Hjärtstimulering

Pacemy stimulering är användningen av en pulserad elektrisk ström för att införa en viss rytm av hjärtkollisioner i hjärtat. En sådan extern pacemakerdrivrutin behövs när interna pacemakers (hjärtceller med speciella egenskaper genererar elektriska impulser som orsakar hjärtkollisioner) och ledningssystemet kan inte ge normal hjärtfunktion.

[1]

Indikationer för stimulering

Ledande temporär stimulering visas atrioventrikulyanyh blockad vid högre grader med antalet ventrikulära kontraktioner som är mindre än 40-45 per minut, tillsammans med allvarliga hemodynamiska störningar associerade rytmstörningar (ventrikulär paroxysmal takykardi), Stokes-Adams-attacker-Morgagni, progressiv cirkulatorisk insufficiens, etc.

Utför inte defibrillering med etablerad asystol (tidigare beskrivet skadlig effekt av defibrillerande urladdning på myokardiet). I detta fall, mot bakgrund av massage och artificiell ventilation av hjärtat, bör man tillgripa yttre, endokardiala eller intra-esophageal elektriska stimulering av hjärtat. Ibland är det enda sättet att rädda en patients liv i fall där läkemedelsbehandling är helt ineffektiv.

Pacemi är sällan effektiv med fullständig asystol utan P-tänder på elektrokardiogrammet (rekommenderas därför inte som rutinmetod).

Man måste komma ihåg att pacemaking bara kommer att fungera om myokardiet fortfarande kan reagera på stimulerande impulser.

Utvecklingen av elektriska impulser i hjärtat

Det mänskliga hjärtat har funktionerna i automatism, excitabilitet, konduktivitet och kontraktilitet. Automatism förstås som förmågan hos hjärtans ledningssystem att självständigt generera impulser som inducerar myokardiet att komma i kontakt.

Det första orderautomismcentrumet är en sinusnod som ligger i det högra atriumet vid sammanflödet av de ihåliga venerna. Rytmen som kommer från denna nod kallas sinusrytmen. Det är denna rytm som är normen för alla friska människor.

I närvaro av patologiska förändringar i myokardiet kan vara källan för rytm atrioventrikulärknutan - mitt automatik andra ordningen (40-60 alstrar pulser per minut). När felet av atrioventrikulära noden för att alstra pulser som kan orsaka myokardial kontraktilitet (eller kränkning av pulser från den), arbetet i centrum innefattar automatik av tredje ordningen - ledande ventrikulära systemet i stånd att producera den rörelsemängd av 20-50 per minut.

Genomför pulser på myokardiet

Från sinusknutan impulsen utbreder sig längs myokardiet av förmaken, och passerar sedan genom den atrioventrikulära noden, bunt av His och ledande ventrikulära systemet. Intraventrikulär ledande Systemet är uppdelat i höger grenblock, huvudstammen av den vänstra benet grenblock och dess två grenar (fram och bak) och Purkinje fibrer, som överför drivkraften av de ventrikulära muskelfibrerna. De mest utsatta delarna av det ledande systemet är den atrioventrikulära noden, högerbenet på buntet och den vänstra främre grenen. Överträdelse av sinuspulsens normala konduktivitet längs hjärtens ledningssystem kan observeras längs hela dess passage.

Beroende på nivån vid vilken impulsledning har uppstått, särskiljer:

• kränkning av atriell förmaksledningsförmåga (blockad av sinuspuls i atriären);
• kränkning av atrioventrikulär ledning (atrioventrikulärt block);
• brott mot intraventrikulär ledning (intraventrikulära blockader).

[2], [3], [4]

Atrioventrikulär blockad

Atrioventrikulära blockader kännetecknas av en fördröjning eller avbrytande av impulser från atria genom den atrioventrikulära noden. Ett bunt av Hans och hans ben till ventriklerna. Atrioventrikulära blockader är ofullständiga (I och II grader) och fullständiga (grad III eller fullständig tvärgående blockering). Atrioventrikulär blockad utvecklas ofta i myokardit, ischemisk hjärtsjukdom, överdosering av hjärtglykosid och liknande.

Ett partiellt atrioventrikulärt block av grad I karakteriseras endast genom en förlängning av PQ-intervallet över 0,20 s och har inga kliniska manifestationer.

Ofullständig atrioventrikulär blockad av grad II kännetecknas av svårare hjärt-ledningsavvikelser, vilket resulterar i en eller flera ventrikulära sammandragningar.

Det finns tre typer av atrioventrikulär blockad av II-graden. I typ I (Mobitts I) markeras på elektrokardiogram gradvis förlängning av PQ-intervall med periodiska avsättningsventrikulära komplex (perioder Wenckebach-Samoilova).

I den andra typen (Mobitz II) noteras periodisk förlust av ventrikulära komplex utan ökad längd av PQ-intervallet.

Vid övergången till en ofullständig blockad kan ventrikelflimmer och plötslig död uppträda.

Med blockad III-graden når inte en av atriella komplexa ventriklerna, vilket leder till att ventriklarna och atriären självständigt sammandrags. Frekvensen av sammandragningar hos ventriklerna kan ligga under 40-50 slag per minut. Full transversal blockering uppträder ibland asymptomatiskt, men oftare kan hjärtslag, yrsel, svimning, vara konvulsioner (Adams-Stokes-Morgagni syndrom).

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt atrioventrikulära blockader av hög grad hos patienter med hjärtinfarkt. Ett fullständigt atrioventrikulärt block (atrioventrikulär blockad av grad III) förekommer hos 5-7% av patienterna.

Prognostiskt mer gynnsam är dess utveckling hos patienter med en kransartär i den vänstra ventrikelens bakre vägg. Pacemakern är oftast belägen i den atrioventrikulära noden. På elektrokardiogrammet utvidgas QRS-komplexet, hjärtfrekvensen överstiger 40 per minut. Blockaden passerar självständigt i flera dagar.

Med full transversal blockad hos patienter med främre infarkt är prognosen signifikant sämre. Detta beror på det faktum att det finns omfattande nekros av anteroposteriorregionen i vänster ventrikel med svår vänster ventrikelfel eller kardiogen chock. Pacemakern ligger ofta under den atrioventrikulära noden. QRS-komplexet deformeras och utökas, hjärtfrekvensen är mindre än 40 per minut.

[5], [6], [7], [8]

Vad är pacemakern?

Metoder för elektrokardiostimulering är indelade:

• av ansökans art:
  • terapeutisk pacemaking;
  • diagnostisk pacemaking;
• lokalisering:
  • extern pacing (perkutan);
  • transesofageal (elektroden ligger i matstrupen);
  • myokardiell pacemaking (elektroden är belägen i hjärtans vägg);
  • endokardiell (elektrod placerad inuti hjärtat);
• med varaktighet:
  • tillfällig stimulering
  • konstant pacemaking.

Förfarandet för elektrisk stimulering

Oftast på grund av tillståndets allvar och hotet om fullständigt upphörande av cirkulationen, sker pacemaking vanligtvis i två steg. Först, som en interimistisk åtgärd, börjar den yttre elektriska stimulansen, där mycket liten tid krävs. Senare, efter stabilisering av hemodynamiska parametrar, punkteras den centrala venen och genom den placeras en endokardiell elektrod i området hos höftkammarens apex.

Extern Pacing

Tillfällig extern stimulering är en relativt enkel metod som gör det möjligt att rädda patientens liv i en nödsituation. För dess genomförande använder samma återupplivning multifunktionella komplex som defibrillering, som i sin sammansättning moduler pacemaker (Zoll M-Serie, Defigard 5000 Schiller et al.).

Extern hjärtstimulering orsakar smärtsamma sammandragningar av skelettmusklerna, vilket orsakar patienten obehagliga eller smärtsamma förnimmelser.

Moderna universella adhesiv defibrilleringselektroder kan reducera de negativa symptomen, eftersom de ger god kontakt med huden och, med hjälp av rektangulär puls 40 msek, minska smärtsamma muskelsammandragningar orsakas av den höga strömtätheten.

Beredning. Det är nödvändigt att avlägsna hår från elektroderna med hjälp av en rakhyvel eller sax. Ta bort överskott av fukt från patientens hud. Fäst elektroder för elektrokardiografisk övervakning (om denna funktion inte tillhandahålls automatiskt av en pacemakeranordning).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Placering av elektroder

Anses optimal anteroposterior applicering av elektroder, varvid den dorsala elektroden (+) tas ut på regionen av den vänstra skulderbladet och prekordial elektroden (-) - nära den nedre vänstra kanten av bröstbenet. Ett sådant arrangemang av elektroder används oftare när en "periarestrytmi" uppträder.

Om pacing utförs under återupplivning, visar ju mer standardpositionen av elektroder, en av elektroderna som är anordnade på den främre ytan av bröstkorgen under nyckelbenet vid den högra kanten av bröstbenet, och den andra på nivån V interkostalrummet längs främre axillarlinjen (elektrodfastsättningsplatser för EKG i bly V5-V6). Detta görs för att inte avbryta återupplivning och att elektroderna inte stör deras beteende.

Modeller av stimulering

Som regel används vid behov pacemaking efterfrågan (efterfrågan) och fast takt.

I "fix" -läget levererar modulen stimulerande pulser med ström- och frekvensinställningar som ställts av den ledande pacemakern. Den valda hjärtfrekvensen är konstant och påverkas inte av patientens egen hjärtaktivitet. Användningen av detta läge är att föredra när hjärtstopp stoppas.

I "on-demand" -läget pulsar inte stimulatorn till hjärtfrekvensen överskrider den förutbestämda rytmfrekvensen.

Om frekvensen av självkontraktioner minskar under stimuleringsfrekvensen, börjar pacemakern att skicka stimulerande pulser.

För att uppnå adekvat stimulering av myokardiet, använd brytare av stimuleringsfrekvens och justering av stimuleringsströmmen (vanligtvis fabriksinställningar är 70 stm / min respektive 0 tA). Uppnåendet av "elektrisk fångst" indikeras med ackompanjemang av varje elektrisk stimulans med ett efterföljande bredare QRS-komplex, vilket indikerar en reduktion i ventriklerna. Förekomsten av "mekanisk infångning" framgår av utseendet av en palpabel puls på bakgrunden av elektrisk infångning. Efter närvaro av elektriska och mekaniska gripare är det rekommenderat att öka strömstyrkan med 10% mer strömupptagning (säker gräns).

Endokardiell Pacing

Tillfällig endokardiell stimulering kan utföras genom att bära en endokardiell elektrod genom en kateter för central venøs kateterisering. Det mest tekniskt enkla och bekväma sättet att punktera sonden genom subklaven åder, särskilt vänster.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Metod för elektrodinstallation

Elektroden genom venerna utförs i det högra hjärtat, där det kommer i kontakt med endokardiet hos atriumet eller ventrikeln. Den vanligaste tillgången är genom en subklavisk ven. Wien kanylerade subclavia kateter och installeras med en inre diameter av 3 mm och en längd av 40 cm. Kontakt med katetern i den högra ventrikulära håligheten definieras av en kraftig ökning av venöst tryck och förekomst av pulsering. Genom kateterets lumen införes en tillfällig endokardielektrod, kateteret avlägsnas. Stimulering utförs genom en elektrod från ett yttre stimulansmedel.

Kontrollerar korrektheten av situationen

Riktigheten av positionen för elektroden bekräftas genom röntgenövervakning eller förändringar elektrokardiografiska mönster under provstimulering (av den högra ventrikulära stimuleringen bevisas elektrokardiografisk mönster blockad vänstersidig gren).

Modeller av stimulering

Impulsernas storlek väljs individuellt. För det första väljs den minsta pulsstyrkan som orsakar hjärtkontraktion (det vill säga den individuella känslighetsgränsen). I regel regleras värdet på arbetspulserna över tröskelvärdet med 150-200%. Den optimala positioneringen av elektrodens distala del i trabekulära musklerna i höger ventrikels spets beaktas. Tröskelvärdet för pulserna är vanligtvis från 0,8 till 1 mA, och arbetskraften överstiger inte 1,5-2 mA. Det felaktiga arrangemanget hos elektroderna leder till en ökning av tröskelströmmen. Denna metod är ganska enkel och kan appliceras (om lämplig utrustning är tillgänglig) på prehospitalet.

[21], [22], [23]

Varaktighet för evenemanget

Varaktigheten av elektrostimulering beror på arten och varaktigheten av rytmförstörningar. Efter återställande av hjärtrytmen ska elektroden förbli på plats i 2-3 dagar (vid återfall). Om det efter uttalandet av elektrisk stimulering finns uttalade tecken på cirkulationssvikt, är det nödvändigt att bestämma frågan om att implantera en permanent pacemaker.

[24], [25], [26]

Intrapidesofageal pacemaking

Elektroden styrs genom matstrupen och är placerad i läget som ger den bästa "infångningen" av hjärtaktiviteten. Denna metod används sällan vid återupplivning.

Pacemy med vissa sjukdomar i rytmen och ledning av hjärtat

Pacemi är lämpligt inte bara för asystol, utan för en hjärtfrekvens mindre än 50 per minut. Typiskt är det genomföres under fullständig atrioventrikulärt block, bradykardi och bradyarytmier (sick sinus-syndrom, ofullständig atrioventrikulärt block hög grad). Vid allvarliga hemodynamiska störningar är det också nödvändigt vid 50-60 slag per minut.

Pacemy används för att stoppa paroxysmal takyarytmier vid ineffektiv läkemedelsbehandling. Följande elektrostimuleringsalternativ används:

• -frequent elkonvertering (undertryckande av ektopiskt fokus för excitering genom transesofageal-frekvent stimulering av hjärtat vid en frekvens av 500-1000 cpm);
• programmerade stimulerings enda elektrisk impuls (stimulering produceras enda pulsappliceringstiden som är synkroniserad med tanden R, varvid avståndet mellan tanden och den elektriska stimulans ökas automatiskt fram till nästa puls inte riva av paroxysm takykardi);
• stimulering av pacemaking (applicering av parade stimuli, varannan impuls, som inte åtföljs av en sammandragning av hjärtat förlänger eldfasta perioden efter föregående oberoende excitering, reducerar antalet ventrikulära sammandragningar).

Pacemaking hos patienter med hjärtinfarkt

Temporär pacing hos patienter med hjärtinfarkt har sina egna särdrag, konditionerade av övergående natur hos de uppkomna sjukdomarna. Därför bör pacemaking utföras med hänsyn till den tillgängliga elektriska aktiviteten hos patientens hjärta. Vi borde inte tillåta situationen att hjärtat samtidigt påverkades av den naturliga pacemakern (sinusnoden) och pacemakern. Man tror att denna situation är fylld med utvecklingen av allvarliga kränkningar av hjärtritmen (upp till ventrikelflimmer).

Pacemakering hos patienter med hjärtinfarkt indikeras när:

• Anfall av Adams-Stokes-Morgagni;
• märkt, särskilt progressivt cirkulationsfel;
• atrioventrikulär blockad, åtföljd av andra rytmförstörningar (paroxysmer av ventrikulär takykardi);
• Antal ventrikulära sammandragningar mindre än 40-45 per minut.

Varaktigheten av tillfällig endokardiell elektrostimulering beror på varaktigheten av rytmförstöring. Vanligen med akut myokardinfarkt är atrioventrikulära ledningsstörningar tillfälliga. Ofta passerar blockaderna som uppträder under den akuta perioden oberoende eller under påverkan av läkemedelsbehandling. Mindre ofta återställs inte den atrioventrikulära ledningen.

Om det efter att ha inaktiverats elektrostimulatorn finns tecken på cirkulationsfel eller annan försämring av hjärtens pumpfunktion, bör du tänka på att implantera en konstant pacemakerdrivrutin.

Vid tillfällig stimulering rekommenderas att det periodiskt stoppas för att bedöma patientens egen rytm i hjärtat.

Typiskt förblir elektroden i stället för den initiala administreringen i 3-5 dagar (upp till två veckor) efter normaliseringen av rytmen (beroende på befintliga störningar).

Kardiostimulering och läkemedelsbehandling

Pacemy stimulering tillåter i de flesta fall att snabbt "införa" i hjärtat av nästan vilken frekvens som helst, och har därför stora fördelar jämfört med läkemedelsbehandling hos patienter med akuta tillstånd. Det kan snabbt startas och omedelbart avbrytas om det behövs.

Pacemaking påverkar inte på något sätt läkemedelsbehandling. Omvänt kan man mot bakgrund av elektrostimulering inte vara rädd för förvärring av atrioventrikulär blockad orsakad av användningen av antiarytmiska och andra läkemedel.

[27], [28], [29], [30]

Implantabla cardioverter-defibrillatorer

Implantabla cardioverter-defibrillatorer är det effektivaste sättet att förhindra plötslig död hos patienter med livshotande ventrikelarytmier.

Dessa anordningar består av två huvuddelar: en pulsgenerator (som innefattar en energikälla, kondensatorer, elektroniska kretsar och minne) och ett system av elektroder i kontakt med hjärtat. Elektroderna ger en diagnos av takyarytmier genom att kontinuerligt övervaka hjärtfrekvensen, defibrillering och elkonvertering, och i vissa modeller och genomföra frekventa pacemaker för lindring av takyarytmier och påskyndar med bradyarytmier.

Anordningarna administreras transvenöst. I tunnlar som skapats under elektrod huden tillförs generatorn som implanteras i en ficka som skapats för den under huden eller under muskeln i övre delen av buken, eller om utrymmet tillåter, under pectoralis muskler till vänster.

Förekomsten av en implanterad cardioverter-defibrillator hos en patient påverkar inte kardiopulmonell återupplivning.

Mekanisk stimulering

Med uttalad bradykardi, som bestämmer de kliniska manifestationerna av cirkulationsstoppet, visas mekanisk stimulering av myokardiet genom att piercing bröstet. Denna metod kommer att vara effektivast för patienter med stopp av ventrikulär aktivitet mot bakgrund av bevarande av atriell aktivitet.

Mekanisk stimulering (näven pacing) utförs genom att applicera ett snyggt beats prekordiet till vänster om bröstbenet. GÄNG appliceras från en höjd av ca 10 cm och bör tolereras väl av patienter i åtanke. Om de första slag inte leda till uppkomsten (QRS-komplex i ett elektrokardiogram, är det nödvändigt att ändra den punkt strejken, med fokus på utseende elektrokardiograficheskh tecken kammarkontraktion. Vid genomförandet av en "mekanisk fånga" och tydliga tecken på ventrikulära sammandragningar bör minska kraften slår till ett minimum där fortfarande bevarade kontraktila aktiviteten av kamrarna.

Mekanisk pacemaking är mindre effektiv än elektrisk stimulering. Om perfusionsrytmen inte uppstår under genomförandet bör bröstkompressioner och lungventilation påbörjas omedelbart.

Vanligtvis används metoden för mekanisk stimulering under leverans och beredning av utrustning för stimulering.

Komplikationer av stimulering

Komplikationer av stimulering är få. De huvudsakliga hindren för transvenös endokardiell stimulering är flebit. Hos patienter med svår flebit och tromboflebit utvecklar några dagar efter installationen av sonden (särskilt genom lem perifer ven), även om hela förfarandet genomfördes i enlighet med reglerna för aseptisk och antiseptisk. I sällsynta fall kan sepsis förekomma.

Mekanisk irritation av hjärtväggen med sondens införande kan orsaka extrasystol. Detta orsakar sällan andra arytmier upp till ventrikelflimmer.

[31], [32], [33], [34]