Vaskulär demens: behandling

Med hänsyn till folkhälsan i vaskulär demens är åtgärder för primärt förebyggande av vaskulär demens mest effektiva.

Utbildningsprogram som förklarar vikten av att kontrollera riskfaktorer kan minska incidensen av stroke och frekvensen av dess komplikationer, inklusive vaskulär demens. När vaskulär demens redan har utvecklats kan exponering för vaskulära riskfaktorer och samtidiga somatiska sjukdomar minska hastigheten på progressionen av demens. I vissa fall kan antiplatelet (aspirin, tiklopidin, klopidogrel) eller indirekta antikoagulantia (warfarin) ha viss betydelse.

Exponering för riskfaktorer. Att reducera riskfaktorer för stroke kan minska sannolikheten för återkommande hjärninfarkt. Användningen av blodtryckssänkande läkemedel för att reducera högt blodtryck måste regleras noggrant, eftersom alltför stora blodtrycksfall kan leda till relativa hypoperfusion, vilket kan vara en orsak till försämrad cerebral ischemi förekomst allmän svaghet, förvirring och kognitiv försämring. Cerebralemboli är en annan behandlingsbar faktor vid utvecklingen av stroke. I detta sammanhang en grundlig sökning för att identifiera episodisk hjärtarytmier via Holter övervakning, och även för att fastställa vilken typ av cerebral emboli via MP-CT och angiografi och Doppler ekokardiografi. I avsaknad av förmaksflimmer behandling kan minska hjärtminutvolym, cerebral hypoperfusion, och även ischemi och utvecklingen av hjärninfarkt.

För närvarande har förmågan hos aspirin (vid en dos av 325 mg / dag) och warfarin (vid en dos som upprätthåller ett internationellt normaliserat förhållande på 2-4,5) visat sig minska risken för en andra stroke. För att minska risken för stroke (och därför, vaskulär demens) bör patienter med icke-reumatiska mertsalnoy fibrillering i frånvaro av kontraindikationer förskrivas warfarin eller acetylsalicylsyra (Stroke Prevention i förmaksflimmer Investigators, 1991). Antikoagulant terapi minskar risken för stroke efter hjärtinfarkt. Den allvarligaste möjliga komplikationen av antikoagulant terapi är intrakraniell blödning, vars sannolikhet kan minskas om det internationella normaliserade förhållandet upprätthålls i en nivå av högst 4.

Hos män som utvecklar myokardinfarkt eller ischemisk stroke har nivån på systemmarkören för inflammation, det C-reaktiva proteinet, förhöjts. Minska nivån av C-reaktivt protein vid behandling med acetylsalicylsyra åtföljdes av en minskning i risken för stroke och hjärtinfarkt, vilket indikerar den potentiella effektiviteten hos antiinflammatoriska läkemedel vid förebyggande av dessa sjukdomar. Karotisendartärektomi rekommenderas till patienter med hemodynamiskt signifikant carotisstenos (North American Symtomatisk carotis Sotning Trial Medarbetare, 1991) och såriga hals plack. Dåligt kontrollerad diabetes och förhöjda blodlipidnivåer kan minska cerebral perfusion, vilket orsakar mikroangiopati, vilket kan leda till lakunära infarkter, och slutligen - till vaskulär demens. I detta avseende kan lägre triglyceridnivåer och kontroll av blodsocker öka hjärnt blodflödet och minska risken för ett efterföljande cerebralt infarkt.

Stopp av rökning förbättrar cerebralt blodflöde och tillståndet av kognitiva funktioner. Alla rökare bör uppmanas att inte röka, oavsett om de utvecklar vaskulär demens eller ej. I vissa fall kan gradvis avgiftning med hudplåster med nikotin hjälpa till.

Data om förmågan hos östrogenersättningsterapi att minska risken för att utveckla vaskulär demens är motsägelsefulla. Östrogenbehandling är för närvarande genomförs för benskörhet, klimakteriebesvär vasomotoriska symptom, atrofisk vaginit, gipoestrogenizma. Effektiviteten av östrogener i kardiovaskulära sjukdomar, ischemisk stroke och vaskulär demens kan bero på deras förmåga att reducera trombocytvidhäftning, minska blodlipidnivåer, dämpa vasokonstriktor och trombolytiska verkningarna av tromboxan A2. Det finns emellertid tecken på en ökning av östrogener.

Aspirin. Aspirin i små doser kan minska bildningen av trombocytaggregat och hämmar därför trombbildning. Aspirin blockerar också vasokontraktor effekten av tromboxan A2. Aspirin minskar sannolikheten för återkommande stroke och kardiovaskulära komplikationer. I en studie, aspirin 325 mg / dag i kombination med effekten på slag riskfaktorer förbättras eller stabiliserade cerebral perfusion och kognitiv funktion hos patienter med mild till måttlig multiinfarktdemens. Även om dessa uppgifter är nödvändiga podverdit i större studier, är patienter med vaskulär demens uppmuntras att nominera en liten dos av acetylsalicylsyra (50-325 mg / dag) i frånvaro av kontraindikationer (t.ex. Indikationer av en historia av magsår eller tolvfingertarmsår eller gastrisk blödning).

Tiklopidin. Ticlopidin inhiberar trombocytaggregation genom inhibering av adenosindifosfatinducerad trombocytbindning till fibrinogen. Studien Ticlopidine aspirine Stroke Study (TASS) noterade att tiklopidin (250 mg, 2 gånger per dag) är mer effektiv än aspirin (650 mg, 2 gånger per dag), medan den förebyggande av stroke som dödlig utgång, och utan den. Vid användning av ticlopidin finns biverkningar som diarré, utslag, blödning, allvarlig neutropeni. Hud- och gastrointestinala biverkningar av ticlopidin löses vanligtvis spontant. Möjligheten till neutropeni kräver regelbunden övervakning av leukocyternas nivå i blodet.

Kloppdogrel minskar trombocytaggregation genom direkt hämning av adenosindifosfat (ADP) - receptorbindning, och hämning av ADP-medierad aktivering av glykoprotein Ilb / IIIa-komplexet. Flera studier har visat förmågan hos klopidogrel (75 mg en gång dagligen) för att minska hos patienter som tidigare stroke, hjärtinfarkt eller som lider av perifer artär ateroskleros, slagfrekvens, hjärtinfarkt och död associerad med kardiovaskulär sjukdom. Enligt en studie, hos patienter som får risk för återkommande vaskulära episoder clopidogrel minskade med 8,7% högre än hos patienter som får aspirin. Toleransen för klopidogrel var bra. Till skillnad från tiklopidin, han inte orsaka neutropeni och förekomsten av gastrointestinal blödning, dyspepsi, var lägre än aspirin. Samtidigt, diarré hastighet, utslag och klåda hos patienter som tar klopidogrel var högre än aspirin.

Pentokspfillin. I 9-månaders dubbelblind placebokontrollerad studie har visat att pentoxifyllin orsakar multiinfarktdemens patienter diagnostiserades enligt kriterierna DSM-III, en liten förbättring av kognitiva funktioner, utvärderade med användning av standardiserade skalor, jämfört med placebo. Dosen av pentoxifyllin var 400 mg 3 gånger dagligen (European Pentoxifylline Multi-Infarct Demens Study, 1996).

Kolinesterashämmare. I dubbelblinda placebokontrollerade studier har det visats att hos patienter med vaskulär och blandad demens kan galantamin och donepezil förbättra kognitiv funktion, daglig aktivitet och minska svårighetsgraden av beteendestörningar.

Memantin. Enligt kontrollerade studier minskade memantin i en dos av 20 mg / dag svårighetsgraden av kognitiv funktionsnedsättning hos patienter med mild och måttlig vaskulär demens, särskilt i samband med lesionen av små hjärnkärl.

Okognitiva störningar. De flesta studier av detta problem har utförts på patienter med strokes effekter. De allmänna principerna för farmakologiska och icke farmakologiska effekter som anges här är emellertid tillämpliga på andra former av vaskulär demens.

Post-stroke depression. Stor depression detekteras hos 10% av patienterna som har drabbats av stroke. Enligt en annan studie uppfyller 25% av patienterna inlagda för stroke villkoret för större depression. Om du tar hänsyn till depressiva symptom, oavsett om de uppfyller kriterierna för större depression eller inte, ökar deras prevalens hos patienter som har haft stroke för högst 2 år sedan till 40%.

Större depression hos patienter med stroke utvecklas oftare i lesionen av den främre hjärnbarken i vänstra halvklotet och basalganglierna, med desto närmare lesionen till den främre lobpolen, desto mer depressiva symtom uttrycks.

Oigenkänd och obehandlad depression har en negativ inverkan på patientens aktivitet i rehabiliteringsprocessen, effektiviteten av rehabiliteringsåtgärder och i sista hand graden av återhämtning av förlorade funktioner. Denna situation förblir sant även efter depressionen av depression. Med lesion på vänstra halvklotet, blir depressionen oftare åtföljd av kognitiv försämring än med skador på högra halvklotet.

Vid undersökning är det viktigt att utesluta andra sjukdomar som förutom stroke kan orsaka affektiva störningar. Det har visats att post-stroke depression kan behandlas med antidepressiva medel. Således var nortriptylin effektivare än placebo i en 6-veckors, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Emellertid bör detta läkemedel användas med försiktighet på grund av den höga förekomsten av biverkningar, inklusive delirium, synkope, yrsel, ökad sömnighet. I en 6-veckors, dubbelblind, kontrollerad studie uppvisades också effekten av en selektiv serotoninåterupptagshämmare citalopram. Och skillnaderna mellan citalopram och placebo var särskilt uttalade hos patienter med sen depression (7 veckor efter stroke). Många patienter med tidig depression upplevde spontan återhämtning. Vidare visade sig fluoxetin i kontrollerade studier med post-stroke depression vara effektiv.

Post-stroke ångest. Ångest hos patienter med stroke är nära korrelerad med depression. I en studie diagnostiserades 27% av patienter med stroke med generaliserad ångestsyndrom, varav 75% hade samtidig symptom på depression. Detta indikerar behovet av att söka efter och adekvat behandla depression hos patienter med post-stroke ångest. Det är också viktigt att betrakta att ångest kan vara en manifestation av samtidig sjukdom eller en biverkning av medicinerade tester.

Inga systematiska kontrollerade studier av effekten av farmakologiska medel för behandling av ångest hos patienter som har haft stroke. För att behandla ångest hos patienter utan organisk hjärnskada används ofta bensodiazepiner. Dessa läkemedel kan användas med försiktighet hos patienter som har drabbats av stroke. Det rekommenderas att tilldela de kortverkande läkemedel som inte bildar aktiva metaboliter (t ex lorazepam eller oxazepam) - i syfte att minska sannolikheten för biverkningar såsom sömnighet, ataxi, förvirring eller disinhibition. Buspiron kan också vara effektiv vid post-stroke ångest, men effekten är endast synlig om några veckor. Samtidigt, när buspiron används, finns det inget beroende, dåsighet och risken för faller ökar inte signifikant. Med generaliserad ångest kan effekten även erhållas med tricykliska antidepressiva medel. Detta kräver noggrann titrering av dosen, noggrann övervakning för uppkomsten av möjliga cholinolytiska effekter. För närvarande har vi inga data från kontrollerade studier som skulle hjälpa till att välja ett läkemedel och välja dess dos. Vid användning av SSRI finns ingen risk för tolerans, en låg sannolikhet för att utveckla missbruk. Drogerna är särskilt användbara vid behandling av comorbid depression, som ofta åtföljer post-stroke ångest.

Post-stroke psykos. Psykos hos en patient med stroke kan utlösas av ett läkemedel eller en samtidig sjukdom. Hallucinationer noteras hos mindre än 1% av patienterna med stroke. Post-stroke-psykos observeras oftare med rätt hemisfäriska lesioner som involverar parietal-temporal cortex, liksom hos patienter med cerebral atrofi och epileptiska anfall.

Patienten med delirium ska först och främst försöka fastställa sin orsak och välja rätt behandling. För det första måste kliniken utesluta somatisk sjukdom eller sambandet mellan psykos och administrering av ett ämne. I överensstämmelse med denna behandling kan vara att korrigera den primära sjukdomen, avlägsnande av toxiskt läkemedel och symptomatisk terapi med antipsykotiska läkemedel (om psykotiska symptom hotar patientens vitala eller förhindrar uppträdande undersökning och behandling).

Neuroleptika. Endast ett litet antal kontrollerade studier som utvärderar effekten av antipsykotika i psykoser hos patienter med stroke. De allmänna principerna för att välja ett antipsykotiskt medel, bestämma den effektiva dosen och utföra sin titrering är desamma som vid behandling av psykotiska störningar hos patienter med Alzheimers sjukdom. Neuroleptika bör ordineras efter en grundlig sökning efter orsaken till psykos. Om psykos skapar ett hot mot patientens eller behandlingsregimens liv, uppväger den positiva effekten av neuroleptika risken i samband med användningen. Valet av ett antipsykotiskt ämne är baserat mer på profilen av biverkningar än på deras effektivitet. Om patienten avslöjade tecken på parkinsonism, bör det tilldela ett läkemedel med modest aktivitet (t ex perfenazin eller loksitan) eller en ny generation av läkemedel (risperidon, olanzapin, Seroquel), som är mindre benägna att orsaka extrapyramidala biverkningar. Försiktighet bör iakttas vid administrering av antipsykotiska läkemedel med markerade antikolinerga effekter, särskilt hos patienter med benign prostatahyperplasi, ortostatisk hypotoni, eller en tendens att urinretention. Holinoliticheskoe effekten av dessa läkemedel kan förbättra kognitiv defekt hos sådana patienter. När det är upphetsat och stört genom att svälja, kan det finnas ett behov av parenteral administrering av en antipsykotisk. Många traditionella neuroleptika finns tillgängliga i form för intramuskulär injektion, och vissa högpotentiella läkemedel kan administreras intravenöst. När intravenös haloperidol bör användas på grund av risken för att utveckla pirouett ventrikulär takykardi. Samtidigt är många av de nya generationens neuroleptika inte tillgängliga i form för parenteral administrering. Tilldela neuroleptika till patienter som har drabbats av stroke, bör överväga risken för att utveckla tardiv dyskinesi eller en mer sällsynt sen akatisi. I detta avseende bör försök göras för att sänka dosen eller för att avbryta antipsykotiska.

Post-stroke mania. Mani är mycket sällsynt hos patienter som har drabbats av stroke. I en studie var prevalensen i denna kategori av patienter mindre än 1%. Liksom vid andra icke-kognitiva störningar i samband med demens är en grundlig undersökning nödvändig för att utesluta somatisk sjukdom eller associering med användning av ett givet läkemedel, eftersom dessa faktorer kan inducera eller förbättra mani. Farmakoterapi av mani innefattar användning av valproinsyra, karbamazepin, gabapentin och litium.

Litium. Effektiviteten av litium i post-stroke mania i kontrollerade studier har inte studerats. Flera rapporter noterade låg effektivitet av litium i sekundär mani. Försiktighet är nödvändig vid behandling av post-stroke mania med litiumpreparat på grund av det låga terapeutiska indexet. Patienter med organisk hjärnskada är särskilt känsliga för biverkningar av litium. Litiumförgiftning kan orsaka neurologiska symptom som tremor, ataxi, dysartri, extrapyramidala och cerebellära symtom, nystagmus, delirium och jämn mani. Innan litium utpekas är det nödvändigt att genomföra ett elektrokardiogram, bestämning av TSH, elektrolytnivå, ett kliniskt blodprov, för att undersöka njurfunktionens funktion. Det är också nödvändigt att ta hänsyn till möjligheten till läkemedelsinteraktion - nivån av litium i blodet ökar vissa diuretika och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Vid mottagning av litium är det nödvändigt att regelbundet övervaka nivån av läkemedlet i blodet, EKG, samtidig behandling. Även om det inte finns några vetenskapligt validerade data om läkemedlets terapeutiska koncentration i post-stroke mani visar klinisk erfarenhet att den terapeutiska koncentrationen kan sträcka sig från 0,5 till 0,7 mekv / L.

Karbamazepin. Kontrollerade studier av effektiviteten av karbamazepin vid post-stroke mani har inte genomförts. Enligt vissa rapporter reagerar patienter med bipolär sjukdom som orsakas av organisk hjärnskada bättre mot karbamazepin än till litium. Innan de får karbamazepin behövs för att genomföra kliniska analys av blod genom att bestämma antalet blodplättar, EKG, för att undersöka leverfunktionen i blod natrium, TSH. Du bör också mäta blodhalten av andra droger som metaboliseras av enzymet CYP3A4. Karbamazepin kan inducera sin egen metabolism, och därför är det nödvändigt att bestämma halten av karbamazepin i blodet så ofta som var 6 månader och varje gång du ändra dosen eller lägga läkemedel som kan interagera med karbamazepin. Det finns inga vetenskapligt utvecklade rekommendationer angående den terapeutiska nivån av karbamazepin i post-stroke mania. Följaktligen bör dosen av läkemedlet selekteras empiriskt med fokus på den kliniska effekten. Bland de biverkningar av karbamazepin inkluderar hyponatremi, bradykardi, AV-block, leukopeni, trombocytopeni, ataxi, nystagmus, förvirring, dåsighet. Baserat på teoretiska överväganden kan karbamazepin fortsätta om antalet vita blodkroppar i blodet har minskat till högst 3000 / μl. Hos personer som är känsliga för biverkningar av karbamazepin bör initialdosen vara mindre än 100 mg, medan det är lämpligt att använda läkemedlets flytande doseringsform. Dostitrering utförs långsamt, eftersom patienter med en historia av stroke, - detta vanligtvis äldre människor som har minskat leverclearance av plasmaproteiner och förmågan att binda läkemedlet och därmed koncentrationen av aktiv substans är högre.

Valproinsyra är ett annat antikonvulsivt medel som används för behandling av post-stroke mani. Det finns emellertid inga bevis på kontrollerade studier som skulle bekräfta läkemedlets effektivitet i detta tillstånd. Före behandlingen och under den är det nödvändigt att utvärdera blodförhållandet och leverfunktionen. Biverkningar inkluderar sömnighet, ataxi, kognitiv försämring, trombocytopeni, ökade nivåer av levertransaminaser, tremor, gastrointestinala störningar, håravfall. Möjlig läkemedelsinteraktion med andra läkemedel som binder till plasmaproteiner. Alopeci kan korrigeras med multivitaminer som innehåller zink och selen. Mottagning av läkemedlet kan fortsätta om antalet vita blodkroppar i blodet inte faller under 3000 / μl, och halten av leverenzymer stiger inte mer än tre gånger från normens övre gräns. Valproinsyra kan hämma sin egen metabolism, och vid en stabil dos av läkemedlet kan blodets nivå öka. Den terapeutiska nivån av läkemedlet i serumet med post-stroke mania har inte fastställts hittills. Behandling, särskilt hos personer som är känsliga för biverkningar, kan börja med en dos på mindre än 100 mg, med användning av flytande doseringsformer. Med en gradvis ökning av dosen minskar sannolikheten för biverkningar från mag-tarmkanalen.

Gabapeptin. Gabapentin, som ökar GABA-ergic överföring, används för att förbättra effekten av andra antikonvulsiva medel. Kontrollerade studier av gabapentin i post-stroke mania utfördes inte. Detta är ett relativt säkert läkemedel, dess huvudsakliga bieffekt är dåsighet. Gabapentin går inte in i interaktioner mellan läkemedel och bildar inte aktiva metaboliter.

Andra droger. Vid behandling av post-stroke mani kan bensodiazepiner och antipsykotika också användas. Dessa läkemedel diskuteras i detalj i avsnitt om post-stroke ångest och post-stroke psykoser.