Thorakal paravertebral blockad

Thorakal paravertebral blockad är en teknik som innebär injektion av lokalbedövningsmedel i de områden av de thorakala spinalnerverna som utgår från intervertebral foramen med ipsilaterala somatiska och sympatiska nerver. Den resulterande anestesin eller smärtlindring liknar en "unilateral" epidural anestesi. Blocknivån väljs för att uppnå en unilateral, remsliknande, segmenterad blockad i önskad utsträckning utan signifikanta hemodynamiska förändringar. Paravertebrala blockader är bland de enklaste och mest tidseffektiva av alla blockeringstekniker, men är också de svåraste att lära sig eftersom de kräver komplexa rumsliga manövrer under nålföringen. De kräver en del "mekaniskt" eller metriskt tänkande. Paravertebrala blockader används oftast vid bröst- (mastektomi, kosmetisk kirurgi) och thoraxkirurgi.

Indikationer

Paravertebral blockad är indicerad för bröstkirurgi, smärtlindring efter thoraxkirurgi eller revbensfrakturer.

Landmärken

• Taggtråden i nivå med motsvarande thorakala dermatomer
• Nålinsättning: 2,5 cm lateralt om mittlinjen.
• Det slutliga målet är att föra in nålen 1 cm djupare än den tvärgående processen.
• Lokalbedövning: 3–5 ml per nivå.

Anatomi

Det thorakala paravertebrala rummet är ett kilformat område som är beläget på båda sidor om ryggraden. Dess väggar bildas av parietalpleura anterolateralt, kotkroppen, intervertebraldisken och intervertebral foramen medialt, och den övre costotransverse processen posteriort. I det paravertebrala rummet är spinalnerverna organiserade i små buntar inbäddade i fettvävnad. På denna nivå har de inte en tjock fasciamantel, så de blockeras relativt lätt genom administrering av lokalbedövning.

Det thorakala paravertebrala rummet kommunicerar med det interkostala rummet lateralt, med det epidurala rummet medialt och med det paravertebrala rummet på motsatt sida via den prevertebrala fascian. Verkningsmekanismen för den paravertebrala blockaden är den direkta penetrationen av lokalbedövningsmedlet in i spinalnerven, dess distribution lateralt längs den interkostala nerven och medialt genom den intervertebrala foramen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anestesizon

Thorakal paravertebral blockad åtföljs av ipsilateral anestesi av motsvarande dermatom. Den slutliga bilden av dermatomal distribution av anestesin är en funktion av blockadens nivå och volymen av administrerad lokalbedövning.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patientens position

Paravertebralblockaden utförs med patienten i en specifik position. Patienten placeras i sittande eller lateral liggande position, med stöd av anestesiologens assistent. Ryggen böjs framåt (kyfos), liknande den position som krävs för neuraxialanestesi. Patientens fötter placeras på en pall för att skapa en bekvämare position och en högre grad av kyfos. Detta ökar avståndet mellan intilliggande tvärgående utskott och underlättar nålens frammatning utan kontakt med benstrukturer.

Utrustning för paravertebral blockad inkluderar:

• en uppsättning sterila blöjor och gasbindor;
• 20 ml sprutor med lokalbedövning;
• sterila handskar, markör och ytelektrod,
• en engångsnål med en diameter på 25 gauge för hudinfiltration, en spinalnål - 10 cm lång och 22 gauge i diameter, av typen Quincke eller Tuohy.

Paramedianlinjen belägen 2,5 cm lateralt om mittlinjen.

Det bör noteras att markeringen av positionen för varje tvärgående utskott på den nivå som ska blockeras i bästa fall är en grov uppskattning. Ur praktisk synvinkel är det bäst att markera mittlinjen och dra en linje 2,5 cm lateralt om den. Alla nålinsättningspunkter är placerade på denna linje. När de två första tvärgående utskotten har identifierats kommer de andra att följa på samma avstånd.

Hur utförs paravertebral blockad?

Infiltration av hud och subkutan vävnad. Efter behandling av huden med en antiseptisk lösning injiceras 6-8 ml av en utspädd lokalbedövningslösning subkutant längs den angivna paramediana linjen. Lösningen injiceras långsamt för att undvika smärta under injektionen. Nålen ska föras in igen i det redan bedövade hudområdet. Ytterligare administrering av en vasopressor hjälper till att förhindra läckage av ichor vid injektionsstället. Vid utförande av en paravertebral blockad på mer än 5-6 nivåer (till exempel vid en bilateral blockad) är det att föredra att använda kloroprokain eller lidokain för hudinfiltration för att minska den totala dosen av långverkande lokalbedövningsmedel.

Insättning av nålen. Nålen förs in vinkelrätt mot huden. Uppmärksamhet måste alltid vara noga med djupet och medial-lateral orientering. Särskild försiktighet måste iakttas för att undvika en medial riktning (risk för epidural eller intratekal injektion). Efter kontakt med den transversala processen dras den mot huden och omdirigeras uppåt eller nedåt för att undvika den.

Det slutgiltiga målet är att föra in nålen 1 cm under nivån för den transversala processen. Ett visst "fall" kan kännas när det costotransversala ligamentet förs in, men detta kan betraktas som ett anatomiskt landmärke. Proceduren består i huvudsak av tre manövrar:

1. Gör kontakt med den givna kotans tvärgående process och notera djupet vid vilket denna kontakt erhålls (vanligtvis 2–4 cm).
2. Dra nålen till hudnivå och 10 grader åt höger kaudalt eller cefalat. 3). Förbi den transversala processen, för in nålen 1 cm djupare och injicera 4–5 ml lokalbedövningsmedel.

Nålen bör riktas så att den "går runt" den transversala processen antingen uppåt eller nedåt. Vid Th7-nivå och lägre rekommenderas det att "gå längs den transversala processen" för att minska risken för intrapleural nålinsättning. Korrekt paravertebral blockering och nålinsättning är viktiga för både noggrannhet och säkerhet. När kontakt uppnås med den transversala processen greppas nålen så att fingrarna som håller den tillåter insättningen att begränsas till 1 cm från nålens aktuella position.

Mittlinjen som förbinder skottkärnorna, den paravertebrala linjen som är belägen 2,5 cm lateralt om mittlinjen, skulderbladets nedre vinkel - motsvarar nivå Th7.

Vissa författare föreslår att man använder en teknik baserad på resistansförlust för att identifiera det paravertebrala utrymmet, men en sådan förändring i resistans är mycket subtil och i bästa fall osäker. Av denna anledning är det bättre att inte sluta uppmärksamma resistansförlusten, utan att noggrant mäta avståndet från huden till den transversala processen och helt enkelt föra in nålen 1 cm djupare.

Rikta aldrig nålen medialt på grund av risken att den sticks in i mellankotshålan och skadar ryggmärgen. Använd sunt förnuft när du för in nålen. Djupet vid vilket kontakten med de tvärgående utskotten bestäms beror på patientens kroppstyp och nivån på det paravertebrala blocket. Den djupaste kontakten med den tvärgående utskotten är på den höga thorakala (T1-T2) och den nedre ländryggsnivån (L1-L5), där den är 6 cm djup hos en patient med genomsnittlig kroppsbyggnad. Den närmaste kontakten med huden är på den mellersta thorakala (T5-T10) nivån, cirka 2-4 cm. Koppla aldrig bort nålen från slangen på lokalbedövningssprutan under hela proceduren. Använd istället trelägeskranen för att växla mellan sprutorna.

Att välja lokalbedövningsmedel

Paravertebral blockad använder läkemedel med långvarig verkan.

Om anestesi av de nedre ländryggssegmenten inte planeras, åtföljs inte paravertebralblockaden av en motorisk blockad av extremiteten och påverkar inte patientens förmåga att gå och ta hand om sig själv.

Dessutom utgör relativt små volymer som injiceras på flera nivåer inte ett hot mot lokalbedövningens allmänna resorptiva verkan. Hos patienter som genomgår omfattande paravertebral blockad på flera nivåer kan alkaliserat kloroprokain vara att föredra för hudinfiltration för att minska den totala dosen av det mer toxiska, långverkande lokalbedövningsmedlet.

[ 10 ], [ 11 ]

Dynamiken i paravertebral blockad

Paravertebral blockad är förknippad med måttligt obehag för patienten. Adekvat sedering (midazolam 2-4 mg) är alltid nödvändig för att underlätta blockaden. För smärtlindring under ingreppet - fentanyl 50-150 mcg. Överdriven sedering bör undvikas, eftersom paravertebral blockad blir svår om patienten inte kan upprätthålla balansen i sittande ställning. Spridningen av paravertebral blockad beror på hur anestetikumet fördelas i utrymmet och når nervrötterna vid injektionsnivån. Ju högre koncentration och volym av lokalbedövningsmedel som används, desto snabbare förväntad anestesistart.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikationer och åtgärder för att förebygga dem

Infektion. Strikt efterlevnad av aseptiska regler är nödvändig.

Hematom - Undvik flera nålinstick hos patienter som får antikoagulantia.

Allmän resorptiv verkan – relativt sällsynt vid procedurer som paravertebral blockad. Försiktighet bör iakttas vid administrering av stora volymer långtidsverkande anestetika till äldre patienter; vid hudinfiltration, använd kloroprokainlösning för att minska den totala dosen av långtidsverkande anestetika.

Nervskada – injicera aldrig en bedövningslösning om patienten klagar över svår smärta eller uppvisar en defensiv reaktion vid injektionstillfället.

Total spinalanestesi – undvik nålens mediala riktning för att förhindra epidural eller intratekal insättning genom intervertebralhålan, aspirera alltid blod eller cerebrospinalvätska före insättning.

Svaghet i lårets quadricepsmuskel – kan uppstå om nivån av paravertebral blockad inte fastställs eller om blockaden utfördes nedanför L1 (femoralnerven L2-L4).

Muskelsmärta av liknande karaktär som muskelspasmer observeras ibland (oftare hos unga män med välutvecklade muskler) vid användning av tjocka Tuohy-nålar. Förebyggande åtgärder inkluderar införande av lokalbedövningsmedel i musklerna före ingreppet och användning av nålar med mindre diameter (22 gauge) eller Quincke-nålar.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]