Dräneringsanordningar för glaukom

Dränageanordningar för glaukom, antingen vätske- eller tubulära shuntar, används för att minska det intraokulära trycket hos patienter med okontrollerad glaukom där fistulerande kirurgi med antimetaboliter har misslyckats eller har liten chans att lyckas. Vätskeshuntanordningar består av ett posteriort placerat episkleralt explantat, som bildar en filtreringsdyna, och ett anslutet silikonrör som förs in i ögat, vanligtvis i den främre kammaren (ibland genom pars plana). En posterior filtreringsdyna bildas runt det episklerala explantatet. Vattenhaltig vätska passerar passivt genom kapselväggen och reabsorberas av venösa och lymfatiska kapillärer.

För närvarande finns det flera typer av dräneringsanordningar som skiljer sig åt i närvaro eller frånvaro av ett utflödesbegränsande element, såväl som i utformningen av den episklerala plattan eller plattorna. Icke-restriktiva anordningar [dvs. enkel- eller dubbelkammar Molteno, Baerveldt] ger fritt utflöde av vätska från rörets inre öppning in i den främre kammaren till det episklerala explantatet. Restriktiva anordningar (Krupin, Joseph, White, Optimed, enkel- eller dubbelplatta Ahmed) innehåller ett element (ventil, membran eller resistent metrik) i änden av röret som begränsar vätskeflödet för att förhindra postoperativ hypotoni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Beskrivning av dräneringsanordningar för glaukom

Implantation av dränageanordningar för glaukom utförs vanligtvis under retrobulbär, peribulbär eller subtenonbedövning. Det föredragna implantationsstället är den övre temporala kvadranten. För att säkerställa god sikt över det kirurgiska fältet placeras en sutur på den övre rectusmuskeln, eller en hornhinne- eller skleral traktionssutur.

Konjunktivalfliken kan vara antingen en limbal eller fornixbaserad flik. För implantat med en enda platta räcker ett 90-110° konjunktivalsnitt. Dränageskiktet placeras episkleralt mellan de intilliggande rectusmusklerna så att dess främre kant är minst 8 mm posteriort om limbus. Icke-absorberbara suturer (nylon 6-0-8-0) förs genom fixeringshålen i dränagekroppen och plattan sys fast vid sehninnan. Slangens optimala längd bestäms genom att lägga slangen tvärs över hornhinnan. Sedan skärs slangen av med en uppåtgående avfasning så att den går in i den främre kammaren med 2-3 mm. Hornhinneparacentes utförs. För att skapa limbal-skleral åtkomst förs en 23G-nål in i den främre kammaren i en sned vinkel parallellt med irisplanet cirka 1-2 mm posteriort om den korneosklerala limbusen. Genom denna åtkomst förs sedan en slang in i den främre kammaren med hjälp av anatomiska pincetter.

Korrekt placering av röret i den främre kammaren är mycket viktigt.

Försiktighet måste iakttas så att röret inte vidrör iris, lins eller kornea. Röret kan fästas vid sehninnan med 10-0 nylon- eller prolene-suturer. Den främre suturen lindas tätt runt röret för att förhindra rörelse in i eller ut ur den främre kammaren. För att undvika postoperativ konjunktival erosion ovanför röret kan donatorsclera, fascia lata, dura mater eller perikardiet användas för att täcka den limbala delen av röret. Denna vävnad sys fast med enstaka avbrutna 10-0 nylon-, prolene- eller vicryl-suturer.

Röret kan också föras in genom pars plana om dess införande i den främre kammaren är komplicerat eller kontraindicerat (hornhinnetransplantation, mycket grund främre kammare vid iridokorneal övergång, etc.). I detta fall är det nödvändigt att utföra en vitrektomi genom pars plana med noggrant avlägsnande av glaskroppens främre begränsande membran vid rörets införingsställe.

För att förhindra postoperativ hypotoni vid införande av icke-restriktiva anordningar krävs en ytterligare procedur. Innan plattan sutureras till episkleran ligeras röret med en absorberbar vicryltråd från 6-0 till 8-0, vilket orsakar dess tillfälliga ocklusion.

Eftersom röret är helt ligerat kan flera frigörande snitt göras i det främre extrasklerala segmentet med ett vasst blad för att upprätthålla viss dränering under den tidiga postoperativa perioden. Mängden vattenhaltig dränering kan mätas med en 27-gauge kanyl på en koksaltspruta som sätts in i rörets ände. Den absorberbara rörligeringen kan ytterligare modifieras genom att en 4-0 eller 5-0 nylonsutur (Latina-sutur) sätts in i rörets reservoarsida. Den återstående suturen bör vara tillräckligt lång för att placera den andra änden under konjunktiva i den nedre kvadranten. Om det intraokulära trycket inte kontrolleras medicinskt innan ligaturen absorberas, kan kauterisering av vicrylsuturen med en argonlaser öppna shunten. Om en latinsk sutur har placerats, gör ett litet snitt i den nedre delen av konjunktiva bort från reservoaren att nylontråden kan avlägsnas från rörets lumen, vilket gör shunten funktionell. Den latinska suturen har fördelen att den inte kräver användning av en argonlaser om tidig öppning av shunten är nödvändig. Hermetisk suturering av konjunktiva fullbordar proceduren för installation av dräneringsanordningar vid glaukom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Postoperativ vård

Den postoperativa behandlingen inkluderar lokal administrering av antibakteriella och ibland cykloplegiska läkemedel i 2–4 veckor, samt lokal applicering av glukokortikoider i 2–3 månader efter operationen. Icke-steroida antiinflammatoriska droppar kan användas samtidigt.

Komplikationer av dräneringsanordningar vid glaukom

Insättning av shuntrör är förknippat med en betydande risk för postoperativa komplikationer. Tidiga postoperativa komplikationer inkluderar hypotoni och tillhörande makulopati, en ytlig främre kammare, koroidal avlossning, suprakoroidal blödning, onormalt vattenflöde, hyfem och ökat intraokulärt tryck. Hypotoni är en av de vanligaste komplikationerna och är vanligtvis ett resultat av överdrivet vattenutflöde. Det kan leda till en ytlig främre kammare och koroidal avlossning. En ihållande ytlig främre kammare kan kräva ytterligare ligering av röret. Restriktiva eller ventilförsedda implantat är mindre benägna att orsaka hypotonikomplikationer än icke-restriktiva implantat, men ingen prospektiv jämförande studie har genomförts.

Ökat intraokulärt tryck kan bero på ocklusion av röret av fibrin, en blodpropp, iris eller glaskroppen. Fibrin och blodproppar kan lösas spontant. Intrakameral injektion av vävnadsplasminogenaktivator kan främja upplösning av koagulen inom några timmar, men det finns risk för allvarlig blödning. Om rörets lumen är ockluderad av iris kan dess öppenhet återställas med neodym-YAG-laser iridotomi eller argonlaser iridoplastik. Glaskroppsinkarceration kan framgångsrikt behandlas med en neodym-YAG-laser, men främre vitrektomi är nödvändig för att förhindra återfall.

Sena postoperativa komplikationer inkluderar ökat intraokulärt tryck, hypotoni, implantatmigration, konjunktival erosion, kornealödem eller dekompensation, katarakt, diplopi och endoftalmit. Sena ökningar av intraokulärt tryck beror vanligtvis på överdriven fibros runt implantatkroppen. Korneal dekompensation kan bero på direkt kontakt mellan röret och hornhinnan. Om röret vid hornhinnan bör röret ompositioneras, särskilt om det finns risk för endotelskador (fall av fokalt kornealödem eller efter penetrerande keratoplastik). Diplopi kan orsakas av mekanisk sammandragning av de extraokulära musklerna. Om diplopin är långvarig och inte korrigeras med prismatiska linser bör shunten tas bort eller flyttas.

[ 9 ], [ 10 ]