Trabekulektomi och glaukombehandling

Fisteloperation - trabekulektomi utförs oftast för att minska det intraokulära trycket hos patienter med glaukom. Trabekulektomi gör det möjligt att minska det intraokulära trycket, eftersom en fistel skapas mellan ögats inre delar och subkonjunktivalrummet under operationen, vilket skapar en filtreringskudde.

Cairns rapporterade de första operationerna 1968. Ett antal befintliga tekniker gör det möjligt att skapa och underhålla filterdynor i ett fungerande tillstånd, vilket undviker komplikationer.

Beskrivning av trabekulektomi

För närvarande används alla typer av regionalbedövning (retrobulbär, peribulbär eller injektion av anestesi under Tenons kapsel). Lokalbedövning är möjlig med 2 % lidokaingel, 0,1 ml 1 % lidokainlösning intrakameralt och 0,5 ml 1 % lidokainlösning subkonjunktivalt från den övre temporala kvadranten så att en konjunktivalrygg bildas över den övre rectusmuskeln.

Trabekulektomi utförs bäst i den övre limbus eftersom lågt liggande filtreringskuddar är förknippade med en högre risk för infektiösa komplikationer. Globen kan roteras nedåt med hjälp av en överlägsen rak dragsutur (4-0 eller 5-0 svart silke) eller en korneal dragsutur (7-0 eller 8-0 svart silke eller Vicryl på en atraumatisk nål).

En bas-till-limbus- eller fornix-konjunktivalflik skapas med hjälp av Wescott-sax och dissektionstång (utan tänder). En fornix-baserad flik föredras när limbus redan har ärrbildning från tidigare operationer; denna flik är mer sannolikt associerad med cystiska dynor. Vid skapande av en bas-till-limbus-flik görs konjunktivalsnittet 8 till 10 mm posteriort om limbus. Snittet i konjunktiva och Tenons kapsel bör förlängas med cirka 8 till 12 mm. Fliken mobiliseras sedan anteriort för att exponera den korneosklerala sulcus. Vid skapande av en bas-till-fornix-flik separeras konjunktiva och Tenons kapsel. En limbal peritomi på cirka 6 till 8 mm är tillräckligt. Trubbig dissektion utförs posteriort.

Skleralfliken ska helt täcka fisteln som bildats i skleran för att ge motstånd mot vätskeutflödet. Vätskan kommer att flöda runt skleralfliken.

Variationer i form och storlek på skleraflikarna har sannolikt ingen större effekt på operationens resultat. Flikens tjocklek bör vara mellan hälften och två tredjedelar av sklerans tjocklek. Det är viktigt att dissekera fliken anteriort (cirka 1 mm av hornhinnan) för att säkerställa att fisteln sträcker sig till sklerasporren och ciliarkroppen. Innan ögat öppnas utförs en hornhinneparacentes med en nål av kaliber 30 eller 27 eller ett vasst blad. Ett vävnadsblock excideras sedan från korneoskleralövergången.

Först görs två radiella snitt med ett vasst blad eller skalpell, med början från den genomskinliga hornhinnan, och förlängs bakåt cirka 1–1,5 mm. De radiella snitten är placerade med cirka 2 mm mellanrum. Ett Vannas-blad eller en sax används för att sammanfoga dem, vilket separerar en rektangulär vävnadsflik. En annan metod innefattar ett främre hornhinnesnitt, parallellt med limbus och vinkelrätt mot ögats axel, vilket ger åtkomst till den främre kammaren. En Kelly- eller Gassperforator används för att excidera vävnaden.

Vid iridektomi bör man vara försiktig så att man inte skadar irisroten och ciliarkroppen, samt blödning. Skleralfliken försluts först med två enkla avbrutna 10-0 nylonsuturer (vid en rektangulär flik) eller med en sutur (om fliken är triangulär).

Glidknutar används för att uppnå en tät försegling av skleralfliken och normal vätskedränering. Ytterligare suturer kan användas för att bättre kontrollera vätskedräneringen. Efter suturering av skleralfliken fylls den främre kammaren genom en paracentes, och dränering sker runt fliken. Om dräneringen verkar överdriven eller om djupet av den främre kammaren minskar, dras glidknutarna åt eller ytterligare suturer placeras. Om vätska inte flödar genom skleralfliken kan kirurgen lossa glidknutarna eller placera täta suturer och hoppa över några av dem.

Avslappnande suturer kan användas. Utvändigt placerade avslappnande suturer är lätta att ta bort och är effektiva vid inflammerad eller hemorragisk konjunktiva eller förtjockad Tenons kapsel.

För en limbal flik försluts konjunktivan med en dubbel eller enkel kontinuerlig sutur av absorberbar sutur 8-0 eller 9-0 eller nylon 10-0. Många kirurger föredrar att använda runda nålar. För en fornixbaserad flik måste en tät konjunktival-hornhinnans övergång skapas. Detta kan åstadkommas med två 10-0 nylonsuturer eller en madrassutur längs snittets kanter.

Efter sårförslutning fylls den främre kammaren med balanserad saltlösning via paracentes med hjälp av en 30-gauge kanyl för att höja konjunktivaldynan och bedöma läckage. Antibakteriella medel och glukokortikoider kan injiceras i den nedre fornixen. Ögonlappning individualiseras baserat på patientens syn och vilken anestesimetod som används.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intraoperativ användning av antimetaboliter

Mitomycin-C och 5-fluorouracil används för att minska postoperativ subkonjunktival fibros, vilket är särskilt viktigt när det finns en hög risk för misslyckad operation. Användning av antimetaboliter är förknippad med både större framgång och en hög komplikationsfrekvens vid primära trabekulektomier och högriskoperationer. Risk/nytta-förhållandet bör beaktas individuellt för varje patient.

Mitomycin-C (0,2–0,5 mg/ml lösning) eller 5-fluorouracil (50 mg/ml lösning) appliceras i 1–5 minuter med en cellulosasvamp indränkt i preparatlösningen. Hela svampen, eller en bit av den i önskad storlek, placeras ovanför episklera. Det är möjligt att applicera preparatet under senhinnefliken. Konjunktival-Tenon-skiktet läggs över svampen för att undvika kontakt mellan mitomycin och sårets kanter. Efter applicering avlägsnas svampen och hela området tvättas noggrant med en balanserad saltlösning. Plastanordningar som samlar upp den utgående vätskan sätts tillbaka och kasseras i enlighet med reglerna för hantering av giftigt avfall.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Postoperativ vård

Lokala glukokortikoidinstillationer (1 % prednisolonlösning 4 gånger dagligen) avbryts gradvis efter 6–8 veckor. Vissa läkare använder icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (2–4 gånger dagligen i 1 månad). Antibakteriella läkemedel måste förskrivas i 1–2 veckor efter operationen. Under den postoperativa perioden används cykloplegiska läkemedel individuellt hos patienter med ytlig främre kammare eller svår inflammation.

Om det finns en hög sannolikhet för att utveckla tidiga komplikationer (vaskulariserade och förtjockade filtreringskuddar) rekommenderas upprepade subkonjunktivala appliceringar av 5-fluorouracil (5 mg i 0,1 ml lösning) under de första 2–3 veckorna.

Digitalt tryck på ögongloben i området kring den nedre sehnina eller hornhinnan genom ett slutet nedre ögonlock, samt punkttryck på kanten av sehnfliken med en fuktad bomullspinne, kan vara användbart för att höja filtreringskudden och minska det intraokulära trycket i den tidiga postoperativa perioden, särskilt efter lasersuturlys.

Suturlys och borttagning av avslappnande suturer är nödvändigt vid högt intraokulärt tryck, platt filtreringskudde och djup främre kammare. Innan lasersutolys utförs bör gonioskopi utföras för att säkerställa att sklerostomien är öppen och att det inte finns någon vävnad eller tromb i dess lumen. Suturlys och borttagning av avslappnande suturer bör utföras under de första 2-3 veckorna efter operationen; resultatet kan vara framgångsrikt redan en månad efter operationen vid användning av mitomycin-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikationer av trabekulektomi

Komplikation	Behandling
Konjunktivalöppningar	Plånbokssutur med 10-0 eller 11-0 tråd på en rund ("vaskulär") nål
Tidig superfiltrering	Om den främre kammaren är grund eller plan men det inte finns någon kontakt mellan lins och kornea, använd cykloplegik, minska belastningen och undvik Valsalvamanövern. Om det finns kontakt mellan lins och kornea är akut rekonstruktion av den främre kammaren nödvändig. Vid komplikationer, suturera skleralfliken på nytt.
Koroidal effusion (koroidal avlossning)	Observation, cykloplegika, glukokortikoider. Dränage är indicerat vid stora effusioner i samband med en grund främre kammare.
Suprakoroidala blödningar
Intraoperativ	Försök att sy fast ögat och stoppa försiktigt in den prolapserade åderhinnan. Intravenös mannitol och acetazolamid.
Postoperativ	Observation, kontroll av intraokulärt tryck och smärta. Dränage är indicerat efter 7–10 dagar vid ihållande ytlig främre kammarsmärta och outhärdlig smärta.
Felaktig riktning på vätskeflödet	Initial läkemedelsbehandling omfattar intensiv lokal cykloplegik och mydriatika, lokala och orala vätskehämmare samt osmotiska diuretika. I pseudofakiska ögon - hyaloidotomi med neodym-YAG-laser eller främre vitrektomi genom den främre kammaren Vid fakiska ögon - fakoemulsifiering och främre vitrektomi. Vitrektomi genom pars plana
Inkapsling av dynan	Observation först. Vätskedämpande medel vid förhöjt intraokulärt tryck. Överväg 5-fluorouracil eller kirurgisk revision.
Sen fistel med filtreringsdyna	Vid mindre läckage, observation och lokal applicering av antibakteriella läkemedel. Om läckaget är långvarigt, kirurgisk revision (konjunktivalplastik)
Kronisk hypotoni	Vid makulopati och synförlust – subkonjunktival blodinjektion eller kirurgisk revision av skleralfliken
Inflammation i filtreringskudden, endoftalmit	Infektion av ögondynan utan inblandning av intraokulära strukturer - intensivbehandling med starka bredspektrumantibakteriella läkemedel. Infektion i trampdynan med måttlig cellulär reaktion i främre segmentet – intensiv lokalbehandling med starka antibakteriella läkemedel. Padinfektion med allvarlig cellulär reaktion i främre segmentet eller glaskroppsengagemang: glaskroppsprovtagning och intravitreal antibakteriell administrering

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]