För tidig puberteten

För tidig pubertet (PPP) - en kränkning av flickor, manifesteras genom en eller alla tecken på könsmognad, vilket är 2,5 eller flera standardavvikelser (eller SD 2,5 σ) är lägre än den genomsnittliga åldern för deras förekomst i en population av friska barn. Nu i de flesta länder i världen anses puberteten vara förhastad i närvaro av några av dess tecken i flickor av vit ras till 7 år och negroid race till 6 år av livet.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Premature puberteten förekommer hos 0,5% av tjejerna i befolkningen. Bland barnets hela gynekologiska patologi är för tidig puberteten 2,5-3,0%. Hos 90% av tjejerna är den fulla formen av för tidig puberteten på grund av patologin i centrala nervsystemet (CNS), inklusive mot bakgrund av hjärnans volymformationer (45%). McCune-Albright-Breitsev syndromet finns i 5% östrogenproducerande äggstockstumörer - hos 2,6% av tjejer med för tidig pubertet. Tidig kroppslig träffades hos 1% av tjejerna under 3 år och det är 2-3 gånger högre än frekvensen av sanna former av förtida puberteten. Frekvensen av medfödd hyperplasi hos binjuren med en brist på 21-hydroxylas är 0,3% hos barn under 8 år.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Orsaker för tidig puberteten

HT-beroende för tidig puberteten kan orsakas av en familjeproposition (idiopatisk variant), tumörer eller andra patologiska processer i hypotalamus-hypofysområdet (cerebral variant). En sällsynt orsak till HT-beroende för tidig puberteten är det ärftliga Russell-Silver-syndromet, åtföljt av måttligt överdriven produktion av gonadotropiner från tidig barndom.

Prematur pubarhe kan orsakas av överdriven utsöndring av adrenala androgener i form av icke-klassiska kongenital adrenal hyperplasi, androgenäggstockstumörer (arrhenoblastoma, lipidokletochnaya tumör gonadoblastoma, dysgerminoma, teratom, koriokarcinom) eller binjurarna (adenom, androblastoma). Androgenproducerande tumörer av binjurarna och äggstockarna påverkar tjejer sällan.

Prematur thelarche och menarche (mycket sällsynt) kan förekomma på bakgrunden ihållande follikulära cystor, granulosaceller äggstockstumörer, medfödd och / eller obehandlad hypotyreos (Van Wick-Grombaha syndrom), som producerar tumörer östrogener, humant koriongonadotropin och gonadotropin och när exogent administrering av östrogener och östrogenliknande föreningar i form av formuleringar eller livsmedel. Izoseksualnoe HT-oberoende tidig pubertet syndrom inträffar när Mac-Kyung-Albright Braitseva när prematur thelarche menarche och utvecklas som ett resultat av kongenital genmutation receptorprotein (Gsa-protein) som orsakar okontrollerad aktivering av östrogensyntes.

Vid flickor med partiell för tidig puberteten är spontan regression av sekundära sexuella egenskaper möjlig och vidareutveckling av barnet sker i enlighet med åldersstandarden. Å andra sidan kan bakgrundsstaten som orsakade uppkomsten av ett sekundärt sexuellt tecken aktivera hypotalamiska strukturerna genom återkoppling och leda till fullständig för tidig puberteten.

Formulär

Det finns ingen officiellt accepterad klassificering av för tidig puberteten. För närvarande isoleras gonadotropinberoende (central eller sann) och gonadotropinberoende (perifer eller falsk) för tidig puberteten. Enligt ICD-10 betecknas gonadotropinberoende (HT-beroende) för tidig puberteten som för tidig puberteten av centralt ursprung. GT-beroende tidig pubertet alltid fullständig, vilket visar sig alla tecken på könsmognad och forcerade avvecklingen av tillväxtzoner hos flickor under 8 år med bibehållen hastighet fysiologiska mognaden av andra organ och system.

Patienter med HT-oberoende för tidig puberteten beroende på orsaken till sjukdomen har isosexuella eller heterosexuella manifestationer. Partiell HT oberoende tidig pubertet kännetecknas av utvecklingen av en för tidig pubertet tecken - bröst (prematur thelarche), könshår fördelning (prematur pubarhe), menstruation (prematur menarche), åtminstone - två särdrag (thelarche och menarche).

Prematur telaphae - en- eller tvåsidig utvidgning av bröstkörtlarna till Ma2 av Tanner, oftare vänster bröst. I det här fallet finns det som regel ingen pigmentering av bröstvårtorens nål, det finns inget sexuellt hår och tecken på östrogenering av de yttre och inre genitala organen.

Premature puerpera - pubishår hos flickor 6-8 år, inte kombinerat med utveckling av andra tecken på puberteten. Om tidig pubarhe visas i flickor med virilization av genitalier, då det tillhör den heterosexuella gonad-Tropin hormon oberoende tidig pubertet (GnRH-oberoende).

För tidig menarche - Förekomsten av cyklisk uterinblödning hos flickor under 10 år i avsaknad av andra sekundära sexuella egenskaper.

[10], [11], [12], [13]

Diagnostik för tidig puberteten

Huvudmålet med diagnosen för tidig puberteten:

• definition av sjukdomsformen (fullständig, partiell);
• avslöjar arten av aktiveringen av för tidig puberteten (GT-beroende och GT-oberoende);
• bestämning av källan till överdriven sekretion av gonadotropa och steroidhormoner.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Anamnes och fysisk undersökning

Obligatoriskt för alla tjejer med tecken på för tidig pubertetsmetoder:

• anamnese insamling;
• Fysisk undersökning och jämförelse av graden av fysisk och sexuell mognad enligt Tanner med åldersstandarder.
• mätning av blodtryck hos flickor med heteroseksuell prematur pubertet
• förtydligande av patientens psykologiska egenskaper.

[20], [21], [22], [23], [24]

Laboratoriemetoder

Att bestämma nivån av FSH, LH, prolaktin, TSH, östradiol, testosteron, 17-hydroxiprogesteron (17-OP), dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), kortisol, fritt T4 och fritt T3. En enda definition av nivån av LH och FSH lite information vid diagnos av tidig pubertet.

Genomförande av prover som stimulerar och undertrycker produktionen av steroidhormoner

Ett prov med en syntetisk analog av GnRH utförs på morgontimmarna efter en full sömn. Eftersom utsöndringen av gonadotropiner har en pulsad karaktär, bör de initiala värdena av LH och FSH bestämmas två gånger - 15 min och omedelbart före administrering av GnRH. Basalkoncentrationen beräknas som det aritmetiska medelvärdet av 2 mätningar. Beredningen innehållande GnRH-analog för dagligt bruk (triptorelin) administreras i en enda dos snabb / i en dos av 25-50 mg / m ² (typiskt 100 g) följt av ett staket av venöst blod vid baslinjen, 15, 30, 45, 60 och 90 min . Jämför baslinjen med 3 högst stimulerade värden. Maximera nivån av LH bestäms, vanligtvis, 30 min efter administrering, FSH - efter 60-90 min. Ökning av nivån av LH och FSH är mer än 10 gånger den ursprungliga antingen till de värden som är typiska för puberteten, dvs. överstiger 5-10 IE / l, indikerar utvecklingen av full GT-beroende prematur puberteten. Höja FSH-nivåer med de lägsta koncentrationerna av LH som svar på prov med triptorelin i patienter med prematur thelarche indikerar en låg sannolikhet för utveckling av GT-beroende tidig pubertet. Hos barn med andra former av partiell tidig pubertet är nivån på LH och FSH efter provet lika med barn upp till 8 år.

Ett litet prov med glukokortikoider ska utföras hos tjejer med prematur puartha om det finns ett ökat innehåll av 17-OP och / eller DHEAS och testosteron i det venösa blodet. Preparat innehållande glukokortikoidhormoner (dexametason, prednisolon) ska tas oralt i 2 dagar. Den dagliga dosen av dexametason ska vara 40 μg / kg och prednisolon hos tjejer under 5 år - 10 mg / kg, 5-8 år - 15 mg / kg. Vid provtagning är det nödvändigt att ta blod i blodet på morgonen före tagen att ta drogen och på morgonen den tredje dagen (efter den andra dagen för antagning). Normalt, som svar på att ta läkemedlet, är det en minskning av nivån av 17-OP, DHEAS och testosteron med 50% eller mer. Bristen på dynamik hos hormonkoncentrationen föreslår närvaron av en androgenproducerande tumör.

Ett prov med en syntetisk ACTH kort eller långverkande (tetrakozaktidom) utförs vid detektering av hög blodplasma 17-OP, och DHEAS reducerad eller normal kortisolnivå för att utesluta icke-klassiska former av CAH. Provet måste utföras på ett sjukhus, på grund av eventuell kraftig ökning av blodtrycket och utveckling av allergiska reaktioner efter injektionen. Tetrakozaktid [α- (1-24) -kortikotropin] administreras i en dos av 0,25-1 mg n / a eller I / omedelbart efter venös provtagning blod i 8-9 timmar på morgonen. När ett kortlivat läkemedel administreras utvärderas provet efter 30 och 60 minuter. Efter införande tetrakozaktidom depå upprepad provtagning av venöst blod genom producerar minst 9 timmar. Vid utvärdering av proverna måste vägas och de initiala 17-stimulerade nivåer av kortisol och OP. Patienter med prematur pubarhe kan anta icke-klassiska formen CAH med ökande baslinje 17-OP 20-30% eller mer än 6 SD från baslinjen. Nivån av OP-17 stimulerad större än 51 nmol / L, är den mest betydande markör för icke-klassiska former av CAH. När du utför ett test med förlängd aktivitet med tetrakozaktidom kan du fokusera på indexet för diskriminering:

D = [0,052x (17-OP2)] + [0,005x (K1) / (17-OP1)] - [0,018x (K2) / (17-OP2),

Där D är indexet för diskriminering K1 och 17-OP1 - baslinjenivå för kortisol och 17-OP-progesteron; K2 och 17-OP2 - hormonhalten 9 timmar efter administrering av tetrakosaktid. Diagnosen av en icke-klassisk brist på 21-hydroxylas anses anses bekräftas med ett diskrimineringsindex överstigande 0,069.

Instrumentala metoder

• Echografisk undersökning av interna genitala organ med utvärdering av livmoderns och äggstockarnas grad av mognad, bröstkörtlar, sköldkörtel och binjurar.
• Radiografi av vänster handled och handleden med definitionen av graden av differentiering av skelettet (biologisk ålder) hos barnet. Jämförelse av biologisk och kronologisk ålder.
• Elektroencefalografiska och ehoentsefalograficheskoe studie identifierar icke-specifika förändringar (utseende av det patologiska rytm, irritation av subkortikala strukturer, ökar beslag), oftast åtföljs av för tidig pubertet på bakgrunden av organiska och funktionella rubbningar i CNS.
• MRT av hjärna i T 2-viktade läget visar alla flickor med utvecklingen av mjölkkörtlarna till 8 år, tillkomsten av sexuell pilosis till 6 år på nivån av serum estradiol ovanför 110 pmol / L för att undvika hamartom och andra utrymmesupptagande lesioner III ventrikeln och hypofysen. MRI retroperitoneal eller adrenal illustrerade flickor med tidig pubarhe.
• Biokemisk studie av innehållet av natrium, kalium, klor i venöst blod hos patienter med tecken på heterosexuell för tidig puberteten.

Ytterligare metoder

• Cytogenetisk studie (definition av karyotyp).
• Molekylärgenetisk undersökning för att identifiera specifika defekter hos aktivatorgenen för steroidogenesenzymer (21-hydroxylas), HLA-systemet hos flickor med heteroseksuell prematur pubertet.
• Oftalmisk undersökning, inklusive undersökning av fundus, bestämning av skarphet och visuella fält i närvaro av tecken som är karakteristiska för McCune-Albright-Breitsev-syndromet.

[25], [26], [27], [28], [29],

Differentiell diagnos

HT-beroende för tidig puberteten

• Idiopatisk (sporadisk eller familjär) variant av sjukdomen. I en familjehistoria har dessa barn indikationer på tidig eller för tidig sexuell utveckling hos släktingar. Sexuell mognad börjar i en tid nära den fysiologiska, det finns ett tidigt hopp i tillväxten och utvecklingen av bröstkörtlarna. Pubervärdena för LH-, FSH-, östradiol- eller pubertalsvaret på stimulering av gonadotropinfrisättande hormon i frånvaro av organisk och funktionell CNS-patologi.
• Utförande icke-neoplastisk sjukdom förekommer hos patienter som hade en historia av instruktioner för posttraumatisk (inklusive födelse trauma), postinflammatory eller medfödd CNS förändring; tidigare infektion under foster period i livet (tsitomegalo- och herpes virusinfektion, toxoplasmos, syfilis, tuberkulos, sarkoidos) i spädbarnsåldern och tidig barndom (meningit, araknoidit, encefalit, abscess eller granulomatösa processer post-inflammatoriska). I psyko neurologiska status det finns tecken på organisk psihosindroma: irritabilitet, emotionell avhämning. Neurologisk undersökning avslöjar CNS symtom är ospecifika.
• utföringstumörsjukdomar är bildad som ett resultat av tillväxt hypotalamisk hamartom, gliom, ependymom, Arachnoid cystor botten eller parasit III ventrikeln, och hypofysadenom cystor, pinealom, mycket sällan - amid kraniofaryngiom utveckling. Kännetecknande för de flesta tumörer är godartad och långsam tillväxt i den ventrikulära kavitet med begränsad kontakt med väggen av ventrikeln III såsom en smal ben. Symptom som inträffar under utvecklingen av tumörer av samma typ och är på grund av fäst position, storlek och graden av störning av CSF-utflöde. Tumörer i små storlekar, förutom tidig pubertet, kan kliniskt uppenbara endast anfall av huvudvärk med stora ljusintervall. Barnen på höjden av en attack av huvudvärk är ibland observerat en allmän svaghet, pretentiös hållning på grund decerebrat rigiditet, våldsam skratt (vid platsen för tumören är nära till fältet, som utför motorreglering skratt). Mer sällan observerade epileptiforma anfall med vasomotoriska störningar och känslig irritation (oznobopodobnoe jitter som korta paroxysmer, kraftig svettning, feber från subfebrile till 38-39 ° C, mindre än - medvetslöshet och toniska konvulsioner). Psykiska störningar utgör styvhet och apati, men utveckling av störningar av motorisk ångest är möjlig.

En direkt följd av hydrocephalic-hypertensiv syndrom finns olika symptom av förlust på grund av ödem nippel synnervskorsning lesioner eller patologiska hjärnstimulering, primärt okulomotoriska nerver (anisokori, pares blicka uppåt et al.). Flera gliomer, inklusive sådana som härrör från hypotalamuskärnor, kan orsaka för tidig puberteten hos patienter med neurofibromatos (Recklinghausen's sjukdom). Denna sjukdom ärvs på ett autosomalt dominant sätt, som kännetecknas av multipla bränn överväxt av glia och ansamlingar av fibrösa vävnadselement (visas på huden smidig kaffefärgfläckar eller subkutana plack). När platsen för en av de många glia i klitoris kan ge ett falskt intryck av den yttre genitalier virilization, dvs. Om heterosexuell för tidig puberteten. Som karakteristiska särdrag noteras spetsen av axillan och multipliciteten av viscerala lesioner. Sedan det första året av livet har benfel (cyster, krökningar) identifierats. Hantelliknande förtjockning av ryggarna i ryggmärgen kan orsaka intensiva smärtor som begränsar barnets rörelse. Kramper, synfel, mental retardation är möjliga. För tidig puberteten hos barn med neurofibromatos utvecklas som en sann fullständig för tidig puberteten under de första åren av livet.

I organisk cerebral patologi framträder symtomen på för tidig puberteten oftast senare eller samtidigt med utvecklingen av neurologiska symptom. Ofta, sammanfaller början av tillväxten av bröstkörtlarna och menarche HT beroende tidig pubertet åtföljer utseende helt formad av sekundära könskaraktäristika (Ma4-5 / R4-5 Tanner) och alltid slutför tidig menarche. Kronologisk ålder av den kliniska debuten av sjukdomen varierar från 8 månader till 6,5 år. Bland alla tjejer med HT-beroende för tidig puberteten behöll endast 1/3 sekvensen och puberteten. Under de första åren av sjukdomen i den kliniska bilden domineras estrogenzavisimye symptom på könsmognad i frånvaro av androgenberoende egenskaper (izoseksualnaya form). Mammary körtlar med måttlig mognad (Ma2 enligt Tanner), som regel, förekommer hos flickor i 1-3 års ålder samtidigt från båda sidor. Tidig inbrott och snabb utveckling av sekundära sexuella egenskaper är karakteristiska för hypotalamisk hamartom. I ett antal tjejer kan sjukdomen, som började med utseende av bröstkörtlarna (för tidig telarche), inte förekomma länge med andra tecken på puberteten. Ofullständig form av HT-beroende tidig pubertet kvarstår ofta tills adrenarche (6-8 år), sedan snabbt (inom 1-2 år) visas pubarhe och menarche. När hormonell undersökning noterar ökning av östrogen mot den upphöjda källan och triptorelin stimulerade nivåer av gonadotropiner (LH, FSH). När HT-beroende tidig pubertet, livmoder och äggstocks storlek (volym som överstiger 3 mm multifollikulyarnye struktur förändring - uppkomsten av mer än 6 folliklar med diameter större än 4 mm) motsvarar de flickor pubertet. Vid menstruationsflickor med för tidig puberteten motsvarar volymen av båda äggstockarna och livmoderns storlek med de sexuellt mogna indexen. I alla patienter med HT-beroende tidig pubertet snabbare utveckling av ben leder till överträffa kalender ålder ben ålder 2 år eller mer, och den snabba efterföljande stängningen av tillväxtzoner. I början av puberteten dessa flickor är betydligt bättre än den fysiska utvecklingen i samma ålder, men i tonåren har dysplastiska fysik på grund av korta ben och bred beniga bäcken, ryggrad lång och smal skuldergördeln. Undantaget är tjejer med GT-beroende för tidig puberteten i Russell-Silver-syndromet. Det är en ärftlig sjukdom som kännetecknas av intrauterin tillväxthämning, kränkning av bildningen av de skallben (triangulära ytan) och skelett (uttalas asymmetri av bålen och extremiteter med låg tillväxt) i den tidiga barndomen. Sjukdomen uppstår med måttligt överproduktion av gonadotropiner. Feminiserade nyfödda med denna patologi har otillräcklig längd och kroppsvikt (vanligtvis mindre än 2000 g) och släpar efter sina kamrater i tillväxt i alla stadier av livet. Ben- och kalenderåldern för dessa barn är dock desamma. Den fulla formen av för tidig puberteten utvecklas hos tjejer med Russell-Silver-syndrom till 5-6 år.

I tjejer med den fullständiga formen av HT-beroende för tidig puberteten, mentala, känslomässiga och intellektuella utvecklingar, trots den yttre vuxen ålder, motsvarar kalenderåldern.

Kompletta former kan förekomma hos tjejer med HT-oberoende för tidig puberteten, samt efter strålning och kemoterapi, eller efter kirurgisk behandling av intrakraniella hjärntumörer.

[30], [31]

HT-oberoende för tidig puberteten (isoseksuell)

För tidig kropp. Selektiv bröstförstoring är vanligast hos tjejer under 3 år och äldre än 6 år. I regel finns det ingen pigmentering av bröstvårtorens bål, sexuella hår och tecken på östrogenering av de yttre och inre genitala organen. I anamnesen av tjejer med tidig kroppslig, finns det i regel inte några tecken på grov patologi i perital- och postnatala perioder. Fysisk utveckling motsvarar ålder. Förbättring av mognad av ossseoussystemet överstiger inte 1,5-2 år och går inte längre. I ett antal fall har flickor med för tidig telarche episodiska utbrott av FSH och östradiolsekretion på bakgrund av den tillåtna nivån av LH. I flickor med isolerad tidig thelarche i 60-70% av fallen av äggblåsor möts når ibland en diameter på 0,5-1,5 cm. Den hormonstatus barn avvikelser från standardpriser för en ålder av LH, FSH, ofta frånvarande. När man testat med GnRH hos tjejer med för tidig telarcheus, förekommer en ökning av nivået av FSH-svar i jämförelse med friska samtidiga. Svaret är att LH är aduabatisk. Den för tidiga telarche följer inte accelerationen av den fysiska utvecklingen. Vanligen reduceras bröstkörtlarna självständigt till normala storlekar under året, men i vissa fall förblir de förstorade till puberteten. Instabiliteten hos gonadotrop reglering kan leda till utvecklingen av sexuell utveckling hos 10% av patienterna.

För tidig menarche - utseendet av cyklisk menstruationsblödning hos tjejer under 10 år utan några andra sekundära sexuella egenskaper. Orsakerna till detta tillstånd är inte angivna. Studien av anamnesis (användning av hormonella droger, intag av ett stort antal fytoöstrogener) hjälper till vid diagnosen. Flickans tillväxt och benålder motsvarar kalendern. Under undersökningen detekteras ofta en övergående ökning av östrogenhalten under perioder med acyklisk blodutmatning från könsorganet.

För tidig puberteten är vanligare hos flickor i åldern 6-8 år. Orsaken till prematur isolerad pu banga hos flickor kan vara överdriven omvandling av testosteron (till och med vid normala värden) till den aktiva metaboliten dehydrotestosteron i perifert blod. Dehydrotestosteron bryter den naturliga rytmen av utvecklingen av sebaceous-follikelfollikeln, håller den i tillväxten. Sexuell och fysisk utveckling av tjejer med ökad aktivitet av 5a-reduktas skiljer inte från åldersstandarder. Kanske en måttlig ökning av klitoris, varför under lång tid denna form av för tidig puartha betecknades som idiopatisk eller konstitutionell. För tidig tillväxt av pubhår kan orsakas av ökad perifer bildning av testosteron mot bakgrund av för tidig förbättring av binjure androgenutsöndring. Markören för prematur puartha är ökningen av DHEAS till puberteten. För tidiga puerperor kallas icke-progressiva förhållanden som inte påverkar graden av normal pubertet. Benålder och tillväxt motsvarar nästan alltid kalenderåldern, och om de är före det, då inte mer än 2 år. Flickor har inga tecken på östrogen påverkan: Körtelvävnad hos bröstkörtlarna, storleken på de inre könsorganen motsvarar åldern. Hormonala parametrar (gonadotropiner, östradiol) motsvarar de hos prepubertalbarn, ofta ökar DHEAS-nivån i serum till pubervärden. Vid undersökning av barn med för tidig puarthache finns de så kallade icke-klassiska (sena, postnatala, raderade eller pubertala) formerna av CCHD. Prematurpuerbera fungerar ofta som den första markören för ett antal metaboliska störningar som leder till utvecklingen av metaboliskt syndrom hos sexuellt mogna kvinnor.

Van Wick-Grombaha syndrom förekommer hos barn med dekompenserad primär hypotyreos. Svår primär brist både sköldkörtelhormon (tyroxin och trijodtyronin) är långsammare tillväxt, framväxten av den oproportionerliga kroppen och släpar utvecklingen av ansiktsskelettet (wide sjunkna näsryggen, hypoplasi av underkäken, en stor panna, en liten ökning i fontanellen). I patienternas anamnesis ses sen utseende och fördröjda tänder. Tidiga symtom är icke-specifik sjukdom, barnet inte äter, sällan gråter i nyföddhetsperioden varar längre gulsot noterade hypotoni, macroglossia, navelbråck, förstoppning, dåsighet. Senare klinisk sjukdom hos obehandlade patienter har letargi senreflexer och muskelstyrka nedgång, torr hud, bradykardi, hypotension, låg hårda röst, psykomotorisk retardation och uttryckte intelligens avvikelser upp till kretinism, fetma, myxedema. Bone ålder är framför kalendern för 2 år eller mer, notera tidigt utseende av sekundära sexuella egenskaper. När inspektionen visar en ökning hormonella prolaktinsekretionen och polycystiska äggstockar ofta ändringar eller uppkomsten av enskilda follikulära cystor. Det är mycket mindre vanligt att utveckla sexuellt hår och för tidig puberteten blir färdig.

Tidig pubertet i syndrom Mc-Kyung-Albright Braitseva börjar vanligtvis med blödningar förekommer tidigt (i genomsnitt 3 år) och långt innan thelarche och pubarhe. För patienter som kännetecknas av närvaron av asymmetriska pigmentfläckar på huden som liknar en karta ljus kaffe färg, multipel fibrocystisk dysplasi av långa ben och ben hjärn valvet. Ofta i detta syndrom nedsatt sköldkörtelfunktion (knölstruma), mycket mindre möter akromegali och hyperkortisolism. Ett typiskt kännetecken för PPP på bakgrunden av syndromet Mc Kyung-Albright-Braitseva känna igen den vågformiga förloppet av sjukdomen till en övergående ökning av serum östrogen till pubertala värden vid låg (dopubertatnogo) utförandet av gonadotropiner (LH, FSH).

Estrogenprodutsiruyuschie tumörer (folliculoma, lyuteoma), follikulär cysta äggstocks- och binjurarna. I barndomen, de vanligaste follikulära cysterna i äggstockarna. Diametern för dessa cystor varierar från 2,5 till 7 cm, men oftare är det 3-4 cm. På bakgrund av follikulära cystor kliniska symptom utvecklas snabbt. Flickorna verkar pigment areolas och nipplar, påskynda tillväxten av bröst och livmoder, följt av uppkomsten av utsläpp blod från könsorgan utan utvecklingen av den sexuella kroppsbehåring. Ofta observerades en märkbar acceleration av fysisk utveckling. Follikulära cyster kan genomgå oberoende omvänd utveckling inom 1,5-2 månader. När spontan regression eller efter avlägsnande av cystor observerade en gradvis minskning av bröst och livmoder. Men i återfall eller större cystor svängningar östrogena effekter kan leda till aktivering av hypotalamus-hypofys region med utvecklingen av hela formen av tidig pubertet. I motsats till tidig pubertet, inträffade på bakgrunden av den autonoma utvecklingen av äggstock follikulära cystor, i sann tidig pubertet cysta avlägsnande inte tillåter dig att returnera reproduktiva systemaktivitet till en nivå som motsvarar kalender ålder. Granulosa-cell-stromal tumör, och stromal hyperplasi gipertekoz, teratoblastomy med inslag hormonellt aktiv vävnad chorionepithelioma, lipidokletochnye äggstockstumörer sällan träffat hos flickor, men de har blivit den näst vanligaste orsaken till östrogensekre batteri kan orsaka uppkomsten av tecken på för tidigt puberteten. I vissa fall kan östrogen utsöndra gonadoblastomy anordnad i tyazhevidnyh gonaderna, cystadenom och cystadenokarcinom av äggstockarna. Ofta sekvensen av uppträdandet av sekundära sexuella egenskaper förvrängda (tidig menarche föregår thelarche få aktuell pubarhe). Uterin blödning företrädesvis acyklisk, sexuell hairiness offline (i ett tidigt skede) eller uttrycks dåligt. I en klinisk laboratorieundersökning och bestämma ökningen i storlek av livmodern att mogna, ensidig ökning äggstocks- eller adrenal storlekar med en hög nivå av östradiol i det perifera blodserumbakgrundsvärden dopubertatnogo gonadotropiner. Det kännetecknande för tidig pubertet som uppstod mot bakgrund estrogenprodutsiruyuschih tumörer är frånvaron eller lätt förskott biologiskt (ben) kalender ålder (högst två år).

HT-oberoende för tidig puberteten (heteroseksuell)

För tidig puberteten på bakgrund av CGNA. Överdriven produktion av androgener, orsakar speciellt androstendion virilization flickor i utero - hypertrofi av klitoris (I steget med Prader) före formning Mikro (V steg Prader) från urinröret öppningen till huvudet av klitoris / penis. Flickor förvärvar heteroseksuella drag. Närvaron av den urogenitala sinus, överbryggande djup vestibul, hög grenen, underutveckling av små och stora blygdläppar kan orsaka barnet vid födseln är ibland felaktigt registreras som en hane med hypospadi och kryptorkism. Även i svåra maskulinisering kromosom som i barn med CAH - kromosom 46 XX - livmoder och äggstockar utveckling sker i enlighet med den genetiska könet. Vid en ålder av 3-5 år för tecken på medfödd maskulinisering gå manifestationer heterosexuella tidig pubertet. Sexuell embryologi och akne på ansiktets och baksidans hud framträder. Under påverkan av överskotts androgena steroider, speciellt DHEA, hos flickor tillväxt spurt inträffar, det motsvarande värdet av pubertal tillväxt spurt, men vid en ålder av 10, patienter upphör att växa på grund av att de kompletta epifys fusions slitsar. Disproportionen av fysisk utveckling uttrycks av korta förhöjningar på grund av korta massiva lemmar. Till skillnad från flickor med GT-beroende PPP, har också kortväxthet hos patienter med tidig pubertet CAH på bakgrund avslöjar maskulina drag bygga (breda axlar och smala höfter det trattformade). Anabolisk verkan av DHEAS och androstenedion leder till förtätning av fettvävnad och muskelhypertrofi. Flickorna ser ut som "lilla Hercules". Progressiv virilization tillsammans med tillväxten av hår i ansiktet och extremiteter, på mittlinjen av buken och ryggen, blir rösten grova, cricoid ökar. Bröstkörtlarna är inte utvecklade, de inre könsorganen förblir stabilt av en preubertalstorlek. Den kliniska bilden domineras av androgenberoende tecken på puberteten. Närvaron i en familj av bröder med tidig pubertet eller sjuksköterskor med de kliniska manifestationerna av virilization, samt indikationer på maskulinisering av yttre könsorganen med neonatal period föreslår CAH. I händelse av för tidig sexuell kroppsbehåring i samband med andra tecken på virilisering hos flickor med heterosexuella tidig pubertet är nödvändigt att specificera vilken typ av enzymatisk defekt. I klassiska formen CAH relaterade till 21-hydroxylas-brist, ökade basal nivå av OP-17 och adrenala androgener, speciellt androstendion, vid normala eller förhöjda nivåer av testosteron och DHEA och låga nivåer av kortisol. Uttryckt 21-hydroxylas-brist leder till en väsentlig begränsning av fusion som deoxikortisol och deoxikortikosteron, vilket i sin tur orsakar utvecklingen av kliniska manifestationer av brist på aldosteron. Brist mineralkortikoidreceptorer orsaker tidig utveckling solteryayuschey bilda CAH orsakade signifikant 21-hydroxylas-brist (Debre Fibiger syndrom).

För tidig upptäckt av sådana former i flickor med CAH heterosexuella HT oberoende tidig pubertet krävs blodtrycksmätning, och för att förbättra det - undersökning av kalium, natrium och klorid i blodplasman. Ett av de första kliniska symptomen på icke-klassiska varianter av CCHP är det accelererande puerperiet. Echografisk undersökning gör det möjligt att upptäcka bilateral utvidgning av binjur, obetydlig i icke-klassisk form, eller nödvändig i den klassiska versionen, som överskrider åldersstandarden. När svårigheter i tolkningen av den basala nivån av steroidhormoner (måttlig ökning i nivån av OP-17 och serum DHEA) hos patienter med misstänkt nonclassical CAH ett prov utföres med en syntetisk ACTH (tetrakozaktidom). En fördjupad genetisk testning med HLA-typning kan du ange den genetiska kön barnet, för att bekräfta diagnosen CAH, för att identifiera flickorna tillhör hetero- eller homozygota bärare av defekten och för att förutsäga risken för återfall av sjukdomen hos avkomman.

För tidig sexuell mognad mot bakgrund av en androgenproducerande äggstockstumör (arrenoblastom, teratom) eller binjur. En speciell egenskap hos denna form av tidig pubertet erkänner den stadiga utvecklingen av symptom hyperandrogenaemia (adrenarche tidigt, greasiness av hud och hårbotten, flera enkla akne i ansiktet, ryggen, barifoniya uttryckte lukt av svett). Androgen äggstockar eller adrenal tumör bör i första hand utesluta patienter med tidig pubertet, med en snabb utvidgning av klitoris i frånvaro av virilization symtom vid födseln. Sekvensen för utseende av sekundära sexuella egenskaper är störd, menarche är i regel frånvarande. Ultraljud och MRI retroperitoneal och bäcken detektera en ökning i en av äggstockarna eller binjurarna. Sparade dygnsrytmen för utsöndring av steroider (kortisol, 17-OP, testosteron, DHEA) bestämdes i serum (vid 8 h och 23 h), gör det möjligt att eliminera den autonoma produktion av adrenal steroider. Hormonell studie föreslår att nivån av androgena steroider (testosteron, androstendion, 17-hydroxiprogesteron, DHEAS) är tio gånger högre än ålders normer.

Behandling för tidig puberteten

Målet att behandla HT-beroende för tidig puberteten:

• Regression av sekundära sexuella egenskaper, undertryckande av menstruationsfunktionen hos tjejer.
• Undertryck av accelererade hastigheter på benmognad och en förbättring av tillväxtprognosen.

Läkemedelsterapi med HT oberoende tidig pubertet former på grund av ihållande över 3 månader follikulära cystor eller tumörer i hormonproducerande äggstockar eller binjurarna samt intrakraniella tumörer (utom hypotalamisk hamartom) har inte utvecklats. Den huvudsakliga metoden för terapi är kirurgisk behandling.

Indikationer för sjukhusvistelse

• För kirurgisk behandling av volymetriska hjärnformationer i ett specialiserat sjukhus i den neurokirurgiska profilen.
• För kirurgisk behandling av binjureformens formationer, hormonella aktiva formationer av äggstockarna och leveren.
• Att utföra ett prov med tetrakosaktid (ACTH).

Icke-läkemedelsbehandling

Data som bekräftar möjligheten att icke-farmakologisk terapi för CNS-detektionsvolymformationer (utom hypotalamiska hamartom-nomiska), hormonellt aktiva adrenala tumörer, äggstocks- och follikulära cystor, ovarian, kvarstår i mer än 3 månader, no.

Medicinering

Huvud patogenetiska rimlig vy av läkemedelsterapi GT beroende tidig pubertet erkänt användningen av långverkande GnRH-analoger som bidrar till den snabba hyposensibilisering gonadotrofov hypofys gonadotropin-nivån och slutligen minska nivån av könssteroider. Terapi GnRH-analoger som utförts i barn med HT-beroende tidig pubertet under snabb progression av klinisk sjukdom (den acceleration av ben ålder 2 år och påskynda tillväxt på mer än 2 SD), med uppträdandet av andra tecken på sexuell mognad hos barn med partiella former av HT oberoende prematur puberteten, med upprepad menstruation hos flickor under 7 år.

Användningen av GnRH-agonister för att förbättra den slutliga prognosen för tillväxt är tillrådligt för benålder som inte är äldre än 11,5-12 år. Effekten av agonistbehandling efter förening av tillväxtzoner (12-12,5 år) är inte bara svagt uttryckt, men kan också vara ogynnsam.

Hos barn med en kroppsvikt på mer än 30 kg används en full dos av 3,75 mg, med en kroppsvikt under 30 kg, en halv dos triptorelin eller buserelin. Läkemedlet administreras / m en gång var 28 dagar fram till 8-9 års ålder. Kanske den transnazala användningen av en kortlivad analog av GnRH-buserelin. Den dagliga dosen är 900 μg för barn som väger mer än 30 kg eller 450 μg med en massa under 30 kg (1 injektion 3 gånger om dagen). Om symptomen på för tidig puberteten inte slutar, är det möjligt att öka den dagliga dosen till 1350 mcg eller 900 mcg (2 injektioner 3 gånger om dagen) beroende på barnets kroppsvikt. Pålitlig positiv dynamik av kliniska symptom på sjukdomen noteras under de första 6 månaderna av behandlingen. Kontrollen av effektiviteten av behandlingen utförs 3-4 månader efter dess början genom upprepad testning med GnRH-agonister. Terapi är reversibel. En ökning av nivån av gonadotropiner och könshormoner till utgångsvärden uppträder 3 till 12 månader efter den sista injektionen, restaureringen av menstruationsfunktionen hos tjejer - 0,5-2 år efter att behandlingen avslutats. Vid långvarig användning i sällsynta fall är det möjligt att skada epifyserna hos lårbenen.

Progestogener (medroxiprogesteron, cyproteron) används för att förhindra livmoderblödning mot bakgrund av progressiv HT-oberoende för tidig puberteten. Den terapeutiska effekten beror på antiöstrogen effekt på endometrium med en svag effekt på pubertets symptom. Vid behandling av äkta puberteten är effektiviteten låg. Medroxiprogesteron vid en daglig dos av 100-200 mg / m ² administrerat / m 2 en gång i veckan. Vid långvarig användning är det möjligt att utveckla symtom på hyperkorticism, vilket beror på någon glukokortikoidaktivitet hos progestogenet. Den dagliga dosen av cyproteron är 70-150 mg / m ². Långtidsanvändning av läkemedlet befrämjar ben mognad bara fördröja, utan att påverka den slutliga tillväxtprognos, men kan leda till försvagning av motståndskraft mot stress som ett resultat av hämning av utsöndring av glukokortikoider från binjurebarken.

Prematur isolerad kropp

Data som bekräftar lämpligheten av läkemedelsbehandling med för tidig telerafin är frånvarande. En årlig observation och tillfällig avstängning från vaccinationer hos tjejer med en för tidig telalare visas med tanke på möjligheten till bröstförstoring efter genomförandet.

Med en isolerad telopark mot bakgrund av en minskad sköldkörtelfunktion, visar Van-Vika-Grombach syndrom patogenetisk substitutionsbehandling med sköldkörtelhormoner. Enligt den internationella standarden utförs beräkningen av den dagliga dosen med hänsyn till kroppens yta (PPT), som beräknas med formeln: PPT = M ^0,425 × P ^0,725 × 71,84 × 10 ^-4,

Där M är kroppens massa, kg; R - Höjd Om denna beräkning dagliga dosen av levotyroxinnatrium hos barn under ett år på 15-20 g / m. ², över ett år - 10-15 g / m ². Levotyroxinnatrium används i kontinuerlig drift - på morgonen på fastande mage under 30 minuter innan man äter under kontroll av TSH och fritt tyroxin (T4) i serum inte är mindre än en gång i 3-6 månader. Kriterierna för lämpligheten av behandling är vanliga TSH och T4 indikatorer normala dynamiken i tillväxten och hämning av ben ålder, försvinnandet av utsläpp blod från könsorganen, regression av sekundära sexuella egenskaper, ingen förstoppning, puls återhämtning och normalisering av mental utveckling.

För tidig puerbha

Data som bekräftar lämpligheten av läkemedelsbehandling med prematur puartha är frånvarande. Utför förebyggande åtgärder som syftar till att skapa en stereotyp hälsosam näring och förebygga viktökning:

• Minskning i kosten av livsmedel hög i raffinerad kolhydrater och mättade fetter. Den totala mängden fetter i den dagliga rationen bör inte överstiga 30%.
• kämpa med hypodynamin och upprätthålla ett normalt masstillväxtförhållande med hjälp av regelbundna fysiska övningar;
• Uteslutandet av psykiska och fysiska belastningar på kvällstimmarna, iakttagandet av varaktigheten av en natts sömn inte mindre än 8 timmar.

McCune-Albright-Breitsev-syndromet

Patogenetisk behandling är inte utvecklad. Med frekvent och massiv blödning är det möjligt att använda cyproteron. Den dagliga dosen Qi proterona acetat är 70-150 mg / m ². Cyproteronacetat utövar en antiproliferativ effekt på endometriet, vilket leder till upphörande av menstruation, men inte förhindra bildningen av cystor på äggstockarna. Med återkommande äggstock follikulära cystor med användning av tamoxifen vid en daglig dos av 10-30 mg, vilket kan binda kärnreceptorer och att kontrollera innehållet av östrogen hos patienter med syndrom Mc-Kyung-Albright Braitseva. Användning av en beredning av mer än 12 månader främjar utvecklingen av leukopeni, trombocytopeni, hyperkalcemi, ändrar tonen i små kärl, och som en konsekvens, utveckling av retinopati. En alternativ medicinsk effekt är användningen av aromatashämmaren av den första generationen testolakton. Mekanismen för verkan av läkemedlet reduceras till inhiberingen av aromatas och följaktligen minska omvandlingen av androstendion till östron och testosteron till östradiol. Läkemedlet är högt giftigt, därför är dess användning hos barn begränsad.

HT-oberoende för tidig puberteten (heteroseksuell)

I den heteroseksuella typen av för tidig puberteten på bakgrund av CGPN utan tecken på saltförlust, är behandling som började före 7 års ålder mest effektiv. Vid behandling av barn med CGAP bör användning av långverkande läkemedel (dexametason) undvikas och dosen av läkemedlet som används som hydrokortison ska beräknas. Initiala dagliga doser av glukokortikoider ska vara 2 gånger högre än dosen av kortison, vilket ger fullständig undertryckning av ACTH-produktionen. För flickor i åldern 2 initial daglig dos av prednisolon var 7,5 mg / m ², vid en ålder av 2-6 år - 10-20 mg / m ², över 6 år - 20 mg / m ². Den dagliga underhållsdosen prednisolon för flickor under 6 år är 5 mg / m ², över 6 år - 5-7,5 mg / m ². För närvarande är hydrokortison det valfria läkemedlet vid behandling av viral form av CGAP hos flickor över 1 år gamla. Han ordineras i en daglig dos på 15 mg / m ² i 2 uppdelade doser hos tjejer under 6 och 10 mg / m ² hos flickor över 6 år. För att maximera undertryckande av ACTH utsöndringen av glukokortikoider som skall vidtas efter en måltid, rikligt med lite vätska, 2/3 daglig dos på morgonen och läggdags doser 1/3 liv. Dosen av glukokortikoider minskar gradvis först efter normalisering av laboratorieindikatorer. Kontroll av den minsta effektiva underhållsdosen av glukokortikoider utförs enligt nivån av 17-OP och kortisol i blodet vid klockan 8 och mineralokortikoider genom aktiviteten av renin av blodplasma. Med stängda tillväxtzoner ska hydrokortison ersättas med prednisolon (4 mg / m ² ) eller dexametason (0,3 mg / m ² ). Det är viktigt att ägna särskild uppmärksamhet åt flickans familj, mot bakgrund av stress, akut sjukdom, kirurgi, klimatförändringar, med trötthet, förgiftningar och andra stressituationer för kroppen skall tas två gånger dagligen. Det är nödvändigt att erbjuda släktingar att köpa ett armband till flickan, vilket indikerar diagnosen och den mest effektiva dosen av hydrokortison, som ska ges i livshotande fall.

Heterosexuella typ tidig pubertet amid kongenital adrenal hyperplasi med tecken på förlust av salt i spädbarnsåldern och solteryayuschey bilda CAH rekommenderar användning fludrokortison, den enda ersättning för syntetiska glukokortikoid mineralkortikoid misslyckande. Terapi utförs med hänsyn till aktiviteten av reninplasma. Den första dagliga dosen av läkemedlet är 0,3 mg. Hela dagsdosen bör tas under första halvan av dagen. Sedan inom ett par månader för att minska den dagliga dosen 0,05-0,1 mg. Dagliga dosen för barn under ett år är 0,1-0,2 mg under ett år - från 0,05 till 0,1 mg. När sjukdomen är måttlig och allvarlig kombinerad rekommenderar uppdrags morgonen hydrokortisontabletter på 15-20 mg med 0,1 mg fludrokortison, och efter middag - endast hydrokortison i en dos av 5-10 mg. Den dagliga ranson av flickor med CAH solteryayuschey bilda måste inkludera 2-4 g salt.

Heterosexuell typ av tidig pubertet på en bakgrund av medfödd adrenal hyperplasi med sekundär aktivering av hypotalamus-hypofys-ovarian system bör kombineras med glukokortikoider GnRH-analoger - triptorelin eller buserelin i en dos av 3,75 mg intramuskulärt en gång i 28 dagar, tills de fyller 8-9 år.

Kirurgisk behandling

Kirurgiska behandlingar som används hos barn med tidig pubertet, utveckling på bakgrunden av hormonellt aktiva binjuretumörer, äggstocks- och bulk CNS strukturer, men inte avlägsnande av tumörer leder till regression av tidig pubertet. Hypothalamisk hamartom avlägsnas endast genom strikta neurokirurgiska indikationer. Östrogenproducerande follikulära äggstockscystor som kvarstår i mer än 3 månader är föremål för obligatorisk kirurgisk borttagning. Kirurgisk behandling används om det finns behov av korrigering av strukturen hos de yttre könsorganen hos flickor med heteroseksuell för tidig puberteten på bakgrund av CGAP. Penisliknande eller hypertrofisk klitoris ska avlägsnas omedelbart efter diagnosen, oavsett barnets ålder. Upplösningen av den urogenitala sinus är mer lämplig att utföra efter uppkomsten av tecken på östrogenisering av könsorganen - vid 10-11 år. Långvarig användning av kortikosteroider och naturliga östrogena effekt bidrar till uppluckring av perineum vävnad, vilket avsevärt underlättar driften av generering av slidan.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Konsultation av en neurokirurg vid detektering av volymetriska CNS-formationer för att bestämma genomförbarheten av kirurgisk behandling.
• Konsultation av endokrinologen för att klargöra sköldkörtelns funktionella tillstånd hos patienter med kliniska tecken på hypothyroidism, hypertyreoidism, diffus utvidgning av sköldkörteln. Dessutom utesluter alla patienter med McCune-Albright-Breitsev syndrom att utesluta den samtidiga patologin hos det endokrina systemet.
• Samråd med en neurolog för att klargöra neurologiska status hos patienter med centrala former av förtida puberteten i avsaknad av organisk patologi i centrala nervsystemet.
• Konsultation av en onkolog med misstankar om malignitet av volymetrisk utbildning av äggstockarna eller binjurarna.

Ytterligare hantering av patienten

Oavsett vilken typ av läkemedel som är väsentliga för den framgångsrika terapeutiska effekten av den sanna eller fullständig sekundär HT oberoende tidig pubertet erkänner principen om kontinuitet och varaktighet av terapi, samt annullering behandling efter 3-4 månader orsakar försvinnandet av gonadotrop undertryckande och återuppta processer av puberteten. Terapi bör utföras till en ålder av minst 8-9 år. Efter avskaffandet av behandlingen bör flickor registreras hos barnens gynekolog innan sexuell utveckling slutar. Alla barn med diagnosen tidig pubertet behöver dynamiska observation (åtminstone en gång i 3-6 månader) före början av och under hela perioden av fysiologiska puberteten. Bestämningen av benålder utförs hos tjejer med någon form av för tidig puberteten en gång per år. Flickor emot GnRH, för att titta på en var 3-4 månader att slutföra stopp puberteten (normalisering av tillväxttakten, minska eller stoppa utvecklingen av mjölkkörtlarna, syntes hämning av LH, FSH). Testet med GnRH bör utföras i observationsdynamiken för första gången efter 3-4 månaders behandling, sedan en gång per år.

Förebyggande

Det finns inga uppgifter som bekräftar tillgången till utvecklade åtgärder för att förhindra för tidig puberteten hos tjejer.

[32], [33], [34], [35]

Prognos

I för tidig puberteten kan en växande malign tumör i hjärnan, äggstockar och binjurar leda till döden.

En signifikant förbättring av tillväxtprognosen hos patienter med någon form av för tidig pubertet vid tidig inlärning av behandling noterades. Sen diagnos och fördröjd initiering av behandling signifikant försämra tillväxten prognosen för patienter med HT-beroende tidig pubertet och provocera omvandlingen av sjukdomen i fullständig form i den partiella GT oberoende tidig pubertet.

Hos patienter med neoplasmer är prognosen för livet ofördelaktig, vilket orsakas av en hög andel maligna bakteriecellscelltumörer. Bestrålning av tumörer av intrakraniell lokalisering kan leda till utveckling av hypofysinsufficiens följt av endokrina störningar som kräver lämpliga metoder för endokrin rehabilitering.

Prematur telaphae endast i 10% av fallen omvandlas till sann för tidig puberteten.

Det finns inga tillförlitliga uppgifter om fertilitet och reproduktiv hälsa hos kvinnor med förtida puberteten.

[36], [37], [38]