Förträngningar i urinröret hos män - Behandling

Indikationer för samråd med andra specialister

Förekommer vid behandling av uretrastrikturer hos patienter med allvarliga samtidiga sjukdomar som kan påverka resultatet av behandlingen av striktursjukdomen. Dessa inkluderar diabetes mellitus, ryggmärgssjukdomar, allvarliga samtidiga infektioner etc.

Läkemedelsfri och kirurgisk behandling av uretrastriktur hos män

Behandlingsalternativ för urinrörsstrikturer inkluderar:

1. observation;
2. bougienage;
3. intern optisk uretrotomi;
4. resektion av urinröret och uretrouretroanastomos;
5. resektion av urinröret och anastomosplastikkirurgi;
6. substitutionsuretroplastik.

De tre första metoderna för behandling av urinrörsstriktur hos män är inte botande. Observation utförs på patienter med:

1. frånvaron eller det lilla antalet symtom som stör patienten;
2. maximal urinflödeshastighet på mer än 12 ml/s;
3. obetydlig mängd kvarvarande urin (<100 ml);
4. frånvaro av återfall av infektionssjukdomar i urinvägarna;
5. normalt tillstånd i de övre urinvägarna.

Andelen patienter som uppfyller dessa kriterier bland män med strikturer är cirka 3–4 %; de kräver årlig livslång uppföljning.

Bougienage

Bougienage är den äldsta palliativa metoden för invasiv behandling av uretrastriktur hos män, och betraktas som en periodiskt upprepad och som regel livslång behandling. Utsättning av bougienage bidrar till återkomst av symtom och objektiva tecken på sjukdomen, det vill säga klinisk progression av sjukdomen.

Det inledande stadiet av bougienage är det svåraste, eftersom gradvis och upprepad utvidgning av urinröret måste ske utan blod. Uppkomsten av uretrorrhagi är ett ogynnsamt tecken som indikerar en ny bristning i slemhinnan.

Indikationer för bougienage:

• korta strikturer;
• långa (upp till 5-6 cm) strikturer med jämnt avsmalnat lumen;
• frånvaro av akut inflammation i urinröret;
• möjligheten att sätta in bougies utan att skada slemhinnan (uretrorrhagi);
• patientens vägran av kirurgisk behandling av urinrörsstriktur hos män;
• somatisk svaghet hos patienten med hög risk för komplikationer under operationen;
• frånvaro av komplikationer från njurarna och urinvägarna;
• god följsamhet, dvs. subjektiv tolerans för sondering.

Bougienage kräver tålamod och noggrannhet från patienten och läkaren; patienten kan lära sig självbougienage.

Intern optisk uretrotomi De flesta moderna urologer medger att intern optisk uretrotomi är likvärdig i sin effektivitet med bougienage: 50 % av patienterna efter intern optisk uretrotomi uppvisar en sådan symtomprogression inom 2 år att de behöver öppen kirurgi. Det bör också beaktas att efter intern optisk uretrotomi krävs minst 3–6 månaders bougienage, med början flera gånger om dagen och sedan minskande till 1–2 gånger i veckan. Erfarenheten har visat att ineffektiviteten hos den första interna optiska uretrotomin, som manifesteras av ett tidigt återfall (efter 2–3 månader), som regel gör den andra, och särskilt den tredje interna optiska uretrotomin, meningslös.

För närvarande inkluderar allmänt accepterade indikationer för intern optisk uretrotomi:

1. korta (<1,5 cm) traumatiska strikturer i bulbär uretra;
2. ännu kortare (<1 cm) traumatiska penisförträngningar i urinröret.

Intern optisk uretrotomi kan endast lyckas vid minimal spongiofibros, när dissektionen kan nå normal svampig vävnad, medan återfall är oundvikligt vid djup spongiofibros.

Dissektion av strikturen med kall kniv eller laser ger identiska kliniska resultat. Borttagning av katetern rekommenderas inom 3–5 dagar. Som studier har visat leder inte en längre vistelse av katetern i urinröret till en minskning av frekvensen av återfall. Patienter efter intern optisk uretrotomi och bougienage behöver övervakning av urinstrålen (UFM) livet ut, eftersom återfall, vars maximala inträffar under de första 2 åren, inträffar efter denna period – efter 5–10 år och senare.

Försök att förbättra resultaten av endoskopisk dissektion av uretrastriktur genom att installera stentar har inte lett till större framgång. Stentar har visat sig ineffektiva vid svår spongio- och periuretral fibros: fibrös vävnad växer in i stentens inre utrymme. Även med framgångsrik stentning har patienter fortfarande symtom på urinstasis, rinnande efter urinering, dysuri, nedsatt ejakulation och orgasm, tecken på infektionssjukdom, obehag och till och med smärta i stentområdet.
Det är viktigt att betona att valet av behandling för uretrastriktur hos män till förmån för en palliativ metod i första hand bör komma från patienten och mer sällan från läkaren (endast vid somatisk svaghet och en kort förväntad livslängd för patienten).

Erfarenheten visar att intern optisk uretrotomi eller bougienage kan implementeras som ett första steg i behandlingen av uretratrictur hos män hos cirka 10 % av patienterna.

Resektion av urinröret med ändanastomos kan också utföras vid en längre (2-4 cm) striktur av bulbäruretran. Om den distala delen av urinröret från strikturen har en normal struktur och elasticitet, kommer det inte att finnas någon spänning i urinröret i anastomosen, vilket säkerställer operationens framgång. Men om penisuretran är påverkad av spongiofibros eller om bulbärstrikturen är återkommande, kommer den cirkulära uretra-retroanastomosen att ha överdriven spänning, vilket kommer att leda till ett återfall av strikturen. Samtidigt kommer en bredare mobilisering av penisuretran för att minska spänningen i anastomosen att bidra till en förkortning av penis eller en minskning av erektilvinkeln (vinkeln mellan penisaxeln och den främre bukväggen).

För att undvika sådana komplikationer är det efter resektion av urinröret (2-4 cm) nödvändigt att utföra spatulering av dess ändar och ansluta urinrörets ändar endast längs den dorsala eller ventrala halvcirkeln, varefter den fria halvcirkeln ersätts med en flik (fri eller vaskulariserad). Denna kirurgiska teknik kallas resektion av urinröret och anastomosuretroplastik.

Effektiviteten av denna procedur, liksom resektion av urinröret med uretrouretroanastomos, är 90-95% med observation i 10 år.

Resultatet av resektion av urinröret beror på ett antal villkor:

1. vaskularisering av urinrörets vävnader (slemhinna och svampig kropp) efter borttagning av ärr;
2. graden av spänning och noggrannheten i vävnadsjusteringen i anastomosen (överdriven spänning orsakar ischemi i anastomosen, vilket leder till återfall av strikturen);
3. tillräcklig täthet av anastomoszonens presentation till de omgivande bäddvävnaderna (perimetertomhet orsakar utveckling av strikturåterfall, och överdriven presentationstäthet orsakar uretral fibros och kompression av urinröret);
4. läkning av perineala sår;
5. noggrann hemostas;
6. balans mellan granulationstillväxt och epiteliseringshastigheten;
7. sårtillstånd (infektiösa faktorer bidrar till divergensen av urinrörets kanter och återfall av striktur);
8. tillförlitlighet av urinutvinning från urinblåsan.

Den nuvarande förståelsen av uretrakateterns roll vid uretraresektion baseras på insikten om att själva kvarliggande kateter är en potentiell källa till penis- och bulbärstrikturbildning på grund av provokation av infektionssjukdom, inflammation och fibros. Å andra sidan finns det inget absolut beroende mellan läkningen av uretrasåret och kateterns varaktighet, dvs. kateteriseringens varaktighet påverkar inte resultatet av slutanastomosen.

Således kräver en "ideal" resektion med ändanastomos eventuellt inte en uretralkateter. Optimal urindränage kommer att tillhandahållas av en cystostomi i 10–12 dagar; vid denna tidpunkt är epiteliseringen av anastomosen fullständig. En uretralkateter kan användas som ett ytterligare hemostasmedel för uretralsåret; i detta fall avlägsnas den efter 24 timmar.

Vid anastomosuretroplastik spelar katetern en viktig roll som flikstabilisator för dess täta kontakt med bäddvävnaden.
Resektion av urinröret med anastomos är det bästa sättet att behandla urinrörsstriktur hos män, men det är oacceptabelt för penisskador, även extremt korta, eftersom det kommer att vara förknippat med förkortning och krökning av penis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Substitutionsuretroplastik

Substitutionsuretroplastik är den mest komplexa operationen, eftersom många kontroversiella frågor uppstår under dess genomförande.

Indikationer för att välja ersättningsuretroplastik:

• långa (>2 cm) strikturer i den bulbösa urinröret;
• strikturer i penisens urinrör;
• förträngningar i glans urinröret.

Det första steget i kirurgisk behandling av uretrastriktur hos män är longitudinell uretrotomi på ventrala eller dorsala ytor. Därefter fattas ett beslut om lämpligheten av att använda uretra-"spåret" för flikplastikkirurgi eller ett annat alternativ när "spåret" måste excideras, och då blir uretrarekonstruktionen cirkulär.

Dessutom beror valet av teknik för uretrarekonstruktion på:

• från urinrörets lokalisering (kapitat, penilbulbös);
• från strikturens längd;
• från själva hudens tillstånd på penis, pungen, perineum;
• från närvaron av komplikationer som åtföljer striktur (akut uretrit, fistlar, infiltrat, stenar, etc.);
• från en urologs erfarenhet.

Det är viktigt att notera att behandlingen av uretrastrikturer hos män (ollon, penis och långa strikturer i den bulbösa delen av urinröret) har sina egna tekniska egenskaper.

Stricturer i uretromeatus och fossa naviculare

Strikturer i uretromeatus och fossa naviculare är sällan medfödda. De är vanligtvis förknippade med iatrogent trauma (instrumentella manipulationer), men den vanligaste orsaken är obliterande xerotisk balanit, som drabbar inte bara huden på förhuden och glansen, utan även uretromeatus med fossa naviculare och till och med en del av penisuretran.

Kirurgisk behandling av urinrörsstriktur hos män utförs med metoderna från Blendy, Coney, Brannen, Desi och Devin. De fyra första metoderna ger goda funktionella resultat, men en dålig kosmetisk effekt - retraktion av urinrörets yttre mynning. Devins metod ger ett bra kosmetiskt resultat, men den är inte tillämpbar på sklerotisk atrofisk lav.

Den allmänna uppfattningen är att Jordans teknik med en tvärgående vaskulariserad kutan flik från den distala penishuden ger de bästa resultaten, inklusive kosmetiska.

Det är viktigt att vid kapitusstrikturer inte konservativ taktik (bougienage) ger någon effekt; tidigast möjliga plastikkirurgi är indicerad.

Penisförträngningar

Det bästa sättet att behandla uretrastriktur hos män är Orendis vaskulariserade hudö-flik, en relativt enkel och tillförlitlig enstegsteknik. När det inte finns tillräckligt med hud i underlivet eller om det är ärr, är det möjligt att använda testikelns vaginala membran, utskuret som en rektangulär flik med bevarande av den vaskulariserade basen.

Effektiviteten av ovanstående tekniker är 85–90 % eller mer i avsaknad av komplikationer. Vid penishuddefekt rekommenderar ett antal forskare att man använder fria extragenitala hudtransplantat tagna från baksidan av öronen som en flik. Denna hud är lätt att ta, har ett litet fettlager och är tunn, vilket gör att den kan rota sig väl efter transplantation. Nackdelen är att denna hud inte alltid räcker till för plastikkirurgi.

Under det senaste decenniet har det funnits intresse för plastikkirurgi av urinröret med hjälp av slemhinnan i läpp eller kind som fria transplantationer. Omfattande litteraturdata och vår egen erfarenhet visar att kindslemhinna framgångsrikt kan användas för att ersätta en av urinrörets väggar vid både enstegs- och flerstegsplastikkirurgi. I det senare fallet (cirkulär rekonstruktion av urinröret) är kindslemhinna det material man väljer.

Tvåstegsoperationer utförs när urinrörets "spår" måste excideras och dess plats kan tas av kindslemhinnan; i stadium II viks den omgivande huden till ett rör enligt Brown. Tyvärr är cirkulär rekonstruktion i ett steg förknippad med en betydligt högre misslyckandefrekvens (upp till 30 %). Det är därför tvåstegs-, och ibland tre- eller fyrstegs-plastikkirurgier är nödvändiga för att garantera ett lyckat slutresultat.

Långa bulbösa strikturer

Erfarenheten visar att det inte finns något bättre plastmaterial för uretroplastik än patientens egen uretra. Inom 5 år efter kutan uretroplastik av den bulbösa uretran uppstår upp till 15 % av restenoserna, och efter slutanastomosen - mindre än 5 %. Därför är det, där det är möjligt och acceptabelt, nödvändigt att utföra en resektion med anastomos. I de fall där detta inte är möjligt är det lämpligt att ersätta den bulbösa uretranväggen med antingen en vaskulariserad ö av penishud, tagen tvärs på den ventrala ytan, eller kindslemhinnan, placerad i dorsal position enligt Barbagli (1994).

Komplexa inflammatoriska strikturer i urinrörets bulbösa del med dess fullständiga excision rekonstrueras genom tre-, fyrstegsoperationer med cirkulär teknik. Kindslemhinnan ökade framgångsgraden för behandling av komplexa bulbösa strikturer i urinröret till 90 %, även i fall av cirkulär uretroplastik. Huvudvillkoret är god fixering av den fria fliken till frisk vaskulariserad underliggande vävnad. Således är cirkulär plastikkirurgi i ett steg i det bulbösa partiet möjligt och med full effekt, men i penispartiet kommer samma teknik att leda till oundvikliga komplikationer.

Vanligtvis föredras suturering av urinrörets vävnader med vaskulariserade flikar med separata absorberbara trådar, och med fria flikar med kontinuerlig sutur. Uretralkatetern avlägsnas på dagen 6-7 med vaskulariserade flikar, och på dagen 14-20 med fria flikar.

Frågan uppstår ofta: vilket är bättre - en fri eller vaskulariserad flik. Man tror att det teoretiskt sett är bättre att använda en vaskulariserad flik, men i praktiken är nivån av misslyckade operationer och komplikationer densamma vid jämförelse (15%).

Om vi pratar om vad som är bättre att använda hud, vaginalmembran eller kindslemhinna, är det värt att notera att "våt" och elastisk vävnad, utan infektion och hårsäckar, definitivt är bättre. I denna mening har vaginalmembran och kindslemhinna fördelar, och dessutom är de lätta att ta och manipulera. Inte alla författare rekommenderar att man använder skrotumhud och kluvna hudflikar för plastikkirurgi.

Långa strikturer och utplåningar av prostatauretrombosen

Långa strikturer och utplåning av prostatauretrobin är resultatet av prostatakirurgi (adenomektomi, urinrörsförträngning, inklusive användning av högmodern teknik) och komplicerade operationer för traumatiska membranösa strikturer i urinröret.

I dessa fall är endoskopisk cirkulär excision av ärrvävnaden i prostata och blåshals motiverad, om detta bara är tekniskt möjligt.

Vid långa obliterationer (>2 cm) krävs öppen kirurgi i form av resektion av ärrzonen och uretrocystoanastomos, då urinrörets bulbära del är ansluten till urinblåsans hals.

Vid tidpunkten för denna operation har patienten vanligtvis redan en viss grad av skada på blåshalsen och urinrörssfinktern, så efter excision av ärrvävnad och uretrocystoanastomos finns det en hög risk för postoperativ urininkontinens.

För att förhindra detta har en originell teknik, uretrocystoanastomos, utvecklats, vilken har minskat frekvensen av urininkontinens till 2–3 %. Det säger sig självt att efter uretrocystoanastomos sker en förkortning av penis. Nästa steg i plastikkirurgin innebär att den rätas ut genom proximal förskjutning av uretromeatus, därefter utförs cirkulär plastikkirurgi av den penisala delen av urinröret med kända metoder.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Vid palliativ behandling av uretrastriktur hos män försämras inte patientens arbetsförmåga, inte ens vid poliklinisk utförd intern optisk uretrotomi.

Den optimala längden på en patients sjukhusvistelse vid öppen kirurgi i urinröret är maximalt 9–14 dagar.

Tillfällig invaliditet efter utskrivning från sjukhus är i genomsnitt 14–20 dagar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vidare hantering

Patienter med uretrastriktur, inklusive de efter öppen kirurgi, behöver livslång övervakning av en urolog på grund av de verkliga riskerna med sjukdomen och dess komplikationer. De första fem åren efter rekonstruktiv plastikkirurgi är särskilt viktiga. Under denna tid är det nödvändigt att övervaka urinering och urinvägs- och genitalinfektioner, samt sexuell funktion och fertilitet hos vissa patienter.