriserar förmågan av kemikalien för att passera genom artificiella eller naturliga membran eller "dializabelnost". Kritisk för dialyserbarheten hos ett kemiskt ämne är egenskaperna hos dess fysikalisk-kemiska och toxikologiska egenskaper, vars effekt på hemodialysens effektivitet formuleras enligt följande:

• Toxikanten bör vara relativt låg molekylär (molekylstorleken bör inte vara mer än 8 nm) för fri diffusion genom det halvogenomträngliga membranet.
• Det bör lösas i vatten och som är fri i plasma, bundna till proteiner inte närvarande, eller att länken måste vara lätt reversibel, det vill säga med minskande koncentration av fri fluor under dialys, måste den kontinuerligt fyllas på av frigörelsen från dess anslutning till proteinet.
• Toxikanten ska cirkulera i blodet under en viss tid, tillräckligt för att ansluta enheten "artificiell njure" och passera genom dialysern på flera bcc, minst 6-8 timmar.
• Det måste finnas ett direkt samband mellan koncentrationen av toxicant i blodet och de kliniska manifestationerna av berusning, som bestämmer indikationerna för hemodialys och dess varaktighet.

Hittills, trots det stora antalet olika typer av "konstgjord njure" apparat, principen om deras arbete inte har förändrats, och fängslades i upprättandet av blodflödet och dialysvätskan på båda sidor av den halvgenomträngliga membran - grunden för arbets dialysatorer massöverföringsanordningar.

Producera dialysvätska, så att på sina osmotiska, pH och elektrolyt-egenskaper i princip motsvara nivån av dessa index i blod under hemodialys den upphettas till 38-38,5 ° C, i detta fall, dess användning inte leder till störning av homeostas. Förändringen av standardparametrar för dialysvätska utförs enligt speciella indikationer. Fluor övergång från blodet in i dialysvätskan sker i kraftskillnaden (gradient) av dess koncentration på båda sidor av membranet, vilket kräver en stor volym av dialysvätska som ständigt avlägsnas efter att ha passerat genom dialysatorn.

Hemodialys anses mycket effektiva i akut förgiftning avgiftning av många läkemedel och klorerade kolväten (dikloroetan, koltetraklorid), föreningar av tungmetaller och arsenik ersätter alkohol (metanol och glykol), som genom sina fysikalisk-kemiska egenskaper är tillräckligt dializabelnostyu.

Det bör hållas i minnet att behandlingen genom dialys för att dynamiskt bestämma förhållandet mellan de kliniska manifestationerna av förgiftning och fluorkoncentration i blod, vilket är mest märkbara när exponerade psykotropa ämnen, och kan variera enligt följande:

• Den positiva dynamiken i kliniska data för hemodialys tillsammans med markant minskning av blodkoncentrationen av fluor, vilket indikerar att den gynnsamma sjukdomsförloppet, som vanligtvis observeras med GD tidig tillämpning i den första behandlingsdagen.
• Positiv klinisk dynamik åtföljs inte av en parallell minskning av koncentrationen av toxicant i blodet. Förbättring av kliniska data i denna patientgrupp kan förklaras av den gynnsamma effekten på syretransporter som produceras av "artificiell njure" -apparaten, vilket bekräftas genom lämpliga studier av blodets gaskomposition. En del av patienterna i denna grupp, efter 1-5 h efter hemodialys, märker en viss försämring av det kliniska tillståndet och parallellt en liten ökning av koncentrationen av giftmedlet. Detta är uppenbarligen på grund av dess fortsatta intag från mag-tarmkanalen eller genom utjämning av dess koncentration i blodet med koncentration i andra vävnader i kroppen.
• En markant minskning av koncentrationen av giftmedlet i blodet åtföljer inte den positiva kliniska dynamiken. Det uppstår vid utveckling av multiorganinsufficiens.

Filtrerings hemodialys toxinmodifieringssteg användas i fall, som regel, den sena ankomsten av patienterna, då tillsammans med avlägsnande av toxiska ämnen från blodet blir nödvändigt att ändra korrigeringsparametrar av homeostas, som resulterar från långvarig hypoxi och metaboliska störningar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Metoden för hemodialys vid akut förgiftning

Utrustning	Apparat "artificiell njure"
Massutbytesenhet	Dialysatorn
System av motorvägar	En gång speciell
Vaskulär åtkomst	Kateterisering av huvudvenen med en dubbel-lumenkateter med en subklavisk ven - följt av röntgenundersökning av bröstet
Preliminär förberedelse
Hemodilution	12-15 ml vätska per 1 kg kroppsvikt hos patienten till en minskning av hematokrit i intervallet 35-40% och uppnå CVP i storleksordningen 80-120 mm Hg
Gyeparinizatsiya	500-1000 IE / h natrium heparin per 1 kg kroppsvikt hos patienten. Med risk för blödning - doserings heparinisering med reducerade doser av heparin natrium i 1 5-2 gånger när den är en konstant upptining intravenös administrering i isotona lösningar av elektrolyter eller glukos eller regional heparinisering inaktivering med natriumheparin protaminsulfat vid utloppet av dialysatorn
Blodperfusionshastighet	150-200 ml / min (inom två gånger clearance av en giftig substans) med en gradvis ökning av perfusionshastigheten till den erforderliga inom 10-15 min
Blodperfusionsvolym	Från 36 till 100 liter per en hemodialyssession (5-15 bcc)
Indikationer för användning	Klinisk förgiftning med dialyserbara läkemedel, klorerat kolväte, metanol, etylenglykol, tungmetaller, arsenik. Laboratoriums närvaro i blodet av kritiska koncentrationer av dialysförgiftningar, en uttalad klinisk bild av förgiftningsförgiftning, lång cirkulerande i blodet.
Kontra	Eldfast mot terapi och införande av vasopressorer hypotension. Gastrointestinal och kavitär blödning.
Rekommenderade lägen	Varaktigheten av en hemodialys under minst 6-8 timmar. När förgiftning med barbiturater den kan ökas (upp till 12-14 h) vid de laboratoriedata eller genom positiva dynamiken av neurologisk före sopor yta. Vid allvarlig förgiftning med tungmetallföreningar och arsenik, varar hemodialys 10-12 timmar för fullständig rening av blodet. Flödes unitiola vid srednetya allvarlig förgiftning med tungmetaller och arsenik - 20-30 ml / h, med svår - 30-40 ml / h 5% -ig lösning, med etanol och metanol förgiftning, etylenglykol - 3,2 ml 96% lösning per 1 kg kropp av patienten (i en tiofaldig utspädning i en 5 eller 10% lösning av glukos). När förgiftning av FOI-doser av motgift (atropin, kolinesterasreagenser) ökar med 2-3 gånger. Om laboratoriekontrollen är möjlig, doseras motgift så att dess innehåll i blodet överstiger giftnivån i den. När koncentrationen av giftigt ämne i blodet ökar eller den kliniska bilden av förgiftning upprätthålls efter slutet av hemodialys upprepas dess sessioner. Med FOI-förgiftning når antalet hemodialys 4-10 - före blodreningen från toxiska metaboliter och början på en stadig återhämtning av AChE. Vid allvarlig förgiftning är valmetoden långvarig hemodialys (flera dagar i veckan)