Vad är avgiftning och hur utförs det?

Avgiftning - neutralisering av giftiga ämnen exogent och endogent ursprung, en viktig mekanism upprätthålla den kemiska beständigheten, som är hela uppsättningen av biokemiska och biofysikaliska reaktioner tillhandahålls funktionell interaktion av flera fysiologiska system, inklusive immunsystemet hos blod, monooxygenas leversystemet, och utsöndringssystemet utsöndringsorganen (mage, lungor , njurar, hud).

Direktval av sätt att avgiftning beror på giftighetens fysikaliska och kemiska egenskaper (molekylvikt, vatten- och fettlöslighet, jonisering, etc.).

Det bör noteras att immunavgiftning är ett relativt sen evolutionärt förvärv, som endast är karakteristiskt för ryggradsdjur. Hans förmåga att "justera" för att bekämpa ett utländskt medel som tränger in i kroppen gör immunförsvarsmakt ett universellt vapen mot praktiskt taget alla möjliga föreningar med stor molekylmassa. De flesta system som är specialiserade på bearbetning av proteinämnen med lägre molekylvikt kallas konjugat, de är lokaliserade i levern, även om de är mer eller mindre närvarande i andra organ.

Effekten av toxiner på kroppen beror slutligen på deras skadliga effekt och svårighetsgraden av avgiftningsmekanismer. I moderna verk som ägnas åt problemet med traumatisk chock, visas att strax efter trauman uppträder cirkulerande immunkomplex i de drabbade bloden. Detta faktum bekräftar närvaron av antigeninvasion i ett shockogent trauma och indikerar att antigen-antikroppskombinationen sker snabbt efter skada. Immunskydd mot hög molekylärt toxinantigen består i produktion av antikroppar - immunglobuliner, som har förmågan att binda till antigenet av ett toxin och bilda ett icke-toxiskt komplex. Således talar vi i detta fall också om en märklig konjugeringsreaktion. Emellertid är dess överraskande kännetecken att i kroppen som svar på antigenets utseende börjar endast klon av immunglobuliner syntetiseras, vilket är fullständigt identiskt med antigenet och kan ge sin selektiva bindning. Syntes av detta immunoglobulin sker i B-lymfocyter med deltagande av makrofager och populationer av T-lymfocyter.

Den efterföljande öde av ett immunkomplex är att den gradvis lyser via komplementsystemet, som består av en kaskad av proteolytiska enzymer. De resulterande nedbrytningsprodukter kan vara giftiga, och det är omedelbart uppenbart i form av berusning, om immun processer är för snabbt. Antigenbindningsreaktion med bildning av immunkomplex och efterföljande klyvning av komplementsystemet kan förekomma på membranytan av många celler, och erkännande funktion, såsom visas av studier under senare år, tillhör inte bara lymfoidceller men också många andra, utsöndrar proteiner som har egenskaper hos immunglobuliner. Sådana celler inkluderar hepatocyter, dendritiska celler från mjälten, erytrocyter och fibroblaster t. D.

Glykoproteinet - fibronektin har en förgrenad struktur, och detta ger möjligheten att binda till antigenet. Den resulterande strukturen främjar snabbare fastsättning av antigenet till fagocytiserande leukocyt och dess neutralisering. Denna funktion av fibronektin och några andra liknande proteiner kallas opsoniserande, och bandet själva kallas opsoniner. Beroendet mellan minskningen av nivån av fibronektin av blod i trauma och frekvensen av utveckling av komplikationer i efter-chockperioden fastställdes.

Kroppen som utför avgiftning

Immunsystemet utför avgiftning av xenobiotika typ makromolekylära polymerer, bakteriella toxiner, enzymer och andra substanser av deras specifika mikrosomal biotransformation och avgiftning av de antigen-antikropp reaktioner. Dessutom proteiner och blodceller transporteras till levern och transport tillfällig deponering (adsorption) av många toxiska ämnen, och därigenom skydda dem från toxiska effekter receptorer. Immunsystemet består av de viktigaste organen (benmärgs, tymus), lymfoida strukturer (mjälte, lymfkörtlar) och immunkompetenta blodceller (lymfocyter, makrofager, etc.), spelar en viktig roll i identifiering och biotransformation av toxiner.

Miltens skyddande funktion innefattar blodfiltrering, fagocytos och bildandet av antikroppar. Detta är ett naturligt sorptionssystem i kroppen, vilket minskar innehållet av patogena cirkulerande immunkomplex och medelmolekylära toxikationsmedel i blodet.

Lever avgiftning roll är i huvudsak av mellan biotransformation av xenobiotika och endogena toxiska substanser med hydrofoba egenskaper genom att inkludera dem i den oxidativa, reparativ, hydrolytiska och andra reaktioner katalyserade av lämpliga enzymer.

Nästa steg i biotransformationen - konjugering (bildning av parade estrar) med glukuronsyra, svavelsyra, ättiksyra och aminosyror glutation, vilket leder till en ökning av polaritet och vattenlöslighets gifter som underlättar deras utsöndring via njurarna. När detta är av stor betydelse antiperoxide skydd av leverceller och immunsystemet, som utförs av särskilda enzymer, antioxidanter (tokoferol, superoxiddismutas, etc.).

Renala avgiftning kapacitet är direkt relaterade till deras aktiva deltagande i underhållet av homeostas genom kemisk biotransformation av xenobiotika och endogena toxikanter med efterföljande utsöndring i urinen. Exempelvis med användning av rörformiga peptidaser uppträder ständigt hydrolytisk nedbrytning av lågmolekylära proteiner, innefattande peptidhormoner (vasopressin, ACTH, angiotensin, gastrin, etc.), för att därigenom återvänder till blod aminosyror används därefter i syntetiska processer. Särskild vikt är möjligheten att urinutsöndringen av medellösliga peptider i utvecklingen av endotoxicosis, å andra sidan, öka deras lång pool kan främja skador tubulär epitel och utvecklingen av nefropati.

Avgiftning funktion av huden bestämmer driften av svettkörtlar som producerar per dag till 1000 ml svett innefattande urea, kreatinin, salter av tungmetaller, många organiska ämnen, inklusive låg och mellanmolekylvikt. Dessutom med en hemlig talgkörtlar avlägsnas fettsyror - tarmfermentationsprodukter många läkemedel (salicylater, fenazon et al.).

Ljus utför sin avgiftning funktion, i egenskap av ett biologiskt filter, som övervakar nivån av biologiskt aktiva ämnen (bradykinin, prostaglandiner, serotonin, noradrenalin etc.), vilka är vid högre koncentration kan vara endogena toxiska ämnen blod. Närvaron i ljuset av den komplexa mikrosomala oxidaser tillåter oxidera många hydrofoba substanser medelmolekylvikt, vilket bekräftar bestämning av stort antal av dem i det venösa blodet jämfört med arteriell magtarmkanalen uppbär ett antal avgiftning funktioner, vilket säkerställer regleringen av lipidmetabolismen och utsöndring av kommer in i gallan höggradigt polära föreningar, och olika konjugat som har förmåga att hydrolyseras under inverkan av mag-tarmkanalenzymer och tarmmikroflora. Några av dem kan resorberas i blodet och tillbaka till levern för nästa omgång av konjugering och utsöndring (enterohepatisk cirkulation). Tillhandahålla avgiftning tarmfunktion väsentligt hämmas under oral förgiftning, när det deponeras i olika toxiska ämnen, däribland endogena, som resorberas av koncentrationsgradienten och bli den huvudsakliga källan till toxicitet.

Den normala aktiviteten hos det allmänna systemet för naturlig avgiftning (kemisk homeostas) upprätthåller således en tillräckligt pålitlig rengöring av organismen från exogena och endogena toxiska substanser när deras koncentration i blodet inte överskrider en viss tröskelvärde. Annars finns det ackumulering av giftiga ämnen vid toxicitetsreceptorer med utveckling av en klinisk bild av toxicos. Denna fara ökas avsevärt i närvaro av premorbida störningar från huvudorganen med naturlig avgiftning (njure, lever, immunförsvar), liksom hos äldre och senila patienter. I alla dessa fall finns det behov av ytterligare stöd eller stimulering av hela systemet för naturlig avgiftning för att säkerställa korrigering av den kemiska sammansättningen av kroppens inre miljö.

Avgiftning, det vill säga avgiftning, består av en rad steg

I det första steget bearbetnings toxiner oxidasenzymer är exponerade, varvid förvärva reaktiva OH- grupper COOH "SH ~ eller H", som gör deras 'bekväma' för ytterligare bindning. Utför denna biotransformation enzymer är en grupp av oxidaser med förskjutna funktioner, bland dem den huvudsakliga roll spelas gemosoderzhaschy enzymprotein cytokrom P-450. Det syntetiseras av hepatocyter i ribosomerna av kornigt endoplasmatiskt nätverk membran. Biotransformation toxin fasas för att bilda ett första substrat-enzymkomplexet NA • Fe3 +, som består av en toxisk substans (AN) och cytokrom P-450 (Fe3 +) i oxiderad form. Sedan komplex NA • Fe3 + reduceras till en elektron AN • Fe2 + och lägger syre för att bilda ett ternärt komplex NA • Fe2 +, bestående av substrat, enzym och syre. Ytterligare minskning av de ternära komplexa andra elektronresulterar i bildning av två instabila föreningar med reducerad och oxiderad form av cytokrom P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, vilket bryts ned till hydroxylerad toxin vatten och ursprungliga oxiderade formen av P-450 , vilket igen visar sig kunna reagera med andra molekyler av substratet. Emellertid cytokrom substrat - syrekomplex NA • Fe2 + 02+ innan monteringen andra elektron kan flytta till oxidform AN • Fe3 + 02 ~ med frisättningen av superoxidanjon 02 som en biprodukt med toxiska effekter. Det är möjligt att en sådan urladdning är superoxidradikalen av kostnaderna för avgiftningsmekanismer, t ex på grund av hypoxi. I varje fall, bildandet av superoxidanjonen 02 genom oxidation av cytokrom P-450 etablerades tillförlitligt.

Det andra etappen av avgiftning av toxinet består i att utföra konjugeringsreaktionen med olika substanser, vilket leder till bildandet av icke-toxiska föreningar som frigörs från kroppen på ett eller annat sätt. Konjugeringsreaktioner kallas efter att substansen verkar som ett konjugat. Vanligtvis anses följande typer av dessa reaktioner: glukuronid, sulfat, med glutation, med glutamin, med aminosyror, metylering, acetylering. De angivna varianterna av konjugeringsreaktioner säkerställer avlägsnande och avlägsnande av de flesta föreningar med toxiska effekter från kroppen.

Den mest universella är konjugationen med glukuronsyra, vilken är en repeterande monomer i hyaluronsyraets sammansättning. Den senare är en viktig del av bindväv och är därför närvarande i alla organ. Naturligtvis gäller samma för glukuronsyra. Potentialen för denna konjugeringsreaktion bestäms av katabolismen av glukos längs den sekundära vägen, vars resultat är bildningen av glukuronsyra.

Jämfört med glykolys eller citronsyracykeln är massan av glukos som används för sekundärvägen liten, men produkten av denna väg, glukuronsyra, är ett viktigt avgiftningsmedel. Typiska deltagare för avgiftning med glukuronsyra är fenoler och deras derivat som bildar ett bindemedel med den första kolatomen. Detta leder till syntesen av ofarlig mot kroppen av fenolglukosiduranider som släpps ut på utsidan. Glukuronidkonjugering är aktuell för exo- och endotoxiner som har egenskaperna hos lipotropa substanser.

Mindre effektiv är sulfatkonjugering, som anses vara mer gammal i evolutionära termer. Den tillhandahålls av 3-fosfadenadenin-5-fosfodisulfat, bildad som ett resultat av interaktionen mellan ATP och sulfat. Sulfatkonjugering av toxiner ses ibland som duplicering med avseende på andra konjugationsmetoder och ingår när de är utarmade. Otillräcklig effektivitet av sulfatkonjugering består även i det faktum att ämnen som bibehåller toxiska egenskaper vid bindning av toxiner kan bildas. Sulfatbindning sker i lever, njurar, tarmar och hjärna.

De tre följande typerna av konjugeringsreaktion med glutation, glutamin och aminosyror är baserade på en allmän mekanism för användning av reaktiva grupper.

Konjugeringsschemat med glutation studerades mer än andra. Denna tripeptid sammansatt av glutaminsyra, cystein och glycin, och deltar i konjugeringsreaktionen över 40 olika föreningar med exo- och endogent ursprung. Reaktionen äger rum i tre eller fyra steg med sekventiell klyvning av det resulterande konjugatet glutaminsyra och glycin. Det återstående komplexet, som består av xenobiotiskt och cystein, kan redan i denna form utsöndras från kroppen. Emellertid ofta finns det kvart steg i vilket cystein och aminogruppen acetyleras men bildas merkaptursyra, vilket utsöndras i gallan. Glutation är en annan viktig komponent i den reaktion som leder till neutralisering av peroxider som genereras endogent och utgör en ytterligare källa av berusning. Reaktionen fortgår enligt schemat: glutationperoxidas 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (reducerad (oxiderat glutation), glutation), och kataboliseras av enzymet glutationperoxidas, är en intressant funktion det faktum att den innehåller selen vid det aktiva centret.

Under processen med aminosyrakonjugering är glycin, glutamin och taurin oftast involverade i människor, även om andra aminosyror också är möjliga. De sista två av de konjugeringsreaktionstyper som är under övervägande är relaterade till överföringen till en xenobiotisk av en av radikalerna: metyl eller acetyl. Reaktionerna katalyseras av metyl- eller acetyltransferaser som finns i lever, lungor, milt, binjurar och några andra organ.

Ett exempel är reaktionen av ammoniakkonjugering, som bildas i stora mängder under trauma som slutprodukt av proteinuppdelning. Hjärnan är en extremt toxisk förening, som kan vara orsaken till koma i fallet med överdriven bildning binder glutamat och glutamin omvandlas till icke-toxiska, som transporteras till levern och det omvandlas till en annan icke-toxisk förening - urea. I muskler binder överskott av ammoniak till ketoglutarat och i form av alanin överförs också till levern följt av bildandet av urea, som utsöndras i urinen. Sålunda indikerar blodurea-nivån å ena sidan intensiteten av proteinkatabolism och å andra sidan njurarnas filtreringskapacitet.

Såsom redan nämnts, i processen för biotransformeringen av xenobiotika bildandet av mycket giftiga radikal (O2). Man har funnit att upp till 80% av den totala mängden av superoxidanjon med deltagande av enzymet superoxiddismutas (SOD) passerar i väteperoxid (H202), där väsentligt mindre toxicitet än superoxidanjonen (02 ~). De återstående 20% superoxidanjoner som ingår i vissa fysiologiska processer, i synnerhet, interagera med fleromättade fettsyror för att bilda lipid-peroxider, som är aktiva i processen för muskelkontraktion, reglera permeabiliteten hos biologiska membran och t. D. Men i fallet med redundans H202 och lipidperoxider kan vara skadligt, hotande toxisk skada kroppen med aktiva former av syre. Att upprätthålla homeostas aktiveras kraftfull uppsättning molekylära mekanismer, och i första hand, det enzym SOD, vilket begränsar hastigheten för omvandling i en cykel av 02 ~ aktiva former av syre. Med reducerade nivåer av SOD sker spontan dismutation 02 för att bilda singlet-syre och H202, i interaktionen som bringar bildandet 02 flera aktiva hydroxylradikaler:

202 '+ 2N + -> 02' + 20202;

02 "+ H2O2 -> 02 + 2OH + OH.

SOD katalyserar både direkta och bakre reaktioner och är ett extremt aktivt enzym, och aktivitetsvärdet programmeras genetiskt. Den återstående delen av H2O2 deltar i metaboliska reaktioner i cytosolen och i mitokondrier. Catalase är den andra raden av anti-peroxidskydd i kroppen. Det finns i lever, njurar, muskler, hjärna, mjälte, benmärg, lungor, erytrocyter. Detta enzym sönderdelar väteperoxid till vatten och syre.

Enzymskyddssystem "släcker" fria radikaler med hjälp av protoner (Ho). Underhåll av homeostas med verkan av aktiva syreformer innefattar icke-enzym biokemiska system. Dessa inkluderar endogena antioxidanter - fettlösliga vitaminer i grupp A (beta-karotenoider), E (a-tokoferol).

Viss roll i den anti-radikal skydd spelar endogena metaboliter, aminosyror (cystein, metionin, histidin, arginin), karbamid, kolin, reducerat glutation, steroler, omättade fettsyror.

Enzym och icke-enzymsystem av antioxidantskydd i kroppen är inbördes kopplade och samordnade. I många patologiska processer, inklusive i fall av chockskada, finns det en "överbelastning" av de molekylära mekanismerna som är ansvariga för att upprätthålla homeostas, vilket leder till en ökad förgiftning med irreversibla konsekvenser.

[1], [2]

Metoder för intraokorpal avgiftning

Se även: Intokorporal och extrakorporeal avgiftning

Sårmembran dialys enligt EA Selezov

Väl sår membranös dialys enligt EA Selezov (1975) visade sig vara framgångsrik. Huvuddelen av metoden är en elastisk väska - en dialysator från ett semipermeabelt membran med en porstorlek på 60-100 μm. Påsen fylls med dialyserande läkemedelslösning, vilken innefattar (med en hastighet av 1 liter destillerat vatten), g: kalciumglukonat 1,08; glukos 1,0; kaliumklorid 0,375; magnesiumsulfat 0,06; natriumbikarbonat 2,52; sur natriumfosfat 0,15; natriumhydrofosfat 0,046; natriumklorid 6,4; vitamin C 12 mg; CO, löses till ett pH av 7,32-7,45.

I syfte att öka onkotiskt tryck och påskynda lindas utflöde innehåll dextranlösningen sattes (polyglukin) med en molekylvikt av 7000 dalton i en mängd av 60 g. 'Hood kan också lägga till antibiotika till vilka den känsliga sår mikrofloran, i en dos ekvivalent med 1 kg patientvikt, antiseptika (lösning av dioxidin 10 ml), analgetika (1% lösning av novokain - 10 ml). De ledande och utgående rören inbyggda i påsen möjliggör att dialysanordningen används i flödesläge. Den genomsnittliga flödeshastigheten för lösningen ska vara 2-5 ml / min. Efter denna utbildning påse placeras i såret, så att hela dess hålrum fylldes med dem. Dialyslösningen ändras en gång vart 3-5 dagar, och membrandialysen fortsätter tills granuleringen uppträder. Membran dialys ger aktivt avlägsnande från såret av exsudat som innehåller toxiner. Så till exempel binder 1 g torr dextran och håller 20-26 ml vävnadsvätska; En 5% dextranlösning lockar vätska med en kraft upp till 238 mm Hg. Art.

Kateterisering av den regionala artären

För att leverera den maximala dosen av antibiotika till det drabbade området, används vid behov kateterisering av den regionala artären. För att göra detta leder en Seldinger-punktering till en kateter i den centrala artären i lämplig artär, genom vilken antibiotika administreras därefter. Två administreringsmetoder används: engångs eller genom kontinuerlig droppinfusion. Den senare uppnås genom att lyfta kärlet med en antiseptisk lösning till en höjd som är högre än blodtrycksnivån eller med användning av en blodperfusionspump.

Den approximativa sammansättningen av lösningen administrerad intraarteriellt är som följer: saltlösning, aminosyror, antibiotika (tienam, kefzol, gentamicin, etc.), papaverin, vitaminer etc.

Infusionstiden kan vara 3-5 dagar. Katetern behöver noggrann övervakning på grund av möjligheten till blodförlust. Risken för trombos med rätt förfarande är minimal. 14.7.3.

[3], [4]

Tvångsdiur

Giftiga substanser, som bildas i stort antal under trauma och leder till utveckling av förgiftning, släpps ut i blodet och lymfan. Huvuduppgiften för avgiftningsterapi är att använda metoder som kan extrahera toxiner från plasma och lymf. Detta uppnås genom att stora volymer vätskor införs i blodet, vilka "utspädda" plasmadoxiner och utsöndras från kroppen med njurarna. För detta används lågmolekylära lösningar av kristalloider (saltlösning, 5% glukoslösning etc.). Spendera upp till 7 liter per dag, vilket kombinerar detta med introduktionen av diuretika (furosemid 40-60 mg). I kompositionen av infusionsmedia för genomförande av tvångsdiurese är det nödvändigt att inkludera högmolekylära föreningar som kan binda toxiner. De bästa av dem var proteinpreparat av humant blod (5, 10 eller 20% lösning av albumin och 5% protein). Syntetiska polymerer såsom rheopolyglucin, hemodez, polyvisalin och andra används också.

Lösningar av föreningar med låg molekylvikt appliceras endast med avgiftningsändamål när patienten har tillräcklig diurese (över 50 ml / h) och en bra reaktion på diuretika.

[5], [6], [7], [8]

Eventuella komplikationer

Den vanligaste och svåra är överflödet i kärlbädden med vätska, vilket kan leda till lungödem. Kliniskt manifesteras detta av dyspné, en ökning av antalet våta väsen i lungorna som hörs på avstånd, utseendet av skummande sputum. Ett tidigare objektivt bevis på hypertransfusion vid tvångsdiurese är en ökning av nivån av centralt venetryck (CVP). Öka graden av CVP över 15 cm vatten. Art. (det normala värdet av CVP är 5-10 cm H2O) fungerar som en signal för att stoppa eller signifikant minska graden av vätskadrift och öka dosen av diuretikumet. Man bör komma ihåg att en hög nivå av CVP kan vara hos patienter med hjärt- och kärlsjukdomar vid hjärtsvikt.

När man utför tvångsdiurese bör man komma ihåg möjligheten att utveckla hypokalemi. Därför krävs en strikt biokemisk övervakning av nivån av elektrolyter i plasma och röda blodkroppar. Det finns absoluta kontraindikationer för tvingad diurese - oligo- eller anuri, trots användningen av diuretika.

Antibakteriell terapi

Den patogenetiska metoden att bekämpa berusning under en chockskada är antibakteriell behandling. Tidig och tillräcklig koncentration av bredspektrum antibiotika krävs, med flera ömsesidigt kompatibla antibiotika. Den mest lämpliga samtidiga användningen av två grupper av antibiotika - aminoglykosider och cefalosporiner i kombination med läkemedel som verkar på anaerob infektion, såsom metrogil.

Öppna benfrakturer och sår är en absolut indikation för att förskriva antibiotika som administreras intravenöst eller intraarteriellt. Ett approximativt system med intravenös administrering: gentamicin 80 mg 3 gånger dagligen, kefzol 1,0 g upp till 4 gånger dagligen, metrogyl 500 mg (100 ml) i 20 minuter droppvis 2 gånger om dagen. Korrigering av antibiotikabehandling och utnämning av andra antibiotika utförs under dagarna efter mottagandet av testresultaten och bestämning av bakterieflorans känslighet för antibiotika.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Avgiftning med hämmare

Denna riktning för avgiftningsterapi används i stor utsträckning vid exogen förgiftning. Vid endogena toxicoser, inklusive de som utvecklas som en följd av en chockskada, försöker man bara använda sådana metoder. Detta förklaras av det faktum att information om toxiner som bildas under traumatisk chock är långt ifrån komplett, för att inte tala om det faktum att strukturen och egenskaperna hos de flesta ämnen som deltar i utvecklingen av berusning är okända. Därför kan man inte allvarligt förvänta sig att få aktiva hämmare av praktisk betydelse.

Men klinisk praxis inom detta område har viss erfarenhet. Tidigare började andra i behandlingen av traumatisk chock att använda antihistaminer såsom difenhydramin i enlighet med bestämmelserna i histaminteori om chock.

Rekommendationer om användning av antihistaminer vid traumatisk chock finns i många riktlinjer. Speciellt rekommenderas att använda difenhydramin i form av injektioner 1-2% lösning 2-3 gånger om dagen till 2 ml. Trots den långsiktiga erfarenheten av att använda histaminantagonister är deras kliniska effekt inte strikt beprövad, förutom allergiska reaktioner eller experimentell histaminchock. Mer lovande var idén att använda antiproteolytiska enzymer. Om vi utgår från den position som proteinkatabolism är en stor leverantör av toxiner med olika molekylvikt, och att chocken han alltid förhöjda, blir det tydligt att möjligheten av en gynnsam effekt på användningen av medlen, undertrycka proteolys.

Denna fråga studerades av en tysk forskare (Schneider, V., 1976), som tillämpade proteolysinhibitor aprotinin till offer med traumatisk chock och fick ett positivt resultat.

Proteolytiska hämmare är nödvändiga för alla offer med omfattande pogranozhennye sår. Omedelbart efter leverans till sjukhuset injiceras en sådan skadad intravenöst med en dropplösning (20 000 ATPE per 300 ml fysiologisk lösning). Dess introduktion upprepas 2-3 gånger om dagen.

I praktiken att behandla patienter med chock används naloxon - en hämmare av endogena opiater. Hänvisningar till användning därav baserat på arbetet av forskare visade att naloxon blockerar sådana negativa effekter av opiat och opioidläkemedel som kardiodepressornoe och bradykinin verkan, behåller sin användbar analgetisk effekt. Klinisk erfarenhet av ett av de läkemedel naloxon - narkanti (Dupont, Tyskland) visade att dess administrering vid en dos av 0,04 mg / kg kroppsvikt som åtföljs av några Antishock effekt, manifesterade en signifikant ökning av systoliskt blodtryck och systoliskt hjärtminutvolym, minutvolymen av andning, en ökning av arterio-venös skillnad i p02 och syreförbrukning.

Andra författare hittade inte antiskockseffekten av dessa droger. Speciellt har forskare visat att även de maximala doserna av morfin inte har någon negativ effekt på förloppet av hemorragisk chock. De tror att den gynnsamma effekten av naloxon inte kan associeras med undertryckning av endogen opioid aktivitet, eftersom mängden av endogena opiater som produceras var signifikant lägre än den dos av morfin som administreras till djuren.

Som redan rapporterats är en av faktorerna för berusning perekionnye-föreningar, som bildas i kroppen i chock. Användningen av deras inhibitorer har hittills endast genomförts delvis under försöksstudier. Det generella namnet för dessa läkemedel är sköljmedel (rengöringsmedel). Dessa inkluderar SOD, katalas, peroxidas, allopurinol, manpitol och ett antal andra. Praktiskt värde har mannitol, som i form av en 5-30% lösning används som ett medel för att stimulera diurese. För dessa bör dess egenskaper tillsättas en antioxidant effekt, vilket är möjligt, vilket är en av anledningarna till dess gynnsamma antiskockseffekt. De starkaste "hämmarna" av bakteriell förgiftning, som alltid följer smittsamma komplikationer vid ett shockogent trauma, kan betraktas som antibiotika, som tidigare rapporterats.

I verk av A. Ya. Kulberg (1986) visade sig att chocken naturligtvis åtföljs av invasionen av cirkulationen av ett antal tarmbakterier i form av lipopolysackarider med en viss struktur. Det har fastställts att administreringen av antilipopolysackaridserum neutraliserar denna förgiftningskälla.

Forskare har fastställt aminosyrasekvensen av toxiskt chocksyndrom toxin som produceras av S. Aureus, som är ett protein med en molekylvikt av 24000. Således skapades grunden för framställning av höggradigt specifika antisera mot en av de vanligaste antigenerna i en human germ - Staphylococcus aureus.

Avgiftningsterapi för traumatisk chock i samband med användning av inhibitorer har emellertid ännu inte nått perfektion. De praktiska resultaten som erhållits är inte så imponerande att de ger stor tillfredsställelse. Utsikterna till "ren" toxininhibering i chock utan biverkningar är dock ganska möjliga mot bakgrund av framsteg inom biokemi och immunologi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Metoder för extrakorporeal avgiftning

Avgiftningsmetoderna som beskrivits ovan kan betecknas som endogena eller intrakorporeala. De är baserade på användningen av organ som verkar inuti kroppen och förknippad med stimulering eller avgiftning och exkretoriska funktioner i kroppen, eller med hjälp av ämnen sorberande toxiner eller toxiska ämnen med hjälp av inhibitorer som bildas i kroppen.

Under de senaste åren utvecklas och utnyttjas de extrakorporeala avgiftningsmetoderna, som bygger på principen om artificiell extraktion av en eller annan miljö av en organism innehållande toxiner. Ett exempel på detta är metoden för hemosorption, vilket är passagen av patientens blod genom aktivt kol och dess återkomst till kroppen.

Metod plasmaferes eller lymfa kanal kanyler enkelt att extrahera lymfan innefattar avlägsnande toxisk blodplasma eller lymfa protein med kompensation för förluster på grund av intravenösa proteinberedningar (lösningar av albumin, ett protein eller plasma). Ibland en kombination av metoder för extrakorporeal avgiftning, vilket inkluderar både handhållna plasmaferes förfaranden och sorption av toxiner på kolen.

År 1986 introducerades en helt speciell metod för extrakorporeal avgiftning i klinisk praxis, vilket innebär att patientens blod passerar genom mjälten från grisen. Denna metod kan hänföras till extrakorporeal biosorption. Samtidigt fungerar milten inte bara som en biosorbent, eftersom den också har en bakteriedödande förmåga, injicerar den olika biologiskt aktiva substanser i blodet som perfusioneras genom det och påverkar organismens immunologiska status.

Funktioner av tillämpningen av extrakorporeala avgiftning tekniker hos patienter med traumatisk chock är behovet av att ta itu med trauma och omfattningen av det föreslagna förfarandet. Och om patienter med normala hemodynamiska status överföring förfaranden för extrakorporeal avgiftning är oftast bra, då patienter med traumatisk chock kan uppleva negativa effekter av hemodynamiska plan som en ökad hjärtfrekvens och minskad systemiska blodtrycket, som beror på storleken av den extrakorporeala blodvolymen, varaktighet perfusion, och antalet den borttagna plasma eller lymf. Det bör anses vara en regel att den extrakorporeala blodvolymen inte överstiger 200 ml.

Hemosorption

Bland extrakorpavgiftningsmetoderna hemosorbtion (WAN) är en av de vanligaste och används i försök 1948, i kliniken sedan 1958 under hemosorption förstår avlägsnande av giftiga ämnen från blodet genom att låta den passera genom sorbentet. Den stora majoriteten av adsorbenter är fasta ämnen, och är indelat i två stora grupper: 1 - neutrala sorbenter och 2 - Ion-utbytes sorbenter. I klinisk praxis mest neutrala sorbenter som presenteras i form av de aktiverade kolen i olika kvaliteter (RA-3, HCT-6A, SKI, och SUTS t. D.). Karakteristiska egenskaperna för kol av något märke är dess förmåga att adsorbera ett brett område av olika föreningar som finns i blodet, inklusive inte bara giftiga, men också användbara. I synnerhet extraheras syre från det strömmande blodet och därigenom reduceras dess syrebildning signifikant. Mest avancerade klass kol som återvinns från blodet till 30% blodplättar och därigenom skapa förutsättningar för förekomst av blödning, i synnerhet om man betänker att hållkonstruktion utförs med den obligatoriska införandet av heparin i blodet hos patienten för att förhindra bildning av blodproppar. Dessa egenskaper hos kol innehåller ett verkligt hot om de används för att hjälpa offren med traumatisk chock. Funktionen kol sorbent är att när den avlägsnas blodperfusion i små partiklar som varierar i storlek från 3 till 35 mikron och sedan deponeras i mjälte, njure och hjärnvävnad, som också kan betraktas som en oönskad effekt vid behandling av offer som är i kritiskt tillstånd. När detta inte är synliga verkliga sätt att förhindra "strö" sorbenter och inträngning av fina partiklar in i blodomloppet via filtren, eftersom användningen av filter med porer mindre än 20 mikron kommer att förhindra passage av cellulära delen av blod. Bjuda sorberande polymerfilmskyddet delvis löser detta problem, men på samma gång väsentligt reducerad adsorptionskapacitet av kol, och "strö" är inte helt förhindras. De angivna egenskaperna hos kolsubstanser begränsar användningen av HS på kol för avgiftning hos offer med traumatisk chock. Användningsområdet är begränsat till patienter med ett märkt förgiftningssyndrom mot bakgrund av bevarad hemodynamik. Vanligtvis är dessa patienter med isolerad krossning av lemmar, åtföljd av utvecklingen av ett syndrom. Gård i patienter med traumatisk chock appliceras med användning av veno-venös shunt och DC via säkerheter blodperfusion pump. Varaktigheten och graden av hemoperfusion genom sorbenten bestäms av patientens svar på proceduren och håller som regel i 40-60 minuter. I fallet med biverkningar (hypotension, intractable kräkningar, återupptagande av blödning från sår, etc.), avslutas proceduren. Med kraftiga stötar genicity skada befrämjar clearance av medelhög molekyl (30,8%), kreatinin (15,4%), urea (18,5%). Samtidigt minskat antalet erytrocyter vid 8,2%, 3% vita blodkroppar, hemoglobin och 9% minskade berusning leukocyt index med 39%.

Plasmaferes

Plasmaferes är ett förfarande som säkerställer separation av blod i celldelen och plasma. Det är etablerat att plasma är den huvudsakliga bäraren av toxicitet, och av denna anledning ger borttagningen eller reningen effekten av avgiftning. Det finns två sätt att separera plasma från blodet: centrifugering och filtrering. Tidigare fanns det metoder för gravitationsblodseparation, som inte bara används utan också fortsätter att förbättras. Den huvudsakliga nackdelen med centrifugmetoder, som består i behovet av att ta relativt stora mängder blod, elimineras delvis genom användning av anordningar som tillhandahåller kontinuerligt extrakorporealt blodflöde och konstant centrifugering. Volymen på fyllningsanordningar för centrifugal plasmaferes är emellertid relativt hög och ligger mellan 250-400 ml, vilket är osäkert för offer med traumatisk chock. Mer lovande är metoden för membran eller filtrering plasmaferes, där blodseparationen sker genom användning av fint porösa filter. Moderna anordningar utrustade med sådana filter har en liten fyllvolym som inte överstiger 100 ml och ger möjlighet till blodseparation i enlighet med storleken på partiklarna i den upp till stora molekyler. För plasmaferesens ändamål används membraner med en maximal porstorlek av 0,2-0,6 um. Detta säkerställer siktning av de flesta av de medelstora och stora molekylerna, vilka enligt moderna begrepp är de främsta bärarna av blodets toxiska egenskaper.

Klinisk erfarenhet visar att patienter med traumatisk chock vanligtvis tolererar membranplasferferens under förutsättning att en måttlig volym plasma avlägsnas (inte överstiger 1-1,5 liter) med samtidig tillräcklig plasmasubstitution. För förfarandet för membranplasmaferes under sterila betingelser monteras en installation från standard blodtransfusionssystem, vars anslutning till patienten är gjord av typen veno-venös shunt. Vanligtvis används för detta ändamål katetrar som införs av Seldinger i två huvudvener (subklavian, femoral). Det är nödvändigt enstegs intravenös administrering av heparin med en hastighet av 250 enheter. För 1 kg av patientens vikt och införandet av 5000 enheter. Heparin per 400 ml fysiologisk lösning droppar in i ingången till apparaten. Den optimala perfusionshastigheten väljs empiriskt och ligger vanligen inom området 50-100 ml / min. Tryckfallet framför plasmafilterets inlopp och utlopp bör inte överstiga 100 mm Hg. Art. För att undvika hemolys. Under dessa betingelser för att genomföra plasmaferes under 1-1,5 timmar kan cirka 1 liter plasma erhållas, vilken bör ersättas med en adekvat mängd proteinpreparat. Den resulterande plasmaferes-plasman frigörs vanligtvis, även om det är möjligt att rena det med hjälp av kol för HS och återgå till patientens kärlbädd. Denna variant av plasmaferes vid behandling av offer med traumatisk chock är emellertid inte universellt erkänd. Den kliniska effekten av plasmaferes uppträder ofta nästan omedelbart efter avlägsnande av plasman. Först av allt manifesterar sig detta i förtydligandet av medvetandet. Patienten börjar komma i kontakt, prata. I regel finns det en minskning av nivån av CM, kreatinin, bilirubin. Effektens varaktighet beror på allvaret av förgiftning. När du återupptar tecken på berusning måste du genomföra plasmaferes, antalet sessioner har inga begränsningar. Under praktiska förhållanden utförs det dock inte mer än en gång om dagen.

Limfosorbtsiya

Lymfosorption har uppstått som ett avgiftningsmedel, vilket gör att man kan undvika trauma av blodelement, oundvikliga med HS och förekomma med plasmaferes. Förfarandet för lymfosorption börjar med dränering av lymfatisk kanal, vanligtvis bröstkanalen. Denna operation är ganska svår och inte alltid framgångsrik. Ibland lyckas det inte i samband med den "lösa" typen av bröstkanalens struktur. Lymfen samlas i en steril flaska med tillsats av 5 tusen enheter. Heparin för varje 500 ml. Graden av lymfdränering beror på flera orsaker, inklusive hemodynamisk status och anatomiska egenskaper. Lymfutflödet varar i 2-4 dagar, medan den totala mängden uppsamlad lymf varierar från 2 till 8 liter. Därefter sorberas den uppsamlade lymfen med en hastighet av 1 flaska SKN-kol med en kapacitet av 350 ml per 2 liter lymf. Därefter tillsätts antibiotika (1 miljoner enheter penicillin) till sorberad lymf på 500 ml, och den återupptas till patienten genom intravenös dropp.

Metoden för lymfosorption på grund av varaktighet och komplexitet i tekniska termer, liksom betydande proteinförluster, har begränsad tillämpning hos offer med mekaniskt trauma.

Extrakorporeal anslutning av donormelten

En särskild plats bland avgiftningsmetoder är den extrakorporeala anslutningen av donormelten (ECDC). Denna metod kombinerar effekterna av hemosorption och immunostimulering. Dessutom är det minst traumatiskt av alla metoder för extrakorporeal rengöring av blodet, eftersom det är en biosorption. Genomförande av EKPDS åtföljs av minst blodsocker, vilket beror på valpumpens funktion. I detta fall finns det ingen förlust av blodkroppar (i synnerhet blodplättar), vilket oundvikligen uppträder vid HS på kol. I motsats till HS på kol, plasmaferes och lymfosorption finns ingen proteinförlust i ECDPDS. Alla dessa egenskaper gör den här proceduren den minst traumatiska av alla metoder för extrakorporeal avgiftning och kan därför användas för patienter i kritisk tillstånd.

Fläsk mjälte tas omedelbart efter slakt av djuret. Skuren vid tiden för mjälten avlägsnande av de komplexa inre organ med aseptiska (sterila saxar och handskar) och placerades i en steril kyvett med en lösning furatsilina 1: (. Kanamycin eller penicillin 1,0 1 mil enheter) 5000 och antibiotikumet. Totalt 800 ml av lösningen spenderas vid tvättning av milten. Fartygsövergångspunkter behandlas med alkohol. Korsade mjälte fartyg ligeras med silke, stora kärl kanylerade med polyetenrör av olika diametrar: mjält artärkateter med en inre diameter av 1,2 mm, mjält ven - 2,5 mm. U. Efter mjält artären kanyler utförs permanent organ lavage med steril saltlösning med tillsats till varje 400 ml av en 5 tusen. Heparin och 1 miljon enheter. Penicillin. Perfusionshastigheten är 60 droppar per minut i transfusionssystemet.

Den perfuserade mjälten levereras till ett sjukhus i en speciell steril fraktbehållare. Under transporten och på sjukhuset fortsätter mjältets perfusion tills vätskan som kommer från mjälten blir transparent. Cirka 1 liter tvättlösning används för detta. Extrakorporeal anslutning utförs oftare av typen veno-venös shunt. Blodperfusion utförs med användning av en valspump med en hastighet av 50-100 ml / min, varaktigheten av proceduren är cirka 1 timme i genomsnitt.

Med EKSPDS ibland finns det tekniska komplikationer i samband med dålig perfusion av enskilda delar av mjälten. De kan uppstå antingen på grund av en otillräcklig dos heparin administrerad vid ingången till mjälten eller som ett resultat av felaktig placering av katetrar i kärlen. Ett tecken på dessa komplikationer är en minskning av blodflödet från mjälten och en ökning av volymen av hela organet eller dess individuella delar. Den allvarligaste komplikationen är blodproppens trombos, som i regel är irreversibel, men dessa komplikationer noteras, huvudsakligen, bara i processen att mastera EKSPDS-tekniken.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]