Transplantation av hornhinnan (keratoplasty)

Keratoplasty (hornhinnetransplantation) är huvuddelen i hornhinnekirurgi. Transplantationen av hornhinnan har en annan målinställning. Huvudsyftet med operationen är optisk, det vill säga restaurering av förlorad syn. Det finns emellertid situationer då det optiska målet inte kan nås på en gång, till exempel med svåra brännskador, djupa sår, som inte under lång tid helar keratit. Prognosen för transparent transplantation engraftment hos sådana patienter är tveksamt. I dessa fall kan keratoplasti utföras för ett terapeutiskt syfte, det vill säga för exciering av nekrotisk vävnad och räddning av ögat som ett organ. I det andra steget utförs optisk keratoplasti på en lugn hornhinna, när det inte finns någon infektion, överdriven vaskularisering och transplantatet inte kommer att omges av en sönderfallande vävnad i hornhinnan. Dessa två typer av hornhinnetransplantation, olika i målinställningen, skiljer sig inte mycket från varandra vad gäller den faktiska kirurgiska tekniken. Därför är det i klinisk praxis fall där efter transplantationens transplantation transient är inte ovanligt, och patienten har samtidigt både ett terapeutiskt och ett optiskt resultat.

Meliorativ hornhinnetransplantation (keratoplasty) är en transplantation som utförs för att förbättra marken som ett förberedande stadium för efterföljande optisk keratoplasti. Med tektoniskt syfte utförs kirurgi för fistlar och andra hornhinnansfel. Det kan anses att meliorativa och tektoniska operationer är sorter av hornhinnetransplantation.

Kosmetisk transplantation av hornhinnan (keratoplasty) utförs på blinda ögon när det är omöjligt att återställa syn, men patienten förvirras av en ljus vit punkt på hornhinnan. I detta fall skärs halsen med trefin av lämplig diameter och defekten ersätts med en transparent hornhinna. Om det finns vita områden i periferin som inte fångas i trepanationszonen, maskeras de med mascara eller sot genom tatueringsmetoden.

Refraktiv hornhinnetransplantation (keratoplasty) utförs i friska ögon för att förändra optiken i ögat, om patienten inte vill bära glasögon och kontaktlinser. Verksamheten syftar till att ändra formen på hela genomskinliga hornhinnan eller bara profilen på dess yta.

På grundval av grundläggande skillnader i operationstekniken isoleras en lagrad och genom transplantation av hornhinnan.

Layered hornhinnetransplantation (keratoplasty) utförs i fall där opacitet inte påverkar hornhinnans djupa lager. Operationen utförs under lokalbedövning. Den grumliga delen av den grumliga hornhinnan är avskuren med hänsyn till djupet av grumligheten och deras ytgränser. Den resulterande defekten ersätts av ett genomskinligt hornhinna av samma tjocklek och form. Ympet förstärks med nodal suturer eller med en kontinuerlig sutur. Centralt belägna runda transplantat används för optisk stratifierad keratoplastik. Medicinska skikt-för-skikttransplantationer av olika typer kan produceras både i centrum och på hörnkörningens periferi inom dess destruktionzon. Ympet kan ha en rund och annan form.

Som donormaterialet används hornhinnan hos det mänskliga likets öga huvudsakligen. För terapeutisk lamellär hornhinnetransplantation lämpligt material bevaras på olika sätt (frysning, torkning, förvaring i formalin, honung, olika salvor, serum gammaglobulin och t. D.). Om transplanteringen är grumlig ingrepp, kan en andra operation utföras.

End-to-end transplantation av hornhinna (keratoplasti) i hornhinnan utförs oftast med ett optiskt syfte, även om det kan vara både helande och kosmetiskt. Kärnan i operationen består i genomskärning av den centrala delen av patientens muddyna hornhinna och ersättning av defekten med ett transparent transplantat från donatoröget. Klippning av hornhinnan hos mottagaren och givaren är gjord med en rund rörformig knivtrifin. I kirurgiska uppsättningen finns trephines med en skärkrona med olika diametrar från 2 till 11 mm.

I en historisk aspekt erhölls goda resultat av genom keratoplasti först med användning av transplantat med liten diameter (2-4 mm). Denna operation kallades delvis genom keratoplasty och associerades med namnen på Cyrram (1905), Elshniga (1908) och VP Filatov (1912).

Hornhinnetransplantation stor diameter (5 mm) kallas delsumman penetrerande keratoplasti. Transplant engraftment av en stor transplantation erhölls först av NA Puchkovskaya (1950-1954) - en elev av VP Filatov. Massa framgångsrik ersättning av stora hornhinneskivor blev möjlig endast efter utseendet av mikrokirurgisk operationsteknik och det finaste atraumatiska suturmaterialet. En ny riktning inom ögonkirurgi - rekonstruktion av de främre och bakre segment på grundval av fri kirurgisk metod, med bred öppning trepanation av hornhinnan. I dessa fall, keratoplasti producerar i kombination med andra åtgärder, såsom dissektion av adhesioner och återställa den främre kammaren, iris och omplacera plast elev kataraktkirurgi, införande av konstgjorda linser, vitrektomi, lins och lyuksirovannogo avlägsna främmande kroppar etc.

Vid utförande av genomtotal keratoplasti krävs en bra anestesiberedning av patienten och extremt noggrann manipulering av kirurgen. En liten belastning av musklerna och till och med ojämn andning av patienten kan leda till förlust av linsen på såret och andra komplikationer, så hos barn och oroliga vuxna utförs operationen under generell anestesi.

Den transversella hornhinnetransplantationen (keratoplasty), i vilken diametern hos den transplanterade hornhinnan är lika med mottagarens hornhinna, kallas total. Med det optiska syftet används denna operation praktiskt taget inte.

Det biologiska resultatet av keratoplasti bedöms genom tillståndet av det transplanterade transplantatet: transparent, genomskinligt och grumligt. Det funktionella resultatet av operationen beror inte bara på graden av transplantationens genomskinlighet, men också på säkerheten hos ögonens optiska nervapparat. Ofta i synnerhet av en genomskinlig transplantation är synskärpa låg på grund av förekomsten av postoperativ astigmatism. I detta avseende är vikten av att uppfylla åtgärderna för intraoperativ förebyggande av astigmatism.

De bästa resultaten kan erhållas vid arbete på tysta ögon som inte har ett stort antal fartyg. De lägsta funktionella parametrarna efter operationen noteras i alla typer av brännskador, långvariga läkningssår och kraftigt vaskulära leukomer.

Transplantation av hornhinnan (keratoplasty) är en del av ett stort allmänt biologiskt problem med transplantation av organ och vävnader. Det bör noteras att hornhinnan är ett undantag bland andra vävnader som ska transplanteras. Hon har inga blodkärl, och är separerad från kärlkanalen hos intraokulära vätske ögon, vilket förklarar den relativa isoleringen av immunhornhinnan för att framgångsrikt utföra keratoplasty utan strikt matchning av givare och mottagare.

Kraven på donormaterialet för genom keratoplastik är signifikant högre än för skiktad keratoplastik. Detta beror på att genomtransplantatet innehåller alla lager i hornhinnan. Bland dem finns ett lager som är mycket känsligt för förändrade levnadsförhållanden. Det är ett internt enstaka lager av celler i hornhinnans bakre epitel, som har ett speciellt glial, ursprung. Dessa celler dör alltid först, de är inte kapabla till fullvärdig regenerering. Efter kirurgi, är alla strukturer gradvis ersätts av donatorhornhinnan Vävnadsmottagarblock hornhinnan än posteriora epitelceller, som lever på, vilket ger endast livslängden hos transplantatet, penetrerande keratoplastik kallas därför ibland konsten att transplantations bakre rad skikt av epitelceller. Detta förklarar de höga kraven på donatormaterial kvalitetskrav för penetrerande keratoplastik och maximal försiktighet med hänsyn till den bakre ytan av hornhinnan på alla manipulationer under operation. För penetrerande keratoplasty använda avliden hornhinnan bibehålls under högst en dag efter donator död utan konservering. Hornhinnan transplanteras också, bevaras i speciella medier, inklusive låga och extremt låga temperaturer.

I de stora städerna organiseras specialtjänster av ögonbanker, som tar samling, bevarande och kontroll över lagring av givarmaterial i enlighet med kraven i befintlig lagstiftning. Metoder för bevarande av hornhinnan förbättras ständigt. Donormaterial undersöks nödvändigtvis för förekomsten av AIDS, hepatit och andra infektioner; utföra biomikroskopi hos givarens öga för att utesluta patologiska förändringar i hornhinnan, för att avslöja konsekvenserna av kirurgiska ingrepp i den främre delen av ögat.

Transplantationen av hornhinnan (keratoplasti) och avstötningsreaktionen

Det är känt att den viktigaste rollen för att nå framgång i transplantation aplogennyh organ och vävnader (inklusive hornhinnan) spela sin kompatibilitet med organ och vävnader i mottagaren av generna HLA II klass (särskilt DR) och antigener HLA-B I-klass samt obligatorisk immunosuppression. När fullständig kompatibilitet för DR och B-gener och innehar verksamheten efter adekvat immunosuppressiv terapi (optimala medel erkänd cyklosporin A) en hög sannolikhet för donator engraftment transparenta hornhinnan. Men även med ett så optimalt tillvägagångssätt finns det ingen garanti för total framgång. Dessutom är det långt ifrån alltid möjligt (inklusive av ekonomiska skäl). Men många kliniska fall kända där utan särskilt urval av givare och mottagare utan lämplig immunosuppressiv behandling genom graft svamp helt transparent. Detta händer oftast i de fall där keratoplastik produceras på avaskulära grå starr, avvika från limbus (en av "immun" öga zon), om alla de tekniska driftsförhållanden. Det finns också andra situationer när sannolikheten för en immunologisk konflikt efter operationen är mycket hög. Först och främst hänvisar till den post-bränna gös, djup och lång sikt läkande sår på hornhinnan, rikt vaskulariserad gös, bildas på bakgrunden av diabetes och relaterade infektioner. I samband med detta särskild relevans förvärva preoperativa immunologiska metoder förutsäga risken för transplantatavstötning, och post-kirurgisk övervakning (kontinuerlig spårning).

Bland patienter som kallas keratoplasty är speciellt de som har immunitetsstörningar vanliga. Så, till exempel, detekterar endast 15-20% av patienterna med efterbränd mage normala immunologiska parametrar. Tecken på sekundär immunbrist uppvisar mer än 80% av patienterna: hälften av dem - övervägande systemiska abnormaliteter i 10-15% - selektiva lokala skift, ungefär 20% - kombinerad störnings av lokal och systemisk immunitet. Det är klarlagt att en viss inverkan på utvecklingen av sekundära immunbrist har inte bara allvar och karaktären av lidande en brännskada, men kirurgi gjort tidigare. Bland patienter som tidigare genomgick keratoplastik eller någon annan operation på brända ögonen normoreaktivnye person tyckte att det ungefär 2 gånger mindre, och kombinerade störnings hos dessa patienter upptäckts i 2 gånger oftare än i tidigare opererade patienter.

Transplantation av hornhinnan kan leda till förvärring av immunitetsstörningar som observerades före operationen. Immunopatologiska manifestationer är mest uttalad efter penetrerande keratoplasti (i förhållande till vattenlinjen), reoperation (på samma eller med- ögat), i frånvaro av adekvat immunosuppressiv terapi, och immunterapi.

Att förutsäga resultaten av rekonstruktiv och optisk keratoplastik är mycket viktigt för kontroll av förändringar i förhållandet mellan immununderpopulation av T-celler. Den progressiva ökningen i blod CD4 ⁺ lymfocyter (hjälpar) och reduktion CD8 nivå ⁺ -celler (suppressor) med en ökning av CD4 / CD8-index befrämjar systemisk vävnadsspecifik autoimmunitet. Ökningen i uttrycket (före eller efter operationen) av autoimmuna reaktioner riktade mot hornhinnan är vanligtvis associerad med ett ogynnsamt resultat. En erkänd test är en prognostisk "bromsning" leukocytmigrering i kontakt med hornhinnan antigener in vitro (i RTML) indikerar en ökning i specifik cellulärt immunsvar (immunologisk nyckelfaktor vid transplantation). Dess detekteras vid olika frekvenser (4 till 50%) beroende på de föregående immunitetsstörningar, skriver keratoplastik natur pre- och postoperativt konservativ behandling. Toppen är vanligen noterad vid 1-3 veckor efter operationen. Risken för en biologisk transplantation i sådana fall ökar signifikant.

Testningen av antikoronära antikroppar (i RIGA) är inte särskilt informativ, vilket tydligen beror på bildandet av specifika immunkomplex.

Immunologisk förutsägelse av resultat av keratoplasti är möjlig på grundval av studien av cytokiner. Detektion (före eller efter operation) av tår och / eller serum IL-1b (ansvarig för utvecklingen av antigenspecifikt cellulärt svar) är associerat med hotet av transplantatsjukdom. I tårvätska cytokinen detekterades endast i de första 7-14 dagar efter operationen, och inte alla patienter (cirka 1/3) - I sitt serum kan avslöja mycket längre (1-2 månader) och oftare (upp till 50% av fallen efter lag-för-lager, upp till 100% - efter genom keratoplastik), speciellt med otillräcklig immunosuppressiv terapi. Ett prognostiskt ogynnsamt tecken är också detektion i lakrimalvätska eller serum av en annan cytokin-TNF-a (synergistisk IL-1, som kan orsaka inflammatoriska, cytotoxiska reaktioner). Dessa fakta bör beaktas vid övervaka effektiviteten av behandlingen och bestämma varaktigheten av tillämpningen av immunosuppressiva läkemedel som hämmar produktionen av proinflammatoriska cytokiner.

Även om immunbrist hos patienter med penetrerande sår och brännskador av ögonen kan orsakas av överproduktion av prostaglandiner, undertrycka utsöndringen av IL-2 (en av de stora inducerare av immunsvar) och beroende av den IFN-y, tilldelning av IL-2 (framställning Roncoleukin) eller stimulantia dess produkter hornhinnetransplantation är kontraindicerat, eftersom de kan orsaka aktivering av cytotoxiska lymfocyter, vilket resulterar i ökad risk för transplantat.

Det uttalade inflytandet på utfallet av keratoplastik utövas av patientens interferonstatus. Ökning av koncentrationen av IFN-a-serum (upp till 150 pg / ml eller mer), som observerades i var och en av den femte post-bränna patienter med grå starr och 1,5-2 gånger mer efter transplantation bränd hornhinnan (inom 2 månader), är associerad med negativa resultat av keratoplasti . Dessa observationer överensstämmer med data på den negativa patogena överproduktion betydelsen av interferoner och kontraindikationer till användningen av interferon (speciellt rekombinant och ₂ -interferon-reoferon) under transplantation av andra organ och vävnader. Immunopatologiska effekter på grund av förmågan hos interferoner av alla typer för att förstärka uttrycket av molekyler HLA I klass (IFN-a, IFN-P, IFN-y) och II klass (IFN-gamma) för att stimulera produktionen av IL-1, och därför, IL-2, vilket bidrar till sålunda cytotoxisk lymfocyt aktivering, autoimmuna reaktioner och utveckling av biologiska transplantat-reaktion, följt av dess opacitet.

Misslyckande till måttlig utarbetande av interferoner (speciellt IFN-a, IFN-b), m. E. Vid de koncentrationer som erfordras för skydd mot latenta, kroniska virusinfektioner (ofta förvärras av betingelser immunosuppressiv behandling), såväl som överproduktion av interferon negativt påverkar resultaten av keratoplasti. Ett exempel är observationen av patienter infekterade med hepatit B-viruset, för vilket INF: s brist är särskilt karakteristiskt. I denna grupp var kornealtransplantatets avstötningsreaktion 4 gånger frekventare än hos oinfekterade patienter. Dessa observationer antyder att hos patienter med en defekt lämplig interferonogenesis sitt milda stimulering (för att aktivera antivirusskyddet på nivån för hela organismen) utan oönskad förstärknings immunopatologiska reaktioner. Sådan behandling kan utföras i samband med immunsuppressiv behandling och symtomatisk agenter med mjuka immunmodulatorer för systemisk (men inte lokala!) Av deras ansökan.