Trakom

Trakom är en specifik, kontaktöverförd kronisk infektiös, vanligtvis bilateral, inflammation i ögats konjunktiva, uttryckt genom diffus infiltration med bildandet av folliklar (korn), deras degeneration, förfall och efterföljande ärrbildning.

Epidemiologi

För närvarande drabbar trakom cirka 400 miljoner människor världen över, och det finns 4 till 5 miljoner människor som är blinda på grund av trakom. Det förekommer främst i Afrika, Mellanöstern, Asien, Central- och Sydamerika, särskilt i områden med trångboddhet och dålig sanitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker trakom

Det orsakande medlet för trakom är Chlamydia trachoma A, B, C, upptäckt 1907 av Prowazek och Halberstadter. Klamydia är obligata intracellulära parasiter. Trakom överförs från öga till öga genom förorenade händer eller delade föremål (handdukar). Flugor spelar också en viktig roll i överföringen av infektion.

Inkubationstiden för trakom varar från 5 till 12 dagar. Huvudkärnan i konjunktivalsjukdomen vid trakom är bildandet av folliklar och infiltration, ett karakteristiskt drag är den oundvikliga utvecklingen av ärr i konjunktiva vid infiltrationsstället och folliklar för typiskt trakom. Försvinnandet av infiltrationen och omvandlingen av folliklar till ärrvävnad avslutar trakom. Trakom drabbar endast ögats konjunktiva och är inte lokaliserat på andra slemhinnor. I en experimentell studie av trakom på djur var det inte möjligt att erhålla typiskt trakom på konjunktiva ens hos antropoida apor.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom trakom

Trakom är kroniskt. Det börjar vanligtvis obemärkt, med knappt märkbar mukopurulent utsöndring från konjunktivalhålan, ibland åtföljd av klåda, fotofobi, tårflöde, pseudoptos (på grund av svullnad i ögonlocken). Processen är vanligtvis bilateral, mer uttalad på konjunktiva i den övre övergångsvecket i det övre ögonlocket.

Symtomen varierar beroende på graden av infiltration, korn och papiller, och tillhörande komplikationer. Det är dock möjligt att dela in trakomförloppet i fyra stadier.

Trakom kännetecknas av att processen sprider sig till hornhinnan. I det ytliga lagret av hornhinnans övre kant (limbus) uppträder små punktinfiltrat, till vilka tunna öglor av konjunktivalkärl närmar sig. I detta fall upplever patienter tårflöde, fotofobi och blefarospasm. De första tecknen på hornhinnetrakom kan uppstå redan i de tidigaste stadierna, vilket är av stor betydelse för diagnostiken. Ofta, särskilt vid tidig behandling, kan skadorna på hornhinnan orsakade av trakom begränsas till detta. Därefter försvinner infiltraten, ögonen lugnar ner sig, men nätverket av tunna ytliga kärl kvarstår livet ut.

I svårare fall kan ett antal nya infiltrat uppstå, men nedanför den plats där kärlen har vuxit. Infiltraten kan sprida sig ner längs hornhinnans kant, smälta samman med varandra och därmed bilda en diffus ytlig hornhinnegrumling, som penetreras av kärl. Hornhinneepitelet ovanför grumlingen blir ojämnt och grovt. Sådan ytlig kärlinflammation i hornhinnan kallas pannus (från grekiskan pannus - "ridå").

Vanligtvis når pannus, som går ner längs hornhinnan, dess centrum och bryts av abrupt, men kan sprida sig vidare till hela hornhinnan. Graden av hornhinneinfiltration och utvecklingen av kärl i den med pannus är mycket olika. Det finns två former av pannus: tunn pannus, där det finns obetydlig och knappt uttalad vaskulariserad infiltration av hornhinnan; vaskulär pannus, där hornhinnan, på grund av betydande infiltration och ett överflöd av nybildade kärl, tar formen av köttiga utväxter och därför även kallas "sarkomatös pannus".

Trakomatös pannus förekommer i vilket stadium som helst av trakom, oavsett svårighetsgraden och omfattningen av processen i konjunktivan. Trakomatös pannus kan uppstå genom den drabbade konjunktivan i ögonlocken med munhinnan eller som ett resultat av spridning av ögonglobens konjunktivaprocess till hornhinnan. Trakomatös pannus, beroende på dess prevalens, art och graden av förändringar i hornhinnan, minskar synen. Pannus har en hög tendens att återkomma. Skador på hornhinnan är en nästan ständig följeslagare till trakom och fungerar som ett viktigt differentialdiagnostiskt tecken, särskilt i det inledande skedet, när det inte finns några tecken på ärrbildning. Om trakom misstänks bör därför den övre delen av limbus undersökas mycket noggrant med ett förstoringsglas.

Som redan nämnts börjar trakom i de flesta fall obemärkt och utvecklas gradvis och långsamt. Ofta söker patienter, utan att uppleva något särskilt lidande, inte läkarhjälp under en längre tid, utan att veta vad sjukdomen hotar dem med i framtiden. Samtidigt är patienter en smittkälla för andra. Ofta söker sådana patienter hjälp endast när de har variga flytningar från ögonen eller när de börjar förlora synen.

Patienter som söker hjälp i början av sjukdomen, när de initiala formerna av trakom som beskrivs ovan kan ses, klagar över en känsla av en främmande kropp i ögat, värme, sveda, uppkomsten av slemutsöndring på morgonen och limmade ögonfransar.

Däremot upplever vissa patienter, trots tecken på blommande trakom och till och med en avancerad ärrbildning, inga obehagliga förnimmelser. Dessa patienter identifieras under förebyggande undersökningar av vissa befolkningsgrupper, särskilt skolbarn, eftersom trakom hos barn vanligtvis förlöper mycket lättare än hos vuxna. Frågan om möjligheten till akut trakom, när sjukdomen börjar med akuta inflammatoriska fenomen i närvaro av fotofobi, tårflöde, skarp smärta och en stor mängd varig flytning, är kontroversiell; sedan försvinner alla dessa akuta fenomen, och folliklar och infiltration, dvs. tecken på det första stadiet av trakom, träder i förgrunden. Sedan fortskrider sjukdomen i sin vanliga kroniska form. Ett antal forskare förnekar kategoriskt möjligheten till akut trakom, i tron att i dessa fall förekommer någon samtidig infektion i vanligt trakom (Koch-Wilks baciller, mycket vanliga vid trakom, pneumokocker, etc.).

Stages

Det första stadiet av trakom i den initiala fasen har en uttalad infiltration av ögonlockens slemhinna och utveckling av folliklar endast i övergångsvecken: i den utvecklade formen sprider sig diffus infiltration och folliklar till brosket, särskilt till det övre ögonlocket. Alla fenomen ökar gradvis, men tecken på ärrbildning saknas helt. Det första stadiet av trakom kan existera i månader, år.

Det andra stadiet av trakom är den fortsatta utvecklingen av mogna saftiga folliklar som ser ut som inaktuella hallon; pannus och infiltrat i hornhinnan; uppkomsten av individuella konjunktivalärr på grund av follikelnekros. I detta skede råder dock fenomenet hypertrofi över fenomenet ärrbildning; patienter i detta skede är farligast som en källa till nya infektioner, eftersom övermogna folliklar lätt täcks och deras innehåll rinner ut. Med en gradvis minskning av inflammation (hyperemi, follikelinfiltration) och en ökning av ärrbildning övergår trakomatosprocessen till det tredje steget.

Det tredje stadiet av trakom är utbredd ärrbildning i konjunktivalregionen med en kombination av kvarvarande inflammatorisk infiltration och folliklar. I den ärrförändrade konjunktivan är enskilda områden med rodnad och infiltration fortfarande synliga. Det tredje stadiet av trakom varar länge och kan ofta åtföljas av förvärringar av den inflammatoriska processen och komplikationer. I detta skede visar sig konsekvenserna av trakom redan.

Det fjärde stadiet av trakom är den slutliga ärrbildningen i bindhinnan utan inflammatoriska processer: hyperemi och synlig infiltration. Bindhinnan har utseendet av en vitaktig, senliknande yta, eftersom den helt eller delvis är ersatt av ärrvävnad i form av ett nät och små slag. Det fjärde (ärrbildnings) stadiet av trakom avgör klinisk återhämtning (men förekomsten av djup infiltration är inte alltid lätt att utesluta). Detta stadium av trakom är inte smittsamt, till skillnad från de tre första, som kan vara i åratal.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikationer och konsekvenser

Konsekvenserna av trakom är varierande. Ersättning av infiltrat och folliklar med bindväv leder till ärrbildning i konjunktivan, vilket leder till att övergångsvecken förkortas; valven reduceras eller förstörs, vilket begränsar ögonglobens rörelse. När man drar ner ögonlocket, särskilt det nedre, kan man märka hur konjunktivan sträcks ut i form av vertikala veck (symblepharon).

Den ärrförändringen i broskets och bindhinnans tjocklek leder till sammandragning och, som ett resultat, till en rännformad krökning av brosket, vilket därefter orsakar inversion av ögonlocken. I detta fall irriterar och skadar ögonlockets ciliära kant som vetter mot hornhinnan ständigt ögonlocket.

Tillsammans med inversionen, och ibland oberoende av varandra, uppstår trichiasis - en felaktig position av ögonfransarna. Ögonfransarna - alla eller delar av dem - riktas mot ögongloben när man blinkar, vilket gnuggar hornhinnan och orsakar irritation. Utvecklingen av trichiasis är förknippad med spridning av trakom till ögonlockets kant, när den inflammatoriska infiltrationen ersätts av bindväv och ärr stör hårsäckarnas korrekta position. Ärrbildning i ögonlockens kant leder också till att utsöndringskanalerna i meibolkörtlarna stängs, deras cystiska sträckning och förtjockning av brosket.

Vid utbredd ärrbildning i konjunktivalvävnaden dör dess körtelapparat, tårkörtlarnas utsöndringskanaler stängs, fuktningen av konjunktiva och hornhinna minskar eller upphör, deras känslighet minskar och metaboliska processer störs kraftigt. Som ett resultat uppstår separata mattvita torra plack på konjunktiva; samma plack bildas på hornhinnan, dess epitel blir tjockare, keratiniseras och får epidermis karaktär. Hornhinnan blir grumlig, ogenomskinlig och synen minskar kraftigt. Detta tillstånd kallas djup parenkymatös xeros.

Förloppet av kronisk trakomatos kan kompliceras av akuta inflammatoriska processer i konjunktiva, hornhinna och tårorgan.

Akut infektiös konjunktivit är en vanlig komplikation av trakom och orsakas av mikroorganismer som Koch-Weeks bacill, pneumokocker och gonokocker.

Infektioner som överlagras trakomatosprocessen förvärrar dess förlopp och förändrar bilden av trakom, vilket skapar svårigheter vid diagnosen. Komplikationer av trakom med akut konjunktivit bidrar till spridningen av trakom och är en stor fara för hornhinnan.

En allvarlig komplikation av trakom är hornhinnesår. I vissa fall är detta ett typiskt trakomsår, i andra fall utvecklas såret på något avstånd från det på någon del av hornhinnan. Såren kan sprida sig i bredd och djup och ibland leda till en perforering av hornhinnan vid sårets plats, vilket därefter bildar en tät ogenomskinlig leukemi, vilket orsakar en kraftig synförsämring och ofta blindhet. Utvecklingen av sår underlättas av friktion mellan ögonfransarna och hornhinnans utvridning och ögonlockens utvridning, vilket ofta uppstår vid trakom.

Ofta uppstår kronisk inflammation i tårsäcken vid trakom, vilket leder till att tårpassagen från konjunktivalsäcken till näshålan störs och panikkonjunktivit utvecklas. Detta har en negativ effekt på trakoms förlopp.

Trakoms förlopp är långt. Det varar i månader, år, ibland hela livet. Organismens allmäntillstånd och dess reaktivitet är av största vikt vid trakoms förlopp. Trakom blir mer ihållande och är svårare att behandla hos dem som lider av allmänna sjukdomar som tuberkulos, skrofulos, malaria och helmintinvasion. Allmänna sjukdomar, som minskar organismens reaktivitet, förvärrar trakoms förlopp.

Trakom är mildare och mindre märkbart hos barn. Det är hos barn som fall av spontan läkning utan särskilt allvarliga förändringar i konjunktiva observeras oftare.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik trakom

Diagnosen trakom baseras på den karakteristiska kliniska bilden och laboratorietestdata, såsom övervägande av polymorfonukleära leukocyter i konjunktivalskrap, detektion av intranasala inneslutningar (Prowazek-Halberstadter-kroppar) i epitelcellerna i konjunktivalskrap och detektion av klamydialpartiklar i konjunktivalskrap genom immunofluorescens med användning av monoklonala antikroppar.

[ 21 ]

Behandling trakom

Kemoterapi består av långvarig lokal och generell användning av antibiotika och sulfonamider, som verkar på det orsakande medlet för trakom och eliminerar den medföljande bakteriefloran. För trakom används två behandlingsmetoder: kontinuerlig och intermittent.

Kontinuerlig behandling av trakom innefattar administrering av lokala antibiotiska salvor (1 % tetracyklin, 0,5 % erytromycinsalva) 3 gånger per dag i 2 månader och sulfonamider (5 % etazolsalva, 10 % natriumsulfacyllösning) 3 gånger per dag i 1,5 månader.

Vid intermittent behandling av trakom rekommenderas användning av depotantibiotika (dibiomycin, ditetracyklin, dimetylklortetrapiklin) i form av en 1% salva 2 gånger 5 dagar i rad varje månad i 6 månader. Antibiotika och sulfonamider förskrivs oralt för svåra former av trakom i 1 vecka (tetracyklin, erytromycin 250 mg 4 gånger per dag, doxycyklin 1,5 mg/kg 1 gång per dag). I sällsynta fall, högst 2-3 gånger under behandlingen med antibiotika och sulfonamider, utförs follikeluttagning. Trakomatösa korn pressas ut. Bellarminov-pincett används för uttagning. Vid riklig flytning och hornhinnesår förbereds uttagningen som före operationen. Kirurgen sätter på glasögon så att flytningar från patientens ögon inte kommer in i ögonen. Anestesi administreras - dubbel instillation av 0,5 % dikainlösning eller 1 ml 1 % novokainlösning i konjunktivalhålan. Efter tömning tvättas ögonen med kaliumpermanganatlösning (1:5000) och antibiotisk salva appliceras. Denna typ av trakombehandling kallas kombinerad. Den är den mest effektiva.

Framgången med trakombehandling beror på tidig upptäckt av sjukdomen, snabb påbörjande och aktivering av behandlingen, med hänsyn till det allmänna tillståndet och de individuella egenskaperna hos patienten med trakom.

De viktigaste uppgifterna som en läkare står inför vid behandling av trakom är att:

• gör infektiöst trakom med utsöndring icke-infektiöst;
• att överföra det aktiva stadiet av trakom till det regressiva stadiet så snart som möjligt;
• begränsa ärrbildningsprocessen;
• förhindra utveckling av komplikationer, särskilt i hornhinnan;
• öka kroppens försvar.

Trakom sprids där befolkningens sanitära kultur är låg; dåliga socioekonomiska förhållanden bidrar också till sjukdomens spridning. Därför är aktivt sanitärt och utbildningsarbete viktigt i komplexet av förebyggande åtgärder för att bekämpa trakom.