Tromboflebit i de nedre extremiteterna

När endotelet som bekläder blodkärlens väggar skadas, störs den process för trombbildning och -förstörelse som stöds av det och den allmänna hemodynamiken, och detta är en av de viktigaste förutsättningarna för utveckling av tromboflebit. Venerna drabbas mest, eftersom mer än 60 % av blodet finns i dem. Eventuella skador på venernas inre vävnader orsakar en inflammatorisk reaktion med omedelbar vidhäftning (sammanklistring) av blodplättar på skadestället, och denna sjukdom är oftast lokaliserad i benens kärl och kallas tromboflebit i nedre extremiteterna. Detta är en sjukdom i cirkulationssystemet, koden enligt ICD 10 är I80.0-I80.3, I82.1 (klass IX).

Orsaker till tromboflebit i nedre extremiteterna

Patogenesen av inflammatoriska-trombotiska sjukdomar är förknippad med det faktum att en blodpropp fäster vid venens (intima) inre slemhinna, vilket leder till att en inflammatorisk process i endotelet uppstår.

Ytlig tromboflebit i nedre extremiteterna kan uppstå spontant eller som en komplikation av medicinsk intervention (till exempel vid intravenös infusion).

Även om den verkliga etiologin ofta förblir oklar, är tromboflebit i nedre extremiteter som påverkar de ytliga venerna vanligtvis förknippad med en av komponenterna i den så kallade Virchows triad, nämligen: skador på intima (som kan orsakas av trauma och infektion); en minskning av hastigheten på venöst blodflöde eller blodstagnation; förändringar i blodets sammansättning med en ökning av dess prokoagulerande faktorer som ökar koagulerbarheten (trombospondin, endotelin, fibronektin, plasminogenaktivator, etc.), eller en minskning av antikoagulerande faktorer (prostacyklin, trombomodulin, etc.).

Orsakerna till tromboflebit i nedre extremiteterna är i vilket fall som helst rotade i patologiska förändringar i det venösa endotelet, eftersom proteiner och proteinreceptorer som syntetiseras av endotelceller eller finns i dess celler säkerställer den dynamiska balansen i hela hemostassystemet.

Experter listar de möjliga orsakerna till tromboflebit i nedre extremiteterna, inklusive djupa vener, och inkluderar följande riskfaktorer för förekomsten av denna patologi:

• utvidgning av vener med åderbråck (55-60% av patienter med åderbråck utvecklar så småningom tromboflebit);
• ökade östrogennivåer (under graviditet, hormonbehandling, långvarig användning av p-piller);
• genetiskt betingad blodkoagulationsrubbning (brist på protrombinkomplexet protein S-faktor som cirkulerar i blodet);
• medfödd trombofili (brist i blodplasman på det antikoagulerande proteinet C som syntetiseras av levern);
• antitrombin III-brist;
• ärftlig hyperkoagulerbarhet (faktor V Leiden);
• autoimmunt antifosfolipidsyndrom (antifosfolipidantikroppssyndrom APS eller APLS);
• obalans av trombocytderiverad tillväxtfaktor syntetiserad av benmärgsceller;
• otillräcklig syntes av heparin i levern (heparinassocierad trombocytopeni);
• vaskulit, inklusive Behcets sjukdom;
• polyarterit, periarterit, Buergers sjukdom;
• systemisk lupus erythematosus;
• polycytemi (hyperplasi av cellulära element i benmärgen);
• skador på blodkärlens väggar på grund av förhöjda nivåer av homocystein i blodet (homocysteinemi);
• ärftlig sjukdom i metioninmetabolismen (homocystinuri);
• förhöjda blodfettnivåer (hyperlipidemi); bakteriella och svampinfektioner;
• rökning;
• obesitas;
• stroke eller hjärtinfarkt;
• bukspottkörtel-, mag- eller lungcancer (migrerande tromboflebit);
• ålderdom;
• långvarig immobilisering av lemmar (till exempel under sängläge);
• iatrogena faktorer (användning av det avmaskningsmedel levamisol, fenotiaziner, cytostatika etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom på tromboflebit i nedre extremiteterna

De första tecknen på tromboflebit i nedre extremiteterna känns som tyngd och svullnad i benen. Därefter förenas de av rodnad och ömhet i huden över det drabbade blodkärlet.

Symtom på akut tromboflebit i nedre extremiteterna manifesterar sig som smärta av varierande intensitet. Vid akut tromboflebit i djupa vener uppstår svår smärta i det drabbade kärlet, huden blir cyanotisk och smärtsam, och ödem i underliggande mjukvävnad utvecklas; kroppstemperaturen kan stiga till +39°C. I sådana situationer krävs akut medicinsk vård, innan personen måste läggas ner och ingenting bör göras utan läkare för att inte provocera fram lossning av blodproppen från kärlväggen.

Vid akut ytlig tromboflebit i benen drabbas oftast de stora subkutana venerna på baksidan av smalbenet och låret, vars hud först blir röd och sedan blå. Vid palpering är venen tät och smärtsam, benet svullnar och en ökning av kroppstemperaturen registreras.

I klinisk flebologi noteras följande typiska symtom på tromboflebit i nedre extremiteter:

• smärta som ökar med rörelse; i detta fall kan smärta vid tromboflebit i nedre extremiteterna vara värkande, sprängande, brännande; den kan bara kännas längs det drabbade kärlet eller påverka hela benet;

• ensidig svullnad av mjukvävnaderna i extremiteten;
• längs den drabbade yttre venen finns tydlig hyperemi och svullnad, huden är varm;
• överkänslighet i huden på benen eller parestesi (uttryckt av domningar och "gåshud");
• ytliga vener är fyllda med blod;
• venen kan sträckas proximalt om platsen för trombens fäste vid endotelet;
• förändring i hudens utseende på det drabbade benet: först är den blek, sedan röd eller blåaktig-lila;
• förekomst av Pratts symptom (hudens glansiga utseende).

De vanligaste komplikationerna uppstår vid ytlig tromboflebit i stora saphena eller skador på djupa vener. Först uppstår en störning av venklaffarna, vilket resulterar i kronisk venös insufficiens (ofta kallad postflebitisk eller posttrombotisk syndrom). Detta uttrycks genom smärta i benen, svullnad och parestesi.

På grund av störningar i trofismen (vävnadsnäring) kan komplikationer först bildas i form av eksematösa lesioner på hudytan, och sedan, i deras ställe, uppträder trofiska sår med tromboflebit i nedre extremiteterna (i 10-15% av fallen).

De farligaste konsekvenserna av denna sjukdom kan vara när en blodpropp lossnar från venväggen och kommer in i blodomloppet. I detta fall är hotet om lungemboli (tromboembolism i lungartären) – med möjlig dödlig utgång – absolut verkligt. Enligt klinisk statistik uppstår denna risk oftast vid tromboflebit i subkutana lårben och djupa vener. I detta fall observeras symtom på lungemboli hos 2–13 % av patienterna, och i avsaknad av behandling når dödligheten från den 3 %.

Klassificering av tromboflebit i nedre extremiteterna

Trots den multifaktoriella karaktären hos patogenesen av denna sjukdom tar klassificeringen av tromboflebit i nedre extremiteterna endast hänsyn till patologins lokalisering och sjukdomens kliniska form.

Ytlig tromboflebit i nedre extremiteterna förekommer i stora eller lilla saphenavenerna, mer sällan i yttre halsvenen; flebologer definierar det ofta som tromboflebit i saphenavenerna i nedre extremiteterna (SVL). Enligt långtidsobservationer utvecklas ytlig tromboflebit i frånvaro av åderbråck relativt sällan (5–10 % av alla fall). Specialister noterar att tromboflebit i stora saphenavenerna (som står för i genomsnitt 70 % av fallen) kan utvecklas till det djupa vensystemet.

Djup ventromboflebit i nedre extremiteterna (DVT) utvecklas i venerna som ligger mellan musklerna (till exempel i främre och bakre tibial-, peroneal- och lårbensvenen). Denna typ av sjukdom kan kallas intern tromboflebit i nedre extremiteterna.

Båda typerna av tromboflebit diagnostiseras samtidigt hos en patient i nästan 57 % av fallen. De är vanligtvis kroniska (svullnad och smärta är något uttryckta med en ökning efter fysisk ansträngning), men kännetecknas av ett återkommande förlopp (i 15-20 % av fallen). Därför finns det en periodisk förvärring av tromboflebit i nedre extremiteterna - med en ökning av symtomens manifestation.

Separat betraktar vi plötsligt uppkommen akut tromboflebit i venerna i nedre extremiteterna, vilken kan vara både ytlig och djup. Smärta kan utvecklas och fortskrida snabbt under flera timmar; den patologiska processen kan endast drabba ett isolerat segment av venen eller påverka hela kärlet. Enligt forskare är denna kliniska form av sjukdomen oftast förknippad med patologisk hyperkoagulation.

Om blodproppen och vävnaderna i den subkutana venväggen blir inflammerade och genomgår nekros, orsakar deras purulenta smältning purulent tromboflebit i nedre extremiteterna (oftast omvandlas akut ytlig tromboflebit till den). Septisk purulent tromboflebit kan diagnostiseras hos patienter med ihållande asymptomatisk bakteriemi (närvaro av bakterier i blodomloppet) eller med perivaskulär inflammation.

Traumatisk (kemisk) tromboflebit i nedre extremiteterna anses vara tromboflebit som utvecklas efter skleroterapi som används för att behandla åderbråck.

Posttraumatisk tromboflebit i nedre extremiteterna är en konsekvens av benfrakturer eller mjukvävnadsskador, till exempel dess överkompression vid blåmärken. Vid maligna sjukdomar som drabbar bukspottkörteln eller magsäcken kan migrerande tromboflebit i benen (Trousseaus syndrom) utvecklas med det karakteristiska utseendet av små blodproppar på olika ställen i de ytliga venerna.

Kirurger delar också in tromboflebit i nedre extremiteterna beroende på frånvaron eller närvaron av åderbråck.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnos av tromboflebit i nedre extremiteterna

Utseendet på vener under deras enkla visuella inspektion och palpation är inte en 100% tillförlitlig metod för att bestämma tillståndet i det perifera vensystemet, eftersom sådana kliniska tecken som erytem, svullnad och smärta är vanliga för många andra sjukdomar i nedre extremiteterna.

Modern diagnostik av tromboflebit i nedre extremiteterna inkluderar blodprover, inklusive ett blodkoagulogram - en studie av koagulerbarhet och bestämning av serumnivåer av blodplättar, fibrinogen, antitrombin, etc. Ett blodprov tas också för att detektera antikroppar mot fosfolipider.

En omfattande instrumentell diagnostik utförs med hjälp av:

• kontrastangiografi,
• Ultraljud av tromboflebit i nedre extremiteterna - ultraljudsdopplerografi och duplex (samtidigt i två ultraljudslägen) angioscanning av venerna i båda benen. Duplexultraljud avslöjar närvaron, lokaliseringen och graden av venös trombos, och gör det också möjligt att fastställa förekomsten av andra patologier som kan vara källan till patientens besvär.

En ultraljudsundersökning av bröstet föreskrivs också för att kontrollera om det finns en blodpropp i lungartären: enligt vissa uppgifter upptäcks asymptomatisk lungemboli hos 24% av patienterna.

Vid tromboflebit är differentialdiagnostik nödvändig för att skilja den från sådana patologier som lymfangit, neurit, bristning av gastrocnemiusmuskelns mediala huvud, tendinit, lipodermatoskleros, lymfödem etc.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av tromboflebit i nedre extremiteterna

För den stora majoriteten av patienter med ytlig lokalisering av sjukdomen (SLT) är behandlingen av tromboflebit i nedre extremiteter symptomatisk och består av att ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel såsom ibuprofen för att minska smärta och lindra inflammation; ta antikoagulantia (warfarin eller heparin) för att förhindra bildandet av nya blodproppar; intravenösa injektioner av det trombolytiska medlet streptokinas (altipas) för att lösa upp en befintlig propp; stödja venerna med kompressionsstrumpor eller bandagera benen med ett elastiskt bandage för att minska obehag. Om det finns tecken på infektion kan en kort antibiotikakur förskrivas.

Det rekommenderas också att göra varma kompresser med magnesiumsulfat, applicera heparinsalva på huden och inte hålla benen i sänkt läge.

I varje fall måste individuella patientriskfaktorer, inklusive koagulationsrubbningar eller maligniteter, beaktas, vilket möjliggör en individualisering av behandlingsplanen.

I vissa situationer kan en flebolog rekommendera kirurgisk behandling av tromboflebit i nedre extremiteterna, inklusive borttagning av den skadade delen av venen.

Den förebyggande behandling som läkare rekommenderar syftar till att minimera effekterna av faktorer som bidrar till bildandet av blodproppar i venerna. För att göra detta behöver du gå mer och röra på dig i allmänhet, gå ner i vikt, inte bära åtsittande kläder och inte sitta eller stå under längre perioder. Vad mer kan vi göra? Ta en titt på avsnittet Orsaker till tromboflebit i nedre extremiteterna, så kanske din lista över förebyggande åtgärder kommer att utökas...

Och om du behandlar tromboflebit i nedre extremiteterna enligt alla regler, kan dess prognos vara ganska acceptabel, om du inte uppmärksammar komplikationer, eller snarare försöker undvika dem.