Anestesi för kejsarsnitt

Anestesi vid kejsarsnitt kan variera. Anestesiologen bör komma ihåg och informera förlossningsläkaren och neonatologen om det går mer än 8 minuter från hudsnittet till fostrets extraktion och mer än 3 minuter från livmodersnittet till dess extraktion. Oavsett teknik finns det en hög risk att utveckla intrauterin hypoxi och acidos hos fostret/nyfödda.

Fördelar med RAA:

• minimal risk för aspiration av maginnehåll i luftstrupen;
• risken för misslyckande under trakealintubation uppstår endast när komplikationer utvecklas;
• närvaro vid förlossningen, tidig kontakt med barnet;
• det finns ingen risk för oväntat utgång ur anestesitillståndet.

Nackdelar med RAA:

• fullständig frånvaro eller otillräcklig effekt är möjlig;
• oväntat hög eller fullständig blockering;
• huvudvärk efter ryggmärgspunktion;
• neurologiska komplikationer;
• toxicitet av lokalbedövningsmedel vid epidural administrering.

Fördelar med endotrakeal anestesi vid kejsarsnitt:

• snabba framsteg;
• ger snabb åtkomst till alla delar av kroppen för kirurgiska och anestetiska ingrepp;
• låter dig kontrollera gasutbyte och hemodynamik;
• lindrar snabbt kramper.

Nackdelar med endotrakeal anestesi vid kejsarsnitt:

• risk för misslyckad trakealintubation;
• risk för aspiration av maginnehåll i luftstrupen;
• risk för intraoperativ återhämtning av medvetandet;
• risk för CNS-depression hos nyfödda;
• utveckling av onormala reaktioner på de läkemedel som används är möjlig.

Den gravida kvinnan placeras på bordet med en kudde under höger/vänster skinka. Risken att utveckla arteriell hypotoni vid användning av regionala metoder är högre än vid användning av dem för smärtlindring under förlossningen. Vid val av dessa metoder är det nödvändigt att förebyggande administrera 1200-1500 ml kristalloider och/eller stärkelse och bereda en efedrinlösning:

Hydroxietylstärkelse, 6 % lösning, intravenös

500 ml,

+

Kristalloider intravenöst 800 ml, eller kristalloider intravenöst 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epiduralbedövning för kejsarsnitt

Vid planerat kejsarsnitt är det den metod man väljer. Den används:

Bupivakain, 0,5 % lösning, epidural 15–25 ml, eller Lidokain, 1,5–2 % lösning, epidural 15–25 ml. Om testdosen inte visar felaktig kateterplacering administreras MA fraktionerat, 5 ml åt gången, upp till en total dos på 15–25 ml. Hos gravida kvinnor med sympatikotoni fördjupar och förlänger tillsats av klonidin till MA-lösningen anestesin under kejsarsnittet utan att negativt påverka fostret och det nyfödda barnet:

Klonidin epiduralt 100-200 mcg, enligt anvisning (vanligtvis i uppdelade doser). Om smärta uppstår administreras MA igen i uppdelade doser om 5 ml tills effekten uppnås. Epidural administrering av morfin i slutet av operationen ger tillräcklig postoperativ smärtlindring i 24 timmar. Ett alternativ är kontinuerlig epidural infusion av fentanyl eller sufentanil:

Morfin epiduralt 3–5 mg, eller Sufentanil epiduralt 10–20 mcg/timme, administreringstiden bestäms av klinisk lämplighet, eller Fentanyl epiduralt 50–75 mcg/timme, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinalbedövning för kejsarsnitt

Snabb och tillförlitlig anestesi för kejsarsnitt utan kontraindikationer. Används:

Bupivakain, 0,5 % lösning (hyperbarisk lösning), subaraknoidal 7–15 mg, eller Lidokain, 5 % lösning (hyperbarisk lösning), subaraknoidal 60–90 mg. Användning av tunna (22 G och tunnare) pennliknande ryggmärgsnålar (Whitacre eller Sprott) minskar risken för huvudvärk efter punktion. Även med Th4-blockadnivå kan en gravid kvinna uppleva obehag vid livmoderstraktion. Tillsats av opioider i små doser till MA (fentanyl 10–25 mcg) minskar intensiteten av dessa förnimmelser utan att påverka det nyföddas tillstånd negativt. Det finns data om användning av klonidin (50–100 mcg) i kombination med bupivakain vid SA.

Långvarig spinalanestesi för kejsarsnitt rekommenderas vid oavsiktlig punktering av dura mater under kateterisering av epiduralrummet. Katetern förs in 2-2,5 cm i subaraknoidalrummet och fixeras, varefter den kan användas för läkemedelsinfusion.

Allmän anestesi för kejsarsnitt

Den metod som föredras vid planerade och akuta kejsarsnitt när RAA är kontraindicerat, betydande blodförlust förväntas eller redan har inträffat (placentaavlossning och previa, livmoderruptur etc.). Premedicinering:

Difenhydramin IM 0,14 mg/kg (i nödsituationer - IV före induktion) 30–40 minuter före planerad operation

+

Atropin IV 0,01 mg/kg, på operationsbordet eller metociniumjodid IV 0,01 mg/kg, på operationsbordet

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30–40 minuter före planerad operation eller Ketorolac IV 0,5 mg/kg, 30–40 minuter före planerad operation. I en planerad situation, förskriv: Ranitidin oralt 150 mg, 6–12 timmar och 1–3 timmar före induktion eller Cimetidin oralt 400 mg eller intramuskulärt 300 mg, 6–12 timmar och 1–3 timmar före induktion

+

Metoklopramid IV 10 mg, 1,5 timmar före induktion

+

Natriumcitrat, 0,3 M lösning, oralt 30 ml, 30 minuter före induktion. Den mest effektiva användningen av omeprazol:

Omeprazol oralt 40 mg, på kvällen och på morgonen på operationsdagen. Vid nödfall, förskriv:

Ranitidin IV 50 mg, eller cimetidin IV 200 mg,

Metoklopramid intravenöst 10 mg,

+

Natriumcitrat, 0,3 M lösning, oralt 30 ml, 30 minuter före induktion. Ett alternativ är administrering av omeprazol:

Omeprazol intravenöst 40 mg.

Det finns ingen enighet om hur man tömmer magen. Författaren gillar följande metod.

Om det har gått 3–4 timmar sedan måltiden och risken för svår trakeal intubation är låg, är ovan nämnda profylax tillräcklig. Om det har gått mindre än 3–4 timmar sedan måltiden och risken för svår intubation är hög, är det nödvändigt att jämföra betydelsen av konsekvenserna av hyperkatekolaminemi och "utlösningen" av kväljningsreflexen som svar på införandet av en magsond med risken för att utveckla aspiration av maginnehåll i luftstrupen om dess införande vägras och dina egna färdigheter i trakeal intubation hos gravida kvinnor. Slutsatsen kommer att föreslå den optimala lösningen på problemet. En nasogastrisk sond är opålitlig som ett sätt att avlägsna maginnehåll (men om den används bör diametern vara maximal), dess närvaro i magsäcken under induktion ökar risken för regurgitation, därför är det bättre att ta bort sonden före induktion. Man bör inte anta att magsäcken töms helt genom kräkningar och/eller införande av sond, därför bör ovan nämnda profylax alltid utföras.

Då behöver du:

• för in en kateter med stor diameter (1,7 mm) i en ven (perifer och/eller central);
• för in en kateter i urinblåsan (förlossningsläkaren avgör om det inte finns några direkta indikationer);
• genomföra standardövervakning;
• lägg den gravida kvinnan på rygg och rör livmodern åt vänster/höger genom att placera en kudde under höger/vänster skinka;
• utför preoxygenering med 100 % syrgas i 3 minuter (i nödfall påbörjas mekanisk ventilation först efter trakealintubation). Om anestesiologen förbereder sig för svår trakealintubation (svårighetsbedömning enligt SR Mallampati) minskas risken för misslyckande under dess genomförande avsevärt: en medveten algoritm gör det möjligt att avsevärt minska tiden för att hitta lösningar, och tillgången (beredskapen) för nödvändig utrustning - tiden för deras genomförande. Kvinnans liv i födseln prioriteras framför förlossningen, men man bör också komma ihåg det stora ansvaret för en framgångsrik födelse av ett nytt liv.

Nödvändig utrustning inkluderar (listan bör ses över regelbundet):

• andra laryngoskopet;
• en uppsättning endotrakeala rör;
• kombinationsrör med esofagusobturator;
• uppsättning orala luftvägar; o nasala luftvägar;
• larynxmasker (storlek 3 och 4) för att tillfälligt upprätthålla tillräcklig ventilation i en kritisk situation;
• konikotomi-kit;
• Dilatations-trakeostomi-kit; o fiberbronkoskop;
• hög professionell nivå av tillämpning av allt ovanstående enligt en medveten algoritm. Den beskrivna preoperativa förberedelsen är tillrådlig för alla gravida kvinnor vars förlossningsmetod är kejsarsnitt, eftersom alternativet, om regionala metoder misslyckas, är endotrakealanestesi för kejsarsnitt, men utan tid för förberedelse.

Inducerad anestesi för kejsarsnitt

Ketamin IV 1–1,2 mg/kg (schema 1) eller Hexobarbital IV 4–5 mg/kg, engångsdos (schema 2) eller Ketamin IV 0,5–0,6 mg/kg

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (schema 3) eller klonidin IV 2–3,5 mcg/kg,

+

Ketamin IV 0,8–1 mg/kg (schema 4) eller klonidin IV 2–3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbital intravenöst 3–3,5 mg/kg, en gång (schema 5).

Om det inte finns några kontraindikationer utförs inducerad anestesi för kejsarsnitt med intravenös ketamin eller hexobarbital (eller en kombination av dessa). Vid blödning finns inget alternativ till ketamin, men man bör komma ihåg att ibland hos gravida kvinnor med svår hemorragisk chock, cirkulationssvikt, kan LS minska myokardiets kontraktilitet på grund av sympatisk hyperstimulering.

Hos gravida kvinnor med initial sympatikotoni och/eller gestos, beroende på initialt blodtryck, används schema 4 eller 5 med ytterligare administrering av tranexaminsyra, vilket också kan inkluderas i schema 1-3 om en traumatisk operation med betydande blodförlust förväntas:

Tranexaminsyra intravenöst 8–9 mg/kg, en gång.

Muskelavslappning:

Suxametoniumklorid intravenöst 1,5 mg/kg, engångsdos.

Efter induktion utförs anestesi för kejsarsnitt med suxametoniumklorid (det är önskvärt att den totala dosen före fosterutdragning inte överstiger 180-200 mg), trakealintubation utförs med Sellick-manövern och artificiell ventilation övergår till. Det enda läkemedlet som ger snabb muskelavslappning är suxametoniumklorid. Suxametoniumklorid är dåligt lösligt i fetter och har en hög joniseringsgrad. På grund av detta passerar det genom placentan i mycket små mängder. En engångsadministrering av läkemedlet till modern i en dos av 1 mg/kg är säker för fostret, men stora doser eller upprepade administreringar med korta intervall kan påverka den neuromuskulära transmissionen hos det nyfödda barnet. Om modern och fostret dessutom är homozygota för atypisk plasmapseudokolinesteras, kan dess koncentration i fostrets blod, trots administrering av minimala doser suxametoniumklorid till modern, vara tillräcklig för att orsaka allvarlig depression av den neuromuskulära ledningsförmågan.

Vid induktion av anestesi för kejsarsnitt enligt schema 1, 2 eller 3 utförs anestesi för kejsarsnitt med hjälp av:

Dinitrogenoxid med syre genom inhalation (1:1 eller 2:1). Efter att fostret har tagits ut administreras följande:

Fentanyl IV 3–4 mcg/kg (0,2–0,3 mg) engångsdos, sedan efter 15–20 minuter IV 1,4 mcg/kg engångsdos

+

Diazepam intravenöst 0,14–0,2 mg/kg (10–15 mg), en gång enligt anvisningarna

±

Droperidol intravenöst 0,035–0,07 mg/kg, engångsdos.

Vid induktion av anestesi enligt schema 4 och 5 utförs anestesi för kejsarsnitt med hjälp av:

Dinikväveoxid med syre genom inhalation (1:1 eller 2:1). Efter att fostret har extraherats administreras följande: Fentanyl intravenöst 1,4–2 mcg/kg, en gång, sedan efter 25–30 minuter intravenöst 0,7–0,8 mcg/kg, en gång.

+

Diazepam intravenöst 0,07–0,14 mg/kg, engångsdos.

Hos gravida kvinnor med initial sympatikotoni och/eller gestos, beroende på initialt blodtryck, används schema 4 eller 5 med ytterligare administrering av tranexaminsyra vid livmodersnittet, vilket också ingår i schema 1-3 om operationen är traumatisk och kan åtföljas av betydande blodförlust:

Tranexaminsyra intravenöst 5–6 mg/kg, en gång.

Tills fostret är extraherat fortsätter artificiell ventilation med dinitrogenoxid och syrgas i förhållandet 1:1; muskelavslappning upprätthålls med suxametoniumklorid eller genom administrering av kortverkande icke-depolariserande muskelavslappnande medel (mivakuriumklorid).

Hyperventilation bör undvikas på grund av dess negativa effekt på livmoderns blodflöde. Efter att fostret har extraherats administreras ett antibiotikum (förebyggande av intraoperativ infektion - överenskommelse med förlossningsläkaren). Efter separation och borttagning av moderkakan - metylergometrin (om det inte finns några kontraindikationer) och/eller byte till oxytocininfusion (överenskommelse med förlossningsläkaren): Metylergometrin intravenöst 1 ml, en gång eller Oxytocin intravenöst 5-10 U, en gång, sedan droppande 5-10 U.

Vid hypotoni i livmodern administreras dessutom kalciumpreparat:

Kalciumglukonat, 10 % lösning, intravenös 5–10 ml, en gång eller kalciumklorid, 10 % lösning, intravenös 5–10 ml, en gång.

Efter att navelsträngen har avklämts, fortsätt med artificiell ventilation med dinitrogenoxid och syrgas i förhållandet 1:1 eller 2:1 och byt till icke-navlastande navelsträngsventilation eller ataralgesi. Fentanyl och diazepam eller midazolam administreras i motsvarande dos.

Det är nödvändigt att komma ihåg att diazepam har en enterohepatisk cykel, vilket framkallar resedation, vilket sammanfaller med uppkomsten av aktiva metaboliter. Inom några timmar kan ett sådant rebound-fenomen orsaka inte bara resedation utan även andningssvikt. Fentanyl administreras igen efter 15–20 minuter i en dos av -1,4 mcg/kg (0,1 mg), varvid administreringen avbryts 30–40 minuter före operationens slut (innan livmodern sänks ner i bukhålan). Droperidol används vid behov. För gravida kvinnor med initial sympatikotoni och/eller gestos (se algoritm) rekommenderas det att inkludera centrala alfa-adrenerga agonister (klonidin och dess analoger - dexametason, etc.) och/eller proteashämmare (tranexaminsyra) i anestesiregimen. Anestesi för kejsarsnitt utförs med klonidin (schema 4 och 5) identiskt med ovanstående. Klonidin administreras omedelbart efter att den gravida kvinnan läggs in i operationssalen (en noggrann bedömning av den volemiska statusen är nödvändig, och korrigering vid behov; läkemedlet har i denna situation endast en blodtryckssänkande effekt, samtidigt som autoreglering av systemiskt blodflöde bibehålls).

Inom 5 minuter bedöms blodtryck, hjärtfrekvens och medvetandenivå, och baserat på hjärtfrekvensdata bestäms och administreras den erforderliga dosen atropin (metociniumjodid). På grund av klonidins smärtstillande, sederande och vegetativt stabiliserande egenskaper ökar kroppens känslighet för anestetika, anxiolytika, smärtstillande medel, neuroleptika och muskelavslappnande medel, vars doser reduceras med 1/3 jämfört med standarddoser. Induktion utförs med ketamin eller hexenal.

Efter att fostret har extraherats administreras fentanyl och diazepam (eller midazolam). Fentanyl administreras igen efter 25–30 minuter, beroende på traumat och operationens varaktighet.

Jämfört med standardbedövning ger kejsarsnitt stabilare hemodynamiska parametrar i de intra- och postoperativa stadierna: efter att medvetandet återställts finns det ingen smärta, muskeltremor eller mikrocirkulationsstörningar.

Anestesi för kejsarsnitt med tranexaminsyra är identisk med ovanstående. Utöver ovanstående alternativ finns det ett annat alternativ för att använda tranexaminsyra - 7-8 mg/kg före induktion och i samma dos intravenöst via dropp varje timme under operationen. Användningen av tranexaminsyra gör att du kan minska doserna av narkotiska smärtstillande medel, ångestdämpande medel och muskelavslappnande medel, och därför åtföljs frekvensen av biverkningar och komplikationer av mindre blödning och blodförlust (med 20-30%).

I avsaknad av kontraindikationer hos gravida kvinnor med uttalad sympatikotoni och svår gestos under kejsarsnitt indikeras användning av kombinerad (endotrakeal och regional) anestesi under kejsarsnitt, där smärtlindring och NVT huvudsakligen representeras av den regionala metoden, och de återstående komponenterna är endotrakeala, som tillsammans kallas multikomponentanestesi balanserad på nivån av delkomponenter och deras administreringsvägar.