Symtom på brist på vitamin B12

Det finns ärftliga och förvärvade former av vitamin _B12- bristanemi.

Ärftliga former av vitamin B12 bristanemi

De är sällsynta. Kliniskt kännetecknas de av en typisk bild av megaloblastisk anemi med symtom på skador på mag-tarmkanalen och nervsystemet.

Orsaker till medfödda (ärftliga) former av vitamin _B12 - bristanemi

1. störning i absorptionen av _{vitamin B12}
   1. Otillräcklig utsöndring av intrinsic factor:
      1. medfödd brist på intrinsic factor
         1. kvantitativ
         2. kvalitativ
      2. juvenil psoriasisanemi (autoimmun)
      3. juvenil perikardiell anemi (antikroppar mot magslemhinnan) med autoimmun polyendokrinopati
      4. juvenil perniciös anemi med IgA-brist
   2. Otillräcklig absorption i tunntarmen (selektiv malabsorption av vitamin B12 ₎.
      1. onormal intrinsisk faktor
      2. störning av kobalamintransport till enterocyter (Imerslund-Gresbeck syndrom)
2. transportstörning av _{vitamin B12}
   1. Medfödd transkobalamin II-brist
   2. Övergående transkobalamin II-brist
   3. Partiell transkobalamin I-brist
3. _{Vitamin B12} -ämnesrubbning
   1. Adenosylkobalaminbrist: kobalamin A- och B-sjukdomar
   2. Metylmalonyl-CoA-mutasbrist (mut°, mut~)
   3. Kombinerad adenosylkobalamin- och metylkobalaminbrist: kobalaminsjukdomarna C, D och F
   4. Metylkobalaminbrist: kobalamin E- och G-sjukdomar.

störning i absorptionen av _{vitamin B12}

Sjukdomarna ärvs autosomalt recessivt, blodsgifte är vanliga. Det har fastställts att den humana intrinsiska faktorgenen är lokaliserad på kromosom I; lokuset för Imerslund-Gräsbeck syndrom är beläget på kromosom 10. Symtom på sjukdomen uppträder vanligtvis gradvis. Barn upplever letargi eller irritabilitet, ångest; minskad aptit upp till anorexi; långsam viktökning, försenad fysisk utveckling. Illamående, kräkningar och diarré är möjliga. Blekhet i hud och slemhinnor ökar gradvis, subictericity uppträder. Aftös stomatit, glossit och hepatosplenomegali är karakteristiska. Neurologiska störningar är typiska - hyporeflexi, uppkomsten av patologiska reflexer, ataxi, talfel, parestesi och utveckling av klonus och koma är möjliga. Laboratorietester hos patienter visar en reducerad koncentration av vitamin B12 _i blodserumet, metylmalonsyrauri noteras. Behandling utförs genom parenteral administrering av stora doser vitamin B12 ₍ 1000 mcg intramuskulärt dagligen i minst 2 veckor); Efter normalisering av den kliniska och hematologiska bilden av sjukdomen utförs underhållsbehandling med vitamin B12 _{under hela livet (1000 mcg intramuskulärt en gång i månaden). Patienter med ärftlig brist på HF, utöver parenteral administrering av vitaminB12}, ordineras ersättningsbehandling med human intrinsic factor.

transportstörning av _{vitamin B12}

Medfödd transkobalamin II-brist (TC II)

TC är den huvudsakliga transportmedlet för vitamin B12 _, dess medfödda brist ärvs autosomalt recessivt och åtföljs av nedsatt absorption och transport av vitaminet. Kliniska manifestationer av sjukdomen noteras vid 3-5 veckors ålder och kännetecknas av uppkomsten av letargi, minskad aptit, långsam viktökning med utveckling av hypotrofi, kräkningar, diarré kan förekomma; återkommande infektioner observeras på grund av immunbrist av både cellulär och humoral typ; senare uppstår skador på nervsystemet. Progressiv pancytopeni noteras i perifert blod - uttalad megaloblastisk anemi med neutropeni, trombocytopeni. Nivån av kobalamin i blodserum är vanligtvis normal. Homocystinuri och metylmalonsyrauri noteras. För att diagnostisera TK II-brist används jonbyteskromatografi eller serumelektrofores på polyakrylamidgel märkt med "Co B12 _". Eftersom TK II syntetiseras av fostervattenceller är prenatal diagnos av TK II-brist möjlig.

Ärftlig vitamin _B12 -bristanemi orsakad av nedsatt absorption av vitamin B12

Skyltar	Sjukdomens form
	Ärftlig brist på intrinsic factor (medfödd perniciös anemi)	Juvenil perniciös anemi (autoimmun)	Juvenil perniciös anemi med autoimmuna polyendokrinopatier eller selektiv IgA-brist	Imerslund-Graesbecks syndrom (essentiell epitelisering med megaloblastisk anemisyndrom)
Anledning till utveckling	Medfödd avsaknad av HF-syntes eller medfödda defekter i HF-molekylen	Närvaro av antikroppar som blockerar utsöndringen av HF från magslemhinnan	Närvaro av antikroppar som blockerar utsöndringen av HF från magslemhinnan	Försämrad transport av VF-B12 komplexet till enterocyter på grund av avsaknad av receptorer för VF-B12- komplexet
Tidpunkt för symtomdebut	De första två åren i livet, ibland hos ungdomar och vuxna	9 månader - 5 år (tidpunkt då fostrets vitamin B12- reserver utarmats i livmodern)	10 år och äldre	De första två åren i livet, ibland senare
Histologi av magslemhinnan	Slemhinnan är oförändrad.	Atrofi av slemhinnan	Atrofi av slemhinnan	Slemhinnan är oförändrad.

Behandling: 1000 mcg vitamin B12 _{intramuskulärt} 2 gånger i veckan. Efter normalisering av den kliniska och hematologiska bilden av sjukdomen utförs underhållsbehandling - 250-1000 mcg vitamin B12 _varje månad under hela livet.

Partiell transkobalamin I (TK I) brist

Partiell brist på TK I (även känd som "R-bindare" eller haptokorrin) har beskrivits. Koncentrationen av vitamin _B12 i blodserumet hos sådana patienter är mycket låg, men det finns inga kliniska och hematologiska tecken på vitamin B12 brist, eftersom patienterna har normala nivåer av TK I. Koncentrationen av TK I är 2,5–5,4 % av normen. Kliniskt manifesterar sig sjukdomen som myelopati, vilket inte kan förklaras av andra orsaker.

_{Vitamin B12} -metabolismstörningar

Kobalamin är en kofaktor för två intracellulära enzymer: metylmalonyl-CoA-mutas och homocystein-metioninmetyltransferas (metioninsyntetas).

Metylmalonyl-CoA-mutas är ett mitokondriellt enzym som bryter ner metionin och andra aminosyror - valin, isoleucin, treonin - i isomeriseringsstadiet av metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA. Vid vitamin B12- _brist minskar aktiviteten hos metylmalonyl-CoA-mutas, vilket leder till en störning av propionatvägen för aminosyrametabolismen. Den mellanliggande metaboliten - metylmalonat - utsöndras från kroppen utan att omvandlas till succinyl-CoA och därför utan att gå in i Krebs cykel, som är associerad med metabolismen av aminosyror, kolhydrater och lipider.

Metioninsyntetas katalyserar överföringen av metylgrupper från N-metyltetrahydrofolat till homocystein för att bilda metionin; det upprätthåller samtidigt folatsystemet i ett aktivt tillstånd, vilket utför överföringen av enkolsföreningar i metabolismen av histidin, biosyntesen av puriner, tymidin och följaktligen i syntesen av nukleinsyror. Vid brist på vitamin B12 _upphör resyntesen av metionin i detta system, och folsyra ackumuleras i form av metyltetrahydrofolat, vilket inte används i andra reaktioner. Detta enzym finns i aktivt prolifererande celler i benmärgen och epitelet.

Minskad metylmalonyl-CoA-mutasaktivitet åtföljs av ökad utsöndring av metylmalonsyra. Minskad metioninsyntetasaktivitet leder till hyperhomocysteinemi och homocystinuri. Metylmalonsyrauri kännetecknas av svår metabolisk acidos med ansamling av stora mängder syror i blod, urin och cerebrospinalvätska. Incidensen är 1:6 1 000.

Alla störningar i kobalaminmetabolismen ärvs autosomalt recessivt; de skiljer sig åt i kliniska manifestationer; prenatal diagnos är möjlig. Defekter av kobalaminerna A, B, C, E och F hos fostret bestäms med hjälp av fibroblastogling eller biokemiskt i fostervatten eller moderns urin. I vissa fall är kobalaminadministrering i livmodern framgångsrik.

Adenosylkobalaminbrist: kobalamin A- och B-sjukdomar.

Adenosylkobalamin syntetiseras inte i patienternas celler, vilket orsakar utveckling av metylmalonsyrauri utan homocystinuri. Under de första veckorna eller månaderna i livet utvecklar patienterna svår metabolisk acidos, vilket leder till utvecklingsförseningar hos barnet. Hypoglykemi och hyperglykinemi noteras. Koncentrationen av vitamin B12 _i blodserumet är normal, megaloblastisk anemi saknas.

Behandling: hydroxikobalamin eller cyanokobalamin 1 000–2 000 mcg intramuskulärt 2 gånger i veckan, hela livet.

Metylmalonyl-CoA-mutasbrist

Det finns två typer av enzymbrist:

• mut" - enzymaktiviteten är inte fastställd;
• mutr är en kvarvarande enzymaktivitet som kan stimuleras av höga doser kobalamin. Metylmalonsyrauri uppstår, vilket orsakar allvarlig metabolisk acidos. Kliniskt observeras upprepade kräkningar som leder till exsikos, muskelhypotoni, apati och utvecklingsförseningar. Nivån av ketoner, glycin och ammonium i blod och urin är förhöjd. Många patienter upplever hypoglykemi, leukopeni och trombocytopeni. Behandling: begränsa mängden protein i kosten (uteslut intaget av aminosyror - valin, isoleucin, metionin och treonin). Karnitin förskrivs till de patienter som har brist. Lincomycin och metronidazol förskrivs för att minska produktionen av propionat i tarmen av anaeroba bakterier. Trots behandling kan patienter utveckla komplikationer: basalganglieinfarkt, tubulointerstitiell nefrit, akut pankreatit, kardiomyopati.

Kombinerad adenosylkobalamin- och metylkobalaminbrist: kobalaminsjukdomarna C, D och F

Patienter syntetiserar varken metylkobalamin (vilket leder till homocystinuri och hypometioninemi) eller adenosylkobalamin (vilket leder till metylmalonsyrauri), vilket orsakar en brist på aktiviteten hos metylmalonyl-CoA-mutas och metioninsyntetas. Sjukdomen debuterar under de första levnadsåren. Kliniskt observeras megaloblastisk anemi, försenad fysisk utveckling, mental retardation, apati, eventuella kramper, delirium. Hydrocefalus, pulmonell hjärtsjukdom, leversvikt, pigmentretinopati noteras. Patienter med tidig sjukdomsdebut kan dö under de första månaderna i livet, vid sen sjukdomsdebut är prognosen mer gynnsam. Behandling: stora doser vitamin B12 ₍ 1 000-2 000 mcg) intramuskulärt 2 gånger i veckan konstant.

Brist på metylkobalaminsyntes: kobalaminsjukdomar E och G

Nedsatt metylkobalaminsyntes resulterar i minskad metioninsyntetasaktivitet, vilket orsakar utveckling av homocystinuri och hypometioninemi, vanligtvis utan metylmalonsyrauri, även om övergående metylmalonsyrauri kan observeras vid kobalamin E-sjukdom. Sjukdomen debuterar under de första två levnadsåren, ibland hos vuxna. Kliniskt noteras megaloblastisk anemi, utvecklingsförsening, neurologiska störningar, nystagmus, hypotoni eller hypertoni, stroke, blindhet och ataxi. Behandling: hydroxikobalamin 1 000–2 000 mcg parenteralt 1–2 gånger i veckan. Prenatal diagnos av kobalamin E-sjukdom är möjlig; om diagnosen bekräftas ordineras modern vitamin B12 _parenteralt 2 gånger i veckan från och med graviditetens andra trimester.

Förvärvade former av vitamin _B12 -bristanemi

De är mycket vanligare än ärftliga.

Orsaker till förvärvad vitamin _B12 -bristanemi:

Otillräckligt intag av vitamin _B12.

1. _{Vitamin B12} -brist hos modern (vegetarianism, perniciös anemi, sprue), vilket leder till vitamin B12-brist _i bröstmjölk - megaloblastisk anemi hos ammade barn utvecklas vid 7-24 månader (ibland vid en tidigare ålder).
2. Brist på vitamin B12 i matsmältningen ₍ kostinnehåll < 2 mg/dag).
   1. strikt vegetarianism (fullständig frånvaro av mjölk, ägg och köttprodukter i kosten);
   2. svält;
   3. snabbmat;
   4. hos små barn när de får getmjölk eller utspädd komjölk.

störning i absorptionen av _{vitamin B12}

1. 1. Insufficiens av intrinsic factor-sekretion:
   1. perniciös anemi (antikroppar mot magslemhinnan);
   2. sjukdomar i magslemhinnan;
   3. erosiva lesioner;
   4. partiell eller total gastrektomi.
2. Otillräcklig absorption i tunntarmen:
   1. specifik malabsorption av vitamin B12 användning av kelater (fytater, EDTA) som binder kalcium, vilket leder till nedsatt absorption av vitamin _B12;
   2. tarmsjukdomar åtföljda av generaliserad malabsorption, inklusive malabsorption av vitamin _B12;
   3. sjukdomar i terminala ileum (resektion, bypass, Crohns sjukdom, tuberkulos, lymfom);
   4. pankreasinsufficiens;
   5. Zollinger-Ellisons syndrom;
   6. celiaki;
   7. gjut;
   8. intestinal sklerodermi.
3. Konkurrens om vitamin _B12:
   1. "blindtarm"-syndrom - anatomiska förändringar i tunntarmen (divertiklar, anastomoser och fistlar, blinda öglor och fickor, strikturer) leder till nedsatt absorption av vitamin B12 _på grund av förändringar i bakteriell tarmflora;
   2. Angrepp av bred bandmask (Diphyllobothrium latum) - helminten konkurrerar med värden om vitamin B12 _, det senare kan finnas i helmintens kropp i mängder som är nödvändiga för att uppnå terapeutisk remission.

Förvärvade störningar i vitamin B12 metabolismen.

1. Ökad användning av vitamin _B12:
   1. leversjukdom;
   2. maligna neoplasmer;
   3. hypotyreos;
   4. proteinbrist (kvashiOrkor, marasmus).
2. Tar läkemedel som försämrar absorptionen och/eller utnyttjandet av vitamin B12 ₍ PAS, neomycin, kolchicin, etanol, metformin, cimetidin, p-piller (?), lustgas).

Symtom på sjukdomen uppträder gradvis. Initialt noteras aptitlöshet, motvilja mot kött, dyspepsi är möjliga. Det mest uttalade anemiska syndromet är blekhet, lätt ikterus i huden med en citrongul nyans, subicterus i senhinnan, svaghet, sjukdomskänsla, trötthet, yrsel, takykardi, andnöd även vid liten fysisk ansträngning. Karakteristiska förändringar i mag-tarmkanalen är - glossit (uppkomsten av ljusröda inflammationsområden på tungan, känsliga för matintag, särskilt sura), åtföljda av smärta och sveda, och uppkomsten av after på tungan är möjlig. När de inflammatoriska fenomenen avtar, atrofierar tungans papiller, tungan blir blank och slät - "lackerad tunga". Förändringar i nervsystemet är minimala, funikulär myelos observeras inte hos barn. Parestesi observeras oftast - en känsla av krypande myror, domningar i lemmarna, etc. Måttlig hepatosplenomegali är möjlig. Ibland, med ökad hemolys, observeras subfebril temperatur. Funktionella förändringar i mag-tarmkanalen och hjärtat är möjliga. Patienter upplever ofta en kraftig minskning av magsekretionen. På grund av långvarig hypoxi kan funktionell myokardinsufficiens utvecklas (det finns en störning i hjärtmuskelns näring, dess fettinfiltration).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]