Vad utlöser juvenil reumatoid artrit?

Juvenil reumatoid artrit beskrevs först i slutet av förra seklet av två berömda barnläkare: engelsmannen Still och fransmannen Shaffar. Under de följande decennierna kallades denna sjukdom i litteraturen för Still-Shaffars sjukdom.

Symtomkomplexet vid juvenil kronisk artrit inkluderade: symmetrisk ledskada, bildning av deformiteter, kontrakturer och ankylos; utveckling av anemi, förstoring av lymfkörtlar, lever och mjälte, ibland förekomst av feber och perikardit. Därefter, under 30-40-talet av förra seklet, avslöjade många observationer och beskrivningar av Stills syndrom mycket gemensamt mellan reumatoid artrit hos vuxna och barn, både i kliniska manifestationer och i sjukdomsförloppets natur. Reumatoid artrit hos barn skilde sig dock fortfarande från sjukdomen med samma namn hos vuxna. I detta avseende föreslog de två amerikanska forskarna Koss och Boots 1946 termen "juvenil (adolescent) reumatoid artrit". Den nosologiska skillnaden mellan juvenil reumatoid artrit och reumatoid artrit hos vuxna bekräftades senare genom immunogenetiska studier.

Orsaken till juvenil reumatoid artrit har hittills inte studerats tillräckligt. Det är dock känt att juvenil reumatoid artrit är en sjukdom med en polygen nedärvningsform. Ärftlighet och miljöfaktorer spelar in i dess utveckling.

För att upptäcka många etiologiska faktorer. De vanligaste bland dem är virus- eller blandad bakteriell-virusinfektion, ledskador, solinstrålning eller hypotermi, vaccinationer, särskilt mot bakgrund av eller omedelbart efter en akut respiratorisk virusinfektion eller bakteriell infektion.

Artrit orsakad av akut virusinfektion läker vanligtvis helt och av sig självt. Infektionens möjliga roll kan indirekt bekräftas av det faktum att kronisk artrit är mest typisk för barn med olika typer av immunbristtillstånd (med selektiv IgA-brist, hypogammaglobulinemi, brist på komplementets C-2-komponent). I detta fall är infektionen inte en direkt orsak till artrit, utan har betydelsen av en utlösande faktor för den autoimmuna processen. Ett samband har funnits mellan sjukdomsdebut och tidigare ARVI, med förebyggande vaccination mot mässling, röda hund och påssjuka. Intressant nog observeras debuten av juvenil reumatoid artrit efter vaccination mot påssjuka oftare hos flickor. Det finns kända fall där juvenil reumatoid artrit manifesterats efter vaccination mot hepatit B. Utvecklingen av juvenil reumatoid artrit är också förknippad med infektion peripartum med influensaviruset A2H2N2, såväl som infektion med parvovirus B19.

Rollen av tarminfektioner, mykoplasma och beta-hemolytiska streptokocker i utvecklingen av juvenil reumatoid artrit är inte känd av de flesta reumatologer. Det är dock känt att dessa infektioner är orsaken till reaktiv artrit, och att endast vissa patienter med reaktiv artrit tillfrisknar helt. Detta sjukdomsförlopp är huvudsakligen karakteristiskt för reaktiv artrit efter yersinios och reaktiv artrit i samband med campylobacterinfektion. Det är känt att de flesta patienter efter reaktiv artrit senare kan få återkommande oligoartrit, och vissa utvecklar kronisk artrit, som omvandlas till juvenil spondyloartrit, juvenil reumatoid artrit och till och med psoriasisartropati (PSA). Detta beror på den etiologiska faktorn för reaktiv artrit och makroorganismens immunologiska egenskaper, särskilt närvaron av HLA B27-antigenet.

Sambandet mellan juvenil reumatoid artrit och klamydialinfektion har inte studerats tidigare. Det finns dock för närvarande en ökning av prevalensen av klamydialinfektion världen över, och prevalensen av artrit av klamydial etiologi bland all reaktiv artrit. Det följer att klamydialinfektionens roll i utveckling och upprätthållande av kronisk inflammation i lederna hos barn med juvenil reumatoid artrit kräver en djupgående studie. Enligt våra data är cirka 80 % av patienterna med juvenil reumatoid artrit infekterade med klamydia (främst Cl. pneumoniae).

Barn med juvenil reumatoid artrit har en ökad titer av antikroppar mot bakteriella peptidglykaner, vilket indirekt kan indikera bakteriell infektions roll i utvecklingen av denna sjukdom. Det finns också bevis för ett samband mellan juvenil reumatoid artrit och infektion orsakad av Mycoplasma pneumoniae.

Ärftlig predisposition för juvenil reumatoid artrit bekräftas av familjefall av denna sjukdom, studier av tvillingpar och immunogenetiska data.

Det finns en stor mängd information i världslitteraturen om sambandet mellan histokompatibilitetsantigener och juvenil reumatoid artrit i allmänhet och med individuella former och varianter av sjukdomen. Immunogenetiska markörer för risken att utveckla juvenil reumatoid artrit och skyddande histokompatibilitetsantigener har identifierats, vilka förekommer hos patienter med juvenil reumatoid artrit betydligt mer sällan än i befolkningen. Immunogenetiska studier har bekräftat de grundläggande skillnaderna mellan juvenil reumatoid artrit och reumatoid artrit hos vuxna. De vanligast nämnda markörerna för risken att utveckla juvenil reumatoid artrit är A2-, B27-, B35-, DR5- och DR8-antigener. Enligt litteraturen har DR2-antigenet en skyddande effekt.

Det finns ett antal hypoteser som förklarar sambandet mellan infektiösa faktorer och histokompatibilitetsantigener med utvecklingen av reumatiska sjukdomar. Den vanligaste är hypotesen om antigenmimikri.

Reaktiv artrit och Bechterews sjukdom passar sannolikt in i denna modell. Det är känt att strukturen hos HLA-B27-antigenet liknar vissa proteiner i cellmembranet hos ett antal mikroorganismer. Korsserologisk reaktivitet har upptäckts mellan HLA-B27 och klamydia, yersinia, salmonella, mykoplasma, campylobacter, vilka är orsaken till reaktiv artrit och Reiters syndrom, samt med Klebsiella, som tillskrivs en möjlig etiologisk roll i utvecklingen av ankyloserande spondylit. Vid infektion med dessa mikroorganismer börjar immunförsvaret hos HLA-B27-bäraren producera antikroppar som korsreagerar med kroppens egna celler som uttrycker ett tillräckligt stort antal HLA-B27-molekyler. Antikroppar som produceras som svar på infektiösa antigener blir antikroppar med vidare utveckling av en autoimmun inflammatorisk process.

Vid korsreaktioner är det också möjligt att igenkänningen av främmande mikroorganismer kan försämras, med efterföljande utveckling av en långvarig, ihållande kronisk infektion. Som ett resultat förvärras den initiala defekten i immunsvaret ytterligare.

Virusinfektionens roll i utvecklingen av kronisk artrit är mindre tydlig.

Det är känt att mer än 17 virus kan orsaka en infektion åtföljd av akut artrit (inklusive röda hund, hepatit, Epstein-Barr, Coxsackie-virus, etc.).

Virusens etiologiska roll i utvecklingen av kronisk artrit har inte bevisats. Emellertid antas den möjliga rollen av Coxsackie-, Epstein-Barr- och parvovirus i utvecklingen av primär kronisk virusinfektion mot bakgrund av immunologiska defekter. Den artritogena effekten av virusinfektion är i detta fall hypotetiskt associerad med klass II histokompatibilitetsantigener, som presenterar främmande antigener, virus, för immunsystemet. Emellertid, som ett resultat av interaktionen mellan dess HLA-receptor och ett viralt antigen, bildas ett neoantigen, som igenkänns av immunsystemet som främmande. Som ett resultat utvecklas en autoimmun reaktion på dess egen, modifierade HLA. Denna mekanism för förhållandet mellan histokompatibilitetsantigener och en predisposition för sjukdomar betecknas som hypotesen om modifiering av HLA-antigener.

Ärftlig predisposition för juvenil reumatoid artrit bekräftas av familjefall av denna sjukdom, resultaten av en studie av tvillingpar och immunogenetiska data. De vanligaste markörerna för risken att utveckla juvenil reumatoid artrit är antigenerna A2, B27, och mer sällan B35, DR5, DR8.