Bedövning i kejsarsnitt

Narkos med kejsarsnitt kan vara annorlunda. Narkosläkare måste komma ihåg och informera förlossningsläkare och neonatologi, om den hålls mer än 8 minuter från snittet huden att extrahera fostret och mer än 3 minuter från livmoder snitt för att extrahera den. Oavsett tekniken är det hög risk för intrauterin hypoxi och acidos hos fostret / nyfödda.

Fördelar med RAA:

• minimal risk för aspiration av magsinnehåll i luftstrupen;
• risken för misslyckande med intubation av luftröret framträder endast vid utveckling av komplikationer;
• närvaro vid födseln, tidig kontakt med barnet;
• det finns ingen risk för en oförutsedd utgång från tillståndet av anestesi.

Nackdelar med RAA:

• möjlig en fullständig frånvaro eller otillräcklig effekt
• oväntat hög eller fullständig blockad
• huvudvärk efter ryggradspunktur
• neurologiska komplikationer;
• toxicitet hos lokalanestetika vid epidural administrering.

Fördelar med endotracheal anestesi i kejsarsnitt:

• snabb offensiv
• möjliggör snabb åtkomst till alla delar av kroppen för kirurgiska och anestetiska ingrepp;
• tillåter att kontrollera gasutbyte och hemodynamik;
• kurerar snabbt kramper.

Nackdelar med endotrakealt anestesi i kejsarsnitt:

• risk för misslyckad intubation av luftröret;
• risk för aspiration av maginnehållet i luftröret;
• risk för intraoperativ återvinning av medvetande
• risk för CNS-depression hos en nyfödd
• Det är möjligt att utveckla onormala reaktioner på de använda läkemedlen.

Stacking den gravida på bordet görs med en rulle under höger / vänster skinka. Risken att utveckla arteriell hypotension med tillämpning av regionala metoder är högre än vid användning av analgesi vid förlossning. Vid val av dessa metoder är det nödvändigt att introducera 1200-1500 ml kristalloider och / eller stärkelser proaktivt och förbereda en lösning av efedrin:

Hydroxietylstärkelse, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Kristalloider i / i 800 ml, eller kristalloider iv i 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidural anestesi i kejsarsnitt

Med en planerad kejsarsnitt är en metod att välja. De använder:

Bupivakain, 0,5% rr, epidural 15-25 ml eller lidokain, 1,5-2% rr, epiduralt 15-25 ml. Om administreringen av testdosen inte avslöja kateterets felaktiga placering administreras 5 ml MA i fraktion till en total dos av 15-25 ml. Vid gravida kvinnor med sympatikotoni ökar tillsatsen av MA klonidin till lösningen och förlänger anestesi med kejsarsnitt, utan att det påverkar fostret och det nyfödda negativt:

Clonidin epidurally 100-200 mkg, enligt indikationer (ofta fraktionerad). När det uppstår smärta, återinjektioneras MA-fraktionen 5 ml före effektens början. Epidural administrering av morfin i slutet av operationen ger adekvat postoperativ analgesi inom 24 timmar. Alternativ är en permanent epidural infusion av fentanyl eller sufentanil:

Morfin 3,5 mg epiduralt eller epiduralt Sufentanil 10-20 ug / h, är varaktigheten av injektionen bestäms av klinisk önskvärd eller epiduralt Fentanyl 50-75 ug / h, administreringsfrekvensen bestäms av den kliniska användbarheten.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Spinalanestesi för kejsarsnitt

Snabb och pålitlig anestesi med kejsarsnitt i frånvaro av kontraindikationer. De använder:

Bupivakain 0,5% rr (rr hyperaktivitet) subarahnoidalno 7-15 mg, eller lidokain, 5% p-p (hyperbar rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Användning av tunna (22 G och tunnare) spinalnålar penna typ (Whitacre och Sprott) minskar risken för PDPH. Även vid en blockad nivå av Th4 kan en gravid kvinna uppleva obehag under livmoderns livmoder. Tillsats till MA opioider i små doser (10-25 mg fentanyl) minskar intensiteten av dessa förnimmelser utan att utöva skadligt inflytande på tillståndet hos nyfödda. Det finns data om användningen av klonidin (50-100 μg) i kombination med bu-pivakain i CA.

Lång ryggmärgsbedövning med kejsarsnitt är lämplig för oavsiktlig punktering av dura materen under kateteriseringen av epiduralrummet. Katetern hålls vid 2-2,5 cm i subaraknoidutrymmet och fixeras, varefter det kan användas för infusion av läkemedel.

Allmänbedövning för kejsarsnitt

Metoden för val för planerad och akut kejsarsnitt, när PAA kontraindicerat, förväntat eller har redan inträffat betydande blodförlust (och abruptio placenta förhandsgranskning, brusten livmoder, etc.). Premedicinering:

Difenhydramin i / m 0,14 mg / kg (i en nödsituation - in / in före induktion) i 30-40 minuter före den planerade operationen

+

Atropin IV / 0,01 mg / kg, på operationsbordet eller jodidjodiden vid 0,01 mg / kg, på operationsbordet

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minuter före den planerade operationen eller Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minuter före den planerade operationen. I den planerade situationen föreskrivna: 150 mg ranitidin inåt, under 6-12 timmar och 1-3 timmar före induktion in i eller cimetidin 400 mg eller / m till 300 mg, under 6-12 timmar och 1-3 timmar före induktion

+

Metoklopramid iv 10 mg, 1,5 timmar före induktion

+

Natriumcitrat, 0, 3M p-p, inåt 30 ml, 30 minuter före induktion. Den mest effektiva användningen av omeprazol:

Omeprazol inuti 40 mg, på natten och på morgonen på operationsdagen. I en nödsituation utnämna:

Ranitidin in / i 50 mg, eller cimetidin in / i 200 mg,

Metoclopramid iv 10 mg,

+

Natriumcitrat, 0,3 M rp, inåt 30 ml, 30 minuter före induktion. Ett alternativ är utnämningen av omeprazol:

Omeprazol in / i 40 mg.

Det finns ingen överens om tömningen av magen. Författaren är imponerad av följande förfarande

Om vid tiden måltiden tog 3-4 timmar och risken för svår intubation inte är tillräckligt högt över förebyggande. Om vid tiden måltiden var mindre än 4,3 timmar, och risken för svår intubation är hög, är det nödvändigt att jämföra betydelsen och konsekvenser hypercatecholaminemia "start" av kräkreflexen som svar på sondmatning av risken för aspiration av maginnehåll i luftstrupen vid avslag av sina egna kunskaper och administration intubation av luftröret hos gravida kvinnor. Slutsatsen kommer att föreslå en optimal lösning på problemet. Som ett medel för avlägsnande av maginnehåll nasogastrisk otillförlitliga (men, om den används, bör vara maximal diameter), dess närvaro i magsäcken under induktions ökar risken för uppstötning i samband med vad som är bättre före induktion sond avlägsnas. Det bör inte antas att magen är helt tömd av kräkningar och / eller införandet av sonden, så ovanstående prevention ska alltid utföras.

Då behöver du:

• sätt in en kateter med stor diameter (1,7 mm) i venen (perifer och / eller central);
• att etablera en kateter i blåsan (obstetrikern bestämmer om det inte finns någon direkt indikation)
• genomföra standardövervakning
• lägg den gravida kvinnan på ryggen och flytta livmodern till vänster / höger genom att placera rullen under höger / vänster skinka;
• Före iltning av 100% syre i 3 minuter (i en nödsituation, startas ventilation endast efter intubation av luftröret). Om narkosläkaren förbereder sig för en svår intubation (svårighetsgrad av SR Mallampati) är risken för fel i sin verksamhet kraftigt reducerad: medveten algoritm kan avsevärt minska tiden för att söka efter lösningar och tillgängligheten (beredskap) nödvändig utrustning - tid att genomföra dem. Livet hos en kvinna i förlossningen har företräde framför leveransen, men man bör också komma ihåg det höga ansvaret för det framgångsrika födseln av ett nytt liv.

Den nödvändiga utrustningen omfattar (listan bör regelbundet ses över):

• andra laryngoskopet;
• en uppsättning endotracheala rör;
• kombinerat rör med obofator i matstrupen;
• en uppsättning orala kanaler; o nasala luftvägar;
• Larynxmasker (storlek 3 och 4) för tillfälligt underhåll av tillräcklig ventilation i en kritisk situation;
• inställd för konikotomi
• inställd för dilatations trakeostomi om fibrobronhoscope;
• En hög professionell tillämpningsnivå för alla listade på den medvetna algoritmen. Den beskrivna preoperativa beredningen är lämplig för alla gravida kvinnor, vars leveransmetod är kejsarsnittet, Vid misslyckande vid genomförandet av regionala metoder skulle ett alternativ vara endotrakealt anestesi i kejsarsnitt, men utan tid att förbereda.

Induktionsanestesi med kejsarsnitt

Ketamin iv 1 - 1,2 mg / kg, (Schema 1) eller kobarbital iv 4-5 mg / kg, en gång (Schema 2) eller Ketamin IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (Schema 3) eller Clonidin IV vid 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamin IV 0,8-1 mg / kg, (Schema 4) eller Clonidin IV vid 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, en gång (Schema 5).

Om det inte finns kontraindikationer utförs inducerad anestesi med kejsarsnitt i / i ketamin eller hexobarbital (eller en kombination därav). När blödning finns något alternativ till ketamin, men vi bör komma ihåg att ibland hos gravida kvinnor med svår hemorragisk chock, kan cirkulationssvikt läkemedel minskar hjärtkontraktilitet grund av sympatisk överstimulering.

Hos gravida kvinnor med sympathicotonia källa och / eller gestosis, beroende på utgångsblodtrycksnivå, tillämpa systemet 4 eller 5 med den ytterligare administreringen av tranexamsyra, som kan ingå i systemet 1-3, om det antas traumatisk drift med stor blodförlust:

Tranexaminsyra iv 8-9 mg / kg, en gång.

Muskelavslappning:

Suxamethonium chloride IV iv 1,5 mg / kg, en gång.

Efter induktion av anestesi för kejsarsnitt genom suxametonium klorid (det är önskvärt att den totala dosen till fostret extraktion inte överstiger 180-200 mg) utförs med hjälp av trakeal intubation Sellick ta emot och vidarebefordra ventilatorn. Det enda läkemedlet som ger snabb muskelavslappning är suxamethoniumklorid. Suxamethoniumklorid är dåligt lösligt i fetter, har en hög grad av jonisering. I detta avseende passerar den genom moderkakan i mycket små mängder. En enda injektion av läkemedlet att föda i en dos av 1 mg / kg på ett säkert sätt till fostret, men stora doser eller upprepad administrering av ett kort intervall kan påverka den neuromuskulära transmissionen hos nyfödda. Vidare, om den nya modern och fostret homozygot för atypisk plasma pseudokolinesteras, trots införandet av moderns minimala doser suxametonium klorid, dess koncentration i blodet hos fostret kan vara tillräcklig för att orsaka allvarlig hämning av neuromuskulära ledning.

I fallet med en induktion av anestesi i en kejsarsektion enligt schema 1, 2 eller 3 utförs anestesi med en kejsarsnitt med användning av:

Dinitrogenoxid med syreinhalation (1: 1 eller 2: 1). Efter extraktion av fostret, ange:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg), en gång sedan efter 15-20 min I IV iv 1,4 g / kg enstaka dos

+

Diazepam iv i 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), en gång enligt indikationerna

±

Droperidol i / i 0,035-0,07 mg / kg, en gång.

Vid induktion av anestesi enligt schema 4 och 5 utförs anestesi med kejsarsnitt med användning av:

Dinitrogenoxid med syreinhalation (1: 1 eller 2: 1). Efter fetthaltig extraktion administreras Fentanyl iv 1,4-2 μg / kg, en gång sedan 25-30 min / v / 0,7-0,8 mcg / kg, en gång

+

Diazepam iv i 0,07-0,14 mg / kg, en gång.

Hos gravida kvinnor med sympathicotonia källa och / eller preeklampsi beroende på utgångsblodtrycksnivån används schema 4 eller 5 med den ytterligare administreringen vid steg uterin Incision tranexamsyra, som inkluderar i systemet 1-3, om operationen är traumatiska och kan åtföljas av en stor förlust av blod:

Tranexaminsyra iv 5-6 mg / kg, en gång.

Före extrahering fostret fortsätter ventilatorn dinitrogenom kolmonoxid och syre i förhållandet 1: 1, bibehålls miorelaxation suxametonium klorid eller administrering av icke-depolariserande muskelavslappnande kortverkande (mivakurium klorid).

Det är nödvändigt att undvika hyperventilering på grund av dess negativa effekt på livmoderblodflödet. Efter extraktion av fostret administreras antibiotikum (förebyggande av intra-operativ infektion - linje med förlossningsläkare). Efter separering och avlägsnande av placenta - metilergometrin (i frånvaro av kontraindikationer), och / eller överföras till infusion av oxytocin (för att komma överens med förlossningsläkare): metilergometrina / i 1 ml enda dos eller i Oxytocin / 5-10 IU, en gång, sedan kapelno 5-10 ED.

Med livmoderhalsens hypotoni injiceras dessutom med kalciumberedningar:

Kalciumglukonat, 10% rr, iv 5-10 ml, singel eller kalciumklorid, 10% r, iv 5-10 ml, en gång.

Efter fastspänning fortsätter navelsträngen genom mekanisk ventilation med dinitrogenoxid och syre i ett förhållande av 1: 1 eller 2: 1 och fortsätter till NLA eller ataralgesi. Ange fentanyl och diazepam eller midazolam i en ekvivalent dos.

Man måste komma ihåg om förekomsten av diazepam enteropechenochnogo cykel provocera resedatsii offensiv, vilket sammanföll med framväxten av aktiva metaboliter. Inom några timmar kan ett sådant återkommande fenomen orsaka inte bara återstånd, utan även andningssvikt. Fentanyl administreras upprepade gånger efter 15-20 minuter vid en dos av 1,4 mg / kg (0,1 mg) upphörande administration i 30-40 minuter före slutet av kirurgi (före nedsänkning av livmodern i bukhålan). Om det finns indikationer, använd droperidol. Gravid sympathicotonia med initial och / eller preeklampsi (Cm algoritm.) Som visas kopplingskrets anestesi centrala alfa adrenostimuliruyuschee läkemedel (klonidin och dess analoger -. Deksamedetomidin etc.) och / eller proteasinhibitorer (tranexaminsyra). Anestesi med kejsarsnitt utförs med användning av klonidin (Schema 4 och 5) är identisk med ovanstående. Klonidin ges omedelbart efter mottagandet av drifts gravid (kräver en noggrann bedömning av volymstatus, om nödvändigt - korrigering, PM i denna situation har endast blodtryckssänkande åtgärder, där behålla systemiskt blodflöde auto).

Inom 5 min uppskattning av BP, hjärtfrekvens, medvetandegrad, baserat på pulsdata bestämmas och administreras den lämpliga dosen av atropin (metotsiniya jodid). På grund av den smärtstillande, ökar och sedativa egenskaper vegetostabiliziruyuschego klonidin känslighet för anestetika, anxiolytika, analgetika, antipsykotika och muskelavslappnande medel, den dos som minskar med 1/3 jämfört med standarden. Induktion utförs med ketamin eller hexenal.

Efter fosteruttag administreras fentanyl och diazepam (eller midazolam). Fentanyl används flera gånger efter 25-30 minuter beroende på traumatism och varaktighet av operationen.

Jämfört med standard bedövningsmedel kejsarsnitt ger en mer stabil hemodynamisk på intra- och postoperativa steg: efter återvinning av medvetandet ingen känsla av smärta, muskel darrningar, mikrocirkulation störningar.

Anestesi med kejsarsnitt med användning av tranexaminsyra är identisk med ovanstående. Förutom den föreslagna utföringsformen ovan finns en annan variant av tillämpningen av tranexaminsyra - 7-8 mg / kg före induktion och samma dos / droppa varje timmars drift. Användning av tranexamsyra att minska dosen av narkotiska analgetika, muskelavslappnande medel och anxiolytika, och sålunda förekomsten av biverkningar och komplikationer i samband med mindre blodförlust och blödning (20-30%).

Såvida kontraindicerat hos gravida kvinnor med svår sympathicotonia och svår preeklampsi i kejsarsnitt visar appliceringen av kombinerad (endotrakeal och regional) anestesi för kejsarsnitt, varvid analgesi och HBT presenteras primärt regionala förfarande, medan de återstående komponenterna - endotrakeala som kollektivt kallade flerkomponent balanserad på nivån för delkomponenter och sätt att introducera dem genom anestesi.