Vad är avgiftning och hur går det till?

Avgiftning är neutraliseringen av giftiga ämnen av exogent och endogent ursprung, den viktigaste mekanismen för att upprätthålla kemisk resistens, vilket är ett helt komplex av biokemiska och biofysiska reaktioner som tillhandahålls genom funktionell interaktion mellan flera fysiologiska system, inklusive blodets immunsystem, leverns monooxygenassystem och utsöndringssystemen i utsöndringsorganen (mag-tarmkanal, lungor, njurar, hud).

Det direkta valet av avgiftningsvägar beror på giftets fysikalisk-kemiska egenskaper (molekylvikt, vatten- och fettlöslighet, jonisering etc.).

Det bör noteras att immunförsvarets avgiftning är en relativt sen evolutionär förvärvning, karakteristisk endast för ryggradsdjur. Dess förmåga att "anpassa" sig för att bekämpa ett främmande agens som har penetrerat kroppen gör immunförsvaret till ett universellt vapen mot praktiskt taget alla möjliga föreningar med hög molekylvikt. De flesta system som specialiserar sig på att bearbeta proteinsubstanser med lägre molekylvikt kallas konjugat; de är lokaliserade i levern, även om de också finns i varierande grad i andra organ.

Effekten av gifter på kroppen beror i slutändan på deras skadliga effekt och svårighetsgraden av avgiftningsmekanismerna. Moderna studier av problemet med traumatisk chock har visat att cirkulerande immunkomplex uppträder i offrens blod omedelbart efter skadan. Detta faktum bekräftar förekomsten av antigeninvasion vid chockgen skada och indikerar att antigenet möter antikroppen ganska snabbt efter skadan. Immunskydd mot ett högmolekylärt toxin - ett antigen - består i att producera antikroppar - immunglobuliner som har förmågan att binda till toxinantigenet och bilda ett icke-toxiskt komplex. Således talar vi i detta fall också om en slags konjugeringsreaktion. Dess fantastiska egenskap är dock att kroppen som svar på uppkomsten av ett antigen börjar syntetisera endast den klon av immunglobuliner som är helt identisk med antigenet och kan ge dess selektiva bindning. Syntesen av detta immunglobulin sker i B-lymfocyter med deltagande av makrofager och T-lymfocytpopulationer.

Immunkomplexets vidare öde är att det gradvis lyseras av komplementsystemet, som består av en kaskad av proteolytiska enzymer. De resulterande sönderfallsprodukterna kan vara toxiska, och detta manifesterar sig omedelbart som förgiftning om immunprocesserna är för snabba. Reaktionen av antigenbindning med bildandet av immunkomplex och deras efterföljande uppdelning av komplementsystemet kan ske på membranytan hos många celler, och igenkänningsfunktionen, som studier under senare år har visat, tillhör inte bara lymfoida celler, utan också många andra som utsöndrar proteiner som har egenskaperna hos immunglobuliner. Sådana celler inkluderar hepatocyter, dendritiska celler i mjälten, erytrocyter, fibroblaster etc.

Glykoprotein - fibronektin har en grenad struktur, vilket säkerställer möjligheten för dess bindning till antigenet. Den resulterande strukturen främjar snabbare bindning av antigenet till den fagocytiska leukocyten och dess neutralisering. Denna funktion hos fibronektin och några andra liknande proteiner kallas opsonisering, och själva knotterna kallas opsoniner. Ett samband har fastställts mellan en minskning av nivån av fibronektin i blodet under trauma och frekvensen av komplikationer i perioden efter chock.

Organ som utför avgiftning

Immunsystemet avgiftar högmolekylära xenobiotika såsom polymerer, bakteriella toxiner, enzymer och andra ämnen genom deras specifika avgiftning och mikrosomala biotransformation genom typen av antigen-antikroppsreaktioner. Dessutom transporterar proteiner och blodkroppar många toxiner till levern och deponerar (adsorberar) dem tillfälligt, vilket skyddar toxicitetsreceptorer från deras effekter. Immunsystemet består av centrala organ (benmärg, tymuskörtel), lymfoida formationer (mjälte, lymfkörtlar) och immunkompetenta blodkroppar (lymfocyter, makrofager etc.), vilka spelar en viktig roll i identifiering och biotransformation av toxiner.

Mjältens skyddande funktion inkluderar blodfiltrering, fagocytos och antikroppsbildning. Det är kroppens naturliga sorptionssystem som minskar innehållet av patogena cirkulerande immunkomplex och medelmolekylära toxiner i blodet.

Leverns avgiftande roll består i biotransformation av huvudsakligen medelmolekylära xenobiotika och endogena toxiska ämnen med hydrofoba egenskaper genom att inkludera dem i oxidativa, reduktiva, hydrolytiska och andra reaktioner som katalyseras av motsvarande enzymer.

Nästa steg i biotransformationen är konjugering (bildning av parade estrar) med glukuronsyra, svavelsyra, ättiksyra, glutation och aminosyror, vilket leder till en ökning av polariteten och vattenlösligheten hos toxiska ämnen, vilket underlättar deras utsöndring via njurarna. I detta fall är antiperoxidskyddet av leverceller och immunsystemet, utfört av speciella antioxidantenzymer (tokoferol, superoxiddismutas, etc.), av stor betydelse.

Njurarnas avgiftningsförmåga är direkt relaterad till deras aktiva deltagande i att upprätthålla kroppens kemiska homeostas genom biotransformation av xenobiotika och endogena toxiska ämnen med deras efterföljande utsöndring med urin. Till exempel, med hjälp av tubulära peptidaser, bryts lågmolekylära proteiner, inklusive peptidhormoner (vasopressin, ACTH, angiotensin, gastrin, etc.), ständigt hydrolytiskt ned, varigenom aminosyror återförs till blodet, vilka sedan används i syntetiska processer. Av särskild betydelse är förmågan att utsöndra vattenlösliga medelmolekylära peptider med urin under utvecklingen av endotoxikos; å andra sidan kan en långsiktig ökning av deras pool bidra till skador på det tubulära epitelet och utvecklingen av nefropati.

Hudens avgiftande funktion bestäms av svettkörtlarnas arbete, vilka utsöndrar upp till 1000 ml svett per dag, innehållande urea, kreatinin, salter av tungmetaller, många organiska ämnen, inklusive låg- och medelmolekylära. Dessutom avlägsnas fettsyror - produkter från tarmjäsning och många medicinska ämnen (salicylater, fenazon, etc.) med talgkörtlarnas utsöndring.

Lungorna utför sin avgiftningsfunktion genom att agera som ett biologiskt filter som kontrollerar blodnivån av biologiskt aktiva substanser (bradykinin, prostaglandiner, serotonin, noradrenalin, etc.), vilka, när deras koncentration ökar, kan bli endogena toxiska ämnen. Närvaron av ett komplex av mikrosomala oxidaser i lungorna möjliggör oxidation av många hydrofoba ämnen med medelmolekylvikt, vilket bekräftas av bestämningen av deras större mängd i venöst blod jämfört med arteriellt blod. Mag-tarmkanalen har ett antal avgiftningsfunktioner som säkerställer reglering av lipidmetabolismen och avlägsnande av högpolära föreningar och olika konjugat som kommer in med gallan, vilka kan hydrolyseras under inverkan av enzymer i matsmältningskanalen och tarmfloran. Vissa av dem kan återabsorberas i blodet och återigen komma in i levern för nästa omgång av konjugering och utsöndring (enterohepatisk cirkulation). Att säkerställa tarmens avgiftningsfunktion kompliceras avsevärt av oral förgiftning, när olika toxiska ämnen deponeras i den, inklusive endogena, som resorberas längs koncentrationsgradienten och blir den huvudsakliga källan till toxicos.

Således upprätthåller den normala aktiviteten hos det allmänna systemet för naturlig avgiftning (kemisk homeostas) en ganska tillförlitlig rengöring av kroppen från exogena och endogena giftiga ämnen när deras koncentration i blodet inte överstiger en viss tröskelnivå. Annars ackumuleras gifter på toxicitetsreceptorerna med utvecklingen av en klinisk bild av toxicos. Denna fara ökar avsevärt vid förekomst av premorbida störningar i de viktigaste organen för naturlig avgiftning (njurar, lever, immunförsvar), såväl som hos äldre och senila patienter. I alla dessa fall finns det ett behov av ytterligare stöd eller stimulering av hela systemet för naturlig avgiftning för att säkerställa korrigering av den kemiska sammansättningen av kroppens inre miljö.

Neutralisering av toxiner, det vill säga avgiftning, består av ett antal steg

I det första bearbetningssteget utsätts toxiner för oxidasenzymers verkan, vilket resulterar i att de får reaktiva grupper OH-, COOH, SH~ eller H", vilket gör dem "lämpliga" för vidare bindning. Enzymerna som utför denna biotransformation tillhör gruppen oxidaser med förskjutna funktioner, och bland dem spelas huvudrollen av det heminnehållande enzymproteinet cytokrom P-450. Det syntetiseras av hepatocyter i ribosomerna i de grova membranen i endoplasmatiskt retikulum. Biotransformationen av toxinet sker i steg med den initiala bildningen av ett substrat-enzymkomplex AH • Fe3+, bestående av ett giftigt ämne (AH) och cytokrom P-450 (Fe3+) i oxiderad form. Därefter reduceras AH • Fe3+-komplexet med en elektron till AH • Fe2+ och binder syre, vilket bildar ett ternärt komplex AH • Fe2+, bestående av ett substrat, enzym och syre. Ytterligare reduktion av det ternära komplexet med den andra elektronen resulterar i bildandet av två instabila föreningar med de reducerade och oxiderade formerna av cytokrom P-450: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, vilka sönderfaller till det hydroxylerade toxinet, vatten och den ursprungliga oxiderade formen av P-450, som återigen visar sig kunna reagera med andra substratmolekyler. Emellertid kan cytokrom-syrekomplexsubstratet AH • Fe2 + 02+, redan före tillsatsen av den andra elektronen, omvandlas till oxidformen AH • Fe3 + 02~ med frisättning av superoxidanjonen 02 som en biprodukt med toxisk effekt. Det är möjligt att en sådan frisättning av superoxidradikalen är en kostnad för avgiftningsmekanismer, till exempel på grund av hypoxi. I vilket fall som helst har bildandet av superoxidanjonen 02 under oxidationen av cytokrom P-450 tillförlitligt fastställts.

Det andra steget i toxinneutraliseringen består av en konjugeringsreaktion med olika ämnen, vilket leder till bildandet av giftfria föreningar som utsöndras från kroppen på ett eller annat sätt. Konjugeringsreaktioner är uppkallade efter det ämne som fungerar som ett konjugat. Följande typer av dessa reaktioner betraktas vanligtvis: glukuronid, sulfat, med glutation, med glutamin, med aminosyror, metylering, acetylering. De listade varianterna av konjugeringsreaktioner säkerställer neutralisering och utsöndring av de flesta föreningar med toxisk verkan från kroppen.

Den mest universella anses vara konjugering med glukuronsyra, som ingår i form av en upprepande monomer i hyaluronsyrans sammansättning. Den senare är en viktig komponent i bindväv och finns därför i alla organ. Naturligtvis gäller detsamma för glukuronsyra. Potentialen för denna konjugeringsreaktion bestäms av katabolismen av glukos längs den sekundära vägen, vilket resulterar i bildandet av glukuronsyra.

Jämfört med glykolys eller citronsyracykeln är massan av glukos som används för den sekundära vägen liten, men produkten från denna väg, glukuronsyra, är ett viktigt medel för avgiftning. Typiska deltagare i avgiftning med glukuronsyra är fenoler och deras derivat, vilka bildar en bindning med den första kolatomen. Detta leder till syntesen av ofarliga fenolglukosiduranider, vilka frigörs till omgivningen. Glukuronidkonjugering är relevant för exo- och endotoxiner, vilka har egenskaperna hos lipotropa substanser.

Mindre effektiv är sulfatkonjugering, som anses vara äldre i evolutionära termer. Den tillhandahålls av 3-fosfoadenosin-5-fosfodisulfat, som bildas som ett resultat av interaktionen mellan ATP och sulfat. Sulfatkonjugering av toxiner betraktas ibland som en duplikat i förhållande till andra konjugeringsmetoder och inkluderas när de är uttömda. Den otillräckliga effektiviteten hos sulfatkonjugering består också i att i processen att binda toxiner kan ämnen bildas som behåller toxiska egenskaper. Sulfatbindning sker i lever, njurar, tarmar och hjärna.

Följande tre typer av konjugeringsreaktioner med glutation, glutamin och aminosyror är baserade på en gemensam mekanism för användning av reaktiva grupper.

Konjugeringsschemat med glutation har studerats mer än andra. Denna tripeptid, bestående av glutaminsyra, cystein och glycin, deltar i konjugeringsreaktionen av mer än 40 olika föreningar av exo- och endogent ursprung. Reaktionen sker i tre eller fyra steg med successiv klyvning av glutaminsyra och glycin från det resulterande konjugatet. Det återstående komplexet, bestående av ett xenobiotikum och cystein, kan redan utsöndras från kroppen i denna form. Emellertid inträffar det fjärde steget oftare, där cystein acetyleras vid aminogruppen och merkaptursyra bildas, vilken utsöndras med gallan. Glutation är en komponent i en annan viktig reaktion som leder till neutralisering av peroxider som bildas endogent och representerar en ytterligare källa till berusning. Reaktionen fortskrider enligt schemat: glutationperoxidas 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (reducerad (oxiderad glutation) glutation) och kataboliseras av enzymet glutationperoxidas, vars intressanta egenskap är att den innehåller selen i det aktiva centrumet.

I processen för aminosyrakonjugering hos människor är glycin, glutamin och taurin oftast involverade, även om andra aminosyror också kan vara involverade. De två sista av de konjugeringsreaktioner som behandlas är förknippade med överföringen av en av radikalerna till det xenobiotiska ämnet: metyl eller acetyl. Reaktionerna katalyseras av metyl- respektive acetyltransferaser, som finns i lever, lungor, mjälte, binjurar och vissa andra organ.

Ett exempel är reaktionen med ammoniakkonjugering, som bildas i ökade mängder vid trauma som slutprodukt av proteinnedbrytning. I hjärnan binder denna extremt giftiga förening, som kan orsaka koma om den bildas i överskott, till glutamat och omvandlas till giftfri glutamin, som transporteras till levern och där omvandlas till en annan giftfri förening - urea. I musklerna binder överskott av ammoniak till ketoglutarat och transporteras även till levern i form av alanin, med efterföljande bildning av urea, som utsöndras i urinen. Således indikerar ureanivån i blodet å ena sidan intensiteten av proteinkatabolismen och å andra sidan njurarnas filtreringskapacitet.

Som redan nämnts involverar processen för biotransformation av xenobiotika bildandet av en mycket giftig radikal (O2). Det har fastställts att upp till 80 % av den totala mängden superoxidanjoner, med deltagande av enzymet superoxiddismutas (SOD), omvandlas till väteperoxid (H2O2), vars toxicitet är betydligt lägre än superoxidanjonens (02~). De återstående 20 % av superoxidanjonerna är involverade i vissa fysiologiska processer, i synnerhet interagerar de med fleromättade fettsyror och bildar lipidperoxider, som är aktiva i muskelkontraktionsprocesser, reglerar permeabiliteten hos biologiska membran etc. Men vid överskott av H2O2 kan lipidperoxider vara skadliga och skapa ett hot om toxisk skada på kroppen av aktiva former av syre. För att upprätthålla homeostas aktiveras en kraftfull serie molekylära mekanismer, främst enzymet SOD, vilket begränsar hastigheten på omvandlingscykeln av O2~ till aktiva former av syre. Vid reducerade nivåer av SOD sker spontan dismutation av O2 med bildandet av singlettsyre och H2O2, med vilket O2 interagerar för att bilda ännu mer aktiva hydroxylradikaler:

202' + 2H+ -> 02' + H202;

02” + H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD katalyserar både framåt- och bakåtreaktioner och är ett extremt aktivt enzym, vars aktivitetsnivå är genetiskt programmerad. Återstående H2O2 deltar i metaboliska reaktioner i cytosolen och mitokondrierna. Katalas är kroppens andra försvarslinje mot peroxider. Det finns i lever, njurar, muskler, hjärna, mjälte, benmärg, lungor och erytrocyter. Detta enzym bryter ner väteperoxid till vatten och syre.

Enzymförsvarssystem "släcker" fria radikaler med hjälp av protoner (Ho). Att upprätthålla homeostas under påverkan av aktiva former av syre inkluderar även icke-enzymatiska biokemiska system. Dessa inkluderar endogena antioxidanter - fettlösliga vitaminer i grupp A (betakarotenoider), E (α-tokoferol).

En viss roll i antiradikalskyddet spelas av endogena metaboliter - aminosyror (cystein, metionin, histidin, arginin), urea, kolin, reducerat glutation, steroler, omättade fettsyror.

Enzymatiska och icke-enzymatiska antioxidantskyddssystem i kroppen är sammankopplade och koordinerade. I många patologiska processer, inklusive chockinducerat trauma, finns det en "överbelastning" av de molekylära mekanismer som ansvarar för att upprätthålla homeostas, vilket leder till ökad berusning med irreversibla konsekvenser.

[ 1 ], [ 2 ]

Intrakorporeala avgiftningsmetoder

Läs även: Intrakorporeal och extrakorporeal avgiftning

Sårmembrandialys enligt EA Selezov

Sårmembrandialys enligt E.A. Selezov (1975) har visat sig vara väl fungerande. Metodens huvudkomponent är en elastisk påse - en dialysator tillverkad av ett semipermeabelt membran med en porstorlek på 60-100 μm. Påsen fylls med en dialysmedicinsk lösning, som innehåller (baserat på 1 liter destillerat vatten) g: kalciumglukonat 1,08; glukos 1,0; kaliumklorid 0,375; magnesiumsulfat 0,06; natriumbikarbonat 2,52; natriumsyrafosfat 0,15; natriumvätefosfat 0,046; natriumklorid 6,4; vitamin C 12 mg; CO, upplöst till pH 7,32-7,45.

För att öka det onkotiska trycket och påskynda utflödet av sårinnehållet tillsätts dextran (polyglucin) med en molekylvikt på 7000 dalton i en mängd av 60 g till lösningen. Här kan man också tillsätta antibiotika som sårmikrofloran är känslig för, i en dos motsvarande 1 kg av patientens vikt, antiseptiska medel (dioxidlösning 10 ml), smärtstillande medel (1% novokainlösning - 10 ml). Inlopps- och utloppsrören som är monterade i påsen gör det möjligt att använda dialysanordningen i flödesläge. Lösningens genomsnittliga flödeshastighet bör vara 2-5 ml/min. Efter den angivna beredningen placeras påsen i såret så att hela dess hålighet fylls med den. Dialyslösningen byts ut var 3-5:e dag, och membrandialysen fortsätter tills granulation uppstår. Membrandialys ger aktiv borttagning av exsudat som innehåller toxiner från såret. Till exempel binder och håller 1 g torr dextran 20-26 ml vävnadsvätska; en 5% dextranlösning attraherar vätska med en kraft på upp till 238 mm Hg.

Regional artärkateterisering

För att ge maximal dos antibiotika till det drabbade området används regional artärkateterisering i nödvändiga fall. För detta ändamål förs en kateter in i motsvarande artär i central riktning med hjälp av en Seldingerpunktion, genom vilken antibiotika därefter administreras. Två administreringsmetoder används - engångsbehandling eller genom långvarig droppinfusion. Det senare uppnås genom att höja ett kärl med en antiseptisk lösning till en höjd som överstiger artärtrycksnivån eller genom att använda en blodperfusionspump.

Den ungefärliga sammansättningen av lösningen som administreras intraarteriellt är följande: fysiologisk lösning, aminosyror, antibiotika (tienam, kefzol, gentamicin, etc.), papaverin, vitaminer, etc.

Infusionens varaktighet kan vara 3–5 dagar. Katetern måste övervakas noggrant på grund av risken för blodförlust. Risken för trombos är minimal om proceduren utförs korrekt. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Tvingad diures

Giftiga ämnen, som bildas i stora mängder under trauma och leder till utveckling av berusning, frigörs i blodet och lymfan. Huvuduppgiften för avgiftningsbehandling är att använda metoder som gör det möjligt att extrahera gifter från plasma och lymfa. Detta uppnås genom att införa stora volymer vätskor i blodomloppet, vilket "späder ut" plasmagifterna och utsöndras från kroppen tillsammans med dem via njurarna. För detta används lågmolekylära lösningar av kristalloider (saltlösning, 5% glukoslösning, etc.). Upp till 7 liter konsumeras per dag, vilket kombineras med administrering av diuretika (furosemid 40-60 mg). Sammansättningen av infusionsmedier för forcerad diures måste innehålla högmolekylära föreningar som kan binda gifter. De bästa av dem visade sig vara proteinpreparat av mänskligt blod (5, 10 eller 20% albuminlösning och 5% protein). Syntetiska polymerer används också - reopolyglucin, hemodez, polyvisalin, etc.

Lösningar av lågmolekylära föreningar används endast för avgiftningsändamål när offret har tillräcklig diures (över 50 ml/h) och ett gott svar på diuretika.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikationer är möjliga

Den vanligaste och allvarligaste är överfyllning av kärlbädden med vätska, vilket kan leda till lungödem. Kliniskt manifesteras detta av dyspné, en ökning av antalet fuktiga raller i lungorna, hörbara på avstånd, och uppkomsten av skummande slem. Ett tidigare objektivt tecken på hypertransfusion under forcerad diures är en ökning av det centrala ventrycket (CVP). En ökning av CVP-nivån över 15 cm H2O (det normala CVP-värdet är 5-10 cm H2O) fungerar som en signal att stoppa eller avsevärt minska vätsketillförseln och öka dosen av diuretikum. Man bör komma ihåg att en hög CVP-nivå kan hittas hos patienter med kardiovaskulär patologi vid hjärtsvikt.

Vid forcerad diures bör man komma ihåg risken för hypokalemi. Därför är strikt biokemisk kontroll över nivån av elektrolyter i blodplasma och erytrocyter nödvändig. Det finns absoluta kontraindikationer för att utföra forcerad diures - oligo- eller anuri, trots användning av diuretika.

Antibakteriell behandling

Den patogenetiska metoden för att bekämpa berusning vid chockframkallande trauma är antibakteriell behandling. Det är nödvändigt att administrera bredspektrumantibiotika tidigt och i tillräcklig koncentration, med användning av flera ömsesidigt kompatibla antibiotika. Det mest lämpliga är samtidig användning av två grupper av antibiotika - aminoglykosider och cefalosporiner - i kombination med läkemedel som verkar på anaerob infektion, såsom metrogyl.

Öppna benfrakturer och sår är en absolut indikation för antibiotika som administreras intravenöst eller intraarteriellt. Ungefärligt intravenöst administreringsschema: gentamicin 80 mg 3 gånger per dag, kefzol 1,0 g upp till 4 gånger per dag, metrogyl 500 mg (100 ml) i 20 minuter som dropp 2 gånger per dag. Korrigering av antibiotikabehandling och förskrivning av andra antibiotika utförs under de följande dagarna efter att testresultaten mottagits och bakterieflorans känslighet för antibiotika fastställts.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Avgiftning med hjälp av hämmare

Denna avgiftningsterapi används ofta vid exogena förgiftningar. Vid endogena toxicoser, inklusive de som utvecklas till följd av chockogent trauma, görs endast försök att använda sådana metoder. Detta förklaras av det faktum att informationen om toxiner som bildas under traumatisk chock är långt ifrån fullständig, för att inte tala om det faktum att strukturen och egenskaperna hos de flesta ämnen som är involverade i utvecklingen av berusning förblir okända. Därför kan man inte på allvar räkna med att få aktiva hämmare av praktisk betydelse.

Klinisk praxis inom detta område har dock en viss erfarenhet. Tidigare än andra användes antihistaminer som difenhydramin vid behandling av traumatisk chock i enlighet med bestämmelserna i histaminteorin om chock.

Rekommendationer för användning av antihistaminer vid traumatisk chock finns i många riktlinjer. I synnerhet rekommenderas att använda difenhydramin i form av injektioner av en 1-2% lösning 2-3 gånger per dag upp till 2 ml. Trots många års erfarenhet av användning av histaminantagonister har deras kliniska effekt inte strikt bevisats, förutom vid allergiska reaktioner eller experimentell histaminchock. Idén att använda antiproteolytiska enzymer har visat sig vara mer lovande. Om vi utgår från ståndpunkten att proteinkatabolism är den huvudsakliga leverantören av toxiner med olika molekylvikter och att den alltid är förhöjd vid chock, blir möjligheten till en gynnsam effekt av användning av medel som hämmar proteolys tydlig.

Denna fråga studerades av en tysk forskare (Schneider B., 1976), som använde en proteolyshämmare, aprotinin, på offer med traumatisk chock och fick ett positivt resultat.

Proteolytiska hämmare är nödvändiga för alla offer med omfattande krosskador. Omedelbart efter leverans till sjukhuset ges sådana offer intravenösa dropp av contracal (20 000 ATpE per 300 ml fysiologisk lösning). Administreringen upprepas 2-3 gånger om dagen.

Vid behandling av chockoffer används naloxon, en hämmare av endogena opiater. Rekommendationerna för dess användning baseras på forskares arbete som har visat att naloxon blockerar sådana negativa effekter av opiater och opioidläkemedel som kardiodepressiv och bradykinin-effekt, samtidigt som deras gynnsamma smärtstillande effekt bibehålls. Erfarenhet av klinisk användning av ett av naloxonpreparaten, narcanti (DuPont, Tyskland), visade att dess administrering i en dos av 0,04 mg/kg kroppsvikt åtföljdes av en viss antichockeffekt, som manifesterades i en pålitlig ökning av systoliskt blodtryck, systolisk och hjärtminutvolym, andningsminutvolym, en ökning av den arteriovenösa skillnaden i p02 och syreförbrukning.

Andra författare har inte funnit någon antichockeffekt av dessa läkemedel. I synnerhet har forskare visat att inte ens maximala doser morfin har någon negativ effekt på förloppet av hemorragisk chock. De anser att den gynnsamma effekten av naloxon inte kan kopplas till undertryckandet av endogen opioidaktivitet, eftersom mängden producerade endogena opiater var betydligt mindre än den dos morfin som administrerades till djuren.

Som redan rapporterats är en av berusningsfaktorerna peroxidföreningar som bildas i kroppen under chock. Användningen av deras hämmare har hittills endast delvis implementerats, främst i experimentella studier. Det allmänna namnet på dessa läkemedel är scavengers (rengöringsmedel). De inkluderar SOD, katalas, peroxidas, allopurinol, manpitol och ett antal andra. Mannitol är av praktisk betydelse, vilket i form av en 5-30% lösning används som ett medel för att stimulera diures. Till dessa egenskaper bör läggas dess antioxidanteffekt, vilket mycket väl är en av anledningarna till dess gynnsamma antichockeffekt. De mest kraftfulla "hämmarna" av bakteriell berusning, som alltid åtföljer infektiösa komplikationer vid chockogent trauma, kan betraktas som antibiotika, som tidigare rapporterats.

I A. Ya. Kulbergs arbeten (1986) visades det att chock regelbundet åtföljs av invasion av ett antal tarmbakterier i cirkulationen i form av lipopolysackarider med en viss struktur. Det konstaterades att tillförsel av anti-lipopolysackaridserum neutraliserar denna berusningskälla.

Forskare har fastställt aminosyrasekvensen för toxinet för toxiskt chocksyndrom som produceras av Staphylococcus aureus, ett protein med en molekylvikt på 24 000. Detta har lagt grunden för att erhålla ett mycket specifikt antiserum mot ett av antigenerna hos den vanligaste mikroben hos människor - Staphylococcus aureus.

Avgiftningsbehandling av traumatisk chock i samband med användning av hämmare har dock ännu inte nått perfektion. De praktiska resultaten som erhållits är inte så imponerande att de ger upphov till någon större tillfredsställelse. Utsikten till "ren" hämning av toxiner vid chock utan negativa biverkningar är dock ganska sannolik mot bakgrund av framsteg inom biokemi och immunologi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Extrakorporeala avgiftningsmetoder

De ovan beskrivna avgiftningsmetoderna kan klassificeras som endogena eller intrakorporeala. De är baserade på användning av ämnen som verkar inuti kroppen och är förknippade antingen med stimulering av kroppens avgiftnings- och utsöndringsfunktioner, eller med användning av ämnen som absorberar gifter, eller med användning av hämmare av giftiga ämnen som bildas i kroppen.

Under senare år har metoder för extrakorporal avgiftning i allt högre grad utvecklats och använts, baserade på principen att artificiellt extrahera en viss miljö i kroppen som innehåller gifter. Ett exempel på detta är hemosorptionsmetoden, som innebär att patientens blod passerar genom aktivt kol och återförs till kroppen.

Plasmaferestekniken eller enkel kanylering av lymfkanaler för lymfextraktion innebär att giftig blodplasma eller lymfa avlägsnas med kompensation för proteinförluster genom intravenös administrering av proteinpreparat (albumin, protein eller plasmalösningar). Ibland används en kombination av extrakorporeala avgiftningsmetoder, inklusive samtidigt utförda plasmaferesprocedurer och sorption av toxiner på kol.

År 1986 introducerades en helt speciell metod för extrakorporeal avgiftning i klinisk praxis, vilket innebär att patientens blod passerar genom mjälten tagen från en gris. Denna metod kan klassificeras som extrakorporeal biosorption. Samtidigt fungerar mjälten inte bara som ett biosorbent, eftersom den också har bakteriedödande egenskaper, genom att införa olika biologiskt aktiva substanser i blodet som cirkulerar genom den och påverka kroppens immunologiska status.

Det speciella med att använda extrakorporeala avgiftningsmetoder hos offer för traumatisk chock är behovet av att ta hänsyn till den föreslagna procedurens traumatiska natur och omfattning. Och om patienter med normal hemodynamisk status vanligtvis tolererar extrakorporeala avgiftningsprocedurer väl, kan patienter med traumatisk chock uppleva negativa hemodynamiska konsekvenser i form av ökad puls och minskat systemiskt arteriellt tryck, vilket beror på storleken på den extrakorporeala blodvolymen, perfusionens varaktighet och mängden plasma eller lymfa som avlägsnas. Det bör betraktas som en regel att den extrakorporeala blodvolymen inte överstiger 200 ml.

Hemosorption

Bland metoderna för extrakorporeal avgiftning är hemosorption (HS) en av de vanligaste och har använts i experiment sedan 1948 och i kliniker sedan 1958. Hemosorption förstås som avlägsnande av giftiga ämnen från blodet genom att leda det genom ett sorbent. De allra flesta sorbenter är fasta ämnen och är indelade i två stora grupper: 1 - neutrala sorbenter och 2 - jonbytessorbenter. I klinisk praxis används neutrala sorbenter mest, presenterade i form av aktivt kol av olika märken (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, etc.). De karakteristiska egenskaperna hos kol av alla märken är förmågan att adsorbera ett brett spektrum av olika föreningar som finns i blodet, inklusive inte bara giftiga utan även användbara. I synnerhet extraheras syre från det flödande blodet och därigenom minskas dess syresättning avsevärt. De mest avancerade kolmärkena extraherar upp till 30 % av blodplättarna från blodet och skapar därmed förutsättningar för blödning, särskilt med tanke på att HS utförs med obligatorisk introduktion av heparin i patientens blod för att förhindra blodkoagulering. Dessa egenskaper hos kol utgör ett verkligt hot om de används för att ge hjälp till offer för traumatisk chock. En egenskap hos kolsorbent är att när det perfunderas i blodet avlägsnas små partiklar från 3 till 35 mikron i storlek och deponeras sedan i mjälten, njurarna och hjärnvävnaden, vilket också kan betraktas som en oönskad effekt vid behandling av offer i kritiskt tillstånd. Samtidigt finns det inga verkliga sätt att förhindra "damning" av sorbenter och inträde av små partiklar i blodomloppet med hjälp av filter, eftersom användningen av filter med porer mindre än 20 mikron kommer att förhindra passage av den cellulära delen av blodet. Förslaget att täcka sorbenten med en polymerfilm löser delvis detta problem, men detta minskar kolens adsorptionskapacitet avsevärt, och "damning" förhindras inte helt. De listade egenskaperna hos kolsorbenter begränsar användningen av kolsorbenter på kol för avgiftning hos offer med traumatisk chock. Dess tillämpningsområde är begränsat till patienter med svårt berusningssyndrom mot bakgrund av bibehållen hemodynamik. Vanligtvis är dessa patienter med isolerade krosskador på extremiteterna, åtföljda av utveckling av krossyndrom. Kolsorbenter hos offer med traumatisk chock används med hjälp av en veno-venös shunt och säkerställer ett konstant blodflöde med hjälp av en perfusionspump. Varaktigheten och hastigheten för hemoperfusion genom sorbenten bestäms av patientens svar på proceduren och varar som regel 40-60 minuter. Vid biverkningar (arteriell hypotoni, svårbehandlade frossa, återupptagande av blödning från sår, etc.) avbryts proceduren. Vid chockinducerat trauma främjar kolsorbenter eliminering av mediummolekyler (30,8%), kreatinin (15,4%) och urea (18,5%). Samtidigt,Antalet erytrocyter minskar med 8,2 %, leukocyter med 3 %, hemoglobin med 9 % och leukocytförgiftningsindexet minskar med 39 %.

Plasmaferes

Plasmaferes är en procedur som separerar blod i cellulära delar och plasma. Det har fastställts att plasma är den huvudsakliga bäraren av toxicitet, och av denna anledning ger dess avlägsnande eller rening en avgiftande effekt. Det finns två metoder för att separera plasma från blod: centrifugering och filtrering. Gravitationella blodseparationsmetoder var de första som dök upp, och de används inte bara utan fortsätter också att förbättras. Den största nackdelen med centrifugalmetoder, som består i behovet av att samla in relativt stora volymer blod, elimineras delvis genom att använda anordningar som ger kontinuerligt extrakorporalt blodflöde och konstant centrifugering. Fyllningsvolymen för anordningar för centrifugal plasmaferes förblir dock relativt hög och fluktuerar mellan 250-400 ml, vilket är osäkert för offer för traumatisk chock. En mer lovande metod är membran- eller filtreringsplasmaferes, där blod separeras med hjälp av finporiga filter. Moderna anordningar utrustade med sådana filter har en liten fyllningsvolym, som inte överstiger 100 ml, och ger möjlighet att separera blod efter storleken på de partiklar som finns i det, ner till stora molekyler. För plasmaferes används membran som har en maximal porstorlek på 0,2-0,6 μm. Detta säkerställer siktning av de flesta medelstora och stora molekyler, vilka enligt moderna koncept är de viktigaste bärarna av blodets toxiska egenskaper.

Som klinisk erfarenhet visar tolererar patienter med traumatisk chock vanligtvis membranplasmaferes väl, förutsatt att en måttlig volym plasma avlägsnas (högst 1-1,5 l) med samtidig adekvat plasmasubstitution. För att utföra membranplasmaferesproceduren under sterila förhållanden monteras en enhet från vanliga blodtransfusionssystem, vilken är ansluten till patienten som en veno-venös shunt. Vanligtvis används katetrar som sätts in enligt Seldinger i två huvudvener (subclavia, femorala). Det är nödvändigt att samtidigt administrera intravenöst heparin med en hastighet av 250 enheter per 1 kg av patientens vikt och att droppa 5 tusen enheter heparin i 400 ml fysiologisk lösning vid enhetens inlopp. Den optimala perfusionshastigheten väljs empiriskt och ligger vanligtvis inom 50-100 ml/min. Tryckskillnaden före plasmafiltrets in- och utgång bör inte överstiga 100 mm Hg för att undvika hemolys. Under sådana förhållanden kan plasmaferes producera cirka 1 liter plasma på 1-1,5 timmar, vilket bör ersättas med en tillräcklig mängd proteinpreparat. Plasma som erhålls som ett resultat av plasmaferes kasseras vanligtvis, även om det kan renas med träkol för GS och återföras till patientens kärlbädd. Denna typ av plasmaferes är dock inte allmänt accepterad vid behandling av offer för traumatisk chock. Den kliniska effekten av plasmaferes uppträder ofta nästan omedelbart efter att plasman tagits bort. Först och främst manifesteras detta i att medvetandet rensas. Patienten börjar ta kontakt, prata. Som regel sker en minskning av nivåerna av SM, kreatinin och bilirubin. Effektens varaktighet beror på berusningens svårighetsgrad. Om tecken på berusning återkommer måste plasmaferes upprepas, vars antal sessioner inte är begränsat. Under praktiska förhållanden utförs den dock inte mer än en gång om dagen.

Lymfosorption

Lymfosorption har framkommit som en avgiftningsmetod som gör det möjligt att undvika skador på bildade blodelement, vilket är oundvikligt vid HS och som sker vid plasmaferes. Lymfosorptionsproceduren börjar med dränering av lymfgången, vanligtvis den thorakala. Denna operation är ganska svår och inte alltid framgångsrik. Ibland misslyckas den på grund av den "lösa" strukturen i gången. Lymfan samlas upp i en steril flaska med tillsats av 5 tusen enheter heparin per 500 ml. Lymfflödets hastighet beror på flera faktorer, inklusive hemodynamisk status och den anatomiska strukturens egenskaper. Lymfflödet fortsätter i 2-4 dagar, medan den totala mängden insamlad lymfa varierar från 2 till 8 liter. Därefter sorberas den insamlade lymfan med en hastighet av 1 flaska SKN-kol med en kapacitet på 350 ml per 2 liter lymfa. Därefter tillsätts antibiotika (1 miljon enheter penicillin) till den absorberade lymfan (500 ml), och den återinfunderas intravenöst i patienten via dropp.

Lymfosorptionsmetoden har, på grund av dess varaktighet och tekniska komplexitet, samt betydande proteinförluster, begränsad användning hos offer med mekaniskt trauma.

Extrakorporeal anslutning av donatormjälte

Extrakorporeal anslutning av donatormjälte (ECDS) intar en speciell plats bland avgiftningsmetoder. Denna metod kombinerar effekterna av hemosorption och immunstimulering. Dessutom är det den minst traumatiska av alla metoder för extrakorporeal blodrening, eftersom det är biosorption. ECDS åtföljs av minst trauma på blodet, vilket beror på rullpumpens driftsätt. Samtidigt sker ingen förlust av bildade blodelement (särskilt blodplättar), vilket oundvikligen sker med HS på kol. Till skillnad från HS på kol, plasmaferes och lymfosorption sker ingen proteinförlust med ECDS. Alla dessa egenskaper gör denna procedur till den minst traumatiska av alla metoder för extrakorporeal avgiftning, och därför kan den användas på patienter i kritiskt tillstånd.

Grismjälten tas omedelbart efter slakt av djuret. Mjälten skärs av vid tidpunkten för avlägsnande av de inre organkomplexen i enlighet med asepsisreglerna (steril sax och handskar) och placeras i en steril kyvett med en lösning av furacilin 1:5000 och ett antibiotikum (kanamycin 1,0 eller penicillin 1 miljon enheter). Totalt används cirka 800 ml lösning för att tvätta mjälten. Kärlens skärningspunkter behandlas med alkohol. De skärande mjältkärlen ligeras med silke, huvudkärlen kateteriseras med polyetenrör med olika diametrar: mjältartären med en kateter med en inre diameter på 1,2 mm, mjältvenen - 2,5 mm. Genom den kateteriserade mjältartären tvättas organet konstant med en steril saltlösning med tillsats av 5 tusen enheter heparin och 1 miljon enheter penicillin per 400 ml lösning. Perfusionshastigheten i transfusionssystemet är 60 droppar per minut.

Den perfunderade mjälten levereras till sjukhuset i en speciell steril transportbehållare. Under transporten och på sjukhuset fortsätter perfusionen av mjälten tills vätskan som rinner ut ur mjälten blir klar. Detta kräver cirka 1 liter tvättlösning. Extrakorporeal anslutning utförs oftast som en veno-venös shunt. Blodperfusion utförs med hjälp av en rullpump med en hastighet av 50-100 ml/min, procedurens varaktighet är i genomsnitt cirka 1 timme.

Under EKPDS uppstår ibland tekniska komplikationer på grund av dålig perfusion av enskilda områden i mjälten. De kan uppstå antingen på grund av en otillräcklig dos heparin som administreras vid ingången till mjälten, eller som ett resultat av felaktig placering av katetrar i kärlen. Ett tecken på dessa komplikationer är en minskning av blodflödet från mjälten och en ökning av volymen av hela organet eller dess enskilda delar. Den allvarligaste komplikationen är trombos i mjältkärlen, vilket som regel är irreversibelt, men dessa komplikationer noteras huvudsakligen endast i processen att bemästra EKPDS-tekniken.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]