Torax paravertebral block

Thoracic paravertebral blockad - en teknik som innebär att införandet av lokalbedövning i bröstkorg spinal nerver som kommer från de intervertebral foramen ipsilateral somatiska och sympatiska. Den resulterande anestesi eller analgesi liknar den "ensidiga" epiduralanetosen. Blocknivån väljs på ett sådant sätt att man uppnår en enkelriktad, bandliknande segmentblockering vid önskad längd utan signifikanta hemodynamiska förändringar. Paravertebral blockad - en av de enklaste och mest effektiva när det gäller tidskrävande att utföra, men det svåraste i utbildning eftersom det kräver komplexa rumsliga manövrar när framåt nålen. Det kräver lite "mekanistiskt" eller metriskt tänkande. Paravertebral blockad används oftast för operation på bröstkörteln (mastektomi, kosmetisk kirurgi) och bröstkorg.

Vittnesbörd

Paravertebral blockad indikeras för operation på bröstkörteln, smärtlindring efter bröstkirurgi eller ribfrakturer.

Landmärken

• Spiny process vid nivån av motsvarande thorax dermatomes
• Inläggning av nålen: 2,5 cm lateral till mittlinjen.
• Det ultimata målet. Inläggning av nålen 1 cm djupare än tvärprocessen
• Lokalbedövning: 3-5 ml per nivå.

Anatomi

Torakaparvertebralutrymme är en kilformad region som ligger på båda sidor av ryggraden. Dess väggar är bildade parietal pleura anterolaterally, kotkroppen, mellankotskivan och den intervertebrala öppningen medialt och den övre kanten-bakre tvärgående process. I parvertebralutrymmet organiseras ryggnerven i små buntar nedsänkt i fettvävnad. På den här nivån har de inte ett tjockt fascialt membran, så de är relativt enkelt blockerade genom administrering av lokalbedövning.

Bröst paravertebral utrymme kommunicerar med det interkostala utrymmet lateralt till medialt epiduralrummet och paravertebral utrymme på motsatt sida vid prespinal fascia. Virkningsmekanismen för paravertebralblocket är den direkta penetreringen av lokalanestetiken i ryggnerven, den spridas lateralt längs den interkostala nerven och medialt genom de intervertebrala foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anestesi zon

Den thoraxala paravertebral blockaden åtföljs av anisalanestesi hos motsvarande dermatom. Den slutliga bilden av dermatomalfördelning av anestesi är en funktion av blockens nivå och volymen av den injicerade lokalanestetiken.

[6], [7], [8], [9]

Placering av patienten

Paravertebral blockad utförs i en viss position hos patienten. Patienten sitter eller ligger på sin sida, stödd av en anestesiolog. Baksidan böjer sig framåt (kyphosis), liknande den position som krävs för neuraxialbedövning. Patientens ben placeras på avföringen för att skapa en bekvämare ställning för honom och en större grad av kypos. Detta ökar avståndet mellan intilliggande tvärgående processer och underlättar nålens rörelse utan kontakt med benformationer.

Utrustning för paravertebral blockad omfattar:

• en uppsättning sterila blöjor och gasbindor;
• 20 ml sprutor med lokalbedövning;
• Sterila handskar, markör och ytelektrode,
• engångsnål med en diameter på 25 gram för infiltrering av huden, en ryggnål - 10 cm i längd och 22 giges diameter av Quincke eller Tuohi-typen.

Den paramediala linjen är belägen 2,5 cm lateral mot medianlinjen.

Det bör noteras att märkning av positionen för varje tvärgående process vid den nivå som ska blockeras är i bästa fall ungefär approximativt. Ur praktisk synvinkel är det bättre att beteckna mittlinjen och dra en linje 2,5 cm i sidled till den. Alla nålinläggspunkter är placerade på denna linje. När de första två transversella processerna har identifierats kommer de andra att följa dem på samma avstånd.

Hur utförs den paravertebrala blockaden?

Infiltrering av huden och subkutan vävnad. Efter behandling av huden med en antiseptisk lösning injiceras 6-8 ml av en utspädd lösning av lokalbedövning subkutant längs den angivna paramediala linjen. Lösningen injiceras långsamt för att undvika smärta vid injektion. Upprepade nålar bör införas på ett bedövat område av huden. Den extra injektionen av vasopressorn hjälper till att förhindra läckage av sirapen på injektionsstället. När genom paravertebral blockad fler nivåer 5-6 (som ett exempel, för dubbelsidig enhet) för infiltration av huden föredrar "klorprokain eller hennes användning av lidokain för att reducera den totala dosen av långverkande lokalanestetikum.

Introduktion av nålen. Nålen sätts in vinkelrätt mot huden. Du bör alltid vara uppmärksam på djup- och medial-lateral orientering. Det måste övervakas särskilt noggrant för att undvika medial riktning (risk för epidural eller intratekal injektion). Efter kontakt med tvärprocessen dras den till huden och omdirigeras upp eller ner för att kringgå den.

Det slutliga målet är att hålla nålen 1 cm djupare än nivån på tvärprocessen. En viss känsla av "misslyckande" kan bestämmas vid tiden för passage genom korsbandet, men det kan beaktas som ett anatomiskt landmärke. Förfarandet består i huvudsak av tre manövrar:

1. Kom i kontakt med den laterala processen i denna ryggkotor och notera djupet vid vilken denna kontakt erhålls (vanligtvis 2-4 cm).
2. Dra åt nålen till hudnivån och till höger 10 grader caudalt eller cefhoidalt. 3). Förbi den tvärgående processen, håll nålen 1 cm djupare och introducera 4-5 ml lokalbedövning.

Nålen måste vägledas så att den "tvärgående" tvärgående processen går över eller underifrån. På nivån av Th7 och under rekommenderas det att "gå längs tvärprocessen" för att minska risken för intrapleural nålinsättning. Korrekt paravertebral blockad och nålinsättning är viktig för både noggrannhet och säkerhet. När en kontakt med den tvärgående processen erhållits, är nålen avlyssnad så att fingrarna som håller det tillåter införandet att begränsas med 1 cm relativt nålens nuvarande position.

Mellanlinjen som förbinder de roterande processerna, paravertebralinjen som ligger 2,5 cm i sidled till mittlinjen, motsvarar den nedre vinkeln på skålen till nivån på Th7.

Några författare föreslår att man använder en teknik baserad på förlust av resistens för att identifiera paravertebralutrymmet, men en sådan förändring i resistans, även i bästa fall, är mycket subtil och osäker. Av den anledningen är det bättre att inte sluta uppmärksamma förlusten av motstånd, men noggrant mäta avståndet från huden till tvärprocessen och helt enkelt flytta nålen 1 cm djupare.

Rikta aldrig nålen medialt på grund av risken för dess intervertebral foramen, följt av ryggmärgsskada. Använd sunt förnuft när du flyttar nålen. Det djup, till vilket den definierade kontakt med de tvärgående processer beror på patientens kropp och den paravertebrala blockaden nivån. Djupaste kontakt med de tvärgående processer markerade hög bröstkorg (T1-T2) och de lägre lumbala nivåerna L1-L5), varvid patienten av genomsnittlig bygga det bestäms på ett djup av 6 cm. Närmast hudkontakt är märkt vid mitten grudynoy-celler (T5- T10) ca 2-4 cm. Koppla aldrig nålen från sprutröret med en lokalbedövning under hela proceduren. Använd istället en trepositionsventil för att byta från en spruta till en annan.

Val av lokalbedövning

Paravertebral blockade använder läkemedel med långsiktig verkan.

Om en narkos av de nedre ländesegmenten inte är planerad, åtföljs en paravertebral blockad inte av ett motorblock i benen och påverkar inte patientens förmåga att gå och behålla sig själv.

Dessutom utgör relativt små volymer som införs på flera nivåer inte ett hot när det gäller den allmänna resorptiva verkan hos lokalbedövningen. Patienter som genomgår omfattande paravertebral blockad på flera nivåer, är att föredra framför användningen av alkaliserade klorprokain för infiltration av huden för att minska den totala dosen av en toxisk långverkande lokalanestetikum.

[10], [11]

Dynamiken i paravertebralblocket

Paravertebral blockad är associerad med mild obehag för patienten. Tillräcklig sedering (midazolam 2-4 mg) är alltid nödvändig för att underlätta utförandet av blocket. För att bedöma proceduren - fentanyl 50-150 mcg. Det är nödvändigt att undvika överdriven sedering, eftersom paravertebral blockaden blir svår om patienten inte kan hålla balansen i sittande läge. Spridningen av paravertebral blockad beror på fördelningen av bedövningen inom utrymmet och uppnåendet av nervrotsnivåer vid injektionsnivån. Ju högre koncentrationen och volymen av lokalanestetik som används desto snabbare utvecklas anestesi.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikationer och förebyggande åtgärder

Infektion. Sträng efterlevnad av asepsisregler är nödvändig.

Hematom - Undvik flera nålintroduktioner hos patienter som får antikoagulantia.

Vanlig resorberande verkan - är relativt sällsynt vid förfarandet, såsom paravertebral blockad. Försiktighet bör vidtas för att introducera stora volymer av långverkande anestetika hos äldre patienter. För infiltrering av huden, använd klorprokarinlösningen för att minska den totala dosen av bedövningsmedel med långtidsverkan.

Nervskada - injicera aldrig en narkoslösning om patienten klagar över en skarp smärta eller visar en skyddande reaktion vid injektionstillfället.

Total spinalanestesi - undvika den mediala riktningen av nålen för att förhindra dess epidural eller intratekal administrering via de intervertebrala foramen, före administrering alltid utföra aspirations test för närvaron av blod eller cerebrospinalvätska.

Svaghet hos quadriceps femoris - kan inträffa om paravertebralblocket inte är definierat eller ett block under L1 (femoral nerv L2-L4) utfördes.

Muskelsmärta i natur som liknar en muskelspasma ses ibland (oftare hos unga män med välutvecklade muskler) vid användning av tjocka nålar som Tuohi. Förebyggande åtgärder - införandet av lokalbedövning i musklerna innan du bär den, användning av nålar med mindre diameter (22 gage) eller typen av Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]