Vandringsstörningar

Brottbrott är en av de vanligaste och allvarliga manifestationerna av neurologiska sjukdomar, vilket ofta orsakar funktionsnedsättning och förlust av inhemskt oberoende. Trots den kliniska signifikansen och den utbredda prevalensen har vandringssjukdomar tills nyligen inte varit föremål för en särskild studie. Studier av de senaste åren har väsentligt komplicerat förståelsen av fenomenologin, strukturen och mekanismerna för gångproblem. Särskild uppmärksamhet ägnades åt de så kallade kränkningarna av högre nivåvandring som uppstår när frontalloberna och tillhörande subkortiska strukturer påverkas och orsakas av nederlaget för reglering av att gå och bibehålla balansen.

Epidemiologi av vandringssjukdomar

Störningsskador är allmänt representerade i befolkningen, särskilt bland äldre. Med ålder ökar deras prevalens exponentiellt. Störningsskador avslöjar hos 15% av personer över 60 år och 35% - över 70 år. Kliniskt signifikanta gångavbrott föreligger hos ungefär hälften av de som placeras i vårdhem. Endast 20% av personerna äldre än 85 år går förblir normala. Bland sjukhusvårdande neurologiska patienter upptäcks vandringsstörningar i 60% av fallen. Även de relativt lätt gångstörningar är förknippade med dålig prognos på överlevnad, på grund av en ökad frekvens av falls, demens, kardiovaskulära och Caere-brovaskulyarnyh sjukdomen i denna patientpopulation, med en negativ effekt på överlevnaden av naturligt ökar med svårighetsgraden av de kränkningar.

Fysiologi och patofysiologi att gå

Walking är en komplex automatiserad rytmisk handling, som ges av synergier - synkroniserad, tidskoordinerad och sammandragning av olika muskelgrupper som ger riktade samordnade vänliga rörelser. Vissa synergier påverkar en persons rörelse i rymden (lokomotoriska synergier), andra - behåller sin balans (synergier i synnerhet). Den rättvisa som är korrekt för en person gör att man håller balans när man går är särskilt svår. Varje steg representerar en väsentligen kontrollerad droppe och är omöjlig utan en kortvarig avvikelse från jämviktstillståndet.

Walking är en motorisk färdighet som förvärvats under den individuella utvecklingen. Grundläggande gångmekanismer hos alla människor är desamma, men deras genomförande hos en viss person med vissa biomekaniska parametrar kräver en fin och förbättrad träning för att ställa in de olika länkarna i motorsystemet. Därför har varje person sin egen, i viss utsträckning, unikt sätt att gå. Totaliteten av särdragen som beskriver originalitet sätt bort från den person eller grupp av personer, och i synnerhet avståndet, bildas under särskilt miljöförhållanden eller vissa sjukdomar, betecknas med termen "gångart".

Vandring består av steg. Varje steg är en grundläggande körcykel som består av 2 huvudfaser: 1 - överföringsfasen, under vilken foten rör sig i luften till nästa position; 2 - Stödets fas, under vilken foten kommer i kontakt med ytan. Normalt är stödfasens längd 60%, överföringsfasen är 40% av tiden för varje cykel. Stödfasen hos båda benen är överlagrad över tid och i ungefär 20% av varaktigheten av varje lokcykel vilar en person på båda benen (den dubbla stödfasen).

Generation postural och motoriskt synergier och deras anpassning till miljöförhållanden tillhandahålls en svår hierarkiskt organiserad system i vilket kan delas upp i tre huvudnivåer: spinal, stem-cerebellär, övre (kortikal och subkortikala). Dess ingående delsystem lösa fyra huvudmål: att upprätthålla balansen i upprätt läge, inledande promenad, generering av rytmiska stegrörelser förändrade parametrar promenad beroende på syftet med mänskliga och miljöförhållanden. Mekanismerna för att gå och upprätthålla jämvikt (postural control) samverkar nära varandra, men sammanfaller inte med varandra. Därför, i olika sjukdomar innefattande dessa eller andra CNS-strukturer, kan de lida i varierande grad, som ofta bestämmer specificiteten av gång-störningar och kräver en speciell strategi för rehabilitering.

• Alternativa minskning flexors och sträck i benen, den underliggande promenad, tydligen som genereras av en speciell polysynaptisk mekanism som fastställs i ett djur i ländryggen och sakrala ryggmärgen segment. Mekanismen innefattar speciella cirklar av ömsesidigt förbundna interkalära neuroner, av vilka vissa stimulerar flexorer, andra - extensorer (spinal walk generatorer). Även om förekomsten av sådana strukturer morfologiskt i människans ryggmärg ännu inte har bevisats, finns det indirekta bevis på deras existens. Detta till exempel enligt övervakning av patienter med paraplegi grund av en hög ryggmärgsskador: när de släpps ut på löpbandet (med lämpligt stöd) titta kliv rörelse.
• Spinal generemekanismer styrs nedlänk korkovo- och stam-spinalvägarna som bidrar till initiering avstånd, tillhandahålla finjustering av dess parametrar, särskilt i svåra situationer, såsom vid kurvtagning, övervinna hinder, gå på ojämna ytor, etc. Initiering av en distans och dess hastighet är till stor del beroende på aktiviteten hos mesencefal lokomotoriska regionen, som ligger i den dorsolaterala delen av mitthjärnan däck, och en man, motsvarar tydligen pedunkulopontinnomu kärna. Denna kärna innehåller kolinerga och glutamaterga neuroner är afferenta impulser som matade (via GABA-erga utsprång) av nucleus subthalamicus, globus pallidus, retikulär del av substantia nigra, striatum och cerebellum och andra stamceller kärnor. I sin tur, pedunkulopontinnogo neuronerna i kärnan sända impulser till striatum, kompakta delen av substantia nigra, talamus, stam och spinal strukturer. Det är genom pedunkulopontinnoe kärna verkar vara förmedlas genom inverkan av de basala ganglierna i gång och upprätthålla balansen. Bilateral besegra detta område (t ex på grund av stroke) kan orsaka långsamhet, svårigheter att initiera avstånd, stelning, och postural instabilitet.
• Lillhjärnan justerar hastigheten och rörelseomfång, och samordnade rörelse torso extremiteter, samt olika segment av en lem. Reglering av promenader tillhandahålls huvudsakligen av cerebellumets medianstrukturer. Ta emot information om kortikopontotserebellyarnym och spinocerebellära skrifter, lillhjärnan kunna jämföra de faktiska rörelser som utförs med den planerade och när resultatet avviker från den planerade generera korrigeringssignaler. Afferenta impulser från mittlinjen strukturer i cerebellum, nästa tältet över kärnan och genom reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye banor och kontroller posturala synergier torso rörelse, modulerar de parametrar i rörelsecykeln. Genom thalamus är cerebellum ansluten till den premotoriska cortexen och deltar i högsta nivå av reglering av promenader.
• Den högsta nivån på reglering av gångavstånd tillhandahålls huvudsakligen av barken i hjärnhalvkärmen och de subkortiska strukturerna som hör samman med den. Dess huvudsakliga funktion är anpassningen av posturala och lokomotoriska synergier till specifika miljöförhållanden, kroppens position i rymden, individens avsikter. Det finns 2 huvudsakliga delsystem i den.
  • Det första delsystemet bildas av länkar i huvudmotorkortex-subkortisk cirkel. Från olika delar av cortex ingår det konsekvent striatum-, pallid- och thalamusneuronerna och återgår till extramotorcortexen. Den senare, som interagerar med andra länkar i cirkeln, ger utbildning och genomförande av komplexa automatiska, förbättrade lokomotoriska och posturala synergier, samt val och växling av gångprogram när förhållandena förändras.
  • Den viktigaste komponenten i den andra högre nivå delsystemet reglering avstånd - premotoriska cortex, genom vilken säljs mindre automatiserad rörelse, initieras och genomförs under inflytande av yttre stimuli. Genom många kortiko-kortikala anslutningar premotoriska cortex samverkar med associativa zoner parietala cortex, vilka erhålls baserat på visuell, proprioceptiva, taktil, buckal, fonetiska informationen bilda kretsen kroppen och det omgivande utrymmet. Efter premotoriska cortex lokomotorisk anordning anordnad synergi för specifika villkor och andra ytsärdrag av miljön. Detta delsystem är särskilt viktigt vid nya ovanliga rörelser eller vid utövande av lärda rörelser, men i ett ovanligt sammanhang. Normal gång, upprätthålla balans möjlig utan feedback, vilket ger sensorisk information 3 huvud modaliteter - somatosensoriska, visuell och vestibulära. Information om placeringen av kroppen i rymden och världen kommer till reglering av alla nivåer av promenader, där den genomgår behandling och påverkar valet och genomförandet av rörelse och postural synergier. Intern Rapporteringssystem av det omgivande utrymmet är bildat i de bakre regionerna av parietala cortex, där han kom in i sensorisk information sammanfattas i form av rumsliga kartor. Dessa kort är "passerade" i premotoriska cortex, striatum, de övre kullar quadrigemina som tjänar som grund för reglering av rörelser.

I lesioner sensoriska vägar på grund av otillräckliga representationer av kroppsläge i rymden och den yttre miljön kan störas rumsliga och tidsmässiga samordningen av rörelser, synergi val blir felaktig. Förlusten av sensoriska stimuli bara en modalitet inte brukar leda till en uppdelning av balans eller promenader, men faller 2 formerna kraftigt stör jämvikten och brott mot 3 modaliteter oundvikligen orsakar allvarlig obalans och gå, brukar åtföljas av frekventa fall. Hos äldre förmågan att kompensera för försvagade och walking störningar kan orsakas av förlust av sensoriska stimuli endast en modalitet, eller en kombination av flera modaliteter av lungsjukdomar.

Vid anpassning av lokomotoriska och posturala synergier till de nuvarande förhållandena är regulatoriska kognitiva funktioner (såsom uppmärksamhet, planering, kontroll av aktivitet) som är beroende av funktionen av prefrontal cortex viktiga. I den rumsliga navigeringen spelas en viktig roll av hippocampus och para-hippocampal gyrus. Nederlaget för varje nivå av reglering av vandring karakteriseras inte bara av bristerna i dessa eller andra mekanismer utan också av de kompensationsstrategier som är specifika. Följaktligen reflekterar gångavbrott inte bara dysfunktionen hos en viss struktur utan även införandet av olika kompensationsmekanismer. Som regel är ju högre skadorna desto mer begränsade möjligheterna till kompensation för en defekt.

Klassificering av gångproblem

Svårigheterna med att konstruera en klassificering av vandringsstörningar förklaras av olika orsaker, utvecklingsmekanismer och kliniska manifestationer. För många sjukdomar har gåförlusterna dessutom en kombinerad natur som är resultatet av samspelet mellan flera orsaker. Under senare år har försök gjorts för att klassificera kränkningar av gång och balans i etiologi, fenomenologi, lokalisering av lesioner, patofysiologisk mekanism. Den mest framgångsrika bör erkänna försöket av JG Nutt, CD. Marsden och PD Thompson (1993) bygger en klassificering av gångproblem, baserat på Jacksons idéer om nivån på skador på nervsystemet. De korrelerade sjukdomar med att gå med 3 nivåer av nervsystemet. För störningar på den lägsta nivån är våldsbrott som orsakats av skador på osteoartikuläranordningen och perifera nerver, liksom ett brott mot sensorisk avferentation. Sjukdomar i mittenhalten inkluderar störningar i gång som orsakas av skador på pyramidala områden, cerebellum, extrapyramidala strukturer. Störningar på hög nivå innefattar komplexa, integrativa störningar i motorstyrning, vilket inte kan förklaras av nederlag i lägre och medelstora nivåer. Dessa störningar kan också beskrivas som primärt eftersom de direkt orsakas av en kränkning av valet och initiering av lokomotoriska och posturala synergier, snarare än deras genomförande, och beror inte på någon annan neurologisk patologi. Vi föreslår en ändring av klassificeringen av JG Nutt et al. (1993), enligt vilken sex huvudkategorier av vandringsstörningar identifieras.

• Störningar walk på lesioner osteoarticular system (t ex artrit, artrit, syndrom reflex osteokondros, skolios, polymyalgia rheumatica et al.), Som ofta har antalgiska karaktär.
• Kränkningar gå dysfunktion av inre organ och system (allvarlig andnings-och hjärtsvikt, ocklusiva lesioner hos de nedre extremiteterna artärer, ortostatisk hypotension, etc.).
• Störningar i gång med dysfunktion av afferenta system (sensorisk, vestibulär, visuell ataxi, multisensorisk insufficiens).
• Störningar i gång som orsakas av andra motoriska störningar (muskelsvaghet, slap lammelse, pyramidala, cerebellära syndrom, parkinsonism, hyperkinesis).
• Vandringsstörningar som inte är associerade med andra neurologiska störningar (integrerade eller primära gångproblem - se motsvarande avsnitt nedan).
• Psykogena störningar i gång (psykogen dysbas i hysteri, depression och andra psykiska störningar).

I tillägg till denna klassificering, vilket återspeglar den typ av kränkning av promenader, finns det ett behov och endast fenomen klassificering, som skulle gå vidare från de viktigaste funktionerna i gång och skulle underlätta den differentiella diagnosen. Olika versioner av fenomenologisk klassificering av gångarter föreslås. Så J. Jancovic (2008) identifierade 15 olika typer av patologisk gång: hemiparetic, parapareticheskii "touch" (med sensorisk ataxi), hanteras, steppage gång, försiktig, apraktichesky, framdrivning (eller retropulsivny) ataktisk (med cerebellar ataxi), Astatic, dystonisk, trochaisk, antalgisk, vestibulopatisk, psykogen (hysterisk). En sådan klassificering, för all sin uttömmande fullständighet, verkar onödigt komplicerad. Följande typer av patologiska gångarter och deras egenskaper särskiljs.

• Antalgisk gångarter kännetecknas av en förkortning av stödfasen till den drabbade extremiteten (till exempel när lederna påverkas och begränsad rörlighet).
• Paralytisk (hypotonisk) gång är orsakad av svaghet och minskad muskelton (till exempel en svindlande gång i myopati, stegande vid polyneuropati).
• Spasmodisk (stelhet), gång kännetecknas av en minskning av amplituden och långsamma rörelser, är ytterligare insatser behövs vid genomförandet av stegrörelser, associerad med styvhet i de nedre extremiteterna på grund av ökad muskelspänning (med spasticitet, styvhet, dystoni).
• Hypokinetisk gång kännetecknas av en minskning av gånghastighet och förkortning av steglängden, är mest typisk för parkinsonism, men dess individuella egenskaper är möjliga med depression, apati eller psykogena störningar.
• Ataxisk gång kännetecknas av instabilitet kompenseras genom att öka området för stöd när hon gick, är det möjligt för brott djup känslighet vestibulopathy, cerebellär sjukdom, försämrad syn, störning av postural synergi, såväl som psykogena störningar.
• Dyskinetiska gait som kännetecknas av överdriven våldsamma rörelser ben, bål, huvud, promenader, tittar på sin chorea, tics, dystoni, atetos, ballizme, myoklonus, kan innefatta godtyckliga rörelsekompenserande (parakinezii) utformad för att hålla balansen när man går. I ett antal fall uppstår det med psykogena störningar.
• Dysbasia kännetecknas av ett brott mot initiering och underhåll av promenader (till exempel i form av trängsel eller slingrande gång), som ofta åtföljs av en defekt syn på postural synergi. Denna variant observeras vid parkinsonism eller frontal dysbasi (till exempel vid normotensiv hydrocephalus, cirkulatorisk encefalopati eller neurodegenerativa sjukdomar).
• Blandad gång ingår funktioner av 2 eller flera av dessa gångalternativ.

Symptom på vandringssjukdomar

Störning av gång i motorstörningar

Störningar promenad kan följa rörelsestörningar som förekommer i sjukdomar i muskler, perifera nerver, spinal rötter, pyramidbanan, cerebellum, basala ganglierna. De direkta orsakerna till walking störningar kan vara muskelsvaghet (t.ex. Myopatier), slapp förlamning (vid polyneuropatier, radikulopati, ryggmärgsskador), styvhet på grund av patologisk aktivitet av perifera motoriska neuroner (under neiromiotonii, syndrom stel humant et al.), Pyramidal syndrom (spastisk förlamning), cerebellär ataxi, styvhet och hypokinesi (parkinsonism), extrapyramidala hyperkinesi.

Diagnos av promenadstörningar

Diagnos utförs i 2 steg. Vid syndromdiagnostiken identifieras och analyseras funktionerna i vandringsstörningar och kliniska tecken som åtföljer patienten, vilket gör det möjligt att dra en slutsats om det ledande neurologiska syndromet. Senare analyserar data om ytterligare metoder för forskning under sjukdomen, utföra nosologisk diagnos. Motorn och sensoriska störningar som är förknippade med denna eller den sjukdomen i nervsystemet och försök till kompensation bildar ofta en specifik gång, vilket är ett slags sjukdomskort som gör det möjligt att diagnostisera på avstånd. Förmågan att diagnostisera patientens gång är en av neurologens viktigaste färdigheter.

Behandling av gångproblem

Vid behandling av vandringssjukdomar är åtgärder som syftar till att behandla den underliggande sjukdomen avgörande. Det är viktigt att identifiera och korrigera alla ytterligare faktorer som kan påverka promenader, inklusive ortopediska störningar, kroniska smärtssyndrom, affectiva störningar. Det är nödvändigt att begränsa intaget av mediciner som kan förvärra vandring (till exempel lugnande medel).

Viktigt är terapeutisk gymnastik, som syftar till att träna färdigheter att initiera gång, vrida, bibehålla balans etc. Erkännande av huvuddefekten gör att man kan utveckla ett sätt att kompensera genom att ansluta de lagrade systemen. Till exempel kan du rekommendera en uppsättning speciella övningar av kinesisk gymnastik "tai chi", utveckla stabilitet i postur. Med multisensorisk insufficiens, korrigering av visuell och auditiv funktion, träning av den vestibulära apparaten och även förbättring av belysning, inklusive på natten, är effektiva.