Vad kan utlösa kronisk pankreatit?

Den främsta orsaken till kronisk pankreatit är alkoholmissbruk. Enligt utländska författare, som erhållits under senare år, är frekvensen av alkoholrelaterad pankreatit från 40 till 95 % av alla etiologiska former av sjukdomen.

Att dricka 100 g alkohol eller 2 liter öl dagligen i 3–5 år leder till histologiska förändringar i bukspottkörteln. Kliniskt uttryckta manifestationer av kronisk pankreatit utvecklas hos kvinnor efter 10–12 år och hos män efter 17–18 år från det att systematisk alkoholkonsumtion började. Det finns ett linjärt samband mellan risken att utveckla pankreatit och mängden alkohol som konsumeras dagligen, med början från en lägsta dos på 20 g per dag. Enligt Duibecu et al. (1986) konsumerade många patienter med kronisk pankreatit dagligen 20 till 80 g alkohol, och användningstiden innan sjukdomssymtomen började var 5 år eller mer.

En viss genetisk predisposition är också viktig för utvecklingen av alkoholrelaterad pankreatit. Utvecklingen av kronisk alkoholrelaterad pankreatit underlättas också av en kombination av alkoholmissbruk och överdrivet intag av mat rik på fett och protein.

Sjukdomar i gallvägarna och levern

Gallvägssjukdomar orsakar kronisk pankreatit hos 63 % av patienterna. De huvudsakliga mekanismerna för utveckling av kronisk pankreatit vid gallvägssjukdomar är:

• infektionens passage från gallgångarna till bukspottkörteln genom de gemensamma lymfbanorna;
• svårigheter i utflödet av pankreassekret och utveckling av hypertoni i pankreasgångarna med efterföljande utveckling av ödem i bukspottkörteln. Denna situation uppstår i närvaro av stenar och en stenotisk process i den gemensamma gallgången;
• gallflöde i bukspottkörtelgångarna; i detta fall har gallsyror och andra ingredienser i gallan en skadlig effekt på gångarnas epitel och bukspottkörtelns parenkym och bidrar till utvecklingen av inflammation i den.

Kroniska leversjukdomar (kronisk hepatit, cirros) bidrar avsevärt till utvecklingen av kronisk pankreatit vid sjukdomar i gallvägarna. Leverdysfunktion vid dessa sjukdomar orsakar produktion av patologiskt förändrad galla som innehåller en stor mängd peroxider och fria radikaler, vilka, när de kommer in i bukspottkörtelgångarna med gallan, initierar proteinutfällning, stenbildning och inflammation i bukspottkörteln.

Sjukdomar i tolvfingertarmen och den stora papillen i tolvfingertarmen

Utvecklingen av kronisk pankreatit är möjlig vid svår och långvarig kronisk duodenit (särskilt vid atrofi av tolvfingertarmens slemhinna och brist på endogent sekretin). Mekanismen för utveckling av kronisk pankreatit med inflammatoriska-dystrofa lesioner i tolvfingertarmen motsvarar huvudbestämmelserna i M. Bogers teori om patogenes.

Vid tolvfingertarmspatologi är utvecklingen av kronisk pankreatit ofta förknippad med återflöde av tolvfingertarmsinnehållet in i bukspottkörtelgångarna. Duodenopankreatisk reflux uppstår när:

• förekomst av insufficiens av den stora duodenala papillen (hypotension av Oddis sfinkter);
• utveckling av duodenal stasis, vilket orsakar en ökning av intraduodenalt tryck (kronisk duodenal obstruktion);
• kombinationer av dessa två tillstånd. Vid hypotoni av Oddis sfinkter störs dess låsmekanism, hypotoni i gall- och pankreasgångarna utvecklas, duodenalt innehåll kastas in i dem och som ett resultat utvecklas kolecystit, kolangit och pankreatit.

De främsta orsakerna till insufficiens av den stora duodenala papillen är passage av en sten genom den, utveckling av papillit och nedsatt motilitet i tolvfingertarmen.

Kronisk duodenal obstruktion kan bero på mekaniska och funktionella orsaker. Mekaniska faktorer inkluderar pankreasringformad, ärrstenos och kompression av duodenojejunalförbindelsen av de övre mesenteriska kärlen (arteriomesenterisk kompression), ärrförändringar och lymfadenit i området kring Treitz-ligamentet, afferent loopsyndrom efter gastrisk resektion enligt Bilroth II eller gastroenterostomi, etc.

Motorisk dysfunktion i tolvfingertarmen är av stor betydelse vid utvecklingen av kronisk duodenal obstruktion: i de tidiga stadierna, enligt den hyperkinetiska typen, och senare, enligt den uttalade hypokinetiska typen.

Kronisk pankreatit främjas av duodenala divertiklar, särskilt peripapillära sådana. När pankreas- och gallgångarna kommer in i divertikelhålan uppstår spasm eller atoni i Oddis sfinkter och störningar i utflödet av galla och pankreassekret på grund av divertikulit. När gångarna kommer in i tolvfingertarmen nära divertikeln kan kompression av gångarna av divertikeln uppstå.

Utvecklingen av kronisk pankreatit kan vara en komplikation av magsår och duodenalsår - när ett sår som ligger på magsäckens eller tolvfingertarmens bakvägg tränger in i bukspottkörteln.

Matningsfaktor

Det är känt att rikligt matintag, särskilt fet, kryddig och stekt mat, framkallar förvärring av kronisk pankreatit. Tillsammans med detta bidrar en signifikant minskning av proteininnehållet i kosten till en minskning av bukspottkörtelns sekretoriska funktion och utvecklingen av kronisk pankreatit. Fibros och atrofi i bukspottkörteln och dess uttalade sekretoriska insufficiens vid levercirros och malabsorptionssyndrom bekräftar den stora rollen av proteinbrist i utvecklingen av kronisk pankreatit. Polyhypovitaminos bidrar också till utvecklingen av kronisk pankreatit. I synnerhet har det fastställts att hypovitaminos A åtföljs av metaplasi och deskvamation av bukspottkörtelns epitel, obstruktion av gångarna och utveckling av kronisk inflammation.

Med brist på protein och vitaminer blir bukspottkörteln betydligt känsligare för effekterna av andra etiologiska faktorer.

Genetiskt betingade störningar i proteinmetabolismen

Det är möjligt att utveckla kronisk pankreatit i samband med genetiska störningar i proteinmetabolismen på grund av överdriven utsöndring av enskilda aminosyror i urinen - cystein, lysin, arginin, ornitin.

Effekt av läkemedel

I vissa fall kan kronisk pankreatit orsakas av intag (särskilt långtidsbehandling) av vissa läkemedel: cytostatika, östrogener, glukokortikoider etc. Det vanligaste sambandet mellan återkommande pankreatit och behandling med glukokortikoider har registrerats. Mekanismen för utveckling av kronisk pankreatit under långtidsbehandling med glukokortikoider är inte exakt känd. Rollen av en signifikant ökning av viskositeten hos pankreassekret, hyperlipidemi och intravaskulär blodkoagulation i bukspottkörtelns kärl antas. Fall av utveckling av kronisk pankreatit under behandling med sulfonamider, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, tiaziddiuretika och kolinesterashämmare har beskrivits.

Virusinfektion

Det har fastställts att vissa virus kan orsaka både akut och kronisk pankreatit. Hepatit B-virusets roll (det kan replikera i pankreasceller) och COXSACKIE-virusets undergrupp B är känd.

Studier har visat förekomsten av antikroppar mot Coxsackie B-virusantigenet hos 1/3 av patienterna med kronisk pankreatit, oftare hos individer med HLA CW2-antigener. Övertygande bevis på virusens roll i utvecklingen av kronisk pankreatit är detektionen av antikroppar mot RNA hos 20 % av patienterna, vilket är associerat med replikationen av RNA-innehållande virus.

Cirkulationsstörning i bukspottkörteln

Förändringar i kärlen som försörjer bukspottkörteln (uttalade aterosklerotiska förändringar, trombos, emboli, inflammatoriska förändringar vid systemisk vaskulit) kan orsaka utveckling av kronisk pankreatit. I patogenesen av så kallad ischemisk pankreatit är bukspottkörtelischemi, acidos, aktivering av lysosomala enzymer, överdriven ansamling av kalciumjoner i celler, ökad intensitet av fria radikaloxidationsprocesser och ansamling av peroxidföreningar och fria radikaler, aktivering av proteolytiska enzymer viktiga.

Hyperlipoproteinemi

Hyperlipoproteinemi av vilken genes som helst (både primär och sekundär) kan leda till utveckling av kronisk pankreatit. Vid ärftlig hyperlipidemi uppträder symtom på pankreatit i barndomen. Oftast utvecklas kronisk pankreatit hos patienter med hyperkylomikronemi (typ I och V av hyperlipoproteinemi enligt Fredricksen). I patogenesen av hyperlipidemisk pankreatit är obstruktion av körtelkärlen av fettpartiklar, fettinfiltration av acinära celler och uppkomsten av ett stort antal cytotoxiska fria fettsyror som bildas som ett resultat av intensiv hydrolys av triglycerider under påverkan av överskott av utsöndrat lipas viktigt.

Hyperparatyreoidism

Enligt moderna data förekommer kronisk pankreatit i 10–19 % av fallen av hyperparatyreoidism och dess utveckling orsakas av överdriven utsöndring av bisköldkörtelhormon och hyperkalcemi. En ökning av innehållet av fritt Ca2 ⁺ i acinära celler stimulerar utsöndringen av enzymer; en hög nivå av kalcium i pankreassekretet främjar aktiveringen av trypsinogen och pankreaslipas och följaktligen autolys av bukspottkörteln. I detta fall utfälls kalcium i en alkalisk miljö i form av kalciumfosfat, stenar i kanalgångarna bildas och förkalkning av körteln utvecklas.

Uppskjuten akut pankreatit

Kronisk pankreatit är ofta inte en oberoende sjukdom, utan endast ett fastillstånd, en fortsättning och ett resultat av akut pankreatit. Övergången från akut pankreatit till kronisk observeras hos 10% av patienterna.

Genetisk predisposition

Det finns data som bekräftar genetiska faktorers inblandning i utvecklingen av kronisk pankreatit. Således har det fastställts att hos patienter med kronisk pankreatit, jämfört med friska individer, detekteras antigener från HLAA1-, B8-, B27-, CW1-systemet oftare och CW4 och A2 detekteras mycket mer sällan. Hos patienter med upptäckta antipankreatiska antikroppar detekteras HLAB15-antigenet oftare.

Idiopatisk kronisk pankreatit

Etiologiska faktorer för kronisk pankreatit kan endast fastställas hos 60–80 % av patienterna. I andra fall är det inte möjligt att identifiera sjukdomens etiologi. I detta fall talar vi om idiopatisk kronisk pankreatit.

Diagnos av kronisk pankreatit enligt Marseille-Rome-klassificeringen (1989) kräver morfologisk undersökning av bukspottkörteln och endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, vilket inte alltid är tillgängligt. Vid diagnos är det möjligt att ange sjukdomens etiologi.