Elektrokirurgi: huvudtyper

Elektrokirurgi använder radiofrekvent elektrisk energi som passerar genom vävnad och omvandlas till värme direkt vid kontaktpunkten mellan elektroden och vävnaden. Detta skiljer sig fundamentalt från elektrokauterisering, där själva spetsen värms upp och den elektriska strömmen inte behöver passera genom patientens kropp. [1]

En elektrokirurgisk generator omvandlar lågfrekvent växelström (cirka 60 hertz) till radiofrekvens (cirka 500 000 hertz), vilket möjliggör variabel effekt och kontroll av vågformen, eller hur energin levereras över tid. Det är vågformen och strömtätheten i vävnaden som avgör om effekten kommer att likna ett snitt, koagulering eller något däremellan. [2]

"Skär"-läget är förknippat med snabb uppvärmning av intracellulärt vatten och cell"explosion", vilket resulterar i exakt dissektion. "Koagulations"-läget är mer fokuserat på vävnadsdehydrering och krympning med hemostas, medan de "blandade" lägena ger mellanliggande effekter med varierande djup och värmespridning. [3]

Vid hysteroskopi måste energiinställningarna förstås särskilt väl eftersom fältet är litet, synligheten beror på mediets transparens och överhettning av vätska och vävnad ökar risken för djup termisk skada på myometrium och komplikationer. Därför är det säkrare att betrakta effekt och läge som en del av ett övergripande protokoll snarare än som en "vaneinställning". [4]

Tabell 1. Elektrokirurgiska lägen och typisk vävnadseffekt

Läge	Vad händer på vävnadsnivå	Praktiskt resultat	Den största risken är när man gör misstag
Avsnitt	snabb uppvärmning av cellvatten	minimal koagulationsdissektion	oavsiktligt djupt snitt
Koagulering	vävnadsuttorkning och krympning	hemostas, "torkning"	större lateral termisk effekt
Blandad	mellanliggande vågform	balans mellan snitt och hemostas	oförutsägbart djup med ökad kraft

Data och definitioner för generatorlägen och principer överensstämmer med Association of PeriOperative Registered Nurses (AORN) riktlinjer för elektrokirurgisk säkerhet.[5]

Monopolär elektrokirurgi: Hur kretsen fungerar och varför returelektroden är avgörande

Vid monopolär elektrokirurgi flödar energi från generatorn till den aktiva elektroden, passerar sedan genom patientens vävnad och återvänder genom returelektroden, som är fäst vid huden och måste ha en stor kontaktyta. Vävnaden värms upp där strömtätheten är hög, det vill säga nära den aktiva elektroden, och returelektroden måste "avleda" strömmen utan att värma den. [6]

Den vanligaste faran med ett monopolärt system är förknippad med returelektroden: om kontakten är ofullständig, området är litet eller elektroden är felaktigt placerad ökar strömtätheten vid kontaktstället och en brännskada är möjlig. Kontaktkvaliteten försämras av hår, framträdande fettvävnad, benutskott, fukt, ärrbildning och partiell plattlossning. [7]

Vid hysteroskopi har monopolär energi en ytterligare begränsning: för att den aktiva elektroden ska fungera i ett flytande medium krävs vanligtvis en lågviskös, "elektrolytfattig" miljö, eftersom elektrolytlösningar avleder strömmen. Därför har 1,5 % glycin, 3 % sorbitol, 5 % mannitol och andra liknande lösningar traditionellt använts, men deras absorption kan leda till en minskning av osmolariteten och farlig akut hyponatremi. [8]

Ur praktisk synvinkel är ett monopolärt system fortfarande ett gångbart alternativ, men det kräver mer disciplin: korrekt placering av returelektroden, minimalt tillräcklig effekt, konstant siktövervakning och särskilt strikt kontroll av vätskeunderskott. Om bipolär hysteroskopi är tillgänglig på anläggningen och teamet är utbildat, anses det ofta vara det föredragna alternativet. [9]

Tabell 2. Monopolär och bipolär elektrokirurgi vid hysteroskopi: viktiga skillnader

Kriterium	Monopolär	Bipolär
Nuvarande väg	genom kroppen till returelektroden	lokalt mellan instrumentets två elektroder
En returelektrod behövs	Ja	Inga
Typisk tilläggsmiljö	elektrolytfattig	elektrolyt, inklusive natriumklorid 0,9 %
Den huvudsakliga systemrisken	hyponatremi under absorption av hypotona medier	volymöverbelastning med hög absorption av isotoniskt medium
Där "kostnaden för fel" ofta är högre	kontakt med returelektroden och vätskebrist	vätskebrist och tryck i livmoderhålan

Jämförelsen av kedjeprinciper och risker baseras på AORN-riktlinjen och rekommendationerna för dilatationsmedia vid hysteroskopi. [10]

Bipolär och avancerad bipolär teknik: Varför de har blivit standarden för många interventioner

Vid bipolär elektrokirurgi är den aktiva elektroden och returelektroden placerade på själva instrumentet, och strömmen passerar genom en liten volym vävnad som är fastklämd mellan käftarna eller elektroderna. Detta gör behandlingen mer lokal och minskar säkerhetsberoendet av kvaliteten på hudkontakten. [11]

Ett avgörande framsteg inom hysteroskopi har varit utvecklingen av bipolära resektoskop som är kompatibla med isotoniska elektrolytlösningar, främst 0,9 % saltlösning och Ringers lösning. Dessa lösningar minskar risken för allvarlig hyponatremi, vilket är typiskt för hypotona, elektrolytfattiga lösningar som används vid monopolär resektion. [12]

"Säkrare" betyder dock inte "säkra vid alla volymer". Isotoniska elektrolytlösningar kan, om de överabsorberas, leda till volymöverbelastning, lungödem, förhöjt blodtryck och hjärtsvikt, särskilt hos patienter med hjärt-kärlsjukdom och njursjukdom. Därför är vätskehantering fortfarande viktig oavsett energityp. [13]

En separat klass av tekniker är avancerade bipolära system med vävnadsimpedansåterkoppling, som automatiskt justerar spänning och ström. Detta minskar risken för överskottsenergi och hjälper till att arbeta med minsta möjliga effekt, men det omintetgör inte de grundläggande principerna: stabil visualisering, arbete inom synfältet och vätskekontroll. [14]

Tabell 3. Vilka typer av elektrokirurgiska modaliteter identifieras i moderna säkerhetsriktlinjer?

Modalitet	Kort beskrivning	Typisk tillämpning
Monopolär	strömmen passerar genom kroppen till returelektroden	dissektion och koagulation inom olika kirurgiska områden
Bipolär	strömmen passerar mellan instrumentets två elektroder	lokal hemostas, arbete nära implantat
Avancerad bipolär	bipolärt system med automatisk impedansjustering	kontrollerad försegling och koagulering av vävnader
Argonförstärkt koagulering	monopolär ström genom joniserad argon	ytlig koagulation, med hänsyn till risken för gasemboli

Klassificering och definitioner av modaliteter finns i AORN:s riktlinjer för elektrokirurgisk säkerhet.[15]

Utvidgning av livmoderhålan och vätskehantering: ett centralt säkerhetstema vid hysteroskopi

För att utföra en hysteroskopi vidgas livmoderhålan för att separera väggarna, stoppa mindre blödningar med tryck och ge synlighet. Idag rekommenderas gasmedier i allmänhet inte vid "modern hysteroskopi", där flytande medier föredras eftersom de ger stabil synlighet och minskar risken för gasemboli när de utförs korrekt. [16]

Flytande medier klassificeras enligt tre praktiska kriterier: viskositet, tonicitet och närvaro av elektrolyter. Elektrolytrika isotoniska lösningar (0,9 % natriumklorid, Ringers lösning) anses vara de mest frekvent använda och mest "fysiologiska" för diagnostisk och operativ hysteroskopi, särskilt med bipolär energi. Elektrolytfattiga medier (1,5 % glycin, 3 % sorbitol, 5 % mannitol) möjliggör användning av monopolär energi men ökar risken för hyponatremi under absorption. [17]

Vätskeabsorption i blodomloppet sker via flera vägar, inklusive passage genom öppna kärl och venösa bihålor under vävnadsresektion, särskilt när det intrauterina trycket överstiger det genomsnittliga artärtrycket. Risken för absorption ökar vid högt intrauterint tryck, operationens varaktighet, djup penetration av myometriet och stora livmoderhålor, samt situationer som involverar aktiv resektion, såsom hysteroskopisk myomektomi.[18]

Nuvarande riktlinjer rekommenderar att man använder det lägsta intrauterina trycket som krävs, att hålla det under medelartärtrycket och övervaka det med administreringssystem. Vissa rekommendationer föreslår ett starttryck på 70–80 mmHg, med försiktiga ökningar endast vid behov och under en begränsad tid. För längre interventioner rekommenderas frekvent övervakning av underskottet, upp till var 10:e minut. [19]

Tröskelvärdena för vätskeunderskott beror på typen av vätska och patientens tillstånd. Riktlinjer från British Society of Gynecological Endoscopy (BSGE) och European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE) föreslår att man betraktar vätskeöverbelastning som ett underskott större än 1000 ml för hypotona lösningar och 2500 ml för isotona lösningar hos friska kvinnor i reproduktiv ålder. För äldre och patienter med hjärt-kärlsjukdom och njursjukdom rekommenderar de lägre tröskelvärden, såsom 750 ml respektive 1500 ml. [20]

Tabell 4. Expansionsmiljöer och kompatibilitet med energityp

onsdag	Elektrolyter	Tonicitet i förhållande till plasma	Energikompatibilitet	Den största systemiska risken vid absorption
Natriumklorid 0,9 %	Ja	isotonisk	bipolär	volymöverbelastning, lungödem
Ringers lösning	Ja	isotonisk	bipolär	volymöverbelastning
Glycin 1,5 %	Inga	hypotonisk	monopolär	hyponatremi, hjärnödem
Sorbitol 3%	Inga	hypotonisk	monopolär	hyponatremi
Mannitol 5%	Inga	närmare isoton	monopolär	volymöverbelastning, metaboliska förändringar

Klassificering av mediala och kliniska risker ges i BSGE- och ESGE-riktlinjerna och i kliniska översikter om hysteroskopi. [21]

Tabell 5. Vätskeunderskott under hysteroskopi: riktlinjer för stopp och teamåtgärder

Situation	Tröskelvärde, ml	Vad brukar de göra?
Hypotonisk miljö, patient utan allvarliga samtidiga sjukdomar	1000	slutförande eller stopp, natrium- och tillståndsbedömning
Isoton miljö, patient utan allvarliga samtidiga sjukdomar	2500	stoppa, bedöm tecken på volymöverbelastning
Hypotonisk miljö, hög ålder eller hjärt-kärlsjukdomar och njursjukdomar	750	tidig stopp, övervakning
Isoton miljö, hög ålder eller hjärt-kärlsjukdomar och njursjukdomar	1500	tidig stopp, övervakning
Snabb tillväxt av underskott i alla scenarier	inte fixad	överväg livmoderperforation och omvärdera situationen omedelbart

Tröskelvärden och logik beror på typen av miljö och komorbiditet och beskrivs i detalj i BSGE- och ESGE-riktlinjerna samt i den kliniska litteraturen om hysteroskopikomplikationer. [22]

Elektriska faror: Hur brännskador uppstår och hur man förebygger dem

De flesta negativa händelser vid elektrokirurgi är relaterade till strömmens tendens att "återgå till jord" via en alternativ bana. Brännskador kan uppstå på grund av direkt exponering för överdriven värmeutbredning, defekter i instrumentisoleringen, direkt eller kapacitiv koppling, kvarvarande värme och oavsiktlig aktivering. [23]

För ett monopolärt system är det "klassiska" komplikationsscenariot en brännskada i returelektrodområdet på grund av dålig kontakt. Därför börjar förebyggandet inte i det ögonblick då elektroden aktiveras, utan med en hudkontroll, hårborttagning om nödvändigt, val av ett område fritt från beniga utbuktningar, veck och ärr, och övervakning av fullständig plattvidhäftning. [24]

En annan risk är betydande vid endoskopiska operationer: isoleringsskador och kapacitiv koppling, när energi avleds i en oavsiktlig riktning och en brännskada uppstår "utanför arbetsplatsen". Elsäkerhetsgranskningar listar typiska mekanismer: direktkoppling, isoleringsfel och kapacitiv koppling, medan klinisk förebyggande åtgärder handlar om att arbeta med minsta möjliga effekt, undvika luftaktiverade enheter och ständigt visualisera instrumentets aktiva ände. [25]

Vid hysteroskopi läggs miljörisker till "energiriskerna": hyponatremi med hypotona lösningar och volymöverbelastning med isotona. Riktlinjerna från BSGE och ESGE beskriver principerna för hantering av svår akut hyponatremi, inklusive användning av hyperton 3 % natriumkloridlösning i bolusdoser under övervakning, men detta gäller sjukhusets medicinska teams åtgärder, inte självbehandling. [26]

Tabell 6. Orsaker till brännskador under elektrokirurgi och enkla förebyggande åtgärder

Skademekanism	Hur ser det ut?	Vad minskar risken
Dålig kontakt med returelektroden	brännskada på huden under plattan	korrekt placering, fullständig kontakt, hudkontroll
Isoleringsfel på verktyget	brännas nära arbetsområdet	inspektion av instrumentet, utbyte om det är skadat
Direkt parkoppling	energin går till en annan metall	Undvik kontakt mellan den aktiva elektroden och främmande instrument
Kapacitiv koppling	"alternativ" brännskada på sidan	Aktivera inte i luften, lägsta effekt, kontroll
Restvärme	brännskador vid beröring av en nyligen aktiverad elektrod	paus, visuell kontroll, säker placering av instrumentet

En lista över komplikationsmekanismer och förebyggande principer finns i AORN-guiden och i översiktsartikeln om elsäkerhet. [27]

Laser och alternativa tekniker inom hysteroskopi: när behövs de och hur skiljer de sig från elektrokirurgi?

Laserenergi är inte synonymt med elektrokirurgi: den levererar energi som fotoner, och vävnadseffekten beror på våglängden och vilka vävnadskomponenter som absorberar ljuset, främst vatten och hemoglobin. Olika typer av lasrar har använts och används inom gynekologi, inklusive koldioxidlasrar (CO2), neodym:yttrium-aluminiumgranatlasrar (Nd:YAG), kaliumtitanylfosfatlasrar (KTP), argonlasrar och diodlasrar. [28]

Nyligen publicerade översikter belyser det växande intresset för diodlaser vid hysteroskopi eftersom den kan utföra samtidig dissektion och koagulation, och nya apparater använder högre effekt och dubbla våglängder för mer exakt drift med minskad värmespridning. Publikationer noterar att ett antal procedurer, inklusive endometriepolypektomi, myomektomi och metroplastik, kan utföras med en diodlaser på sjukhus eller mottagning med lämplig utbildning. [29]

När man väljer ett praktiskt instrument är det viktigt att överväga mekaniska alternativ till energi. Till exempel, vid intrauterina adherenser, möjliggör hysteroskopiska saxar och biopsitänger dissektion av adherenser utan användning av energi, vilket minskar risken för termiska komplikationer och kraftig endometrieskada, vilket specifikt noterats i översikter om Ashermans syndrom. [30]

En annan modern trend är mekaniska vävnadsborttagningssystem med samtidig aspiration, vilket kan minska procedurtiden och förbättra sikten genom att avlägsna skräp. Vätskehantering är dock fortfarande ett krav, eftersom volymöverbelastning är möjlig under alla långa procedurer, oavsett om energi eller mekaniska instrument används. [31]

Tabell 7. Val av teknik för intrauterina interventioner: styrkor och svagheter

Teknologi	Stark punkt	Begränsning	Vad är avgörande för att kontrollera?
Bipolär resektion i elektrolytmiljö	lägre risk för hyponatremi, god hanteringsförmåga	risk för volymöverbelastning vid stor absorption	vätskebrist och tryck
Monopolär resektion i en elektrolytfattig miljö	tillgänglighet på ett antal institutioner	risk för hyponatremi under absorption	vätskebrist och natrium
Diodlaser	skärning och koagulering, precision	beror på utrustning och träning	sikt, ögonsäkerhet, vätskebrist
Mekanisk sax	ingen termisk skada	kan ta längre tid med täta tyger	synlighet och perforering
Mekanisk vävnadsborttagning med aspiration	klart fält, snabb evakuering av fragment	tillgänglighet och kostnad	vätskebrist och tryck

Jämförelsen är baserad på lasergranskningar, riktlinjer för hysteroskopi och en guide till dilatationsmedia.[32]