Wilson-Conovalovs sjukdom - Behandling

Det föredragna läkemedlet för behandling av Wilson-Konovalovs sjukdom är penicillamin. Det binder koppar och ökar dess dagliga utsöndring i urin till 1000-3000 mcg. Behandlingen börjar med oral administrering av penicillaminhydroklorid i en dos av 1,5 g/dag i 4 doser före måltid. Förbättringen utvecklas långsamt; minst 6 månaders kontinuerlig administrering av läkemedlet vid denna dos krävs. Om ingen förbättring sker kan dosen ökas till 2 g/dag. Hos 25 % av patienterna med skador på centrala nervsystemet kan tillståndet initialt försämras och först då uppstår tecken på förbättring. Kayser-Fleischer-ringen minskar eller försvinner. Talet blir tydligare, tremor och stelhet minskar. Mental status normaliseras. Handskrift återställs, vilket är ett gott prognostiskt tecken. Biokemiska parametrar för leverfunktionen förbättras. Biopsi visar en minskning av cirrosaktiviteten. Ingen förbättring observeras vid irreversibel vävnadsskada som utvecklats före behandlingsstart, eller om patienten inte följer den rekommenderade behandlingsregimen. Behandlingsineffektivitet kan anses tidigast efter 2 år med regelbunden administrering av optimala doser av läkemedlet. Detta är den minimiperiod som krävs för adekvat initial behandling.

Effektiviteten av sådan behandling bedöms genom förbättring av den kliniska bilden, en minskning av nivån av fritt koppar i serum under 1,58 μmol/l (10 μg%) (total mängd koppar i serum minus mängden koppar bundet till ceruloplasmin), och en minskning av kopparhalten i kroppsvävnaderna, vilket bedöms genom en minskning av dess dagliga utsöndring i urinen till 500 μg eller mindre. Data om huruvida kopparhalten i levern minskar till normala värden är motsägelsefulla, men även om detta händer är det först efter många års behandling. Noggrann bestämning av kopparhalten är svår eftersom den är ojämnt fördelad i levern. Om resultaten av den initiala behandlingen är positiva reduceras penicillamindosen till 0,75-1 g/dag. För att bedöma varaktigheten av den uppnådda förbättringen hos patienter med gott svar på behandlingen är det nödvändigt att regelbundet bestämma nivån av fritt koppar i serum och den dagliga utsöndringen av koppar i urinen. Utsättning av penicillamin kan leda till en förvärring av sjukdomen med ett fulminant förlopp.

Behandling av Wilsons sjukdom

• Initial dos av penicillamin 1,5 g/dag
• Övervakning av kliniskt förlopp, nivå av fritt koppar i serum, kopparnivå i urin
• Underhållsbehandling: minska dosen till 0,75–1 g/dag

Biverkningar av penicillaminbehandling för Wilsons sjukdom förekommer hos cirka 20 % av patienterna. De kan uppträda under de första veckorna av behandlingen som en allergisk reaktion med feber och utslag, leukopeni, trombocytopeni och lymfadenopati. Dessa effekter försvinner efter att penicillaminbehandlingen avslutats. Efter att den allergiska reaktionen har upphört kan penicillamin återinföras i gradvis ökande doser i kombination med prednisolon. Prednisolon sätts gradvis ut efter cirka 2 veckor. Dessutom kan penicillamin också orsaka proteinuri och lupusliknande syndrom. Serpiginös perforerande elastos och hudslapphet (för tidigt hudåldrande) kan utvecklas. Den senare komplikationen beror på dosen av läkemedlet som tas, så långtidsbehandling med doser som överstiger 1 g/dag rekommenderas inte. Om allvarliga eller ihållande biverkningar av penicillamin utvecklas ersätts det med en annan kopparkelator, trientin.

Antalet leukocyter och blodplättar under de första 2 månaderna av behandlingen med penicillamin bestäms 2 gånger i veckan, sedan 1 gång per månad i 6 månader; därefter kan studien utföras mer sällan. Samtidigt studeras proteinuri enligt samma schema. Kliniska manifestationer av pyridoxinbrist under behandling med penicillamin, även om de är teoretiskt möjliga, är extremt sällsynta. Vid förskrivning av stora doser penicillamin kan pyridoxin läggas till behandlingen.

Om behandling med penicillamin inte är möjlig används trientin (tetraetylentetraminhydroklorid), vilket är mindre effektivt än penicillamin för att avlägsna koppar i urinen, men ger en klinisk effekt.

Kopparupptaget i mag-tarmkanalen hämmas av zink, administrerat som acetat 50 mg 3 gånger dagligen mellan måltiderna. Trots den ackumulerade erfarenheten har dess kliniska effekt och värde vid långtidsbehandling inte studerats tillräckligt. Biverkningar är möjliga, inklusive mag-tarmbesvär, men dessa effekter är inte lika uttalade som för penicillamin. Detta läkemedel bör endast användas om långvarig användning av penicillamin är ineffektiv eller om det finns en historia av biverkningar under behandling med penicillamin och trientin.

Sjukgymnastik kan användas för att återställa gång, skrivförmåga och allmän motorisk aktivitet.

Även om en kopparfattig kost inte är nödvändig, bör du fortfarande undvika livsmedel med hög kopparhalt (choklad, jordnötter, svamp, lever, skaldjur).

Principer för behandling av Wilson-Konovalovs sjukdom

När diagnosen är ställd bör patienten ordineras ett kopparsänkande läkemedel. Dessutom bör patienten undvika livsmedel med hög kopparhalt, såsom rött kött, lever, choklad, nötter, svamp och skaldjur. Det är viktigt att kontrollera kopparhalten i patientens primära vattenkälla. Patienter bör övervakas regelbundet under de första månaderna av behandlingen för att upptäcka biverkningar av läkemedlet eller förvärrade symtom. D-penicillamin används oftast för att avlägsna koppar från kroppen. Behandlingen påbörjas ofta med en dos på 250 mg fyra gånger dagligen. I 10–30 % av fallen upplever dock patienter som utvecklar neurologiska manifestationer en försämring under de första månaderna av behandlingen. Denna försämring kan bero på en initial ökning av serumkopparnivåerna på grund av mobilisering av koppardepåer i levern och perifera vävnader, vilket kan leda till ytterligare hjärnskador. Därför är det bäst att påbörja behandlingen med en lägre dos D-penicillamin – 250 mg 1–2 gånger per dag under kontroll av halten av fritt koppar i serum och daglig utsöndring av koppar i urinen. Läkemedlet bör tas 30–60 minuter före måltid. Den dagliga utsöndringen av koppar i urinen bör bibehållas på en nivå av 125 mcg. Därefter ökas dosen D-penicillamin till 1 g/dag så snart nivån av fritt koppar i serum och den dagliga utsöndringen av koppar i urinen börjar minska. Under behandlingen bör halten av koppar och ceruloplasmin i serum, liksom den dagliga utsöndringen av koppar i urinen (för att kontrollera patientens regelbundenhet i läkemedelsintaget) övervakas regelbundet. En årlig undersökning av hornhinnan utförs med hjälp av en spaltlampa för att bedöma behandlingens effektivitet.

Eftersom D-penicillamin kännetecknas av en hög frekvens av biverkningar är det nödvändigt att utföra ett kliniskt blodprov 2-3 gånger i veckan under den första månaden, inklusive retikulocytantal, vita blodkroppar, trombocytantal och minst en gång i veckan - urinanalys. D-penicillamin kan orsaka lupus syndrom, dermatit, stomatit, lymfadenopati, trombocytopeni, agranulocytos och andra komplikationer.

För att avlägsna överskott av koppar från kroppen används även brittisk anti-lewisit, trietylentetramin (trien, trientin), och för att begränsa kopparintaget i kroppen används zinkreparat. Dosen av trien är vanligtvis 1–1,5 g/dag. Övervakning under behandling med trien utförs på samma sätt som vid intag av D-penicillamin. Läkemedlet kan orsaka njurfunktionsnedsättning, benmärgssuppression och dermatologiska komplikationer.

Zinkacetat (150 mg/dag) används särskilt ofta vid intolerans mot D-penicillamin eller trien. Zinkacetat tolereras väl, orsakar sällan biverkningar och är effektivt som underhållsbehandling, men rekommenderas inte för initial behandling. Zinkacetat kan dock orsaka magirritation, vilket ibland gör det nödvändigt att överge detta läkemedel. Verkningsmekanismen för zinkapreparat är förknippad med induktionen av metallotionein i levern, vilket i sin tur bildar kelater med koppar i tunntarmen, vilket kommer från mat eller galla, ökar utsöndringen av koppar i avföringen och minskar därför graden av dess absorption.

Tetratiomolybdat används också för initial behandling av patienter med allvarliga neurologiska eller psykiska störningar. Till skillnad från D-penicillamin medför det inte någon risk för att symtomen förvärras. Tetratiomolybdat blockerar upptaget av koppar i tarmen (vid intag tillsammans med mat) och, när det tränger in i blodet, bildar det ett giftfritt komplex med koppar, med vilket det utsöndras från kroppen.

Trots optimal behandling har många patienter fortfarande neurologiska störningar, såsom dysartri, dystoni, parkinsonism, korea eller en kombination av dessa. Symtomatisk behandling i dessa fall är densamma som för primära extrapyramidala störningar.

Levertransplantation är indicerat vid den fulminanta formen av Wilsons sjukdom (som vanligtvis leder till patientens död), vid ineffektivitet av 2-3 månaders penicillaminbehandling hos unga patienter med levercirros med svår hepatocellulär svikt, eller vid utveckling av svår leversvikt med hemolys efter spontant avbrytande av behandlingen. Överlevnaden vid slutet av det första året efter levertransplantation är 79 %. Hos vissa, men inte alla patienter, minskar svårighetsgraden av neurologiska störningar. Transplantation eliminerar den metaboliska defekten lokaliserad i levern. Före levertransplantation kan njursvikt behandlas med postdilution och kontinuerlig arteriovenös hemofiltration, vilket avlägsnar stora mängder koppar i komplex med penicillamin.