Forcerad diures

Tvingad diures som en avgiftningsmetod är baserad på användning av läkemedel som främjar en kraftig ökning av diuresen; detta är den vanligaste metoden för konservativ behandling av förgiftning, där eliminering av hydrofila toxiska ämnen huvudsakligen utförs av njurarna.

Dessa syften uppfylls bäst med osmotiska diuretika (mannitol), vars kliniska användning initierades av den danske läkaren Lassen år 1960. Ett osmotiskt diuretikum distribueras endast i den extracellulära sektorn, genomgår inte metaboliska transformationer, filtreras fullständigt genom det glomerulära basalmembranet och reabsorberas inte i njurens tubulära apparat. Mannitol är ett allmänt använt osmotiskt diuretikum. Det distribueras endast i den extracellulära miljön, metaboliseras inte och reabsorberas inte av njurtubuli. Distributionsvolymen för mannitol i kroppen är cirka 14-16 liter. Mannitollösningar irriterar inte venernas intima, orsakar inte nekros när de administreras under huden och administreras intravenöst som en 15-20% lösning på 1,0-1,5 g/kg. Den dagliga dosen är högst 180 g.

Furosemid är ett starkt diuretiskt (saluretiskt) medel vars verkan är förknippad med hämning av reabsorptionen av Na+ och Cl, och i mindre utsträckning K+ joner. Effektiviteten av läkemedlets diuretiska verkan, som används i en engångsdos på 100-150 mg, är jämförbar med effekten av osmotiska diuretika, men vid upprepad administrering är mer betydande förluster av elektrolyter, särskilt kalium, möjliga.

Metoden med forcerad diures anses vara en ganska universell metod för accelererad borttagning av olika giftiga ämnen från kroppen, inklusive barbiturater, morfin, organofosforinsekticider (OPI), kinin och pakykarpinhydrojodid, dikloretan, tungmetaller och andra läkemedel som utsöndras från kroppen via njurarna. Effektiviteten av diuretisk behandling minskar avsevärt till följd av bildandet av en stark bindning mellan många kemikalier som har kommit in i kroppen och proteiner och lipider i blodet, vilket till exempel noteras vid förgiftning med fenotiaziner, klozapin etc. Vid förgiftning med gifter som ger en sur reaktion i en vattenlösning (barbiturater, salicylater etc.) alkaliseras blodet först genom intravenös administrering av natriumbikarbonat (4% lösning, 500 ml).

Forcerad diures utförs alltid i tre steg: preliminär vatteninfusion, snabb administrering av ett diuretikum och ersättningsinfusion av elektrolytlösningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Följande forcerad diuresteknik rekommenderas:

Först kompenseras hypovolemi som utvecklas vid svår förgiftning genom intravenös administrering av plasmaersättningslösningar. Samtidigt bestäms koncentrationen av det giftiga ämnet i blod och urin, hematokrit, och en permanent urinkateter sätts in för att mäta timdiuresen. Mannitol (15-20 % lösning) administreras intravenöst via jetström i en mängd av 1,0-1,5 g per 1 kg av patientens kroppsvikt i 10-15 minuter, sedan en elektrolytlösning med en hastighet som motsvarar diureshastigheten. Den höga diuretiska effekten (500-800 ml/h) bibehålls i 3-4 timmar, varefter den osmotiska balansen återställs. Vid behov upprepas hela cykeln, men inte mer än två gånger för att undvika utveckling av osmotisk nefropati. Kombinerad användning av osmotiska diuretika med saluretika (furosemid) ger en ytterligare möjlighet att öka den diuretiska effekten med 1,5 gånger, men den höga hastigheten och stora volymen av forcerad diures, som når 10-20 l/dag, utgör en potentiell risk för snabb urlakning av plasmaelektrolyter från kroppen.

För att korrigera eventuella störningar i saltbalansen administreras en elektrolytlösning.

Metoden med forcerad diures kallas ibland blodtvättning, eftersom den därmed sammanhängande vatten-elektrolytbelastningen ställer ökade krav på hjärt-kärlsystemet och njurarna. Noggrann redovisning av den introducerade och utsöndrade vätskan, bestämning av hematokrit och CVP möjliggör enkel kontroll av kroppens vattenbalans under behandlingen, trots den höga diureshastigheten.

Komplikationer av forcerad diuresmetod (hyperhydrering, hypokalemi, hypokloremi) är endast förknippade med en kränkning av dess användningsteknik. För att undvika tromboflebit vid administreringsstället för lösningar rekommenderas kateterisering av den centrala venen. Vid långvarig användning av osmotiska diuretika (över 3 dagar) kan osmotisk nefros och akut njursvikt utvecklas. Därför är varaktigheten av forcerad diures vanligtvis begränsad till dessa perioder, och osmotiska diuretika kombineras med saluretika.

Metoden med forcerad diures är kontraindicerad vid förgiftning komplicerad av akut kardiovaskulär svikt, såväl som vid nedsatt njurfunktion (oliguri, azotemi, förhöjda blodkreatininnivåer över 221 mmol/l, vilket är förknippat med låg filtreringsvolym). Hos patienter över 50 år är effektiviteten av metoden med forcerad diures signifikant reducerad av samma anledning.