Panaricium

Panaritium (latin: panaritium) är en akut, varig inflammation i fingret. Den består av några lokala variga processer som har oberoende etiopatogenes (infekterade frakturer och dislokationer, främmande kroppar, brännskador etc.).

Till skillnad från inhemsk litteratur betecknas purulent inflammation i den subkutana vävnaden i fingrets nagelfalang som "felon" i engelsk litteratur, och resten av falangerna som "cellulit". Handens flegmon (grekisk *phlegmone*) är en purulent inflammation i vävnaden som utvecklas direkt på handen eller som ett resultat av spridningen av den purulenta processen från fingret.

Patologins särdrag bestäms av fingrarnas anatomiska struktur. Bindvävsbroar går från huden till fingrarnas falang, vilket begränsar den purulenta processen när den uppstår; men samtidigt är de ledare för att fördjupa inflammationen. Den främsta orsaken till utvecklingen av panaritium är mikrotrauma.

Panaritium är en vanlig patologi och står för upp till 30 % av alla öppenvårdsbesök. Incidensen är högre hos män som arbetar med irriterande ämnen och risken för mekaniska skador på fingrarna. Men variga sår på fingrarna tillhör inte kategorin panaritium.

Epidemiologi

Panaritium är den vanligaste variga processen. Av alla primära patienter som söker kirurgisk behandling utgör patienter med panaritium och flegmon i handen 15 till 31 %. Dessutom har det under senare år funnits en tendens att denna patologi förvärras. Den variga processen komplicerar över 40 % av mindre skador på handen, vilket gör mikrotrauma till en av de ledande faktorerna i utvecklingen av svåra variga processer på fingrar och hand.

Ekonomiska förluster i samband med tillfällig funktionsnedsättning på grund av variga sjukdomar i denna lokalisering är många gånger större än de som beror på inflammatoriska processer i andra lokaliseringar, eftersom de oftare förekommer hos män i arbetsför ålder (från 20 till 50 år) och främst drabbar höger hand.

Svårigheter vid behandling av panaritium är förknippade med sena patienters sökning efter vård, minskad effektivitet av antibakteriell behandling, orimligt långvarig konservativ behandling, felaktig eller otillräckligt radikal primärkirurgisk intervention, vilket förutbestämmer ökningen av antalet patienter med avancerade och komplicerade former av sjukdomen. I nästan 60 % av fallen anses orsaken till komplikationer vara den icke-radikala karaktären av kirurgiska ingrepp som utförs på öppenvårdsmottagningar. Upprepade operationer slutar i 25 % av fallen med skador på fingrar och hand, vilket leder till funktionsnedsättning hos 8,0 % av patienterna. Den högsta andelen otillfredsställande resultat noterades vid behandling av ben, senor, artikulär, osteoartikulär panaritium och pandaktylit, samt kombinerad och kombinerad flegmon i handen. Hos 17–60 % av patienterna med benpanaritium utförs amputationer av falangerna. Otillfredsställande resultat av behandling av pandaktylit når också 60 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vad orsakar brottsling?

Under senare år har betydande förändringar skett i strukturen hos patogener som orsakar panarit, under den kraftfulla selektiva effekten av antibakteriella läkemedel. Stafylokocker och gramnegativa bakterier som tillhör familjen Enterobacteriaceae eller en stor grupp av så kallade icke-fermenterande gramnegativa bakterier har kommit i förgrunden. Staphylococcus aureus dominerar i 69-90% av fallen, mer sällan i monokultur, oftare i föreningar, och dess känslighet för penicilliner noteras i högst 10% av fallen. En betydande roll spelas också av obligata icke-sporbildande anaeroba bakterier och opportunistisk mikroflora. Beta-hemolytisk streptokocker isoleras sällan. Frekvensen av blandad grampositiv och gramnegativ mikroflora, såväl som aerob-anaerob föreningar, har ökat.

Hos vissa patienter utvecklas den infektiösa processen på handen till en allvarlig patologi - anaerob icke-klostridiell flegmon i övre extremiteten. Av de många icke-klostridiella anaeroberna bör följande kliniskt viktiga grupper urskiljas: anaeroba icke-sporbildande gramnegativa stavar (Bacteroides och Fusobacterium), anaeroba grampositiva kocker (Peptococcus och Peptostreptococcus) och grampositiva icke-sporbildande stavar (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panaritium är i de allra flesta fall resultatet av trauma. Brott mot hudens integritet, även som ett resultat av mikrotrauma, är en nödvändig förutsättning för utvecklingen av denna patologi. En av orsakerna till utvecklingen av handflegmon med ett allvarligt förlopp av den inflammatoriska processen bör betraktas som sår från bett eller blåmärken från tänder. Anaerob och putrefaktiv infektion är särskilt karakteristisk för dem.

Symtom

Det främsta symptomet på alla panaritier är smärta. Smärtans intensitet varierar från värkande till outhärdlig; den kan vara pulserande, intensifieras på natten och beröva patienter sömn. På grund av smärtan håller patienterna nästan alltid den ömma handen i upphöjd position. Det är typiskt att vid ett spontant utbrott av pus utåt avtar smärtsyndromet avsevärt, vilket skapar en falsk uppfattning hos patienterna om att fingrets tillstånd förbättras. Nästan samtidigt ökar svullnaden i mjukvävnaderna, vars svårighetsgrad kan variera från att endast det periunguala vecket är involverat vid paronyki till en kraftig förtjockning av hela fingret vid tendovaginit eller pandaktylit.

Hyperemi är ett ganska vanligt symptom på panaritium, men det kan uttryckas obetydligt eller till och med frånvarande vid djupa former av sjukdomen. Samtidigt förekommer lokal hypertermi i huden på det drabbade fingret nästan konstant. Allt eftersom sjukdomen utvecklas blir en kränkning av fingrets funktioner uppenbar, särskilt begränsning av rörelseförmågan i det. Detta manifesteras tydligast vid djupa former av panaritium med inblandning av leder eller senor i den purulenta processen. Utvecklingen av panaritium åtföljs ofta av en försämring av patienternas allmänna tillstånd, en ökning av kroppstemperaturen, svaghet och sjukdomskänsla. Dessa fenomen är särskilt uttalade vid lymfogena komplikationer av den lokala inflammatoriska processen.

Kutant panaritium är en ansamling av pus mellan epidermis och själva huden och manifesterar sig som ett karakteristiskt syndrom i form av en "bubbla" med ackumulerat purulent exsudat, ofta komplicerat av lymfangit.

Paronyki är en inflammation i nagelvecket. Det uppstår ofta efter manikyr eller borttagning av hangnagel. Ödem, hyperemi i huden och smärta i nagelveckets område är typiska. Trots den till synes enkla behandlingen av denna patologi kan sjukdomen i vissa fall bli kronisk. Det finns en överväxt av granulationer i området kring nagelplattans bas eller kant (det så kallade vilda köttet) med långvarig serös-purulent utsöndring, vilket i sin tur kan leda till utveckling av benförstöring av nagelfalangen.

Vid subungual panaritium ackumuleras varigt exsudat under nagelplattan. Som regel uppstår det som ett resultat av progressionen av den variga processen vid paronyki eller efter en injektion under nagelns fria kant.

Subkutan felon är en purulent-destruktiv inflammation i den subkutana vävnaden. Den utvecklas efter mikro- eller makrotrauma i fingrets hud. Samtidigt ökar intravävnadstrycket snabbt på fingrets handflata, på grund av den subkutana vävnadens struktur enligt "bikake"-typen, och nekros uppstår även utan fritt purulent exsudat.

En synonym för senpanaritium är purulent tendovaginit. Ett karakteristiskt symtomkomplex orsakat av ansamling av purulent exsudat i det trånga utrymmet i senskidan uppstår vid primär mikrotrauma i flexorsenskidan eller som en komplikation av subkutant panaritium. Noggrann palpation av fingervävnaderna med en knappsond hjälper till att ställa en korrekt diagnos, vilket avslöjar maximal smärta längs den drabbade senan.

Utvecklingen av destruktiva förändringar i fingrets benbas är grunden för benpanaritium. Det uppstår som en komplikation av en annan form av panaritium eller efter omfattande trauma med benskada. Den kliniska bilden varierar från kolvformad vävnadsödem med fluktuationer, hyperemi och smärta vid akut inflammation till praktiskt taget smärtfri falangskada med en varig fistel. Svårigheten är att radiografiska tecken på benförstörelse är "sena" från verkliga förändringar i benvävnaden med 7-12 dagar, vilket är en vanlig orsak till sen diagnos.

Artikulärt panaritium uppstår som ett resultat av progression av subkutant och tendinöst panaritium eller efter en skada med primär skada på interfalangealleden. Den kliniska bilden domineras av tecken på akut inflammation med karakteristiskt ödem i den drabbade leden, smärta och hyperemi. Rörelser i leden och axiell belastning på den är skarpt smärtsamma. Röntgenbilden visar ofta en karakteristisk förträngning av ledspalten.

Osteoartikulärt panaritium är som regel en konsekvens av artikulärt panaritium om det senare behandlas felaktigt. Vid diagnos av sjukdomen är ett av de viktiga kliniska tecknen uppkomsten av patologisk lateral rörlighet och krepitation i leden. Förekomsten av karakteristiska tecken på röntgenbilden (förträngning av ledutrymmet i kombination med destruktiva områden i de artikulerande ledandar) är också viktig.

Pandaktylit är den allvarligaste variga patologin i fingret. Den kännetecknas av skador på alla fingrets anatomiska strukturer (hud, vävnad, senor, ben och leder). Det uppstår antingen som ett resultat av progression av panaritium, eller efter omfattande trauma på fingret med skador på alla anatomiska strukturer. Den grundläggande skillnaden från osteoartikulärt panaritium är utdragna destruktiva förändringar i minst en av senorna, vilket kräver partiell eller fullständig resektion av den senare. Ofta, vid pandaktylit, är det omöjligt att rädda fingret, så amputation av falangerna eller fingret som helhet utförs.

Klassificering av panaritium

Beroende på var abscessen befinner sig delas panaritium in i ytlig och djup. Djup panaritium är som regel en komplikation av ytliga om de behandlas felaktigt, mikrofloran är mycket virulent, det finns samtidig patologi som förvärrar förloppet av purulenta processer (diabetes mellitus, vitaminbrist, immunbrist, onkologiska sjukdomar) och minskar kroppens motståndskraft.

Ytliga panaritium

Vanliga manifestationer för alla former av ytliga panaritier är: smärta i fingret av sprickbildning eller ryckningar; svullnad och hyperemi med suddiga kanter, som sprider sig till hela fingret, men mest uttalad i abscessens område; smärtsam kontraktur i fingret, som stör hela handens funktion. Mot denna bakgrund bestäms tecken som är karakteristiska för varje typ av panaritium, vilket gör att dess form kan differentieras.

1. Kutan brottsling. Mot bakgrund av ödem och hyperemi i fingret bildas intradermala blåsor (en eller flera) fyllda med pus. Vid operation måste man vara försiktig med en "manschettformad" brottsling, när det finns en djup abscess som har öppnat sig i huden som en fistel.
2. Subkutan whitlow. Abscessens lokalisering i subkutan vävnad. Nagelfalangerna är huvudsakligen drabbade. Ödem och hyperemi är utbredda, men ett vitaktigt område bildas ofta över abscessområdet. Abscessens lokalisering bestäms med en sond ("fingret kan inte palperas med ett finger!") baserat på maximal smärta.
3. Periungual felon (paronyki). Förekommer oftast efter manikyr, där huden på hängnaglarna slits av. Abscessen är lokaliserad i det periunguala vecket eller på nagelns laterala yta. Mikrofloran kan vanligtvis vara varig eller svampartad, vilket är vanligare.
4. Subungual felon. Utvecklas oftast vid befintlig paronyki, när pus tränger in från det periunguala vecket under nageln. Diagnosen är inte svår, eftersom puset är synligt under nageln.

Djupa brottslingar

De utvecklas initialt mycket sällan och är i de flesta fall en komplikation eller ett resultat av ytliga panaritium.

1. Senförbrytare. Varig inflammation i själva senan är mycket sällsynt. Oftast är det en övergångsinflammation, reaktiv, av exsudativ typ, med uttalat ödem och intrång i senskidan. Därav är det brådskande att ge hjälp, eftersom senan kan bli nekrotisk. Patienten måste skickas till sjukhus med ambulans för akut hjälp. Den kliniska bilden är uttalad: fingret placeras halvböjt; försök att räta ut det orsakar skarp smärta; palpation av senan i Pirogov-rummet och muskelns buk är skarpt smärtsam.
2. Artikulär felon. Morfologiskt definierad som destruktiv artrit med nekros av ledytorna, vilket måste bekräftas med röntgen. Den interfalangeala leden svullnar, en blåaktig hyperemi uppträder ovanför den, fingret antar en "spindelformad" form.
3. Benbrottsling. Oftast påverkas pekfingrets nagelfalang. Den får en "klubbformad" form. Röntgenbilder avslöjar benförstörelse i form av en osteomyelitisk process.
4. Pandaktylit är en varig inflammation i alla vävnader i fingret.

Komplikationer av panaritium

1. Spridning av purulent process till distala sektioner med utveckling av abscesser eller flegmoner i handen och Pirogov-rummet. De fortsätter med en typisk klinisk bild. Abscessernas lokalisering är epi- eller subfascial, på handens baksida eller palmära yta.

2. Inblandning av lymfkärlen (lymfangit) och lymfkörtlar (lymfadenit) i processen är en av indikatorerna på otillräcklig lokal behandling.

3. Inblandning av venösa kärl i processen med utveckling av tromboflebit och periflebit är sällsynt, men kräver sjukhusvistelse.

[ 6 ], [ 7 ]

Hur känner man igen en brottsling?

Diagnos av panaritium för en praktiserande läkare baserad på en kombination av anamnestiska och kliniska tecken ger vanligtvis inga svårigheter. Det är mycket svårare och extremt viktigt att fastställa typen av panaritium i det preoperativa skedet, vilket till stor del avgör den kirurgiska taktiken. I detta avseende är följande diagnostiska algoritm motiverad vid undersökning av varje kliniskt fall:

• noggrann insamling av anamnes (art och varaktighet av primär skada eller mikrotrauma, administrerad behandling, förekomst av samtidig patologi);
• bedömning av resultaten av en objektiv undersökning (typ av det drabbade fingret, hudförändringar, lokalisering och svårighetsgrad av smärta vid punktpalpation med en knappsond, förekomst av patologisk rörlighet i leden eller benkrepitation, etc.);
• analys av radiografiska data från det drabbade fingret.

[ 8 ]

Differentialdiagnostik

Med tanke på handens höga aktivitet och kontakt kan bölder, karbunkler och mjältbrandsbölder bildas på fingrarna, vilket inte medför några svårigheter vid differentialdiagnostik. Oftare måste panaritium differentieras från erysipiloid ("grisros"), orsakad av en specifik bacill. De infekteras vid skärning av rått kött (vanligtvis fläsk) eller fisk.

Ett särdrag är cyanotisk hyperemi med tydligt definierade gränser.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hur kan man förhindra brottslingar?

Att minska industriella och hushållsskador anses vara den mest effektiva metoden för att förebygga panaritium. Fullständig sanering av mindre hudskador, snabb primär kirurgisk behandling av sår kan minska risken för att utveckla variga komplikationer till ett minimum.

[ 13 ], [ 14 ]

Vad är prognosen för brottslingar?

Snabb och fullständig behandling av panaritium gör det möjligt att ange en gynnsam prognos för patienternas liv.