Gångsvårigheter

Gångnedsättning är en av de vanligaste och allvarligaste manifestationerna av neurologiska sjukdomar, vilket ofta orsakar funktionsnedsättning och förlust av självständighet i vardagen. Trots sin kliniska betydelse och utbredda prevalens har gångnedsättningar inte varit föremål för särskilda studier förrän nyligen. Forskning under senare år har avsevärt komplicerat förståelsen av fenomenologin, strukturen och mekanismerna bakom gångnedsättningar. Särskilt stor uppmärksamhet har riktats mot de så kallade gångnedsättningarna på högre nivå som uppstår på grund av skador på frontalloberna och tillhörande subkortikala strukturer och orsakas av skador på gångreglerings- och balansupprätthållningssystemet.

Epidemiologi för gångnedsättning

Gångstörningar är vanliga i befolkningen, särskilt bland äldre. Deras prevalens ökar exponentiellt med åldern. Gångstörningar finns hos 15 % av personer över 60 år och hos 35 % av personer över 70 år. Kliniskt signifikanta gångstörningar förekommer hos ungefär hälften av personer som placeras på vårdhem. Endast 20 % av personer över 85 år har normal gång. Bland sjukhusinlagda neurologiska patienter finns gångstörningar i 60 % av fallen. Även relativt milda gångstörningar är förknippade med en ogynnsam överlevnadsprognos, vilket förklaras av den ökade förekomsten av fall, demens, hjärt-kärlsjukdomar och cerebrovaskulära sjukdomar hos denna patientpopulation, och den negativa effekten på överlevnaden ökar naturligtvis med störningens svårighetsgrad.

Fysiologi och patofysiologi för gång

Gång är en komplex automatiserad rytmisk handling som tillhandahålls av synergier – synkroniserade, tids- och rumskoordinerade sammandragningar av olika muskelgrupper, vilket ger riktade, koordinerade och vänliga rörelser. Vissa synergier utför mänsklig rörelse i rummet (rörelsesynergier), andra – upprätthåller balansen (posturala synergier). Den upprätta hållningen som är karakteristisk för människor gör det särskilt svårt att upprätthålla balansen under gång. Varje steg är i huvudsak ett kontrollerat fall och är omöjligt utan en kortvarig avvikelse från jämviktstillståndet.

Gång är en motorisk färdighet som förvärvas i processen för individuell utveckling. De grundläggande mekanismerna för gång är desamma för alla människor, men deras implementering hos en specifik person med vissa biomekaniska parametrar kräver en fin, förbättrad träningsjustering av olika delar av motorsystemet. Följaktligen har varje person sitt eget, till viss del unika sätt att gå. De egenskaper som kännetecknar originaliteten, gångsättet hos en given person eller grupp människor, såväl som de egenskaper hos gång som bildas under speciella yttre förhållanden eller vissa sjukdomar, betecknas med termen "gång".

Gången består av steg. Varje steg är en elementär rörelsecykel som består av två huvudfaser: 1 - förflyttningsfasen, under vilken foten förflyttas i luften till nästa position; 2 - stödfasen, under vilken foten kommer i kontakt med underlaget. Normalt varar stödfasen 60 % och förflyttningsfasen 40 % av tiden för varje cykel. Stödfaserna för båda benen överlappar varandra i tid, och under cirka 20 % av varje rörelsecykels varaktighet vilar en person på båda benen (dubbel stödfas).

Genereringen av rörelse- och posturala synergier och deras anpassning till miljöförhållanden tillhandahålls av ett komplext, hierarkiskt organiserat system, där tre huvudnivåer villkorligt kan urskiljas: spinal, hjärnstam-lillhjärna, högre (kortikal-subkortikal). De delsystem som ingår i dess sammansättning löser fyra huvudproblem: att upprätthålla balans i upprätt position, initiera gång, generera rytmiska stegrörelser, ändra gångparametrar beroende på personens mål och yttre förhållanden. Mekanismerna för att gå och upprätthålla balans (postural kontroll) samverkar nära med varandra, men sammanfaller inte med varandra. Därför kan de vid olika sjukdomar som involverar vissa strukturer i centrala nervsystemet drabbas i varierande grad, vilket ofta förutbestämmer detaljerna i gångstörningar och kräver en särskild strategi för rehabilitering.

• Den alternerande sammandragningen av benens flexorer och extensorer, som ligger till grund för gång, genereras tydligen av en speciell polysynaptisk mekanism inbäddad i ländryggs- och korsryggssegmenten i ryggmärgen hos djur. Mekanismen inkluderar speciella cirklar av ömsesidigt sammankopplade interkalerade neuroner, av vilka vissa stimulerar flexorer, andra extensorer (ryggmärgsgeneratorer för gång). Även om den morfologiska närvaron av sådana strukturer i den mänskliga ryggmärgen ännu inte har bevisats, finns det indirekta bevis för deras existens. Detta bevisas till exempel av observationer av patienter med paraplegi på grund av hög ryggmärgsskada: när de placeras på ett löpband (med lämpligt stöd) observeras stegrörelser.
• Spinalgeneratormekanismer styrs av nedåtgående kortikospinala och hjärnstam-spinala banor, vilka underlättar initieringen av gång, ger finjustering av dess parametrar, särskilt i komplexa situationer, såsom svängar, övervinnande av hinder, gång på ojämna ytor, etc. Initieringen av gång och dess hastighet beror till stor del på aktiviteten i den mesencefala lokomotoriska zonen, som är belägen i den dorsolaterala delen av mellanhjärnans tegmentum och hos människor tydligen motsvarar den pedunculopontina kärnan. Denna kärna innehåller kolinerga och glutamaterga neuroner, till vilka afferentation kommer (via GABAerga projektioner) från subthalamuskärnan, globus pallidus, den retikulära delen av substantia nigra, striatum, samt lillhjärnan och andra hjärnstamskärnor. I sin tur skickar neuroner i pedunculopontina kärnan impulser till striatum, den kompakta delen av substantia nigra, talamus, hjärnstam och ryggradsstrukturer. Det är genom kärnan pedunculopontina som basala gangliernas inflytande på gång och balansupprätthållande tydligen medieras. Bilateral skada på detta område (till exempel på grund av stroke) kan orsaka långsamhet, svårigheter att påbörja gång, frysning och postural instabilitet.
• Lillhjärnan korrigerar rörelsernas hastighet och amplitud, koordinerar rörelserna i bålen och lemmarna, såväl som olika segment av en lem. Reglering av gång sker huvudsakligen av lillhjärnans mediana strukturer. Genom att ta emot information via spinocerebellära och kortikopontocerebellära kanaler kan lillhjärnan jämföra de faktiska rörelserna med de planerade och, om resultatet avviker från det planerade, generera korrigerande signaler. Afferentation från lillhjärnans mediana strukturer, som följer genom tältkärnorna och vidare genom retikulo-, vestibulo- och rubrospinalkanalerna, styr posturala synergier, bålrörelser och modulerar parametrarna för den lokomotoriska cykeln. Genom talamus är lillhjärnan ansluten till premotorisk cortex och deltar i den högsta nivån av gångreglering.
• Den högsta nivån av gångreglering tillhandahålls huvudsakligen av hjärnbarken och relaterade subkortikala strukturer. Dess huvudsakliga funktion är att anpassa posturala och rörelsesynergier till specifika miljöförhållanden, kroppens position i rummet och individuella avsikter. Den kan delas in i två huvudsakliga delsystem.
  • Det första delsystemet bildas av länkarna i den huvudsakliga motoriska kortikala-subkortikala cirkeln. Med utgångspunkt i olika delar av cortex inkluderar det successivt neuroner från striatum, pallidum och thalamus och återgår till den ytterligare motoriska cortexen. Den senare, i samverkan med andra länkar i cirkeln, säkerställer förberedelse och implementering av komplexa automatiserade, förstärkta rörelse- och posturala synergier, samt val och byte av gångprogram när förhållandena förändras.
  • Huvudkomponenten i det andra delsystemet av den högre nivån av gångreglering är premotorbarken, genom vilken mindre automatiserade rörelser realiseras, initieras och genomförs under påverkan av yttre stimuli. Med hjälp av ett flertal kortikal-kortikala kopplingar interagerar premotorbarken med de associativa zonerna i parietalbarken, vilka bildar ett diagram över kroppen och det omgivande rummet baserat på den mottagna visuella, proprioceptiva, taktila, vestibulära och auditiva informationen. Premotorbarken säkerställer anpassningen av rörelsesynergier till specifika ytförhållanden och andra egenskaper i den yttre miljön. Detta delsystem är särskilt viktigt för nya ovanliga rörelser eller vid utförande av inlärda rörelser, men i ett ovanligt sammanhang. Normal gång och att upprätthålla balans är omöjligt utan feedback, som tillhandahålls av sensorisk information från tre huvudmodaliteter - somatosensorisk, vestibulär och visuell. Information om kroppens position i rummet och omvärlden tas emot på alla nivåer av gångreglering, där den bearbetas och påverkar valet och implementeringen av rörelse- och posturala synergier. Systemet med interna representationer av det omgivande rummet bildas i de bakre delarna av parietalbarken, där den mottagna sensoriska informationen generaliseras i form av rumsliga kartor. Dessa kartor "överförs" till premotorbarken, striatum, superior colliculi, där de fungerar som grund för rörelsereglering.

När sensoriska banor skadas kan den rumsliga och tidsmässiga koordinationen av rörelser störas på grund av otillräcklig representation av kroppens position i rummet och den yttre miljön, och valet av synergi blir felaktigt. Förlust av sensoriska stimuli av endast en modalitet leder vanligtvis inte till balans- eller gångstörningar, men förlusten av 2 modaliteter stör balansen avsevärt, och störningen av 3 modaliteter orsakar oundvikligen allvarliga balans- och gångstörningar, vanligtvis åtföljda av frekventa fall. Hos äldre försvagas förmågan att kompensera, och gångstörningar kan orsakas av förlust av sensoriska stimuli av endast en modalitet eller en kombination av milda störningar av flera modaliteter.

Vid anpassningen av rörelse- och posturala synergier till rådande förhållanden är reglerande kognitiva funktioner (såsom uppmärksamhet, planering och aktivitetskontroll) av stor betydelse, vilka är beroende av hur prefrontal cortex fungerar. Hippocampus och parahippocampus gyrus spelar en viktig roll i den rumsliga navigeringen. Skadorna på varje nivå av gångreglering kännetecknas inte bara av brister i vissa mekanismer, utan också av specificiteten hos kompensationsstrategier. Följaktligen återspeglar gångstörningar inte bara dysfunktionen i en viss struktur, utan också inkluderingen av olika kompensationsmekanismer. Som regel gäller att ju högre skadanivå, desto mer begränsade är möjligheterna att kompensera för defekten.

Klassificering av gångstörningar

Svårigheterna med att klassificera gångstörningar förklaras av mångfalden av deras orsaker, utvecklingsmekanismer och kliniska manifestationer. Dessutom är gångstörningar i många sjukdomar av kombinerad natur och uppstår som ett resultat av samspelet mellan flera orsaker. På senare år har försök gjorts att klassificera gång- och balansstörningar efter etiologi, fenomenologi, lokalisering av skada och patofysiologisk mekanism. Det mest framgångsrika försöket gjordes av JG Nutt, CD Marsden och PD Thompson (1993) att klassificera gångstörningar baserat på H. Jacksons idéer om nivåerna av nervsystemskador. De korrelerade gångstörningar med 3 nivåer av nervsystemskador. Lägre nivåer inkluderar gångstörningar orsakade av skador på muskuloskeletala systemet och perifera nerver, samt nedsatt sensorisk afferentation. Mellannivåstörningar inkluderar gångstörningar orsakade av skador på pyramidbanorna, lillhjärnan och extrapyramidala strukturer. Högre nivåstörningar inkluderar komplexa, integrativa motoriska kontrollstörningar som inte kan förklaras av skador på de lägre och mellersta nivåerna. Dessa gångstörningar kan också betecknas som primära, eftersom de är direkt orsakade av en störning i urvalet och initieringen av rörelse- och posturala synergier, snarare än deras implementering, och inte är beroende av någon annan neurologisk patologi. Vi föreslår en modifiering av klassificeringen av JG Nutt et al. (1993), enligt vilken 6 huvudkategorier av gångstörningar urskiljs.

• Gångstörningar på grund av skador i muskuloskeletala systemet (till exempel artros, artrit, reflexsyndrom vid osteokondros i ryggraden, skolios, reumatisk polymyalgi, etc.), vilka ofta är antalgiska till sin natur.
• Gångstörningar på grund av dysfunktion i inre organ och system (allvarlig andnings- och hjärtsvikt, utplånande lesion av artärerna i nedre extremiteterna, ortostatisk arteriell hypotoni, etc.).
• Gångstörningar på grund av dysfunktion i de afferenta systemen (sensorisk, vestibulär, visuell ataxi, multisensorisk insufficiens).
• Gångstörningar orsakade av andra rörelsestörningar (muskelsvaghet, slapp förlamning, pyramidförlamning, cerebellärt syndrom, parkinsonism, hyperkinesi).
• Gångstörningar som inte är associerade med andra neurologiska störningar (integrativa eller primära gångstörningar - se relevant avsnitt nedan).
• Psykogena gångstörningar (psykogen dysbasi vid hysteri, depression och andra psykiska störningar).

Tillsammans med denna klassificering, som återspeglar gångstörningens natur, finns det ett behov av en rent fenomenologisk klassificering, som skulle baseras på gångens viktigaste egenskaper och underlätta differentialdiagnostik. Olika alternativ för fenomenologisk klassificering av gång har föreslagits. Således identifierade J. Jancovic (2008) 15 typer av patologisk gång: hemiparetisk, paraparetisk, "sensorisk" (vid sensorisk ataxi), vaggande, stegvis, försiktig, apraxisk, propulsiv (eller retropulsiv), ataxisk (vid cerebellär ataxi), astatisk, dystonisk, koreisk, antalgisk, vestibulopatisk, psykogen (hysterisk). En sådan klassificering, trots all sin uttömmande karaktär, verkar alltför komplicerad. Följande typer av patologisk gång och deras egenskaper urskiljs.

• Antalgisk gång kännetecknas av en förkortning av stödfasen på den drabbade extremiteten (till exempel vid skada och begränsad rörlighet i lederna).
• Paralytisk (hypotonisk) gång orsakas av svaghet och minskad muskeltonus (till exempel vaggande gång vid myopati, steppagegång vid polyneuropati).
• Spastisk (stel) gång kännetecknas av en minskning av rörelsernas amplitud och långsamhet, behovet av ytterligare ansträngning vid stegrörelser och är förknippad med stelhet i nedre extremiteterna på grund av ökad muskelton (med spasticitet, stelhet, dystoni).
• Hypokinetisk gång kännetecknas av en minskning av gånghastigheten och en förkortning av steglängden; det är mest typiskt för Parkinsonism, men dess individuella egenskaper är möjliga vid depression, apati eller psykogena störningar.
• Ataxisk gång kännetecknas av instabilitet, kompenserad av en ökning av stödytan vid gång, och är möjlig vid störningar av djup känslighet, vestibulopati, cerebellär patologi, nedsatt syn, störningar i posturala synergier, såväl som psykogena störningar.
• Dyskinetisk gång kännetecknas av våldsamma, överdrivna rörelser i ben, bål och huvud vid gång. Det observeras vid korea, tics, dystoni, atetos, ballism och myoklonus, och kan inkludera frivilliga kompensatoriska rörelser (parakinesi) som syftar till att upprätthålla balans vid gång. I vissa fall förekommer det även vid psykogena störningar.
• Dysbasi kännetecknas av en störning i initiering och upprätthållande av gång (t.ex. i form av frysande eller haltande gång), vilket ofta åtföljs av en defekt i posturala synergier. Denna variant observeras vid Parkinsonism eller frontal dysbasi (t.ex. vid normotensiv hydrocefalus, cerebrovaskulär insufficiens eller neurodegenerativa sjukdomar).
• Blandad gångart innefattar egenskaper hos två eller fler av de listade gångartvarianterna.

Symtom på gångnedsättning

Gångstörningar vid rörelsestörningar

Gångstörningar kan åtfölja rörelsestörningar som uppstår vid sjukdomar i muskler, perifera nerver, ryggradsrötter, pyramidala banor, lillhjärnan och basala ganglierna. Direkta orsaker till gångstörningar kan vara muskelsvaghet (till exempel vid myopatier), slapp förlamning (vid polyneuropatier, radikulopatier, ryggmärgslesioner), rigiditet på grund av patologisk aktivitet hos perifera motorneuroner (vid neuromyotoni, rigid person syndrome, etc.), pyramidalt syndrom (spastisk förlamning), cerebellär ataxi, hypokinesi och rigiditet (vid Parkinsonism) och extrapyramidal hyperkinesi.

Diagnos av gångstörningar

Diagnostik utförs i två steg. I det syndromiska diagnostikstadiet identifieras och analyseras gångstörningars egenskaper och åtföljande kliniska tecken, vilket möjliggör en slutsats om det ledande neurologiska syndromet. Därefter, genom att analysera data från ytterligare forskningsmetoder under sjukdomen, utförs nosologisk diagnostik. Motoriska och sensoriska störningar som är karakteristiska för en specifik sjukdom i nervsystemet och försök att kompensera för dem bildar ofta en specifik gångart, som är ett slags visitkort för sjukdomen, vilket gör att en diagnos kan ställas på distans. Förmågan att diagnostisera en sjukdom genom patientens gång är en av de viktigaste färdigheterna hos en neurolog.

Behandling av gångstörningar

Vid behandling av gångstörningar är åtgärder som syftar till att behandla den underliggande sjukdomen av avgörande betydelse. Det är viktigt att identifiera och korrigera alla ytterligare faktorer som kan påverka gången, inklusive ortopediska besvär, kroniska smärtsyndrom och affektiva störningar. Det är nödvändigt att begränsa intaget av läkemedel som kan försämra gången (t.ex. lugnande medel).

Av stor betydelse är terapeutisk gymnastik som syftar till att träna färdigheterna att börja gå, vända sig, upprätthålla balans etc. Att identifiera den huvudsakliga defekten gör det möjligt att utveckla en metod för att kompensera den genom att koppla samman de intakta systemen. Till exempel kan en uppsättning speciella övningar inom kinesisk gymnastik "tai chi" rekommenderas, som utvecklar postural stabilitet. Vid multisensorisk insufficiens är korrigering av syn- och hörselfunktioner, träning av vestibulärapparaten samt förbättring av belysning, inklusive nattetid, effektiva.