Trabeculectomy och behandling av glaukom

Fistuleringskirurgi - Trabeculektomi är oftast utförd för att minska intraokulärt tryck hos patienter med glaukom. Trabeculectomy minskar intraokulärt tryck, eftersom det under operationen skapar en fistel mellan ögonens inre delar och subkonjunktivutrymmet med bildandet av en filtreringsplatta.

Cairns rapporterade om de första operationerna 1968. Ett antal befintliga tekniker möjliggör skapande och underhåll av filtreringsplattor i ett fungerande tillstånd, vilket undviker komplikationer.

Beskrivning trabeculectomy

För närvarande används någon form av regionalbedövning (retrobulbar, peribulbar eller administrering av bedövningsmedel under tenonkapseln). Kanske lokalanestesi med lidokaingel 2%, 0,1 ml lidokainlösning 1% intrakameral och 0,5 ml lidokainlösning 1% subkonjunktivt från den övre temporala kvadranten för att bilda en konjunktivalkudde över den övre raka muskeln.

Trabeculectomy görs bäst i övre extremiteten, eftersom låglågande filtreringsplattor är förknippade med större risk att utveckla infektiösa komplikationer. Ögonblocket kan roteras nedåt med hjälp av den övre raksträckta suturen (svart silke 4-0 eller 5-0) eller hornhinnan sutur (svart silke 7-0 eller 8-0 eller vicryl på den atraumatiska nålen).

Konjunktivalfliken med basen till limbus eller bågen formas med hjälp av Vescott saks och anatomiska pincett (utan tänder). En flik med en bas till bågen är att föredra i fall då benet redan har ärr från tidigare operationer. En sådan flik är mer sannolikt att associeras med cystiska pads. När man bildar en flik med en bas i benen, utförs konjunktivinsnittet 8-10 mm bakom limbusen. Snittet på konjunktiva och tenonkapseln bör förlängas med ca 8-12 mm. Därefter mobiliseras klaffen främre för att öppna rot-scleralspåret. När du skapar en flikbas till valvet, separeras konjunktiva och tenonkapseln. Det räcker att göra limbal peritomi i ca 2 timmar (6-8 mm). Posteriorly utföra trubbig dissektion.

Skleralsklappen ska helt täcka fisteln som bildas i sclera för att ge motstånd mot utflödet av fukt. Vätskan kommer att flöda runt scleralfliken.

Skillnader i form och storlek av sklerala flikar kommer sannolikt att få liten effekt på utfallet av operationen. Tjockleken på klaffen ska vara från halv till två tredjedelar av tjockleken på sclera. Det är viktigt att dissekera fliken i den främre riktningen (ca 1 mm av hornhinnan) för att säkerställa att fisteln når scleralspetsen och ciliarykroppen. Innan ögonlocket öppnas, utförs en hornhinnans paracentes med en 30 eller 27G kalibernål eller ett skarpt spetsigt blad. Därefter skärs ett vävnadsblock i området för den corneosclerala korsningen.

Först, med ett skarpt blad eller skalpell gör du två radiella snitt, från det genomskinliga hornhinnan, sträcker de sig ungefär 1-1,5 mm. De radiella skärningarna är placerade på avstånd ca 2 mm från varandra. För att ansluta dem, använd skivornas blad eller sax, så att den rektangulära fliken av tyg separeras. En annan metod innefattar det främre hornhinnets snitt parallellt med limbus och vinkelrätt mot ögataxeln, så att du kan komma in i den främre kammaren. För vävnadsexcision, använd en Kelly eller gasstans.

Vid utförande av iridektomi bör skador på irisrot och ciliary kropp, såväl som blödning undvikas. Skleralsklappen först sutureras med två enkla avbrutna suturer med 10-0 nylon (i fallet med en rektangulär flik) eller en sutur (om klaffen är triangulär).

Slipknutar används för att uppnå täthet i sklerulsklappen och det normala utflödet av fukt. Ytterligare sömmar kan användas för att bättre styra utflödet av vätska. Efter suturering av scleralfliken fylls den främre kammaren genom paracentesen, utflödet går runt klaffen. Om utflödet verkar överdriven eller djupet av den främre kammaren minskar sluter knutpunkterna eller lägger till ytterligare sömmar. Om fukten inte strömmar genom scleralflapen, kan kirurgen lossa de glidande knutarna eller sticka ordentligt och låta några av dem gå.

Vi kan lossa sömmar. De lossande suturerna som avlägsnas till utsidan kan lätt avlägsnas, de är effektiva vid inflammerad eller hemorragisk konjunktiva eller förtjockad tenonkapsel.

Med en flik med en bas på benen sugs konjunktivan med en dubbel eller enkel kontinuerlig sutur med en absorberbar 8-0 eller 9-0 sutur eller 10-0 nylon. Många kirurger föredrar att använda runda nålar. Med en flikbas till bågen är det nödvändigt att skapa en tät conjunctival-hornhinneled. För att göra detta kan du använda två stygn med 10-0 nylon eller en madrass sömnad längs kanterna av snittet.

Efter det att såret är stängt fylls den främre kammaren med en balanserad saltlösning genom paracentesen med en 30G kanyl för att lyfta konjunktivalmatrisen och utvärdera läckaget. I området av den nedre bågen kan man införa antibakteriella läkemedel och glukokortikoider. Ögonplåstret appliceras individuellt, beroende på patientens syn och den använda anestesimetoden.

[1], [2], [3], [4], [5]

Intraoperativ användning av antimetaboliter

Att minska postoperativ subkonjunktiv fibros, vilket är särskilt viktigt vid hög risk för misslyckad operation. Mitomycin-C och 5-fluorouracil används. Användningen av antimetaboliter är förenad med stor framgång och med en hög förekomst av komplikationer vid primär trabeculektomi och högriskoperationer. Risk / nyttaförhållandet bör övervägas för varje patient individuellt.

Mitomycin-C (lösning av 0,2-0,5 mg / ml) eller 5-fluorouracil (lösning av 50 mg / ml) appliceras i 1-5 minuter med en cellulosasvamp som blötläggs i en lösning av läkemedlet. Hela svampen eller en del av den erforderliga storleken ligger ovanför episclera. Det är möjligt att applicera läkemedlet under scleralfliken. Konjunktiv-tennskiktet kastas på svampen för att undvika kontakt med mitomycin med sårets kanter. Efter appliceringen avlägsnas svampen, hela området tvättas noggrant med en balanserad saltlösning. Plastanordningar som samlar utgående vätska ersätts och kasseras i enlighet med reglerna för bortskaffande av giftigt avfall.

[6], [7], [8], [9], [10]

Postoperativ vård

Lokala installationer av glukokortikoider (prednison 1% lösning 4 gånger om dagen) avbryts gradvis efter 6-8 veckor. Vissa läkare använder icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (2-4 gånger om dagen i 1 månad). Utnämning av antibakteriella läkemedel bör vara inom 1-2 veckor efter operationen. I den postoperativa perioden används cykloplegiska läkemedel individuellt hos patienter med nedsatt främre kammare eller svår inflammation.

Med hög sannolikhet att utveckla tidiga komplikationer (vaskulerade och förtjockade filtreringsdynor) rekommenderas det att utföra upprepade subkonjunktiva applikationer av 5-fluorouracil (5 mg i 0,1 ml lösning) under de första 2-3 veckorna.

Fingertryck på ögongloben i området för den nedre delen av sklera eller kornea genom den stängda undre ögonlocket och punkttrycket på kanten av den sklerala fliken fuktad bomullstopp kan vara användbart för att höja filterdynorna och för att minska det intraokulära trycket i den tidiga postoperativa perioden, särskilt efter laserlyserings sömmar.

Lysys av suturer och avlägsnande av lossande suturer är nödvändiga för högt intraokulärt tryck, en platt filtreringsplatta och en djup främre kammare. Innan laserövervakning utförs är det nödvändigt att utföra en gonioskopi för att säkerställa att sclerostomi är öppen och att det inte finns vävnad eller blodpropp i sin lumen. Lysys av stygn och avlägsnande av lossna stygn ska utföras under de första 2-3 veckorna efter operationen, resultatet kan bli framgångsrikt, även en månad efter operationen för att få mitomycin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Komplikationer av trabeculektomi

komplikation	behandling
Konjunktivhål	Kissetny sömtråd 10-0 eller 11-0 på en rund ("vaskulär") nål
Tidig superfiltrering	Om främre kammaren är platt eller platt, men det finns ingen kontakt med linsen med hornhinnan, använd cykloplegiska preparat, minska belastningen och undvik att ta Valsalva. Om det finns kontakt mellan linsen och hornhinnan är en brådskande återställning av den främre kammaren nödvändig. Fäst stygn till scleral flap
Choroidal effusion (choroidal detachment)	Observation, cykloplegiska läkemedel, glukokortikoider. Avloppet är indikerat med en riklig effusion, som är associerad med en grundig främre kammare.
Suprahoroidblödning
intraoperativ	Försök att ta ögat och försiktigt fylla prolaps choroid. Intravenös mannitol och acetazolamid.
postoperativ	Observation, kontroll av intraokulärt tryck och smärta. Avlopp visas efter 7-10 dagar i händelse av fortsatt grundig främre kammare och outhärdlig smärta
Felaktig flödesriktning	Initial läkemedelsbehandling - intensivt aktuella cykloplegic medications och mydriatics, lokala och orala flytande suppressants och osmotiska diuretika. I pseudofakiska ögon - hyaloidotomi med neodym YIG-laser eller främre vitrektomi genom den främre kammaren I fakiska ögon - phacoemulsification och anterior vitrectomy. Vitrektomi genom parsplana
Pads inkapsling	Första observationen. Suppressantvätska vid förhöjt intraokulärt tryck. Tänk på möjligheten att använda 5-fluorouracil eller kirurgisk revision
Sena fistelfiltreringsplattor	Vid små läckor, övervakning och lokal användning av antibakteriella läkemedel. Om läckaget är förlängt - kirurgisk revision (konjunktiv plasty)
Kronisk hypotension	Med makulopati och förlust av syn - subkonjunktivalblod eller kirurgisk revision av scleralfliken
Inflammationsfiltreringsdynor, endoftalmitis	Infektionskläder utan involvering av intraokulära strukturer - intensiv behandling av starka antibakteriella läkemedel med ett brett spektrum av verkan. Infektionskläder med måttlig cellreaktion av det främre segmentet - intensiv lokal behandling med starka antibakteriella läkemedel. Infektionskläder med ett uttalat cellulärt svar på det främre segmentet eller medverkan av glaskroppen: provtagning av glaskroppen och införande av antibakteriella läkemedel intravitreal

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]